Immunopatogeneza miastenii

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Immunopatogeneza miastenii"

Transkrypt

1 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii IMMUNOLOGIA KLINICZNA 175 Immunopatogeneza miastenii Immunopathogenesis of myasthenia MA GORZATA BILIÑSKA Katedra i Klinika Neurologii Doros³ych Akademii Medycznej w Gdañsku, ul. Dêbinki 7, Gdañsk Na podstawie wspó³czesnych badañ doœwiadczalnych i w oparciu o piœmiennictwo, omówiono patogenezê miastenii. Scharakteryzowano budowê i funkcjê z³¹cza nerwowo-miêœniowego oraz receptora nikotynowego acetylocholiny. Przytoczono przes³anki eksperymentalne i kliniczne przemawiaj¹ce za autoimmunologicznym mechanizmem zaburzeñ transmisji nerwowo-miêœniowej. Wskazano nowe kierunki badañ nad t¹ chorob¹. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), S³owa kluczowe: myasthenia gravis, z³¹cze nerwowo-miêœniowe, transmisja nerwowo-miêœniowa, acetylocholina, receptor nikotynowy acetylocholiny Immunopathogenesis of myasthenia gravis is discussed on the ground of current experimental studies and medical literature. The structure and function of neuromuscular junction and nicotinic acetylcholine receptor are described. The experimental and clinical data which indicate for the autoimmune background of neuromuscular transmission disorders are presented. Directions of further myasthenia research are also outlined. Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), Key words: myasthenia gravis, neuromuscular junction, neuromuscular transmission, acetylcholine, nicotinic acetylcholine receptor Miastenia (nu liwoœæ miêœni rzekomoporaÿna, myasthenia gravis MG) jest z³o on¹ chorob¹ uk³adu nerwowego, a dok³adniej styku nerwowo-miêœniowego, o pod³o u autoimmunologicznym, która charakteryzuje siê nadmiern¹ mêczliwoœci¹ miêœni szkieletowych [1,2]. Nienaturalne os³abienie si³y miêœniowej wystêpuj¹ce w miastenii cechuje siê zmiennoœci¹ nasilenia. Jest zale ne od wysi³ku fizycznego, ustêpuje po rozluÿnieniu miêœni i odpoczynku. Jest tak e bardziej nasilone wieczorem, a mniej wyra one rano [3,4,5]. Nu liwoœæ w nierównomiernym stopniu dotyczy ró nych grup miêœniowych. Pocz¹tkowo przez d³u szy czas mo e byæ ograniczona albo dominowaæ w izolowanej grupie miêœni, a póÿniej przebiega ze sta³ym os³abieniem pewnych ich grup [6]. Czêsto zajête bywaj¹ miêœnie oczne, miêœnie zwi¹zane z utrzymaniem postawy, bior¹ce udzia³ w artykulacji i po³ykaniu, miêœnie twarzy i szyi. Wiedza na temat patofizjologii MG rozwinê³a siê g³ównie w ci¹gu ostatnich 50 lat, wraz z postêpami w dziedzinie immunologii, biotechnologii i neurofizjologii [2]. Obecnie wiadomo, e u pod³o a patologicznej nu liwoœci miêœni le ¹ zaburzenia transmisji nerwowo-miêœniowej. S¹ one spowodowane zablokowaniem nikotynowych receptorów acetylocholiny (ACh) w b³onie postsynaptycznej przez kr¹ ¹ce autoprzeciwcia³a skierowane przeciwko tym receptorom (przeciwcia³a przeciw receptorom acetylocholiny AChRAB) [7,8]. Przeciwcia³a te s¹ wykrywane u 55-90% pacjentów z MG, w zale noœci od typu choroby. W ci¹gu ostatnich dwóch dekad dziêki wprowadzeniu eksperymentalnych modeli zwierzêcych MG oraz rozwojowi in ynierii genetycznej, uda³o siê w sposób bardzo precyzyjny poznaæ strukturê molekularn¹ receptora ACh i mechanizm reakcji immunologicznych le ¹cych u podstawy tej choroby. MG jest obecnie jedn¹ z najbardziej gruntownie poznanych chorób autoimmunologicznych cz³owieka. Wszystko to ma implikacje w diagnostyce i terapii MG, zwiêkszaj¹c wykrywalnoœæ i poprawiaj¹c rokowanie w chorobie, która jeszcze do niedawna cechowa³a siê znaczn¹ œmiertelnoœci¹ [9]. Celem pracy by³o omówienie w oparciu o wspó³czesne badania doœwiadczalne i kliniczne zjawisk immunologicznych doprowadzaj¹cych do zaburzeñ transmisji nerwowo-miêœniowej w przebiegu miastenii. Patofizjologia i patogeneza miastenii Mechanizm zaburzeñ transmisji nerwowo-miêœniowej powoduj¹cych patologiczn¹ nu liwoœæ miêœni szkieletowych w MG od lat by³ przedmiotem wielu badañ. Ju Goldflam w 1893 r. twierdzi³, e objawy MG spowodowane s¹ dzia³aniem na uk³ad nerwowy nieznanej bli ej, toksycznej substancji kr¹ ¹cej w krwiobiegu [1,10]. Wkrótce potem pojawi³y siê hipotezy, e substancja ta jest

