Immunopatogeneza miastenii

Transkrypt

1 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii IMMUNOLOGIA KLINICZNA 175 Immunopatogeneza miastenii Immunopathogenesis of myasthenia MA GORZATA BILIÑSKA Katedra i Klinika Neurologii Doros³ych Akademii Medycznej w Gdañsku, ul. Dêbinki 7, Gdañsk Na podstawie wspó³czesnych badañ doœwiadczalnych i w oparciu o piœmiennictwo, omówiono patogenezê miastenii. Scharakteryzowano budowê i funkcjê z³¹cza nerwowo-miêœniowego oraz receptora nikotynowego acetylocholiny. Przytoczono przes³anki eksperymentalne i kliniczne przemawiaj¹ce za autoimmunologicznym mechanizmem zaburzeñ transmisji nerwowo-miêœniowej. Wskazano nowe kierunki badañ nad t¹ chorob¹. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), S³owa kluczowe: myasthenia gravis, z³¹cze nerwowo-miêœniowe, transmisja nerwowo-miêœniowa, acetylocholina, receptor nikotynowy acetylocholiny Immunopathogenesis of myasthenia gravis is discussed on the ground of current experimental studies and medical literature. The structure and function of neuromuscular junction and nicotinic acetylcholine receptor are described. The experimental and clinical data which indicate for the autoimmune background of neuromuscular transmission disorders are presented. Directions of further myasthenia research are also outlined. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), Key words: myasthenia gravis, neuromuscular junction, neuromuscular transmission, acetylcholine, nicotinic acetylcholine receptor Miastenia (nu liwoœæ miêœni rzekomoporaÿna, myasthenia gravis MG) jest z³o on¹ chorob¹ uk³adu nerwowego, a dok³adniej styku nerwowo-miêœniowego, o pod³o u autoimmunologicznym, która charakteryzuje siê nadmiern¹ mêczliwoœci¹ miêœni szkieletowych [1,2]. Nienaturalne os³abienie si³y miêœniowej wystêpuj¹ce w miastenii cechuje siê zmiennoœci¹ nasilenia. Jest zale ne od wysi³ku fizycznego, ustêpuje po rozluÿnieniu miêœni i odpoczynku. Jest tak e bardziej nasilone wieczorem, a mniej wyra one rano [3,4,5]. Nu liwoœæ w nierównomiernym stopniu dotyczy ró nych grup miêœniowych. Pocz¹tkowo przez d³u szy czas mo e byæ ograniczona albo dominowaæ w izolowanej grupie miêœni, a póÿniej przebiega ze sta³ym os³abieniem pewnych ich grup [6]. Czêsto zajête bywaj¹ miêœnie oczne, miêœnie zwi¹zane z utrzymaniem postawy, bior¹ce udzia³ w artykulacji i po³ykaniu, miêœnie twarzy i szyi. Wiedza na temat patofizjologii MG rozwinê³a siê g³ównie w ci¹gu ostatnich 50 lat, wraz z postêpami w dziedzinie immunologii, biotechnologii i neurofizjologii [2]. Obecnie wiadomo, e u pod³o a patologicznej nu liwoœci miêœni le ¹ zaburzenia transmisji nerwowo-miêœniowej. S¹ one spowodowane zablokowaniem nikotynowych receptorów acetylocholiny (ACh) w b³onie postsynaptycznej przez kr¹ ¹ce autoprzeciwcia³a skierowane przeciwko tym receptorom (przeciwcia³a przeciw receptorom acetylocholiny AChRAB) [7,8]. Przeciwcia³a te s¹ wykrywane u 55-90% pacjentów z MG, w zale noœci od typu choroby. W ci¹gu ostatnich dwóch dekad dziêki wprowadzeniu eksperymentalnych modeli zwierzêcych MG oraz rozwojowi in ynierii genetycznej, uda³o siê w sposób bardzo precyzyjny poznaæ strukturê molekularn¹ receptora ACh i mechanizm reakcji immunologicznych le ¹cych u podstawy tej choroby. MG jest obecnie jedn¹ z najbardziej gruntownie poznanych chorób autoimmunologicznych cz³owieka. Wszystko to ma implikacje w diagnostyce i terapii MG, zwiêkszaj¹c wykrywalnoœæ i poprawiaj¹c rokowanie w chorobie, która jeszcze do niedawna cechowa³a siê znaczn¹ œmiertelnoœci¹ [9]. Celem pracy by³o omówienie w oparciu o wspó³czesne badania doœwiadczalne i kliniczne zjawisk immunologicznych doprowadzaj¹cych do zaburzeñ transmisji nerwowo-miêœniowej w przebiegu miastenii. Patofizjologia i patogeneza miastenii Mechanizm zaburzeñ transmisji nerwowo-miêœniowej powoduj¹cych patologiczn¹ nu liwoœæ miêœni szkieletowych w MG od lat by³ przedmiotem wielu badañ. Ju Goldflam w 1893 r. twierdzi³, e objawy MG spowodowane s¹ dzia³aniem na uk³ad nerwowy nieznanej bli ej, toksycznej substancji kr¹ ¹cej w krwiobiegu [1,10]. Wkrótce potem pojawi³y siê hipotezy, e substancja ta jest

2 176 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), produktem grasicy. W latach powsta³a teoria o kuraropodobnej substancji produkowanej w grasicy, kr¹- ¹cej we krwi i blokuj¹cej czynnoœæ z³¹cza nerwowo-miêœniowego. Zastanawiano siê jednoczeœnie, w którym anatomicznie miejscu synapsy dochodzi do bloku przewodnictwa nerwowo-miêœniowego: czy jest to uszkodzenie presynaptyczne, powoduj¹ce zaburzenia syntezy lub uwalniania acetylocholiny (ACh), czy te postsynaptyczne, zwi¹zane z patologi¹ receptorów b³ony postsynaptycznej. Obecnie przyjmuje siê, e defekt w nabytej MG ma charakter postsynaptyczny i polega przede wszystkim na zmniejszeniu liczby receptorów nikotynowych ACh w b³onie postsynaptycznej [1,9,11]. Budowa i funkcja z³¹cza nerwowo-miêœniowego Jedna ruchowa komórka nerwowa mo e zaopatrywaæ nawet do 1500 w³ókien miêœniowych, ale jedno w³ókno miêœniowe doros³ego cz³owieka jest unerwione tylko przez jedn¹ wypustkê aksonaln¹ i ma tylko jedno z³¹cze nerwowo-miêœniowe. W warunkach prawid³owych b³ona komórkowa zakoñczenia nerwowego (b³ona presynaptyczna) bardzo œciœle przylega do b³ony komórkowej w³ókna miêœniowego (b³ony postsynaptycznej), tworz¹c przestrzeñ synaptyczn¹ o szerokoœci zaledwie 50 nanometrów [11,12]. W zakoñczeniu nerwowym, w pobli u b³ony presynaptycznej, znajduje siê du a liczba pêcherzyków synaptycznych, zawieraj¹cych ACh. Jest ona neuroprzekaÿnikiem w synapsie nerwowo-miêœniowej. Syntetyzowana jest w cytoplazmie zakoñczeñ aksonów neuronów cholinergicznych z choliny i acetylo-koenzymu A, przy udziale enzymu acetylotransferazy choliny (ChAT). Enzym ten powstaje w ciele komórki nerwowej i jest transportowany wzd³u aksonu do jego zakoñczenia, gdzie znajduje siê w du ej iloœci w pêcherzykach synaptycznych. Cholina pochodzi czêœciowo z krwiobiegu, czêœciowo z ACh rozk³adanej w szczelinie synaptycznej. Jest przenoszona drog¹ transportu czynnego z przestrzeni zewn¹trzkomórkowej do aksoplazmy. Acetylo-koenzym A jest natomiast w ca³oœci wytwarzany w mitochondriach cholinergicznych zakoñczeñ nerwowych przez dehydrogenazê pirogronianow¹, z pirogronianu pochodz¹cego g³ównie z glikolitycznej przemiany glukozy. Koñcowy produkt tej reakcji enzymatycznej-ach jest w wiêkszoœci sekwestrowana w pêcherzykach synaptycznych w postaci kompleksu z ATP i bia³kiem kwaœnym wesikulin¹ [13,14]. Impuls nerwowy przesuwaj¹c siê wzd³u w³ókna nerwowego powoduje depolaryzacjê b³ony presynaptycznej. Wynikiem depolaryzacji jest nap³yw wapnia do synaptoplazmy, fuzja pêcherzyków z b³on¹ plazmatyczn¹ i wydzielenie kwantu ACh. Jeden kwant zawiera cz¹steczek ACh [11]. Dzia³anie ACh na komórki unerwione przez zakoñczenia neuronów cholinergicznych nastêpuje po jej zwi¹zaniu ze swoistymi receptorami cholinergicznymi, znajduj¹cymi siê w postsynaptycznej czêœci synapsy. Istniej¹ dwie podstawowe grupy receptorów. Receptory muskarynowe, które blokowane s¹ przez atropinê, wystêpuj¹ g³ównie w oœrodkowym uk³adzie nerwowym i przywspó³czulnych synapsach obwodowych. Receptory nikotynowe znajduj¹ siê w oœrodkowym uk³adzie nerwowym i zwojach pnia wspó³czulnego (tzw. receptory N2) oraz w synapsach nerwowo-miêœniowych miêœni szkieletowych (tzw. receptory N1) i s¹ blokowane przez tubokurarynê [14,15]. W zdrowej synapsie nerwowo-miêœniowej b³ona postsynaptyczna jest bardzo pofa³dowana, co znacznie zwiêksza jej powierzchniê. W fa³dach tych znajduj¹ siê skoncentrowane w pakiety receptory acetylocholinowe (AChR). S¹ one po³o one dok³adnie naprzeciwko miejsc uwalniania ACh w b³onie presynaptycznej (ryc. 1). V pêcherzyk synaptyczny; M mitochondrium; AChR receptor acetylocholiny; BL b³ona podstawna Ryc. 1. Prawid³owe z³¹cze nerwowo-miêœniowe Efektywnoœæ transmisji nerwowo-miêœniowej zale y od liczby interakcji pomiêdzy cz¹steczkami ACh, a jej receptorami. Zwi¹zanie siê ACh z AChR powoduje natychmiastowy wzrost przepuszczalnoœci b³ony postsynaptycznej dla jonów sodu i potasu. Dzieje siê to wskutek otwarcia kana³u kationowego AChR, co wyzwala potencja³ koñcowy p³ytki. Jeœli amplituda tego potencja³u jest dostatecznie du a, wyzwala siê potencja³ czynnoœciowy, który rozprzestrzenia siê wzd³u w³ókna miêœniowego, doprowadzaj¹c do jego skurczu. Proces transmisji nerwowomiêœniowej, trwaj¹cy bardzo krótko (kilka milisekund) zostaje zakoñczony rozk³adem ACh do octanu i choliny przez enzym acetylocholinesterazê (AChE) [9,11,13]. Podstawow¹ nieprawid³owoœci¹ w synapsie nerwowo-miêœniowej w przypadku MG jest spadek liczby AChR w b³onie postsynaptycznej, nawet o 70-90% w stosunku do normy [16]. Po raz pierwszy zosta³o to zademonstrowane przy u yciu znakowanej radioaktywnie alfa-bungarotoksyny. Jest to jad wê a Bungarus multicinctus, który