2 176 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), produktem grasicy. W latach powsta³a teoria o kuraropodobnej substancji produkowanej w grasicy, kr¹- ¹cej we krwi i blokuj¹cej czynnoœæ z³¹cza nerwowo-miêœniowego. Zastanawiano siê jednoczeœnie, w którym anatomicznie miejscu synapsy dochodzi do bloku przewodnictwa nerwowo-miêœniowego: czy jest to uszkodzenie presynaptyczne, powoduj¹ce zaburzenia syntezy lub uwalniania acetylocholiny (ACh), czy te postsynaptyczne, zwi¹zane z patologi¹ receptorów b³ony postsynaptycznej. Obecnie przyjmuje siê, e defekt w nabytej MG ma charakter postsynaptyczny i polega przede wszystkim na zmniejszeniu liczby receptorów nikotynowych ACh w b³onie postsynaptycznej [1,9,11]. Budowa i funkcja z³¹cza nerwowo-miêœniowego Jedna ruchowa komórka nerwowa mo e zaopatrywaæ nawet do 1500 w³ókien miêœniowych, ale jedno w³ókno miêœniowe doros³ego cz³owieka jest unerwione tylko przez jedn¹ wypustkê aksonaln¹ i ma tylko jedno z³¹cze nerwowo-miêœniowe. W warunkach prawid³owych b³ona komórkowa zakoñczenia nerwowego (b³ona presynaptyczna) bardzo œciœle przylega do b³ony komórkowej w³ókna miêœniowego (b³ony postsynaptycznej), tworz¹c przestrzeñ synaptyczn¹ o szerokoœci zaledwie 50 nanometrów [11,12]. W zakoñczeniu nerwowym, w pobli u b³ony presynaptycznej, znajduje siê du a liczba pêcherzyków synaptycznych, zawieraj¹cych ACh. Jest ona neuroprzekaÿnikiem w synapsie nerwowo-miêœniowej. Syntetyzowana jest w cytoplazmie zakoñczeñ aksonów neuronów cholinergicznych z choliny i acetylo-koenzymu A, przy udziale enzymu acetylotransferazy choliny (ChAT). Enzym ten powstaje w ciele komórki nerwowej i jest transportowany wzd³u aksonu do jego zakoñczenia, gdzie znajduje siê w du ej iloœci w pêcherzykach synaptycznych. Cholina pochodzi czêœciowo z krwiobiegu, czêœciowo z ACh rozk³adanej w szczelinie synaptycznej. Jest przenoszona drog¹ transportu czynnego z przestrzeni zewn¹trzkomórkowej do aksoplazmy. Acetylo-koenzym A jest natomiast w ca³oœci wytwarzany w mitochondriach cholinergicznych zakoñczeñ nerwowych przez dehydrogenazê pirogronianow¹, z pirogronianu pochodz¹cego g³ównie z glikolitycznej przemiany glukozy. Koñcowy produkt tej reakcji enzymatycznej-ach jest w wiêkszoœci sekwestrowana w pêcherzykach synaptycznych w postaci kompleksu z ATP i bia³kiem kwaœnym wesikulin¹ [13,14]. Impuls nerwowy przesuwaj¹c siê wzd³u w³ókna nerwowego powoduje depolaryzacjê b³ony presynaptycznej. Wynikiem depolaryzacji jest nap³yw wapnia do synaptoplazmy, fuzja pêcherzyków z b³on¹ plazmatyczn¹ i wydzielenie kwantu ACh. Jeden kwant zawiera cz¹steczek ACh [11]. Dzia³anie ACh na komórki unerwione przez zakoñczenia neuronów cholinergicznych nastêpuje po jej zwi¹zaniu ze swoistymi receptorami cholinergicznymi, znajduj¹cymi siê w postsynaptycznej czêœci synapsy. Istniej¹ dwie podstawowe grupy receptorów. Receptory muskarynowe, które blokowane s¹ przez atropinê, wystêpuj¹ g³ównie w oœrodkowym uk³adzie nerwowym i przywspó³czulnych synapsach obwodowych. Receptory nikotynowe znajduj¹ siê w oœrodkowym uk³adzie nerwowym i zwojach pnia wspó³czulnego (tzw. receptory N2) oraz w synapsach nerwowo-miêœniowych miêœni szkieletowych (tzw. receptory N1) i s¹ blokowane przez tubokurarynê [14,15]. W zdrowej synapsie nerwowo-miêœniowej b³ona postsynaptyczna jest bardzo pofa³dowana, co znacznie zwiêksza jej powierzchniê. W fa³dach tych znajduj¹ siê skoncentrowane w pakiety receptory acetylocholinowe (AChR). S¹ one po³o one dok³adnie naprzeciwko miejsc uwalniania ACh w b³onie presynaptycznej (ryc. 1). V pêcherzyk synaptyczny; M mitochondrium; AChR receptor acetylocholiny; BL b³ona podstawna Ryc. 1. Prawid³owe z³¹cze nerwowo-miêœniowe Efektywnoœæ transmisji nerwowo-miêœniowej zale y od liczby interakcji pomiêdzy cz¹steczkami ACh, a jej receptorami. Zwi¹zanie siê ACh z AChR powoduje natychmiastowy wzrost przepuszczalnoœci b³ony postsynaptycznej dla jonów sodu i potasu. Dzieje siê to wskutek otwarcia kana³u kationowego AChR, co wyzwala potencja³ koñcowy p³ytki. Jeœli amplituda tego potencja³u jest dostatecznie du a, wyzwala siê potencja³ czynnoœciowy, który rozprzestrzenia siê wzd³u w³ókna miêœniowego, doprowadzaj¹c do jego skurczu. Proces transmisji nerwowomiêœniowej, trwaj¹cy bardzo krótko (kilka milisekund) zostaje zakoñczony rozk³adem ACh do octanu i choliny przez enzym acetylocholinesterazê (AChE) [9,11,13]. Podstawow¹ nieprawid³owoœci¹ w synapsie nerwowo-miêœniowej w przypadku MG jest spadek liczby AChR w b³onie postsynaptycznej, nawet o 70-90% w stosunku do normy [16]. Po raz pierwszy zosta³o to zademonstrowane przy u yciu znakowanej radioaktywnie alfa-bungarotoksyny. Jest to jad wê a Bungarus multicinctus, który

3 Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii 177 Ryc. 3. Budowa receptora acetylocholiny V pêcherzyk synaptyczny; M mitochodrium; AChR receptor acetylocholiny Ryc. 2. Z³¹cze nerwowo-miêœniowe pacjenta z miasteni¹ wi¹ e siê selektywnie i nieodwracalnie z AChR miêœni szkieletowych [1,2,9,17,18,19,20]. Z pomoc¹ do ylnego jej podania uzyskano u szczura model doœwiadczalny MG. Badania histochemiczne bioptatów miêœni wykaza³y zmiany morfologiczne w obrêbie z³¹cz nerwowo-miêœniowych osób chorych na MG. Polegaj¹ one na wspomnianej redukcji liczby AChR, poszerzeniu szczeliny synaptycznej oraz wyg³adzeniu i skróceniu b³ony postsynaptycznej [21] (ryc. 2). Te nieprawid³owoœci prowadz¹ do zmniejszenia efektywnego pobudzania postsynaptycznych receptorów, co powoduje, e potencja³y koñcowe p³ytki ruchowej maj¹ wartoœæ ni sz¹ od progu niezbêdnego do wyzwolenia potencja³u czynnoœciowego miêœni. Efektem tego jest niewydolnoœæ przekaÿnictwa nerwowo-miêœniowego. Jeœli niewydolnoœæ ta dotyczy wielu z³¹czy, spada si³a skurczu ca³ego miêœnia, co klinicznie manifestuje siê jego os³abieniem [2,9,22,23]. Receptor acetylocholiny W ostatnim dwudziestoleciu prowadzono wiele badañ maj¹cych na celu poznanie budowy i funkcji receptora nikotynowego acetylocholiny (AChR). Dziêki nowoczesnym metodom genetycznym, biotechnologii oraz in ynierii genetycznej, uda³o siê nie tylko zlokalizowaæ geny dla AChR na chromosomie 2 i 7, lecz tak e je sklonowaæ i wyprodukowaæ receptor [9,11]. Obecnie wiadomo, e AChR jest glikoprotein¹ o masie cz¹steczkowej 250 tys., która z³o ona jest z piêciu podjednostek: dwóch alfa oraz pojedynczych beta, delta i gamma (lub wed³ug niektórych autorów epsilon) [1,11,24]. Podjednostki te s¹ u³o one koncentrycznie dooko³a centralnego kana³u jonowego, którym przewodzony jest pr¹d kationowy (ryc. 3). Ka da podjednostka sk³ada siê z hydrofilowego koñca aminowego (NH2), czterech hydrofobowych segmentów (M1-M4) przechodz¹cych przez b³onê komórkow¹ w³ókna miêœniowego oraz d³ugiej, wewn¹trzkomórkowej pêtli M3 i M4. Segmenty M2 ka dej podjednostki otaczaj¹ kana³ jonowy [9,11,13]. Najwa niejsz¹ czêœci¹ AChR z punktu widzenia transmisji nerwowo-miêœniowej s¹ dwie jednakowe podjednostki alfa, które posiadaj¹ miejsca wi¹zañ ACh po³o one zewn¹trzkomórkowo, zwane g³ównym regionem immunogennym (MIR-main immunogenic region) [2,9,25,26,27]. Wed³ug Barchana i wsp. region ten znajduje siê pomiêdzy 61 i 76 aminokwasem [25]. Drachman natomiast podaje, e najczêstszym miejscem wi¹zania ACh jest fragment MIR przy aminokwasie 192 i 193 [9] (ryc. 4). Zwi¹zanie siê dwóch cz¹steczek ACh z dwiema podjednostkami alfa powoduje otwarcie kana³u jonowego, który w stanie spoczynku jest funkcjonalnie zamkiêty. Szybki przep³yw kationów sodu i potasu daje pocz¹tek dalszym etapom transmisji nerwowo-miêœniowej. Receptory ACh w z³¹czu nerwowo-miêœniowym podlegaj¹ ci¹g³ym procesom przemiany. Jest ona regulowana przez nerwy ruchowe, które wp³ywaj¹ na syntezê podjednostek receptora, ich prawid³owe rozmieszczenie i w koñcu degradacjê AChR [28]. Te procesy przemiany i odnowy receptorów ACh w z³¹czu pozwalaj¹ na powrót do zdrowia pacjentów z MG [9]. Ryc. 4. Receptor acetylocholiny

4 178 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), Zjawiska immunologiczne w miastenii Obecnie powszechnie zaakceptowany jest pogl¹d wysuniêty po raz pierwszy w roku 1960 przez Simpsona, e zaburzenia transmisji nerwowo-miêœniowej, jakie wystêpuj¹ w MG, spowodowane s¹ z³o onymi procesami autoimmunologicznymi [29,30,31]. Przy zastosowaniu czu- ³ych metod radioimmunologicznych wykazano w surowicy chorych na MG obecnoœæ poliklonalnych autoprzeciwcia³, skierowanych przeciw receptorom ACh (antiacetylcholine receptor antibody AChRAB). Przeciwcia³a te blokuj¹ miejsca wi¹zañ na podjednostkach alfa receptora, nie pozwalaj¹c na wi¹zanie siê w tych miejscach prawid³owego przekaÿnika ACh. To z kolei prowadzi do upoœledzenia transmisji nerwowo-miêœniowej [1,2,9]. MG zaliczana jest wiêc do grupy chorób autoimmunologicznych, w patogenezie których istotn¹ rolê odgrywaj¹ kr¹ ¹ce autoprzeciwcia³a. Drachman podaje piêæ kryteriów, które decyduj¹ o rozpoznaniu choroby autoimmunologicznej [32]. MG spe³nia te kryteria. S¹ nimi: 1. Obecnoœæ autoprzeciwcia³a (w 80-90% przypadków uogólnionej MG z u yciem standardowych testów radioimmunologicznych stwierdza siê obecnoœæ przeciwcia³ przeciw receptorom ACh). 2. Wi¹zanie siê przeciwcia³ z antygenem (celem reakcji immunologicznej w MG jest receptor ACh). Badania immunochemiczne przy u yciu mikroskopu elektronowego wykaza³y w z³¹czach nerwowo-miêœniowych osób chorych na MG, w pobli u AChR obecnoœæ immunoglobuliny G, która zawiera przeciwcia³a. 3. Eksperymentalny model choroby po podaniu przeciwcia³ (kilkakrotne podawanie myszom IgG zawieraj¹cych przeciwcia³a od chorych na MG, zreprodukowa³o charakterystyczne objawy kliniczne i elektrofizjologiczne choroby u myszy). 4. Model doœwiadczalny choroby po immunizacji antygenem (dziêki immunizacji antygenem ró nych gatunków zwierz¹t, od ab do naczelnych, uzyskano tak e eksperymentalny model MG). 5. Obni anie siê miana przeciwcia³ w miarê poprawy klinicznej pacjenta (w przypadku MG wykazano, e poprawa stanu klinicznego chorych wi¹ e siê na ogó³ z obni eniem miana AChRAB w surowicy) [1,9,32]. Po³¹czenie siê AChRAB z receptorami ACh w b³onie postsynaptycznej doprowadza do redukcji ich liczby i wspomnianych wy ej zmian morfologicznych p³ytki koñcowej. Mechanizm dzia³ania AChRAB jest wielokierunkowy. Najwa niejsza niew¹tpliwie jest czynnoœciowa blokada miejsc wi¹zañ ACh w obrêbie receptora. Wed³ug Drachmana oraz Keys i wsp., z uwagi na bardzo ma³e rozmiary miejsc wi¹zañ ACh, przeciwcia³a nie ³¹cz¹ siê dok³adnie z tymi miejscami, lecz raczej w ich pobli u, tworz¹c skupiska w kszta³cie gron. Jest to tzw. efekt allosteryczny powstaje przestrzenna struktura blokuj¹ca dostêp ACh [2,9]. Jednoczeœnie skupianie siê w grona po³¹czonych z receptorem przeciwcia³, powoduje przyspieszenie naturalnego procesu degradacji receptorów zale - ne od endocytozy i uwolnienia enzymów lizosomalnych. Prowadzi to do zak³ócenia równowagi pomiêdzy ich sta- ³ym tworzeniem siê i rozpadem. Zjawiska te zosta³y wykazane in vitro w hodowlach komórek miêœni ssaków przy u yciu IgG z surowicy pacjentów z MG. Z pomoc¹ metod immunocytochemicznych i mikroskopii elektronowej wykazano na powierzchni b³ony miêœniowej kompleksy dope³niacza. Uwa a siê, e niektóre AChRAB ³¹cz¹ siê z receptorami w ten sposób, e nie blokuj¹ dostêpu do nich, lecz aktywuj¹ uk³ad dope³niacza, który powoduje punktowe zniszczenie b³ony postsynaptycznej. W wyniku tego powstaj¹ stukturalne zmiany p³ytki koñcowej, w postaci utraty prawid³owo wystêpuj¹cych w niej fa³dów i szczelin [1,2,9,32]. Bardzo interesuj¹cy wydaje siê byæ tak e fakt, e pacjenci z MG maj¹ ró ne populacje przeciwcia³ przeciwreceptorowych. Wykazuj¹ one ró n¹ si³ê dzia³ania w zakresie wspomnianych mechanizmów. I tak na przyk³ad AChRAB od niektórych chorych z MG powoduj¹ bardziej wyraÿny efekt w przyspieszaniu naturalnej degradacji AChR, podczas gdy od innych pacjentów wywo³uj¹ wiêksz¹ blokadê miejsc wi¹zañ ACh w receptorach [9]. W piœmiennictwie istnieje wiele doniesieñ na temat heterogennoœci przeciwcia³ przeciw receptorom ACh [1,9,11,14,32,33]. Drachman i Newsom-Davis uwa- aj¹, e wynika ona z powinowactwa do ró nych epitopów AChR. Wiêkszoœæ przeciwcia³ wi¹ e siê do obszaru MIR podjednostek alfa w AChR. Jednak wiele przeciwcia³ ³¹czy siê z ró nymi miejscami w obrêbie MIR ka dej podjednostki, co byæ mo e warunkuje ich patogennoœæ. Whiting i wsp. podaj¹, e istniej¹ tak e populacje AChRAB ³¹cz¹ce siê z innymi podjednostkami receptora, np. podjednostk¹ gamma [34]. Ta ogromna heterogennoœæ AChRAB jest z jednej strony przyczyn¹ ró nic w stopniu nasilenia mêczliwoœci miêœni u danego pacjenta (niejednakowe zajêcie poszczególnych grup miêœniowych) oraz miêdzy pacjentami [33]. Z drugiej zaœ strony sprawia, e standardowymi testami radioimmunologicznymi udaje siê wykazaæ obecnoœæ AChRAB tylko u 85-90% pacjentów z uogólnion¹ postaci¹ MG i oko³o 70% chorych z postaci¹ oczn¹ [11,35,36]. Pozosta³e przypadki stanowi¹ tzw. seronegatywn¹ formê MG. Udowodniono jednak, e u pacjentów, u których nie udaje siê stwierdziæ obecnoœci AChRAB, mimo e spe³niaj¹ wszystkie inne (kliniczne i elektrofizjologiczne) kryteria MG, choroba ta ma tak e pod³o e autoimmunologiczne. Przemawia za tym fakt, i podanie myszom IgG z surowicy tych chorych wywo³uje zaburzenia transmisji nerwowo-miêœniowej z typow¹ dla MG manifestacj¹ kliniczn¹ [11,37,38]. Poza tym w hodowli komórek miêœni ludzkich, zarówno IgG, jak i IgM seronegatywnych pacjentów z MG oddzia³ywuj¹ z receptorami ACh, doprowadzaj¹c do redukcji ich liczby [9,39,40].