3 Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii 177 Ryc. 3. Budowa receptora acetylocholiny V pêcherzyk synaptyczny; M mitochodrium; AChR receptor acetylocholiny Ryc. 2. Z³¹cze nerwowo-miêœniowe pacjenta z miasteni¹ wi¹ e siê selektywnie i nieodwracalnie z AChR miêœni szkieletowych [1,2,9,17,18,19,20]. Z pomoc¹ do ylnego jej podania uzyskano u szczura model doœwiadczalny MG. Badania histochemiczne bioptatów miêœni wykaza³y zmiany morfologiczne w obrêbie z³¹cz nerwowo-miêœniowych osób chorych na MG. Polegaj¹ one na wspomnianej redukcji liczby AChR, poszerzeniu szczeliny synaptycznej oraz wyg³adzeniu i skróceniu b³ony postsynaptycznej [21] (ryc. 2). Te nieprawid³owoœci prowadz¹ do zmniejszenia efektywnego pobudzania postsynaptycznych receptorów, co powoduje, e potencja³y koñcowe p³ytki ruchowej maj¹ wartoœæ ni sz¹ od progu niezbêdnego do wyzwolenia potencja³u czynnoœciowego miêœni. Efektem tego jest niewydolnoœæ przekaÿnictwa nerwowo-miêœniowego. Jeœli niewydolnoœæ ta dotyczy wielu z³¹czy, spada si³a skurczu ca³ego miêœnia, co klinicznie manifestuje siê jego os³abieniem [2,9,22,23]. Receptor acetylocholiny W ostatnim dwudziestoleciu prowadzono wiele badañ maj¹cych na celu poznanie budowy i funkcji receptora nikotynowego acetylocholiny (AChR). Dziêki nowoczesnym metodom genetycznym, biotechnologii oraz in ynierii genetycznej, uda³o siê nie tylko zlokalizowaæ geny dla AChR na chromosomie 2 i 7, lecz tak e je sklonowaæ i wyprodukowaæ receptor [9,11]. Obecnie wiadomo, e AChR jest glikoprotein¹ o masie cz¹steczkowej 250 tys., która z³o ona jest z piêciu podjednostek: dwóch alfa oraz pojedynczych beta, delta i gamma (lub wed³ug niektórych autorów epsilon) [1,11,24]. Podjednostki te s¹ u³o one koncentrycznie dooko³a centralnego kana³u jonowego, którym przewodzony jest pr¹d kationowy (ryc. 3). Ka da podjednostka sk³ada siê z hydrofilowego koñca aminowego (NH2), czterech hydrofobowych segmentów (M1-M4) przechodz¹cych przez b³onê komórkow¹ w³ókna miêœniowego oraz d³ugiej, wewn¹trzkomórkowej pêtli M3 i M4. Segmenty M2 ka dej podjednostki otaczaj¹ kana³ jonowy [9,11,13]. Najwa niejsz¹ czêœci¹ AChR z punktu widzenia transmisji nerwowo-miêœniowej s¹ dwie jednakowe podjednostki alfa, które posiadaj¹ miejsca wi¹zañ ACh po³o one zewn¹trzkomórkowo, zwane g³ównym regionem immunogennym (MIR-main immunogenic region) [2,9,25,26,27]. Wed³ug Barchana i wsp. region ten znajduje siê pomiêdzy 61 i 76 aminokwasem [25]. Drachman natomiast podaje, e najczêstszym miejscem wi¹zania ACh jest fragment MIR przy aminokwasie 192 i 193 [9] (ryc. 4). Zwi¹zanie siê dwóch cz¹steczek ACh z dwiema podjednostkami alfa powoduje otwarcie kana³u jonowego, który w stanie spoczynku jest funkcjonalnie zamkiêty. Szybki przep³yw kationów sodu i potasu daje pocz¹tek dalszym etapom transmisji nerwowo-miêœniowej. Receptory ACh w z³¹czu nerwowo-miêœniowym podlegaj¹ ci¹g³ym procesom przemiany. Jest ona regulowana przez nerwy ruchowe, które wp³ywaj¹ na syntezê podjednostek receptora, ich prawid³owe rozmieszczenie i w koñcu degradacjê AChR [28]. Te procesy przemiany i odnowy receptorów ACh w z³¹czu pozwalaj¹ na powrót do zdrowia pacjentów z MG [9]. Ryc. 4. Receptor acetylocholiny

4 178 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), Zjawiska immunologiczne w miastenii Obecnie powszechnie zaakceptowany jest pogl¹d wysuniêty po raz pierwszy w roku 1960 przez Simpsona, e zaburzenia transmisji nerwowo-miêœniowej, jakie wystêpuj¹ w MG, spowodowane s¹ z³o onymi procesami autoimmunologicznymi [29,30,31]. Przy zastosowaniu czu- ³ych metod radioimmunologicznych wykazano w surowicy chorych na MG obecnoœæ poliklonalnych autoprzeciwcia³, skierowanych przeciw receptorom ACh (antiacetylcholine receptor antibody AChRAB). Przeciwcia³a te blokuj¹ miejsca wi¹zañ na podjednostkach alfa receptora, nie pozwalaj¹c na wi¹zanie siê w tych miejscach prawid³owego przekaÿnika ACh. To z kolei prowadzi do upoœledzenia transmisji nerwowo-miêœniowej [1,2,9]. MG zaliczana jest wiêc do grupy chorób autoimmunologicznych, w patogenezie których istotn¹ rolê odgrywaj¹ kr¹ ¹ce autoprzeciwcia³a. Drachman podaje piêæ kryteriów, które decyduj¹ o rozpoznaniu choroby autoimmunologicznej [32]. MG spe³nia te kryteria. S¹ nimi: 1. Obecnoœæ autoprzeciwcia³a (w 80-90% przypadków uogólnionej MG z u yciem standardowych testów radioimmunologicznych stwierdza siê obecnoœæ przeciwcia³ przeciw receptorom ACh). 2. Wi¹zanie siê przeciwcia³ z antygenem (celem reakcji immunologicznej w MG jest receptor ACh). Badania immunochemiczne przy u yciu mikroskopu elektronowego wykaza³y w z³¹czach nerwowo-miêœniowych osób chorych na MG, w pobli u AChR obecnoœæ immunoglobuliny G, która zawiera przeciwcia³a. 3. Eksperymentalny model choroby po podaniu przeciwcia³ (kilkakrotne podawanie myszom IgG zawieraj¹cych przeciwcia³a od chorych na MG, zreprodukowa³o charakterystyczne objawy kliniczne i elektrofizjologiczne choroby u myszy). 4. Model doœwiadczalny choroby po immunizacji antygenem (dziêki immunizacji antygenem ró nych gatunków zwierz¹t, od ab do naczelnych, uzyskano tak e eksperymentalny model MG). 5. Obni anie siê miana przeciwcia³ w miarê poprawy klinicznej pacjenta (w przypadku MG wykazano, e poprawa stanu klinicznego chorych wi¹ e siê na ogó³ z obni eniem miana AChRAB w surowicy) [1,9,32]. Po³¹czenie siê AChRAB z receptorami ACh w b³onie postsynaptycznej doprowadza do redukcji ich liczby i wspomnianych wy ej zmian morfologicznych p³ytki koñcowej. Mechanizm dzia³ania AChRAB jest wielokierunkowy. Najwa niejsza niew¹tpliwie jest czynnoœciowa blokada miejsc wi¹zañ ACh w obrêbie receptora. Wed³ug Drachmana oraz Keys i wsp., z uwagi na bardzo ma³e rozmiary miejsc wi¹zañ ACh, przeciwcia³a nie ³¹cz¹ siê dok³adnie z tymi miejscami, lecz raczej w ich pobli u, tworz¹c skupiska w kszta³cie gron. Jest to tzw. efekt allosteryczny powstaje przestrzenna struktura blokuj¹ca dostêp ACh [2,9]. Jednoczeœnie skupianie siê w grona po³¹czonych z receptorem przeciwcia³, powoduje przyspieszenie naturalnego procesu degradacji receptorów zale - ne od endocytozy i uwolnienia enzymów lizosomalnych. Prowadzi to do zak³ócenia równowagi pomiêdzy ich sta- ³ym tworzeniem siê i rozpadem. Zjawiska te zosta³y wykazane in vitro w hodowlach komórek miêœni ssaków przy u yciu IgG z surowicy pacjentów z MG. Z pomoc¹ metod immunocytochemicznych i mikroskopii elektronowej wykazano na powierzchni b³ony miêœniowej kompleksy dope³niacza. Uwa a siê, e niektóre AChRAB ³¹cz¹ siê z receptorami w ten sposób, e nie blokuj¹ dostêpu do nich, lecz aktywuj¹ uk³ad dope³niacza, który powoduje punktowe zniszczenie b³ony postsynaptycznej. W wyniku tego powstaj¹ stukturalne zmiany p³ytki koñcowej, w postaci utraty prawid³owo wystêpuj¹cych w niej fa³dów i szczelin [1,2,9,32]. Bardzo interesuj¹cy wydaje siê byæ tak e fakt, e pacjenci z MG maj¹ ró ne populacje przeciwcia³ przeciwreceptorowych. Wykazuj¹ one ró n¹ si³ê dzia³ania w zakresie wspomnianych mechanizmów. I tak na przyk³ad AChRAB od niektórych chorych z MG powoduj¹ bardziej wyraÿny efekt w przyspieszaniu naturalnej degradacji AChR, podczas gdy od innych pacjentów wywo³uj¹ wiêksz¹ blokadê miejsc wi¹zañ ACh w receptorach [9]. W piœmiennictwie istnieje wiele doniesieñ na temat heterogennoœci przeciwcia³ przeciw receptorom ACh [1,9,11,14,32,33]. Drachman i Newsom-Davis uwa- aj¹, e wynika ona z powinowactwa do ró nych epitopów AChR. Wiêkszoœæ przeciwcia³ wi¹ e siê do obszaru MIR podjednostek alfa w AChR. Jednak wiele przeciwcia³ ³¹czy siê z ró nymi miejscami w obrêbie MIR ka dej podjednostki, co byæ mo e warunkuje ich patogennoœæ. Whiting i wsp. podaj¹, e istniej¹ tak e populacje AChRAB ³¹cz¹ce siê z innymi podjednostkami receptora, np. podjednostk¹ gamma [34]. Ta ogromna heterogennoœæ AChRAB jest z jednej strony przyczyn¹ ró nic w stopniu nasilenia mêczliwoœci miêœni u danego pacjenta (niejednakowe zajêcie poszczególnych grup miêœniowych) oraz miêdzy pacjentami [33]. Z drugiej zaœ strony sprawia, e standardowymi testami radioimmunologicznymi udaje siê wykazaæ obecnoœæ AChRAB tylko u 85-90% pacjentów z uogólnion¹ postaci¹ MG i oko³o 70% chorych z postaci¹ oczn¹ [11,35,36]. Pozosta³e przypadki stanowi¹ tzw. seronegatywn¹ formê MG. Udowodniono jednak, e u pacjentów, u których nie udaje siê stwierdziæ obecnoœci AChRAB, mimo e spe³niaj¹ wszystkie inne (kliniczne i elektrofizjologiczne) kryteria MG, choroba ta ma tak e pod³o e autoimmunologiczne. Przemawia za tym fakt, i podanie myszom IgG z surowicy tych chorych wywo³uje zaburzenia transmisji nerwowo-miêœniowej z typow¹ dla MG manifestacj¹ kliniczn¹ [11,37,38]. Poza tym w hodowli komórek miêœni ludzkich, zarówno IgG, jak i IgM seronegatywnych pacjentów z MG oddzia³ywuj¹ z receptorami ACh, doprowadzaj¹c do redukcji ich liczby [9,39,40].