5 Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii 179 Produkcja przeciwcia³ skierowanych przeciw AChR zwi¹zana jest z czynnoœci¹ limfocytów typu B oraz T. W ostatnich latach wiele prac poœwiêcono okreœleniu roli limfocytów w procesach immunologicznych w MG. Udowodniono, e we krwi obwodowej, wêz³ach ch³onnych, szpiku kostnym oraz szczególnie w grasicy istnieje populacja limfocytów B oraz pomocniczych komórek T (CD4+), które s¹ specyficzne dla receptorów ACh. Limfocyty pomocnicze T (CD4+) maj¹ na swojej powierzchni receptory ³¹cz¹ce siê ze specyficznym kompleksem bia³kowym receptora ACh (major histocompatibility complex MHC). Limfocyty typu B zaœ maj¹ na swojej powierzchni przeciwcia³a przeciw receptorom ACh. Po³¹czenie komórki T z kompleksem MHC pobudza limfocyty B do proliferacji i przetwarzania AChRAB w ten sposób, aby mog³y siê po³¹czyæ z antygenem receptorem ACh [9,11,30,41,42,43,44,45,46]. Taka specyficzna linia limfocytów T i B, jakby uczulonych na receptory ACh wystêpuje tak e we krwi obwodowej ludzi zdrowych, jednak w znacznie mniejszej iloœci, ni to jest u pacjentów z MG. Poza tym jedynie limfocyty T i B wyizolowane z krwi obwodowej lub grasicy chorych na MG wykazuj¹ w warunkach in vitro zdolnoœæ do produkcji AChRAB [9,43,44,47]. Mechanizm wyzwalaj¹cy w MG wyst¹pienie reakcji autoimmunologicznej prowadz¹cej do wytwarzania w³asnych przeciwcia³ pozostaje nadal nie wyjaœniony. W piœmiennictwie wymieniane s¹ przewlek³e infekcje wirusowe, jako potencjalny czynnik stymuluj¹cy produkcjê AChRAB. W 1974 roku Datta i Schwartz wysunêli koncepcjê etiologii wirusowej MG, przypisuj¹c rolê tymotropow¹ wirusom RNA [48]. Natomiast Mackiewicz oraz Tindall i wsp. s¹dz¹, e w³aœciwoœci uczulania komórek grasicy i wywo³ania reakcji autoimmunologicznej posiadaj¹ wirusy DNA [49,50]. Podobnie Roœciszewska i wsp. podaj¹, e przetrwa³y wirus cytomegalii mo e byæ czynnikiem pobudzaj¹cym grasicê do wytwarzania przeciwcia³ reaguj¹cych krzy owo z antygenem wirusa i w³asnymi antygenami [51]. Z kolei inni autorzy podnosz¹ znaczenie zaka enia bakteryjnego. Na przyk³ad Stefansson i wsp. opisali istnienie wspólnych determinant antygenowych pomiêdzy AChR, a bia³kami niektórych bakterii, jak Escherichia coli, Proteus vulgaris oraz Klebsiella pneumoniae [52]. Obok wielu dowodów doœwiadczalnych, istniej¹ przes³anki kliniczne, przemawiajace za zaliczeniem MG do krêgu chorób autoimmunologicznych [1]. S¹ nimi: 1. Obraz kliniczny: a. m³ody wiek zachorowania, b. przewaga kobiet, c. przebieg z remisjami i zaostrzeniami, d. przejœciowa miastenia noworodków urodzonych z matek chorych na MG, e. wspó³istnienie innych chorób immunologicznych; 2. Badania dodatkowe: a. obecnoœæ we krwi przeciwcia³, b. obecnoœæ nacieków limfocytarnych w miêœniu oraz zmian w p³ytce nerwowo-miêœniowej, c. nieprawid³owoœci grasicy: guzy 15%, przerost 70%; 3. OdpowiedŸ na leczenie immunosupresyjne. Podobnie jak wiele innych chorób immunologicznych, MG wystêpuje czêœciej u kobiet w m³odym wieku i przebiega z okresami zaostrzeñ i poprawy, a nawet pe³nej remisji [2,53]. Nierzadko, bo u oko³o 10% chorych matek, objawy miastenii pojawiaj¹ siê u noworodków. Jest to spowodowane biernym przekazaniem p³odowi przez ³o ysko przeciwcia³ kr¹ ¹cych we krwi matki chorej na MG. Objawy s¹ przemijaj¹ce: po kilku tygodniach dziecko zdrowieje w wyniku naturalnej degradacji otrzymanych od matki przeciwcia³ [1,11,54,55]. Stosunkowo czêsto (w oko³o 20% przypadków) obserwuje siê wspó³istnienie MG z innymi chorobami immunologicznymi. Wymienia siê wœród nich chorobê Gravesa-Basedowa i zapalenie tarczycy typu Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeñ rumieniowaty uk³adowy, cukrzycê, ró ne zespo³y hematologiczne oraz choroby skóry o pod³o u immunologicznym np. pêcherzycê, ³uszczycê, bielactwo, ³ysienie plackowate [1,56,57]. Spoœród chorób neurologicznych podawane jest stwardnienie rozsiane i zapalenie wielomiêœniowe [58]. Za wspólnym, autoimmunologicznym pod³o em MG i wymienionych chorób, przemawia tak e fakt czêstszego wystêpowania w grupie ludzi chorych, ni w populacji osób zdrowych, pewnych antygenów zgodnoœci tkankowej. Nale ¹ tu antygeny HLA: A1, A2, B8, DRW3. Uwa a siê, e ich wystêpowanie jest czynnikiem predysponuj¹cym do ró nego rodzaju zaburzeñ immunologicznych [1,3,4,58]. Zdaniem Hawkinsa i Hayashi uk³ad antygenów HLA jest jednym z czynników warunkuj¹cych typ przebiegu klinicznego MG. Mianowicie antygeny HLA BW46 maj¹ byæ odpowiedzialne za m³odzieñcz¹ postaæ choroby bez lub z niskim poziomem AChRAB i o stosunkowo ³agodnym przebiegu [59]. Tola i wsp. zwrócili uwagê na czêste wystêpowanie antygenów HLA-B8 i DRW3 u m³odych kobiet z MG, przerostem grasicy i wysokim poziomem AChRAB [60]. Kolejnym argumentem, przemawiaj¹cym za immunopatogenez¹ MG jest czêsta obecnoœæ w surowicy chorych ró nego rodzaju przeciwcia³. Najwa niejsze z nich i najbardziej swoiste dla MG s¹ oczywiœcie AChRAB. Vincent i Newsom-Davis podkreœlaj¹ specyficznoœæ tych przeciwcia³, uwa aj¹c, e nie stwierdza siê ich u ludzi zdrowych oraz u pacjentów z innymi ni MG chorobami neurologicznymi. Zwracaj¹ jednak uwagê na mo liwoœæ wystêpowania niewielkiego odsetka mian dodatnich (oko³o

6 180 Alergia Astma Immunologia, 2002, 7(4), %) w populacji ludzi starszych powy ej 65 roku ycia, z tzw. predyspozycjami do chorób immunologicznych. U osób tych stwierdza siê obecnoœæ m.in. przeciwcia³ przeciwtarczycowych. Mimo dodatnich mian AChRAB nie prezentuj¹ oni klinicznych cech nu liwoœci miêœni [11,36]. Ponadto obecnoœæ niskich poziomów AChRAB stwierdzano w nielicznych przypadkach u chorych z grasiczakiem, któremu nie towarzyszy³y objawy MG. Tak e Hohlfeld i wsp. opisali mo liwoœæ istnienia fa³szywie dodatnich wyników badania poziomu AChRAB. Zdaniem autorów zdarza siê to incydentalnie u pacjentów z chorobami neuronu ruchowego, dystrofi¹ miêœniow¹ oraz dyskinezami póÿnymi [23]. Spoœród innych przeciwcia³, których obecnoœæ w surowicy chorych na MG stwierdza siê czêœciej, ni w populacji ludzi zdrowych, wymieniane s¹ przeciwcia³a przeciw komórkom miêœni szkieletowych, przeciw komórkom grasicy oraz inne narz¹dowo-specyficzne i niespecyficzne autoprzeciwcia³a. Szczególne znaczenie przypisuje siê przeciwcia³om skierowanym przeciw miêœniom szkieletowym, które pomimo swojej znacznej heterogennoœci, zdaniem wielu autorów wystêpuj¹ w 80-90% przypadków MG z obecnoœci¹ grasiczaka [4,11,23]. Sanmaron i wsp. znajdowali tak e u 25% badanych przez siebie pacjentów z MG obecnoœæ w klasie IgG przeciwcia³ przeciw kardiolipinie [61]. Kolejn¹ przes³ank¹ przemawiaj¹c¹ za immunologicznym pod³o em MG s¹ stwierdzane u wiêkszoœci chorych ró nego rodzaju nieprawid³owoœci grasicy. Wspominano ju o roli tego narz¹du w produkcji AChRAB. Wielu autorów sk³ania siê ku hipotezie, e w³aœnie w grasicy nastêpuje zainicjowanie odpowiedzi autoimmunologicznej. Komórki nab³onkowate grasicy wykazuj¹ uderzaj¹ce podobieñstwo histologiczne i genotypowe do zarodkowych komórek miêœniowych. S¹ to tzw. komórki mioidalne, które zawieraj¹ receptory cholinergiczne i mog¹ reagowaæ z przeciwcia³ami przeciw AChR [1,9,45]. Poœrednim dowodem na zwi¹zek MG z grasic¹ ma byæ fakt wystêpowania u blisko 75% pacjentów z MG makroskopowych lub mikroskopowych zmian w grasicy. Spoœród nich 85% ma przerost, tzn. wzrost wzglêdnej objêtoœci istoty rdzennej w stosunku do korowej, zatrzymanie inwolucji gruczo³u oraz stwierdzan¹ w badaniu histopatologicznym obecnoœæ centrów germinalnych. U 15% chorych wystêpuj¹ grasiczaki [3,9,23]. Znamienny wydaje siê byæ tak e wp³yw usuniêcia grasicy na stan kliniczny chorych. W 70-80% przypadków po tymektomii odnotowywana jest poprawa, a w 20-25% nawet pe³na remisja. Podobnie za immunologiczn¹ patogenez¹ MG przemawia dobra odpowiedÿ wiêkszoœci chorych na leczenie immunosupresyjne i plazmaferezê [1,2,10,23]. Piœmiennictwo 1. Emeryk-Szajewska B. Immunopatogeneza i leczenia miastenii. Post Psychiat i Neurol 1996; 5: Keys PA, Blume RP. Therapeutic Strategies for Myasthenia Gravis. DICP, The Annals of Pharmacotherapy 1991, 25: Hausmanowa-Petrusewicz I. Choroby miêœni. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1993; Strugalska H. Diagnostyka i leczenie miastenii. Post Psychiat i Neurol 1992; 1: Wald I, Cz³onkowska A. Neurologia kliniczna. Pañstwowy Zak³ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1987; Brain and Bannister. Neurologia kliniczna. Alfa-Medica Press, Bielsko-Bia³a 1994; Zisman E, Katz-Levy Y, Dayan M, Kirshner SL i wsp. Peptide analogs to pathogenic epitopes of the human acetylcholine receptor alpha subunit as potential modulators of myasthenia gravis. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: Berta E, Confalonieri P, Simoncini O, Bernardi G i wsp. Removal of antiacetylcholine receptor antibodies by protein-a immunoadsorption in myasthenia gravis. Int J Artif Organs 1994; 17: Drachman DB. Myasthenia gravis. The New England Journal of Medicine 1993; 330: Oosterhius HJGH. The natural course of myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: Newsom-Davis J. Diseases of the Neuromuscular Junction. w: Asbury AK, Mc Khann GM, Mc Donald WI, Saunders WB. Diseases of the Nervous System. Philadelphia 1992; Traczyk WZ. Fizjologia cz³owieka w zarysie. Pañstwowy Zak³ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1976; Sienkiewicz-Jarosz H, Cz³onkowska A, Siemi¹tkowski M, P³aYnik A. Budowa oœrodkowego uk³adu cholinergicznego. Post Psych Neurol 1998; 7: Szutowicz A. Patobiochemia i diagnostyka laboratoryjna chorób uk³adu cholinergicznego. Medycyna ; 3: Sommer N, Sigg B, Melms A, Weller M i wsp. Ocular myasthenia gravis: response to long term immunosuppresive treatment. J Neur Neurosurg Psych 1997; 62: Pestronk A, Drachman DB, Self SG. Measurement of junctional acetylocholine receptors in myasthenia gravis: clinical correlates. Muscule Nerve 1985; 8: IBL. 125-J-Acetylcholine Receptor Antibody RRA. Instructions for Use. 18. Milewicz-Lipiec P. Oznaczanie stê enia przeciwcia³ przeciw cholinergicznemu receptorowi nikotynowemu w surowicy pacjentów z myasthenia gravis. Praca magisterska. Katedra i Zak³ad Biochemii Klinicznej AMG, Promotor: prof. dr hab. A. Szutowicz. 19. Plomp JJ, Van Kempen H, De Baets MB, Graus YM i wsp. Acetylcholine release in myasthenia gravis: regulation at single end-plate level. Ann Neurol 1995; 37: Krampfl K, Dengler R, Bufler J. Block of recombinant nicotynic receptor channels by IgG from masthenic patients. Muscle-Nerve 2002; 25(3): Engel AG, Tsujihata M, Lindstrom JM, Lennon VA. The motor end plate in myasthenia gravis and in experimental autoimmune myasthenia gravis: a guantitative ultrastructural study. Ann N Y Actad Sci 1976; 274: Barret EF, Magleby KL. Physiology of cholinergic transmission. W: Golberg AM, Hanin I. i wsp. Biology of cholinergic function. New York Raven Press 1976; Hohlfeld R, Melms A, Toyka KV, Drachman DB. Therapy for Myasthenia Gravis and Myasthenic Syndromes. Neurological Disorders: Course and Treatment. 1996;

7 24. Kistler J, Stroud RM, Klymkowsky MW, Lalancette RA i wsp. Structure and function of an acetylcholine receptor. Biophys J 1982; 37: Barchan D, Asher O, Tzartos SJ, Fuchs S i wsp. Modulation of the anti-acetylcholine receptor response and experimental autoimmune myasthenia gravis by recombinant fragmants of the acetylcholine receptor. Eur J Immunol 1998; 28: Loutrari H, Kokla A, Trakas N, Tzartos SJ. Expression of human- Torpedo hybrid acetylcholine receptor for analysing the subunit specificity of antibodies in sera from patients with myasthenia gravis. Clin Exp Immunol 1997; 109: Lubke E, Freiburg A, Skeie GO, Labeit S i wsp. Striational autoantibodies in myasthenia gravis patients recognize I-band titin epitopes. J Neuroimmunol 1998; 81: Ramsay DA, Drachman DB, Drachman RJ, Stanley EF. Stabilisation of acetylcholine receptors at the neuromuscular synapse: the role of the nerve. Brian Res 1992; 581: Newsom-Davis J, Leys K, Vincent A, Ferguson I i wsp. Immunological evidence for the co-existence of the Lambert Eaton myasthenic syndrome and myasthenia gravis in two patients. J Neurol Neurosurg Psych 1991; 54: P³u añska A, Klimek A, Kotwica A, Robak T, Mikuta M. Badania niektórych zjawisk immunologicznych w miastenii. Doniesienie wstêpne. Neur Neurochir Pol 1984, 18: Smith DR, Weiner HL. Immunologic aspects of neurologic and neuromuscular diseases. JAMA 1997; 278: Drachman BD. How to recognise an antibody-mediated autoimmune disease: criteria. W: Waksman B. Immunologic machanisms in neurologic and psychiartic disease Research Publ Raven Press, New York 1990; 68: Vincent A, Whiting PJ, Schluep M i wsp. Antibody heterogeneity and specifity in myasthenia gravis. Ann N Y Actad Sci 1987; 505: Whiting PJ, Vincent A, Newsom-Davis J. Myasthenia gravis: monoclonal antihuman acetylcholine receptor antibodies used to analyse antibody specificities and responses to treatmant. Neurology 1986; 36: Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA, Whittingham S i wsp. Antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis: prevalence, clinical correlates, and diagnostic value. Neurology 1976; 26: Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor antibody as a diagnostic test for myasthenia gravis: results in 153 validated cases and 2967 diagnostic assays. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: Mossman S, Vincent A, Newsom-Davis J. Myasthenia gravis without acetylcholine-receptor antibody: a distinct disease entity. Lancet 1986; 1: Biliñska M. Miastenia seronegatywna. Pol Merk Lek 2002; XII: 67, Birmanns B, Brenner T, Abramsky O, Steiner I. Seronegative myasthenia gravis: clinical features, response to therapy and synthesis of acetylcholine receptor antibodies in vitro. J Neurol Sci 1991; 102: Yamamoto T, Vincent A, Ciulla TA, Lang B i wsp. Seronrgative myasthenia gravis: a plasma factor inhibiting agonistinduced acetylcholine receptor function copurifies with IgM. Ann Neurol 1991; 30: Melms A, Chrestel S, Shalke BCG, Wekerle H i wsp. Autoimmune T lymphocytes in myasthenia gravis. Determination of target epitopes using T lines and recombinant products of the mouse nicotinic acetylcholine receptor gene. J Clin Invest 1989; 83: Biliñska M. Immunopatogeneza miastenii Moiola L, Protti MP, McCormick D, Conti BM. Myasthenia gravis. Residues of the alpha and gamma subunits of muscle acetylcholine receptor involved in formation of immunodominant CD4+ epitopes. J Immunol 1994; 152: Protti MP, Manfredi AA, Straub C, Wu XD i wsp. Use of synthetic peptides to establish anti-human acetylcholine receptor CD4+ cell lines from myasthenia gravis patients. J Immunol 1990; 144: Protti MP, Manfredi AA, Wu XD, Moiola L i wsp. Myasthenia gravis. CD4+ T Epitopes on the Embryonic Gamma Subunit of Human Muscle Acetylcholine Receptor. J Clin Invest 1992; 90: Sommer N, Willcox N, Harcout GC, Newsom-Davis J. Myasthenic thymus and thymoma are selectively enriched in acetylcholine receptor-reactive T cells. Ann Neurol 1990; 28: Yi O, Pirskanen R, Lefvert AK. Human muscle acetylcholine receptor reactive T and B lymphocytes in the peripheral blood of patients with myasthenia gravis. J Neuroimmunol 1993; 42: Yoshikawa H, Lennon VA. Acetylcholine receptor autoantibody secretion by thymocytes: reletionship to myasthenia gravis. Neurology 1997; 49: Datta S, Schwartz R. Infectious (?) myasthenia. New England J Med 1974; 291: Mackiewicz S. Zarys immunologii. PZWL Warszawa Tindall R. i wsp. Serum antibodies to cytomegalovirus in myasthenia gravis: effect of thymectomy and steroids. Neurology 1978; 28: Roœciszewska D, Bluszcz M, Kurek H. Przeciwcia³a dla niektórych wirusów DNA i RNA w surowicy chorych na miasteniê. Doniesienie tymczasowe. Neur Neurochir Pol 1981; 15: Stefansson K, Dieperink ME, Richman DP, Gomez CM i wsp. Sharing of antigenic determinants between the nicotinic acetylcholine receptor and proteins i Escherichia coli, Proteus vulgaris and Klebsiella pneumoniae: possible role in the pathogenesis of myasthenia gravis. N Engl J Med 1985; 312: Emeryk B, Rowiñska K, Nowak-Michalska T. Do true remissions in myasthenia really exist? An electrophysiological study. J Neurol 1985; 231: Batocchi AP, Majolini L, Evoli A, Lino MM i wsp. Myasthenia gravis outcome and treatment in pregnancy. Eur J Neurol 1998; 5: Sostarko M, Boras-Glavas S, Greguric N, Zagar M i wsp. Possibility of neonatal myasthenia gravis prevention. Eur J Neurol 1998; 5: Kubota A, Komiyama A, Hasegawa O. Myasthenia gravis and alopecia areata. Neurology 1997; 48: Newsom-Davis J. Myasthenia gravis and the Miller-Fisher variant of Guillain-Barre syndrom. Cur Opin in Neurol 1997; 10: Bieszczad M, Ejma M, Martynów R, S¹siadek M, Nowakowska B. Stwardnienie rozsiane wspó³wystêpuj¹ce z miasteni¹ (opis przypadku). Neur Neurochir Pol 1995; 29: Hayashi M, Kida K, Sonoda S, Inoue H i wsp. Factors inluencing the type and course of myasthenia gravis. Brain Dev 1992; 14: Tola MR, Caniatti LM, Casetta I, Granieri E i wsp. Immunogenetic heterogeneity and associated autoimmune disorders in myasthenia gravis: a population-based survey in the province of Ferrara, northern Italy. Acta Neurol Scand 1994; 90: Sanmaron M, Bernard D. Studies of IgG-class anticardiolipin antibodies in myasthenia gravis. Autoimmunity 1994; 18:

Cel modelowania neuronów realistycznych biologicznie:

Cel modelowania neuronów realistycznych biologicznie: Sieci neuropodobne XI, modelowanie neuronów biologicznie realistycznych 1 Cel modelowania neuronów realistycznych biologicznie: testowanie hipotez biologicznych i fizjologicznych eksperymenty na modelach

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

2016-05-30. Czego się obawiać? Przed czym się bronić? Czy wszyscy jesteśmy tak samo zagrożeni patogenami?

2016-05-30. Czego się obawiać? Przed czym się bronić? Czy wszyscy jesteśmy tak samo zagrożeni patogenami? Układ immunologiczny ( ) nadaje kręgowcom zdolność do odróżniania swego od obcego i do odpowiedzi immunologicznej, dzięki której zwalcza infekcje wirusów, bakterii i pierwotniaków, odrzuca obce przeszczepy

Bardziej szczegółowo

Nagroda Nobla z fizjologii i medycyny w 2004 r.

Nagroda Nobla z fizjologii i medycyny w 2004 r. Nagroda Nobla z fizjologii i medycyny w 2004 r. Receptory zapachu i organizacja systemu węchowego Takao Ishikawa, M.Sc. Zakład Biologii Molekularnej Instytut Biochemii Uniwersytetu Warszawskiego 10 mln

Bardziej szczegółowo

Terapie o długotrwałym wpływie na chorobę (modyfikujące chorobę)

Terapie o długotrwałym wpływie na chorobę (modyfikujące chorobę) Rozdział 3 Terapie o długotrwałym wpływie na chorobę (modyfikujące chorobę) Celem leczenia pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane jest zapobieżenie nawrotom oraz stałemu postępowi choroby. Dokumentowanie

Bardziej szczegółowo

Sugerowany profil testów

Sugerowany profil testów ZWIERZĘTA FUTERKOWE Alergologia Molekularna Rozwiąż niejasne przypadki alergii na zwierzęta futerkowe Użyj komponentów alergenowych w celu wyjaśnienia problemu wielopozytywności wyników testów na ekstrakty

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

DOROTA KACZMARSKA IWL, WUM, 5 ROK MISMAP, UW, 4 ROK

DOROTA KACZMARSKA IWL, WUM, 5 ROK MISMAP, UW, 4 ROK DOROTA KACZMARSKA IWL, WUM, 5 ROK MISMAP, UW, 4 ROK Od czego się zaczęło? rys historyczny Na czym polega nużliwość mięśni? etiopatogeneza Ile osób choruje? epidemiologia Jakie są objawy i przebieg? obraz

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis zamówienia

Szczegółowy opis zamówienia ZFE-II.042.2. 24.2015 Szczegółowy opis zamówienia I. Zasady przeprowadzenia procedury zamówienia 1. Zamówienie realizowane jest na podstawie art.70 1 i 70 3 70 5 Kodeksu Cywilnego ( Dz. U. z 2014 r. poz.

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów.

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów. Ogółem w szkoleniach wzięły udział 92 osoby, które wypełniły krótką ankietę mającą na celu poznanie ich opinii dotyczących formy szkolenia, osób prowadzących, a także przydatności przekazywanych informacji.

Bardziej szczegółowo

Lp. Tematyka Liczba godzin I. Wymagania edukacyjne

Lp. Tematyka Liczba godzin I. Wymagania edukacyjne Anna Ulrych Plan wynikowy Przedmiot: Materiały fryzjerskie Kierunek : Technikum Usług Fryzjerskich- rok szkolny 05/ 06 Liczba godzin: 76 Liczba godzin w roku szkolnym: KL.II Lp. Tematyka Liczba godzin

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med.

Ostsopor za PZWL PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY. Edward Czerwiński. Redakcja naukowa. Prof. dr hab. med. Ostsopor za PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY Redakcja naukowa Prof. dr hab. med. Edward Czerwiński PZWL Spis treści Słowo wstępne... 11 1. Osteoporoza pierwotna - J.E. Badurski, N.A. N ow ak... 13 1.1. Istota,

Bardziej szczegółowo

Hormony płciowe. Macica

Hormony płciowe. Macica Hormony płciowe Macica 1 Estrogeny Działanie estrogenów Działanie na układ rozrodczy (macica, endometrium, pochwa) Owulacja Libido Przyspieszenie metabolizmu Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej Tworzenie

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

Tematy prac licencjackich w Zakładzie Fizjologii Zwierząt

Tematy prac licencjackich w Zakładzie Fizjologii Zwierząt Tematy prac licencjackich w Zakładzie Fizjologii Zwierząt Zegar biologiczny Ekspresja genów i białek zegara Rytmy komórkowe Rytmy fizjologiczne Rytmy behawioralne Lokalizacja neuroprzekźników w układzie

Bardziej szczegółowo

Ocena ilościowa reakcji antygen - przeciwciało. Mariusz Kaczmarek

Ocena ilościowa reakcji antygen - przeciwciało. Mariusz Kaczmarek Ocena ilościowa reakcji antygen - przeciwciało Mariusz Kaczmarek Metody ilościowe oparte na tworzeniu immunoprecypitatów immunodyfuzja radialna wg Mancini immunoelektroforeza rakietowa wg Laurella turbidymetria

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Nr wniosku.../... Bobrowniki, dnia... Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska 10 87-617 Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY Nazwisko

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

Bardziej szczegółowo

III. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE

III. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE III. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE 1. GOSPODARSTWA DOMOWE I RODZINY W województwie łódzkim w maju 2002 r. w skład gospodarstw domowych wchodziło 2587,9 tys. osób. Stanowiły one 99,0%

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R.

ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R. » WOJEWÓDZKI URZĄD STATYSTYCZNY W KATOWICACH ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R. MARZEC. 1992 Opracowała mgr Małgorzata WIOUCH Celem opracowania jest przedstawienie poziomu timieralności

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Załącznik do Zarządzenia Nr 1./2014 Dyrektora Przedszkola nr 2 z dnia 20.02. 2014r. PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych.

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to

Bardziej szczegółowo

art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.),

art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.), Istota umów wzajemnych Podstawa prawna: Księga trzecia. Zobowiązania. Dział III Wykonanie i skutki niewykonania zobowiązań z umów wzajemnych. art. 488 i n. ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny

Bardziej szczegółowo

W tym elemencie większość zdających nie zapisywała za pomocą równania reakcji procesu zobojętniania tlenku sodu mianowanym roztworem kwasu solnego.

W tym elemencie większość zdających nie zapisywała za pomocą równania reakcji procesu zobojętniania tlenku sodu mianowanym roztworem kwasu solnego. W tym elemencie większość zdających nie zapisywała za pomocą równania reakcji procesu zobojętniania tlenku sodu mianowanym roztworem kwasu solnego. Ad. IV. Wykaz prac według kolejności ich wykonania. Ten

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"

Ćwiczenie: Ruch harmoniczny i fale Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT 1. Zamawiający: Skarb Państwa - Urząd Komunikacji Elektronicznej ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa 2.

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php? 1 z 6 2013-10-03 14:58 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?id=221 Szczecin: Usługa zorganizowania szkolenia specjalistycznego

Bardziej szczegółowo

LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO

LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO 2 1. Cel ćwiczenia : Dokonać pomiaru zuŝycia tulei cylindrowej (cylindra) W wyniku opanowania treści ćwiczenia student

Bardziej szczegółowo

ANALOGOWE UKŁADY SCALONE

ANALOGOWE UKŁADY SCALONE ANALOGOWE UKŁADY SCALONE Ćwiczenie to ma na celu zapoznanie z przedstawicielami najważniejszych typów analogowych układów scalonych. Będą to: wzmacniacz operacyjny µa 741, obecnie chyba najbardziej rozpowszechniony

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIE. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca)

POSTANOWIENIE. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca) Sygn. akt II CSK 35/13 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 30 października 2013 r. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca) w sprawie

Bardziej szczegółowo

JĘZYK ANGIELSKI. Przedmiotowy system oceniania w klasach 1-3

JĘZYK ANGIELSKI. Przedmiotowy system oceniania w klasach 1-3 JĘZYK ANGIELSKI Przedmiotowy system oceniania w klasach 1-3 1. Obszary podlegające ocenianiu: - wiedza i umiejętność jej stosowania oraz aktywność i zaangażowanie ucznia 2. Skala ocen: - w ciągu semestru

Bardziej szczegółowo

SYLABUS na rok 2013/2014

SYLABUS na rok 2013/2014 SYLABUS na rok 201/201 (1) Nazwa przedmiotu Patologia (2) Nazwa jednostki Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego prowadzącej przedmiot Katedra: Położnictwa () Kod przedmiotu - () Studia Kierunek

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

Transport Mechaniczny i Pneumatyczny Materiałów Rozdrobnionych. Ćwiczenie 2 Podstawy obliczeń przenośników taśmowych

Transport Mechaniczny i Pneumatyczny Materiałów Rozdrobnionych. Ćwiczenie 2 Podstawy obliczeń przenośników taśmowych Transport Mechaniczny i Pneumatyczny Materiałów Rozdrobnionych Ćwiczenie 2 Podstawy obliczeń przenośników taśmowych Wydajność przenośnika Wydajnością przenośnika określa się objętość lub masę nosiwa przemieszczanego

Bardziej szczegółowo

Choroby alergiczne układu pokarmowego

Choroby alergiczne układu pokarmowego Choroby alergiczne układu pokarmowego Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK 4 Reakcje alergiczne na pokarmy Typy

Bardziej szczegółowo

ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA

ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA ACYTRETYNA W DERMATOLOGII PEDIATRYCZNEJ: CZY MA UGRUNTOWANE MIEJSCE? Danuta ROSIŃSKA - BORKOWSKA Doustne retinoidy stały się przełomem w latach 80 ych w leczeniu : - zaburzeń rogowacenia - ciężkich postaci

Bardziej szczegółowo

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 S.1 TEMAT MIESIĄCA NA RATUNEK - CZYLI JAK SOBIE PORADZIĆ Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY BIERZE SIĘ ZNIKĄD. PO CICHU I NIEZAUWAŻALNIE ZACZYNA ODKRYWAĆ SWOJE OBLICZE.

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014

RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014 RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach w roku szkolnym 2013/2014 WYMAGANIE PLACÓWKA REALIZUJE KONCEPCJĘ PRACY Bełżyce 2014 SPIS TREŚCI: I Cele i zakres ewaluacji

Bardziej szczegółowo

TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności

TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności psychofizycznej oraz usprawnienie procesów życiowych własnego

Bardziej szczegółowo

podręcznik chorób alergicznych

podręcznik chorób alergicznych podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych...

Bardziej szczegółowo

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Załącznik Nr 1 Do zarządzenia Nr 92/2012 Prezydenta Miasta Konina z dnia 18.10.2012 r. Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Jednostką dominującą jest Miasto Konin (Gmina Miejska

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

NOWOŚCI Z ZAKRESU SYSTEMU SWR

NOWOŚCI Z ZAKRESU SYSTEMU SWR System rur i kształtek wentylacyjnych SYSTEM KOMINUS SYSTEM RUR I KSZTAŁTEK WENTYLACYJNYCH SYSTEM KOMINUS SYSTEM RUR I KSZTAŁTEK WENTYLACYJNYCH IZOLOWANYCH IZOLACJA 30 MM SYSTEM KOMINUS CHARAKTERYSTYKA

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego

Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego załącznik nr 16 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia I.

Bardziej szczegółowo

Przedmiotowe zasady oceniania. zgodne z Wewnątrzszkolnymi Zasadami Oceniania. obowiązującymi w XLIV Liceum Ogólnokształcącym.

Przedmiotowe zasady oceniania. zgodne z Wewnątrzszkolnymi Zasadami Oceniania. obowiązującymi w XLIV Liceum Ogólnokształcącym. Przedmiotowe zasady oceniania zgodne z Wewnątrzszkolnymi Zasadami Oceniania obowiązującymi w XLIV Liceum Ogólnokształcącym. Przedmiot: biologia Nauczyciel przedmiotu: Anna Jasztal, Anna Woch 1. Formy sprawdzania

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy Strona 1 z 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.knf.gov.pl/o_nas/urzad_komisji/zamowienia_publiczne/zam_pub_pow/index.html Warszawa:

Bardziej szczegółowo

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Komunikaty 99 Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Artyku³ przedstawi skrócony raport z wyników badania popularnoœci rozwi¹zañ

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

Sieci komputerowe cel

Sieci komputerowe cel Sieci komputerowe cel współuŝytkowanie programów i plików; współuŝytkowanie innych zasobów: drukarek, ploterów, pamięci masowych, itd. współuŝytkowanie baz danych; ograniczenie wydatków na zakup stacji

Bardziej szczegółowo

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do

Bardziej szczegółowo

Podstawowe działania w rachunku macierzowym

Podstawowe działania w rachunku macierzowym Podstawowe działania w rachunku macierzowym Marcin Detka Katedra Informatyki Stosowanej Kielce, Wrzesień 2004 1 MACIERZE 1 1 Macierze Macierz prostokątną A o wymiarach m n (m wierszy w n kolumnach) definiujemy:

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca

4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca 4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca [w] Małe i średnie w policentrycznym rozwoju Polski, G.Korzeniak (red), Instytut Rozwoju Miast, Kraków 2014, str. 88-96 W publikacji zostały zaprezentowane wyniki

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji do Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 4 na rok szkolny 2016/2017

Regulamin rekrutacji do Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 4 na rok szkolny 2016/2017 Regulamin rekrutacji do Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 4 na rok szkolny 2016/2017 1 1. O przyjęciu kandydata do klasy pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego

Bardziej szczegółowo

Szczepienia przeciw grypie fakty i mity. Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Szczepienia przeciw grypie fakty i mity. Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi Szczepienia przeciw grypie fakty i mity Adam Antczak Grupa Robocza ds. Grypy Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dlaczego grypa jest groźna? grypa w przeciwieństwie do innych infekcji dróg oddechowych może być

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.bip.slawa.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.bip.slawa.pl 1 z 5 2014-03-18 10:24 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.bip.slawa.pl Sława: Dostawa i montaż wyposażenia pomieszczeń biurowych

Bardziej szczegółowo