5 Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii 179 Produkcja przeciwcia³ skierowanych przeciw AChR zwi¹zana jest z czynnoœci¹ limfocytów typu B oraz T. W ostatnich latach wiele prac poœwiêcono okreœleniu roli limfocytów w procesach immunologicznych w MG. Udowodniono, e we krwi obwodowej, wêz³ach ch³onnych, szpiku kostnym oraz szczególnie w grasicy istnieje populacja limfocytów B oraz pomocniczych komórek T (CD4+), które s¹ specyficzne dla receptorów ACh. Limfocyty pomocnicze T (CD4+) maj¹ na swojej powierzchni receptory ³¹cz¹ce siê ze specyficznym kompleksem bia³kowym receptora ACh (major histocompatibility complex MHC). Limfocyty typu B zaœ maj¹ na swojej powierzchni przeciwcia³a przeciw receptorom ACh. Po³¹czenie komórki T z kompleksem MHC pobudza limfocyty B do proliferacji i przetwarzania AChRAB w ten sposób, aby mog³y siê po³¹czyæ z antygenem receptorem ACh [9,11,30,41,42,43,44,45,46]. Taka specyficzna linia limfocytów T i B, jakby uczulonych na receptory ACh wystêpuje tak e we krwi obwodowej ludzi zdrowych, jednak w znacznie mniejszej iloœci, ni to jest u pacjentów z MG. Poza tym jedynie limfocyty T i B wyizolowane z krwi obwodowej lub grasicy chorych na MG wykazuj¹ w warunkach in vitro zdolnoœæ do produkcji AChRAB [9,43,44,47]. Mechanizm wyzwalaj¹cy w MG wyst¹pienie reakcji autoimmunologicznej prowadz¹cej do wytwarzania w³asnych przeciwcia³ pozostaje nadal nie wyjaœniony. W piœmiennictwie wymieniane s¹ przewlek³e infekcje wirusowe, jako potencjalny czynnik stymuluj¹cy produkcjê AChRAB. W 1974 roku Datta i Schwartz wysunêli koncepcjê etiologii wirusowej MG, przypisuj¹c rolê tymotropow¹ wirusom RNA [48]. Natomiast Mackiewicz oraz Tindall i wsp. s¹dz¹, e w³aœciwoœci uczulania komórek grasicy i wywo³ania reakcji autoimmunologicznej posiadaj¹ wirusy DNA [49,50]. Podobnie Roœciszewska i wsp. podaj¹, e przetrwa³y wirus cytomegalii mo e byæ czynnikiem pobudzaj¹cym grasicê do wytwarzania przeciwcia³ reaguj¹cych krzy owo z antygenem wirusa i w³asnymi antygenami [51]. Z kolei inni autorzy podnosz¹ znaczenie zaka enia bakteryjnego. Na przyk³ad Stefansson i wsp. opisali istnienie wspólnych determinant antygenowych pomiêdzy AChR, a bia³kami niektórych bakterii, jak Escherichia coli, Proteus vulgaris oraz Klebsiella pneumoniae [52]. Obok wielu dowodów doœwiadczalnych, istniej¹ przes³anki kliniczne, przemawiajace za zaliczeniem MG do krêgu chorób autoimmunologicznych [1]. S¹ nimi: 1. Obraz kliniczny: a. m³ody wiek zachorowania, b. przewaga kobiet, c. przebieg z remisjami i zaostrzeniami, d. przejœciowa miastenia noworodków urodzonych z matek chorych na MG, e. wspó³istnienie innych chorób immunologicznych; 2. Badania dodatkowe: a. obecnoœæ we krwi przeciwcia³, b. obecnoœæ nacieków limfocytarnych w miêœniu oraz zmian w p³ytce nerwowo-miêœniowej, c. nieprawid³owoœci grasicy: guzy 15%, przerost 70%; 3. OdpowiedŸ na leczenie immunosupresyjne. Podobnie jak wiele innych chorób immunologicznych, MG wystêpuje czêœciej u kobiet w m³odym wieku i przebiega z okresami zaostrzeñ i poprawy, a nawet pe³nej remisji [2,53]. Nierzadko, bo u oko³o 10% chorych matek, objawy miastenii pojawiaj¹ siê u noworodków. Jest to spowodowane biernym przekazaniem p³odowi przez ³o ysko przeciwcia³ kr¹ ¹cych we krwi matki chorej na MG. Objawy s¹ przemijaj¹ce: po kilku tygodniach dziecko zdrowieje w wyniku naturalnej degradacji otrzymanych od matki przeciwcia³ [1,11,54,55]. Stosunkowo czêsto (w oko³o 20% przypadków) obserwuje siê wspó³istnienie MG z innymi chorobami immunologicznymi. Wymienia siê wœród nich chorobê Gravesa-Basedowa i zapalenie tarczycy typu Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeñ rumieniowaty uk³adowy, cukrzycê, ró ne zespo³y hematologiczne oraz choroby skóry o pod³o u immunologicznym np. pêcherzycê, ³uszczycê, bielactwo, ³ysienie plackowate [1,56,57]. Spoœród chorób neurologicznych podawane jest stwardnienie rozsiane i zapalenie wielomiêœniowe [58]. Za wspólnym, autoimmunologicznym pod³o em MG i wymienionych chorób, przemawia tak e fakt czêstszego wystêpowania w grupie ludzi chorych, ni w populacji osób zdrowych, pewnych antygenów zgodnoœci tkankowej. Nale ¹ tu antygeny HLA: A1, A2, B8, DRW3. Uwa a siê, e ich wystêpowanie jest czynnikiem predysponuj¹cym do ró nego rodzaju zaburzeñ immunologicznych [1,3,4,58]. Zdaniem Hawkinsa i Hayashi uk³ad antygenów HLA jest jednym z czynników warunkuj¹cych typ przebiegu klinicznego MG. Mianowicie antygeny HLA BW46 maj¹ byæ odpowiedzialne za m³odzieñcz¹ postaæ choroby bez lub z niskim poziomem AChRAB i o stosunkowo ³agodnym przebiegu [59]. Tola i wsp. zwrócili uwagê na czêste wystêpowanie antygenów HLA-B8 i DRW3 u m³odych kobiet z MG, przerostem grasicy i wysokim poziomem AChRAB [60]. Kolejnym argumentem, przemawiaj¹cym za immunopatogenez¹ MG jest czêsta obecnoœæ w surowicy chorych ró nego rodzaju przeciwcia³. Najwa niejsze z nich i najbardziej swoiste dla MG s¹ oczywiœcie AChRAB. Vincent i Newsom-Davis podkreœlaj¹ specyficznoœæ tych przeciwcia³, uwa aj¹c, e nie stwierdza siê ich u ludzi zdrowych oraz u pacjentów z innymi ni MG chorobami neurologicznymi. Zwracaj¹ jednak uwagê na mo liwoœæ wystêpowania niewielkiego odsetka mian dodatnich (oko³o

6 180 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), %) w populacji ludzi starszych powy ej 65 roku ycia, z tzw. predyspozycjami do chorób immunologicznych. U osób tych stwierdza siê obecnoœæ m.in. przeciwcia³ przeciwtarczycowych. Mimo dodatnich mian AChRAB nie prezentuj¹ oni klinicznych cech nu liwoœci miêœni [11,36]. Ponadto obecnoœæ niskich poziomów AChRAB stwierdzano w nielicznych przypadkach u chorych z grasiczakiem, któremu nie towarzyszy³y objawy MG. Tak e Hohlfeld i wsp. opisali mo liwoœæ istnienia fa³szywie dodatnich wyników badania poziomu AChRAB. Zdaniem autorów zdarza siê to incydentalnie u pacjentów z chorobami neuronu ruchowego, dystrofi¹ miêœniow¹ oraz dyskinezami póÿnymi [23]. Spoœród innych przeciwcia³, których obecnoœæ w surowicy chorych na MG stwierdza siê czêœciej, ni w populacji ludzi zdrowych, wymieniane s¹ przeciwcia³a przeciw komórkom miêœni szkieletowych, przeciw komórkom grasicy oraz inne narz¹dowo-specyficzne i niespecyficzne autoprzeciwcia³a. Szczególne znaczenie przypisuje siê przeciwcia³om skierowanym przeciw miêœniom szkieletowym, które pomimo swojej znacznej heterogennoœci, zdaniem wielu autorów wystêpuj¹ w 80-90% przypadków MG z obecnoœci¹ grasiczaka [4,11,23]. Sanmaron i wsp. znajdowali tak e u 25% badanych przez siebie pacjentów z MG obecnoœæ w klasie IgG przeciwcia³ przeciw kardiolipinie [61]. Kolejn¹ przes³ank¹ przemawiaj¹c¹ za immunologicznym pod³o em MG s¹ stwierdzane u wiêkszoœci chorych ró nego rodzaju nieprawid³owoœci grasicy. Wspominano ju o roli tego narz¹du w produkcji AChRAB. Wielu autorów sk³ania siê ku hipotezie, e w³aœnie w grasicy nastêpuje zainicjowanie odpowiedzi autoimmunologicznej. Komórki nab³onkowate grasicy wykazuj¹ uderzaj¹ce podobieñstwo histologiczne i genotypowe do zarodkowych komórek miêœniowych. S¹ to tzw. komórki mioidalne, które zawieraj¹ receptory cholinergiczne i mog¹ reagowaæ z przeciwcia³ami przeciw AChR [1,9,45]. Poœrednim dowodem na zwi¹zek MG z grasic¹ ma byæ fakt wystêpowania u blisko 75% pacjentów z MG makroskopowych lub mikroskopowych zmian w grasicy. Spoœród nich 85% ma przerost, tzn. wzrost wzglêdnej objêtoœci istoty rdzennej w stosunku do korowej, zatrzymanie inwolucji gruczo³u oraz stwierdzan¹ w badaniu histopatologicznym obecnoœæ centrów germinalnych. U 15% chorych wystêpuj¹ grasiczaki [3,9,23]. Znamienny wydaje siê byæ tak e wp³yw usuniêcia grasicy na stan kliniczny chorych. W 70-80% przypadków po tymektomii odnotowywana jest poprawa, a w 20-25% nawet pe³na remisja. Podobnie za immunologiczn¹ patogenez¹ MG przemawia dobra odpowiedÿ wiêkszoœci chorych na leczenie immunosupresyjne i plazmaferezê [1,2,10,23]. Piœmiennictwo 1. Emeryk-Szajewska B. Immunopatogeneza i leczenia miastenii. Post Psychiat i Neurol 1996; 5: Keys PA, Blume RP. Therapeutic Strategies for Myasthenia Gravis. DICP, The Annals of Pharmacotherapy 1991, 25: Hausmanowa-Petrusewicz I. Choroby miêœni. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1993; Strugalska H. Diagnostyka i leczenie miastenii. Post Psychiat i Neurol 1992; 1: Wald I, Cz³onkowska A. Neurologia kliniczna. Pañstwowy Zak³ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1987; Brain and Bannister. Neurologia kliniczna. Alfa-Medica Press, Bielsko-Bia³a 1994; Zisman E, Katz-Levy Y, Dayan M, Kirshner SL i wsp. Peptide analogs to pathogenic epitopes of the human acetylcholine receptor alpha subunit as potential modulators of myasthenia gravis. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: Berta E, Confalonieri P, Simoncini O, Bernardi G i wsp. Removal of antiacetylcholine receptor antibodies by protein-a immunoadsorption in myasthenia gravis. Int J Artif Organs 1994; 17: Drachman DB. Myasthenia gravis. The New England Journal of Medicine 1993; 330: Oosterhius HJGH. The natural course of myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: Newsom-Davis J. Diseases of the Neuromuscular Junction. w: Asbury AK, Mc Khann GM, Mc Donald WI, Saunders WB. Diseases of the Nervous System. Philadelphia 1992; Traczyk WZ. Fizjologia cz³owieka w zarysie. Pañstwowy Zak³ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1976; Sienkiewicz-Jarosz H, Cz³onkowska A, Siemi¹tkowski M, P³aYnik A. Budowa oœrodkowego uk³adu cholinergicznego. Post Psych Neurol 1998; 7: Szutowicz A. Patobiochemia i diagnostyka laboratoryjna chorób uk³adu cholinergicznego. Medycyna ; 3: Sommer N, Sigg B, Melms A, Weller M i wsp. Ocular myasthenia gravis: response to long term immunosuppresive treatment. J Neur Neurosurg Psych 1997; 62: Pestronk A, Drachman DB, Self SG. Measurement of junctional acetylocholine receptors in myasthenia gravis: clinical correlates. Muscule Nerve 1985; 8: IBL. 125-J-Acetylcholine Receptor Antibody RRA. Instructions for Use. 18. Milewicz-Lipiec P. Oznaczanie stê enia przeciwcia³ przeciw cholinergicznemu receptorowi nikotynowemu w surowicy pacjentów z myasthenia gravis. Praca magisterska. Katedra i Zak³ad Biochemii Klinicznej AMG, Promotor: prof. dr hab. A. Szutowicz. 19. Plomp JJ, Van Kempen H, De Baets MB, Graus YM i wsp. Acetylcholine release in myasthenia gravis: regulation at single end-plate level. Ann Neurol 1995; 37: Krampfl K, Dengler R, Bufler J. Block of recombinant nicotynic receptor channels by IgG from masthenic patients. Muscle-Nerve 2002; 25(3): Engel AG, Tsujihata M, Lindstrom JM, Lennon VA. The motor end plate in myasthenia gravis and in experimental autoimmune myasthenia gravis: a guantitative ultrastructural study. Ann N Y Actad Sci 1976; 274: Barret EF, Magleby KL. Physiology of cholinergic transmission. W: Golberg AM, Hanin I. i wsp. Biology of cholinergic function. New York Raven Press 1976; Hohlfeld R, Melms A, Toyka KV, Drachman DB. Therapy for Myasthenia Gravis and Myasthenic Syndromes. Neurological Disorders: Course and Treatment. 1996;

7 24. Kistler J, Stroud RM, Klymkowsky MW, Lalancette RA i wsp. Structure and function of an acetylcholine receptor. Biophys J 1982; 37: Barchan D, Asher O, Tzartos SJ, Fuchs S i wsp. Modulation of the anti-acetylcholine receptor response and experimental autoimmune myasthenia gravis by recombinant fragmants of the acetylcholine receptor. Eur J Immunol 1998; 28: Loutrari H, Kokla A, Trakas N, Tzartos SJ. Expression of human- Torpedo hybrid acetylcholine receptor for analysing the subunit specificity of antibodies in sera from patients with myasthenia gravis. Clin Exp Immunol 1997; 109: Lubke E, Freiburg A, Skeie GO, Labeit S i wsp. Striational autoantibodies in myasthenia gravis patients recognize I-band titin epitopes. J Neuroimmunol 1998; 81: Ramsay DA, Drachman DB, Drachman RJ, Stanley EF. Stabilisation of acetylcholine receptors at the neuromuscular synapse: the role of the nerve. Brian Res 1992; 581: Newsom-Davis J, Leys K, Vincent A, Ferguson I i wsp. Immunological evidence for the co-existence of the Lambert Eaton myasthenic syndrome and myasthenia gravis in two patients. J Neurol Neurosurg Psych 1991; 54: P³u añska A, Klimek A, Kotwica A, Robak T, Mikuta M. Badania niektórych zjawisk immunologicznych w miastenii. Doniesienie wstêpne. Neur Neurochir Pol 1984, 18: Smith DR, Weiner HL. Immunologic aspects of neurologic and neuromuscular diseases. JAMA 1997; 278: Drachman BD. How to recognise an antibody-mediated autoimmune disease: criteria. W: Waksman B. Immunologic machanisms in neurologic and psychiartic disease Research Publ Raven Press, New York 1990; 68: Vincent A, Whiting PJ, Schluep M i wsp. Antibody heterogeneity and specifity in myasthenia gravis. Ann N Y Actad Sci 1987; 505: Whiting PJ, Vincent A, Newsom-Davis J. Myasthenia gravis: monoclonal antihuman acetylcholine receptor antibodies used to analyse antibody specificities and responses to treatmant. Neurology 1986; 36: Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA, Whittingham S i wsp. Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis: prevalence, clinical correlates, and diagnostic value. Neurology 1976; 26: Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor antibody as a diagnostic test for myasthenia gravis: results in 153 validated cases and 2967 diagnostic assays. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: Mossman S, Vincent A, Newsom-Davis J. Myasthenia gravis without acetylcholine-receptor antibody: a distinct disease entity. Lancet 1986; 1: Biliñska M. Miastenia seronegatywna. Pol Merk Lek 2002; XII: 67, Birmanns B, Brenner T, Abramsky O, Steiner I. Seronegative myasthenia gravis: clinical features, response to therapy and synthesis of acetylcholine receptor antibodies in vitro. J Neurol Sci 1991; 102: Yamamoto T, Vincent A, Ciulla TA, Lang B i wsp. Seronrgative myasthenia gravis: a plasma factor inhibiting agonistinduced acetylcholine receptor function copurifies with IgM. Ann Neurol 1991; 30: Melms A, Chrestel S, Shalke BCG, Wekerle H i wsp. Autoimmune T lymphocytes in myasthenia gravis. Determination of target epitopes using T lines and recombinant products of the mouse nicotinic acetylcholine receptor gene. J Clin Invest 1989; 83: Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii Moiola L, Protti MP, McCormick D, Conti BM. Myasthenia gravis. Residues of the alpha and gamma subunits of muscle acetylcholine receptor involved in formation of immunodominant CD4+ epitopes. J Immunol 1994; 152: Protti MP, Manfredi AA, Straub C, Wu XD i wsp. Use of synthetic peptides to establish anti-human acetylcholine receptor CD4+ cell lines from myasthenia gravis patients. J Immunol 1990; 144: Protti MP, Manfredi AA, Wu XD, Moiola L i wsp. Myasthenia gravis. CD4+ T Epitopes on the Embryonic Gamma Subunit of Human Muscle Acetylcholine Receptor. J Clin Invest 1992; 90: Sommer N, Willcox N, Harcout GC, Newsom-Davis J. Myasthenic thymus and thymoma are selectively enriched in acetylcholine receptor-reactive T cells. Ann Neurol 1990; 28: Yi O, Pirskanen R, Lefvert AK. Human muscle acetylcholine receptor reactive T and B lymphocytes in the peripheral blood of patients with myasthenia gravis. J Neuroimmunol 1993; 42: Yoshikawa H, Lennon VA. Acetylcholine receptor autoantibody secretion by thymocytes: reletionship to myasthenia gravis. Neurology 1997; 49: Datta S, Schwartz R. Infectious (?) myasthenia. New England J Med 1974; 291: Mackiewicz S. Zarys immunologii. PZWL Warszawa Tindall R. i wsp. Serum antibodies to cytomegalovirus in myasthenia gravis: effect of thymectomy and steroids. Neurology 1978; 28: Roœciszewska D, Bluszcz M, Kurek H. Przeciwcia³a dla niektórych wirusów DNA i RNA w surowicy chorych na miasteniê. Doniesienie tymczasowe. Neur Neurochir Pol 1981; 15: Stefansson K, Dieperink ME, Richman DP, Gomez CM i wsp. Sharing of antigenic determinants between the nicotinic acetylcholine receptor and proteins i Escherichia coli, Proteus vulgaris and Klebsiella pneumoniae: possible role in the pathogenesis of myasthenia gravis. N Engl J Med 1985; 312: Emeryk B, Rowiñska K, Nowak-Michalska T. Do true remissions in myasthenia really exist? An electrophysiological study. J Neurol 1985; 231: Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM i wsp. Myasthenia gravis outcome and treatment in pregnancy. Eur J Neurol 1998; 5: Sostarko M, Boras-Glavas S, Greguric N, Zagar M i wsp. Possibility of neonatal myasthenia gravis prevention. Eur J Neurol 1998; 5: Kubota A, Komiyama A, Hasegawa O. Myasthenia gravis and alopecia areata. Neurology 1997; 48: Newsom-Davis J. Myasthenia gravis and the Miller-Fisher variant of Guillain-Barre syndrom. Cur Opin in Neurol 1997; 10: Bieszczad M, Ejma M, Martynów R, S¹siadek M, Nowakowska B. Stwardnienie rozsiane wspó³wystêpuj¹ce z miasteni¹ (opis przypadku). Neur Neurochir Pol 1995; 29: Hayashi M, Kida K, Sonoda S, Inoue H i wsp. Factors inluencing the type and course of myasthenia gravis. Brain Dev 1992; 14: Tola MR, Caniatti LM, Casetta I, Granieri E i wsp. Immunogenetic heterogeneity and associated autoimmune disorders in myasthenia gravis: a population-based survey in the province of Ferrara, northern Italy. Acta Neurol Scand 1994; 90: Sanmaron M, Bernard D. Studies of IgG-class anticardiolipin antibodies in myasthenia gravis. Autoimmunity 1994; 18: