Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape

Transkrypt

1

2 W NUMERZE AKTUALNOŚCI Linia Parasep najbardziej korzystne i efektywne rozwiązanie dedykowane laboratoriom parazytologicznym 4 URI TEX system skrojony na potrzeby Twojego laboratorium Borelioza nie ma szans! 5 6 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Morfologia krwi obwodowej jak interpretować odchylenia od prawidłowych wartości? 7 11 Wpływ fazy przedanalitycznej na badania hematologiczne Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości PRZYPADKI KLINICZNE Od przypadku do przypadku 19 Wydawca: PZ Cormay SA ul. Wiosenna Łomianki tel.: faks: office@cormay.pl Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape Współpraca: Współpraca: mgr Paulina Własiuk, dr n. med. Małgorzata Rusak, dr n. med. Marta Morawska. Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawnicza ul. Ciołka 8, Warszawa tel./faks: biuro@agape.com.pl, Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstów Numer zamknięto: 2 lipca 2014 r. 2 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

3 NA WSTĘPIE Szanowni Pañstwo, myœlê, e nie raz zastanawia³o Pañstwa to, e w dobie automatycznych analizatorów hematologicznych, oraz skrupulatnych, laboratoryjnych kontroli jakoœci, w wynikach badañ nadal zdarzaj¹ siê b³êdy zale ne i niezale ne od pracy laboratoriów. Ich znaczna czêœæ powstaje w tzw. fazie przedanalitycznej. Na jakoœæ wyników wp³ywaj¹ czynniki zwi¹zane ze stanem pacjenta, a tak e sposobem pobierania materia³u. Ogromne znaczenie ma m.in.: pora badania, dieta badanego, wp³yw leków, miejsce i sposób pobierania materia³u. Zmiany w morfologii krwi nie mogą być bezwzględnie interpretowane bez obrazu klinicznego danego pacjenta W bie ¹cym wydaniu Twojego Laboratorium zosta³ poruszony bardzo ciekawy temat: jak interpretowaæ badania morfologii krwi, kiedy nowoczesne analizatory hematologiczne okreœlaj¹ w jednej próbce ponad 20 parametrów? Tak dok³adna analiza pozwala okreœlaæ zaburzenia w uk³adzie czerwonokrwinkowym, populacji krwinek bia³ych oraz uk³adzie p³ytkowym, a tym samym byæ pomocn¹ w identyfikacji stanów chorobowych. Nale y jednak pamiêtaæ, e zmiany w morfologii krwi nie mog¹ byæ bezwzglêdnie interpretowane bez obrazu klinicznego danego pacjenta ze wzglêdu na czynniki opisane powy ej. Dzisiejsza hematologia rozwija siê wyj¹tkowo dynamicznie i artyku³ na temat Diagnostyki ró nicowej niedokrwistoœci zapewne zainteresuje nie tylko klinicystów. Szczególnie, e niedokrwistoœæ jest najczêœciej objawem, który towarzyszy innym schorzeniom. Bardzo ciekawie omówiono niedokrwistoœæ mikrocytow¹, makrocytow¹ oraz normocytow¹. Podobnie jak w przypadku badañ morfologii krwi, tak e laboratoryjny obraz niedo- krwistoœci wspó³gra ze stanem pacjenta i jest konieczny do optymalnego sposobu leczenia. Mam nadziejê, e nasze nowe wydanie Twojego Laboratorium bêdzie ciekaw¹ lektur¹ zarówno dla Pañstwa, którzy zaczynaj¹ swoj¹ przygodê z diagnostyk¹ hematologiczn¹, jak i Kierowników Zak³adów Diagnostyki Laboratoryjnej, i podobnie jak wczeœniejsze magazyny, masowo trafi do Pañstwa r¹k. Dr S³awomir Blachowski, Dyrektor Sprzeda y Krajowej Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 3

4 AKTUALNOŚCI Linia Parasep najbardziej korzystne i efektywne rozwiązanie dedykowane laboratoriom parazytologicznym Rozmowa z Robertem Reardonem, Sales Managerem firmy Apacor. Pracuje Pan w Diasys ju od szeœciu lat, w tym od trzech na stanowisku managera sprzeda y. Czy mo e Pan przybli yæ nam osi¹gniêcia, których wynikiem jest tak szeroki wachlarz dostêpnych produktów Diasys? Robert Reardon: To prawda, e oferta produktów Diasys jest obecnie bardzo rozbudowana i skierowana w szczególnoœci do laboratoriów parazytologicznych. Linia produktów do filtracji pionowej, nale ¹ca do rodziny produktów Parasep, daje parazytologom wiele korzyœci. Przed opracowaniem Parasep próbki ka³u zagêszczano metod¹ Ritchie, a nastêpnie Ridley Allena. S¹ to metody sitowe wykonywane w procesie otwartym, przy zastosowaniu niebezpiecznych rozpuszczalników, co wi¹ e siê równie z bardzo nieprzyjemnym zapachem. Te procedury zagêszczania ka³u by³y i s¹ konieczne. Zosta³o to potwierdzone w badaniach londyñskiego laboratorium referencyjnego szpitala chorób tropikalnych, które dokumentuj¹ ró nicê czu³oœci pomiêdzy oznaczeniami bezpoœrednimi i metodami z zagêszczaniem ka³u (link do publikacji: content/23/6/545.full.pdf przyp. red.). Parasep jest udoskonalon¹ metod¹. Jest to system zamkniêty dziêki czemu unikamy nieprzyjemnych zapachów i ekspozycji na rozpuszczalniki i gotowy do u ycia, wraz z odczynnikami. Mo na go wstawiæ bezpoœrednio do wirówki. Znacznie skraca to czas przygotowania, przy jednoczesnym zachowaniu wysokiej czu³oœci badania. Mo na powiedzieæ, e czu³oœæ wzrasta z uwagi na to, e filtracja zachodzi w wirówce, a nie na blacie roboczym czy wyci¹gu laboratoryjnym, gdzie dzia³a tylko si³a ci¹ enia. Oprócz tego produkty Parasep spe³niaj¹ potrzeby ró nych laboratoriów na ca³ym œwiecie. Oferujemy pe³en zakres produktów dla ka dej objêtoœci próbki. Parasep to bardzo wa na seria produktów gdzie na œwiecie s¹ one u ywane? R.R.: Firma Cormay, bêd¹ca g³ównym dystrybutorem Diasys, swoim zasiêgiem obejmuje szerokie obszary i sprzedaje testy w Polsce, Rosji, na Bliskim Wschodzie, a nawet w odleg³ych Chinach. Firma Diasys ma swoje bezpoœrednie przedstawicielstwo w Wielkiej Brytanii, gdzie wytwarzamy nasze produkty oraz w USA. Rozleg³a sieæ dystrybutorów Diasys obejmuje pozosta³e regiony œwiata, co pozwala nam zajmowaæ wiod¹c¹ pozycjê w dziedzinie parazytologii na ca³ym œwiecie. Niedawno Pañstwa firma przesz³a proces rebrandingu. Co siê zmieni³o? R.R.: W kwietniu 2013 roku Diasys zmieni³ nazwê na Apacor Limited. Zmiana dotyczy³a wy- ³¹cznie nazwy i nie ma wp³ywu na sposób obs³ugi naszych klientów na ca³ym œwiecie. Podjêliœmy decyzjê o usystematyzowaniu naszych struktur i uwa amy, e zrobiliœmy krok w dobrym kierunku. Zmieni³a siê oficjalna nazwa firmy, lecz numer rejestrowy zosta³ bez zmian. Wa ne, e nie zmieni³y siê kody produktów. Nie by- ³o te zmian operacyjnych ani personalnych. Z przyjemnoœci¹ bêdziemy s³u yæ naszym klientom w przysz³oœci jako Apacor Limited. Czy Diasys ma w swojej ofercie równie analizatory, czy tylko materia³y jednorazowego u ytku? R.R.: Firma ma równie bardzo skuteczne urz¹dzenia wykorzystuj¹ce w laboratorium standardowy mikroskop. Parasys niedawno wprowadzi³ pierwsze pó³automatyczne urz¹dzenie umo liwiaj¹ce oznaczanie du- ej liczby próbek z czu³oœci¹ porównywaln¹ do metod tradycyjnych. W pewnych okolicznoœciach czu³oœæ nawet wzrasta 4 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

5 AKTUALNOŚCI szczególnie w przypadku jaj paso ytów jelitowych w zaleceniach WHO na stronie 16, sekcja 4, pokazano koniecznoœæ wykonania analizy osadu poprzez zagêszczenie, w celu wykrycia jaj tych paso ytów ( WHO_CTD_SIP_98.2.pdf przyp. red.). Parasys umo liwia oznaczanie próbek w laboratorium przy pomocy mikroskopu, bez koniecznoœci dalszych przygotowañ po zagêszczeniu. Posiada szkie³ko nakrywkowe umieszczone pomiêdzy standardowym szkie³kiem podstawowym kana³ ten umo - liwia przemieszczanie próbki do badania, dziêki czemu niezw³ocznie mo na oznaczaæ kolejne próbki. Laboratorium osi¹ga wtedy równie pe³n¹ standaryzacjê. Ogromne grupy takie, jak Quest Laboratories bardzo ceni¹ takie podejœcie do wydajnoœci pracy. RS to ten sam rodzaj urz¹dzenia, lecz mo na w nim oznaczaæ próbki moczu. Jest to nasze pierwsze urz¹dzenie tego rodzaju. Zarówno Parasys, jak i RS s¹ opatentowane i bardzo prosto mo na je wdro yæ do pracy w laboratoriach. Co, zgodnie z Pañskim doœwiadczeniem na rynku diagnostycznym, jest najwa niejszym zagadnieniem, na którym koncentruje siê Diasys? R.R.: Najwa niejsze elementy stanowi¹ce klucz do sukcesu to: 1. Zrozumienie potrzeb lokalnych laboratoriów, 2. Nieprzerwane wsparcie klienta, 3. Stabilne i bliskie relacje pomiêdzy producentem i dystrybutorem. Diasys wraz ze swoimi partnerami wierz¹, e wsparcie klienta jest bardzo wa ne dla zapewnienia satysfakcji u ytkowników w laboratorium. Ja i moi koledzy z dzia³u sprzeda y regularnie odwiedzamy ka dego z dystrybutorów Diasys. Wiêkszoœæ z nich co roku przechodzi pe³ne szkolenie w naszych biurach. Czy Diasys jest równie w posiadaniu innych wa nych technologii? R.R.: Posiadamy szeroki zakres szybkich testów przygotowanych w oparciu o technologiê paskow¹. W tym zakresie oferujemy oznaczanie czynników takich, jak antygen Helicobacter Pylori równie tutaj do pobrania próbki ka³u mo na wykorzystaæ nasz zestaw Parasep. Badanie charakteryzuje siê wysok¹ swoistoœci¹ i czu³oœci¹, a odczyt jest gotowy w ci¹gu 10 minut. Uwa amy, e jest to kolejna linia wysokiej jakoœci produktów na œwiatowym rynku diagnostycznym. Dziêkujê za rozmowê. Rozmawia³a: Monika Dziachan URI TEX - system skrojony na potrzeby Twojego laboratorium Już teraz można zamówić nowy aparat do analizy moczu, który właśnie pojawił się w ofercie PZ Cormay. URI TEX to pó³automatyczny aparat do analizy moczu, którego rozmiary budz¹ czasem zdziwienie, ale tak e zaciekawienie. Analizator wielkoœci terminala do kart p³atniczych pierwszy wynik wydaje w ci¹gu zaledwie 60 sekund. Niech wiêc nie zmyl¹ Pañstwa jego wymiary, bo jego wydajnoœæ czêsto pokrywa siê z wydajnoœci¹ aparatów u ywanych w Pañstwa laboratoriach. Ekran dotykowy zapewnia ³atwoœæ obs³ugi, a pojemna pamiêæ (2000 wyników) pozwala na wygodne przegl¹danie historycznych wyników pacjentów. Wraz z aparatem mog¹ Pañstwo zakupiæ 11- i 10-parametrowe paski do moczu ze standardowymi parametrami. Dostêpne s¹ równie 2-parametrowe paski dedykowane diagnostyce chorób nerek sprawdzaj¹ce poziom kreatyniny i mikroalbuminy. Warto ju dziœ zapytaæ o ofertê regionalnego przedstawiciela handlowego. Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 5

6 AKTUALNOŚCI Borelioza nie ma szans! Nasze dwa nowe testy na analizator Chorus TRIO umożliwiają wykrywanie przeciwciał Borrelia IgG i IgM. Do ich wykonania wystarcza zaledwie 60 ml surowicy. Borelioza z Lyme jest najczêœciej przenoszon¹ przez kleszcze bakteryjn¹ chorob¹ zakaÿn¹ na pó³kuli pó³nocnej. Czynnikiem etiologicznym tej choroby s¹ krêtki Borrelia burgdorferi sensu lato, które przenoszone s¹ g³ównie przez kleszcze twarde Ixodes sp. Borelioza z Lyme charakteryzuje siê wieloma objawami i w oparciu o symptomy jej przebieg mo na podzieliæ na trzy stadia kliniczne. Wczesne stadium, które obejmuje okres od kilku do kilkunastu dni, przejawia siê wystêpowaniem rumienia wêdruj¹cego (erythema migrans). Rumieñ wokó³ miejsca ugryzienia jest najczêstszym objawem boreliozy i wystêpuje u 70 proc. zara onych pacjentów. W stadium drugim, obejmuj¹cym okres od tygodni do miesiêcy po zaka eniu, mog¹ pojawiæ siê objawy neurologiczne takie, jak zapalenia nerwów, pora enie nerwu twarzowego czy choroba Bannwartha. Rzadziej pojawiaj¹ siê zaburzenia kardiologiczne (zapalenie miêœnia sercowego na tle choroby z Lyme). Do póÿnych objawów rozwijaj¹cych siê wiele lat po zara eniu zaliczaj¹ siê schorzenia dermatologiczne takie, jak przewlek³e zapalenie zanikowe skóry koñczyn (acrodermatitis chronica atrophicans) oraz zapalenie stawów towarzysz¹ce chorobie z Lyme. Struktura antygenu krêtka Borrelia jest bardzo skomplikowana. Antygeny to bia³ka b³onowe, których ekspresja zale y od stadium choroby. Im d³u szy okres zaka enia, tym wiêksze jest zró nicowanie przeciwcia³. Nasze dwa nowe testy na analizator Chorus TRIO umo liwiaj¹ wykrywanie przeciwcia³ Borrelia IgG i IgM. Oznaczenie przeciwcia³ w klasach ma na celu postawienie prawid³owej diagnozy oraz okreœlenie stadium zaawansowania boreliozy. Wyniki dodatnie powinny zostaæ za ka dym razem potwierdzone testem Western Blot. Testy Chorus TRIO Borrelia-G i Borrelia-M charakteryzuj¹ siê wysok¹ czu³oœci¹ i specyficznoœci¹ oraz zachowuj¹ liniowoœæ odczytu w zakresie do 300 U/ml. Do ich wykonania wystarcza zaledwie 60 ul surowicy. Dodatkowym atutem jest mo liwoœæ wykonania testów w jednym cyklu z innymi oznaczeniami w aparacie Chorus TRIO w dowolnej konfiguracji, co pozwala optymalnie zorganizowaæ pracê laboratorium. ref. 802 Borrelia-G opakowanie 30 testów Test immunoenzymatyczny fazy stałej z wysokooczyszczonymi swoistymi antygenami krętka Borrelia. Test pozwala na ilościowe oznaczenie przeciwciał IgG na obecność białek powierzchniowych krętków Borrelia w surowicy ludzkiej. Ponadto do mieszanki antygenów dodano rekombinowany antygen VisE, który stanowi najczulszy antygen potwierdzający obecność przeciwciał IgG. ref. 803 Borrelia-M opakowanie 30 testów Test immunoenzymatyczny fazy stałej z wysokooczyszczonymi swoistymi antygenami krętka Borrelia. Test pozwala na ilościowe oznaczenie przeciwciał IgM na obecność białek powierzchniowych krętków Borrelia w surowicy ludzkiej. Test IgM został opłaszczony oczyszczonym antygenem OspC oraz antygenem Borrelia p41. 6 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

7 Morfologia krwi obwodowej jak interpretować odchylenia od prawidłowych wartości? Podczas badania morfologii krwi ocenie poddawane są trzy układy krwinkowe: czerwonokrwinkowy, białokrwinkowy i płytkowy. Odchylenia od wartości prawidłowych w obrębie każdego z układów krwinkowych mogą sugerować obecność choroby. Prawidłowa ocena parametrów morfologicznych powinna być przeprowadzana tak, aby analizie poddawać wszystkie parametry w obrębie danego układu, a nie osobno. mgr Paulina Własiuk Samodzielna Pracownia Hematoonkologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Badanie morfologii krwi nale y do najczêœciej wykonywanych zarówno w lecznictwie podstawowym, jak i specjalistycznym. To proste i tanie badanie daje wiele informacji na temat stanu zdrowia chorego. Krew do badania nale y pobieraæ do probówki zawieraj¹cej odpowiedni antykoagulant, najczêœciej jest to K 2 EDTA lub K 3 EDTA, a nastêpnie dobrze wymieszaæ tak, aby nie powsta³ skrzep. PE NA INFORMACJA O MORFOLOGII KRWI Wspó³czeœnie stosowane analizatory hematologiczne pozwalaj¹ w bardzo krótkim czasie poddaæ ocenie tysi¹ce komórek zawartych w kilku mikrolitrach analizowanej próbki. Tym samym daj¹ pe³n¹ informacjê na temat parametrów morfologicznych krwi. Do parametrów mierzonych bezpoœrednio nale y liczba krwinek stanowi¹cych poszczególne populacje (erytrocyty, p³ytki krwi, leukocyty). Dodatkowo analizator w oparciu o kilka metod (rozproszenie œwiat³a, impedancja, cytoliza, cytochemia), które mierz¹ w³aœciwoœci komórek przep³ywaj¹cych przez komorê pomiarow¹, oznacza procentowy udzia³ ró nych typów krwinek. Na podstawie liczby erytrocytów, stê- enia hemoglobiny i wartoœci hematokrytu analizator wylicza wartoœci wskaÿników czerwonokrwinkowych takich, jak œrednia objêtoœæ krwinki czerwonej (MCV), œrednia masa hemoglobiny w krwince (MCH) i œrednie stê enie hemoglobiny w krwince (MCHC). Obecnie stosowane w praktyce laboratoryjnej analiza- Ryc. 1 Prawidłowy wygląd skattegramów w aparacie typu 5 diff Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 7

8 Ryc. 2 Niedokrwistość z niedoboru żelaza Ryc. 3 Niedokrwistość makrocytowa Anitocytoza Niedokrwistość Niedobór żelaza Nieprawidłowa dystrubucja płytek Agregaty płytkowe Anitocytoza Makrocytoza Niedokrwistość WYBRANE ZABURZENIA DOTYCZ CE UK ADU CZERWONOKRWINKOWEGO Niedokrwistoœci¹ okreœla siê zmniejszenie stê enia hemoglobiny, hematokrytu oraz liczby erytrocytów o wiêcej ni 2 odchylenia standardowe od wartoœci prawid³owych. G³ówne przyczyny zmniejszenia liczby erytrocytów to utrata krwi w wyniku ostrego lub przewlek³ego krwawienia, hemoliza oraz zmniejszenie lub zaburzenie erytropoezy w szpiku. A 80 proc. wszystkich przypadków niedokrwistoœci stanowi niedokrwistoœæ z niedoboru elaza. W wyniku morfologii krwi mo emy wówczas zaobserwowaæ zmienione wartoœci parametrów czerwonokrwinkowych (MCV<75 fl, MCH<27 pg oraz obni enie wartoœci MCHC) (Ryc. 2). W erytrogramie obecne hipochromiczne i niedobarwliwe erytrocyty, a tak e anizocytoza i polikilocytoza. Dodatkowo mo- e wyst¹piæ leukopenia (u ok. 10 proc. chorych). Liczba p³ytek krwi jest prawid³owa lub zwiêkszona. Rozpoznanie ró nicowe powinno uwzglêdniæ odró nienie od innych niedokrwistoœci hipochromicznych (niedokrwistoœci chorób przewlek³ych, talasemii ] lub ß oraz niedokrwistoœci syderoblastycznych). Dla potwierdzenia rozpoznania nale y wykonaæ baterpretacja wyniku powinna byæ uzupe³niona o badanie fizykalne chorego z uwzglêdnieniem ogólnego stanu chorego, wieku czy trybu ycia. Podczas badania morfologii krwi ocenie poddawane s¹ trzy uk³ady krwinkowe: czerwo- tory okreœlaj¹ nawet ponad 20 parametrów w próbce krwi. Wynik badania morfologii krwi sk³ada siê z dwóch czêœci. Pierwsza zawiera wartoœci liczbowe dotycz¹ce mierzonych parametrów z podaniem zakresu wartoœci referencyjnych. Druga czêœæ wyniku (graficzna) zawiera histogramy i skattegramy przedstawiaj¹ce charakterystykê oznaczanych populacji krwinek. Nale y pamiêtaæ, e przedzia³y wartoœci prawid³owych podawane przez poszczególne laboratoria mog¹ siê nieznacznie ró niæ. Ró - nice te dotycz¹ przede wszystkim liczby krwinek czerwonych, stê enia hemoglobiny oraz hematokrytu. Odchylenia w wartoœciach tych parametrów mog¹ wynikaæ z wysokoœci nad poziomem morza, nawyków ywieniowych czy trybu ycia. Z tego wzglêdu podawane w wyniku morfologii zakresy norm nale- y traktowaæ orientacyjnie, a niewielkie odchylenia nie musz¹ oznaczaæ choroby. Nale y jednak pamiêtaæ, e nawet prawid³owe wyniki morfologii krwi nie wykluczaj¹ choroby, a innokrwinkowy, bia³okrwinkowy i p³ytkowy. Odchylenia od wartoœci prawid³owych w obrêbie ka dego z uk³adów krwinkowych mog¹ sugerowaæ obecnoœæ choroby. Prawid³owa ocena parametrów morfologicznych powinna byæ przeprowadzana tak, aby analizie poddawaæ wszystkie parametry w obrêbie danego uk³adu, a nie osobno. Ponadto dla prawid³owego rozpoznania nale y poddaæ interpretacji wzajemny stosunek pomiêdzy wartoœciami parametrów w poszczególnych uk³adach krwinkowych, wyniki innych badañ oraz wyniki badania fizykalnego. Poni ej zosta³y opisane najczêœciej spotykane odchylenia od wartoœci prawid³owych w morfologii krwi oraz schorzenia, które mog¹ one sugerowaæ. 8 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

9 Ryc. 4 Niedojrzałe granulocyty (infekcja) Ryc. 5 Przewlekła białaczka szpikowa Monocytoza Niedojrzałe granulocyty? Przesunięcie w lewo? Blastry? Niedojrzałe granulocyty? Przesunięcie w lewo? dania oceniaj¹ce parametry gospodarki elazowej (stê enie ferrytyny, stê enie elaza w surowicy, wysycenie transferryny, stê enie receptora dla transferryny, stê enie hepcydyny w surowicy). Rzadziej spotykan¹ odmian¹ niedokrwistoœci jest niedokrwistoœæ megaloblastyczna z obecnoœci¹ erytrocytów makrocytowych (MCV>100 fl), normochromicznych (MCH pg/l) oraz pojawieniem siê retikulocytopenii. W ciê kich przypadkach w obrazie mikroskopowym obserwuje siê anizoi polikilocytozê. G³ówna przyczyna powstawania tego typu niedokrwistoœci to zaburzenie powstawania DNA z powodu niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, niezbêdnych do syntezy zasad purynowych i pirymidynowych. Jako badanie potwierdzaj¹ce rozpoznanie nale y wykonaæ oznaczenie poziomu odpowiednio witaminy B12 i kwasu foliowego. Warto równie zwróciæ uwagê na szczególny przypadek niedokrwistoœci, jakim jest niedokrwistoœæ pokrwotoczna pojawiaj¹ca siê na skutek ostrej lub przewlek³ej utraty krwi. W wyniku morfologii krwi obserwujemy niedokrwistoœæ normocytow¹ (MCV fl), normochromiczn¹ (MCH pg/l). W ci¹gu pierwszych 7 do 10 dni po krwawieniu obserwuje siê retikuloctozê. Do cech charakterystycznych zalicza siê tak e wzrost liczby krwinek bia³ych ( μl) z widocznym odm³odzeniem oraz zwiêkszenie liczby p³ytek krwi nawet do 1 mln/μl. Dodatkowe badania, jakie nale y zleciæ przy podejrzeniu niedokrwistoœci pokrwotocznej, to ocena stê enia erytropoetyny, badanie na krew utajon¹ w kale (przy podejrzeniu krwawienia z przewodu pokarmowego). Zmiany w obrêbie uk³adu czerwonokrwinkowego mo na tak e zaobserwowaæ w czerwienicy prawdziwej, która jest zaliczana do chorób mieloproliferacyjnych. Charakteryzuje siê zwiêkszeniem liczby erytrocytów, podwy szonym stê eniem hemoglobiny (mê czyÿni Hb>18,5 g/dl, kobiety Hb>16,5 g/dl), mo - liwe jest tak e zwiêkszenie liczby leukocytów i p³ytek krwi (> /μl) (Ryc. 3). Jako badanie potwierdzaj¹ce rozpoznanie nale y wykonaæ badanie molekularne oceny stanu mutacji genu JAK2, który w postaci zmutowanej wystêpuje u 95 proc. chorych na czerwienicê prawdziw¹. Ryc. 6 Ostra białaczka limfoblastryczna Nieprawidłowy rozkład subpopulacji leukocytów Leukocytoza Blastry? Niedojrzałe granulocyty? Przesunięcie w lewo? WYBRANE ZABURZENIA PRZEBIEGA- J CE ZE ZMIANAMI LEUKOCYTÓW Zmiany w obrêbie populacji krwinek bia- ³ych mog¹ wskazywaæ na obecnoœæ wielu chorób od stosunkowo b³ahych, np. infekcje po bardzo powa ne, jak bia³aczki. Bior¹c pod uwagê dane epidemiologiczne, obserwujemy sta³y wzrost zachorowañ na bia³aczki, nale y wiêc analizowaæ zmiany w morfologii krwi równie pod k¹tem mo liwoœci wyst¹pienia tego rodzaju chorób. Odchylenie Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 9

10 Ryc. 7 Przewlekła białaczka limfocytowa Ryc. 8 Szpiczak plazmocytowy Wynik morfologii krwi, w którym możemy stwierdzić odmłodzenie (obecność co najmniej 20 proc. komórek blastycznych), neutropenię, niedokrwistość normocytarną lub makrocytarną oraz małopłytkowość może sugerować ostrą białaczkę szpikową, chorobę zaliczaną do nowotworów złośliwych układu białkokrwinkowego od wartoœci prawid³owych przebiegaj¹ce ze zwiêkszeniem liczby neutrofili z przesuniêciem w lewo (odm³odzeniem) oraz towarzysz¹c¹ monocytoz¹ mo e sugerowaæ infekcjê, mo e wskazywaæ tak e na rozwijaj¹c¹ siê posocznicê (Ryc. 4). Limfocytoza Anizocytoza Niedokrwistość Limfocytoza Blastry? Niedojrzałe granulocyty Niedokrwistość We krwi obwodowej mo emy stwierdziæ obecnoœæ mielocytów, metamielocytów i neutrofili z toksycznym nakrapianiem. Wysoka leukocytoza, czêsto powy ej /μl, a tak e obecnoœæ we krwi obwodowej komórek linii neutrofilopoetycznej na wszystkich etapach mo e sugerowaæ przewlek³¹ bia³aczkê szpikow¹ (PBSz), która stanowi oko³o 15 proc. wszystkich bia³aczek u doros³ych (Ryc 5). Co ciekawe, w krajach Europy Zachodniej i USA PBSz jest rozpoznawana zwykle przy znacznie ni szych wartoœciach leukocytozy, a to ze wzglêdu na wiêksz¹ ni w Polsce czêstotliwoœæ wykonywania kontrolnej morfologii krwi. Poza typowym obrazem morfologii krwi do postawienia rozpoznania niezbêdne jest stwierdzenie obecnoœci chromosomu Philadelfia (Ph) w badaniu cytogenetycznym lub genu fuzyjnego BCR/ABL metod¹ FISH lub PCR. Jako badanie uzupe³niaj¹ce w diagnostyce PBSz wykonuje siê tak e oznaczenie aktywnoœci fosfatazy zasadowej granulocytów (FAG), która w odró nieniu od zapalnych przyczyn leukocytozy ma zwykle wartoœæ niewielk¹ lub zerow¹. Wynik morfologii krwi, w którym mo emy stwierdziæ odm³odzenie (obecnoœæ co najmniej 20 proc. komórek blastycznych), neutropeniê, niedokrwistoœæ normocytarn¹ lub makrocytarn¹ oraz ma³op³ytkowoœæ mo e sugerowaæ ostr¹ bia³aczkê szpikow¹, chorobê zaliczan¹ do nowotworów z³oœliwych uk³adu bia³kokrwinkowego. Postawienie prawid³owego rozpoznania i okreœlenie konkretnego podtypu bia³aczki opiera siê na wykonaniu dodatkowych badañ takich, jak ocena immunofenotypu komórek krwi i szpiku metod¹ cytometrii przep³ywowej oraz badania cytogenetycznego pozwalaj¹cego na ocenê zmian chromosomowych i badania molekularnego wykrywaj¹cego zmiany wewn¹trzgenomowe. Zaburzenia w uk³adzie bia³okrwinkowym widoczne w morfologii krwi towarzysz¹ tak e ostrym bia³aczkom limfoblastycznym. Zwykle obserwuje siê znacz¹c¹ leukocytozê zw³aszcza w bia³aczkach wywodz¹cych siê z linii T-komórkowej, ponadto niedokrwistoœæ, neutropeniê i ma³op³ytkowoœæ (Ryc. 6). Podstaw¹ rozpoznania wstêpnego jest wykazanie ]20 proc. blastów we krwi lub szpiku. Ustalenie podtypu bia³aczki nale y opieraæ na badaniu immunofenotypu komórek krwi obwodowej oraz szpiku dodatkowo uzupe³nione o badania genetyczne. Najczêœciej spotykan¹ bia³aczk¹ w Europie i Ameryce Pó³nocnej jest przewlek³a bia³aczka limfocytowa. Rozpoznanie takie mo e sugerowaæ pojawienie siê w morfologii krwi znacz¹cej leukocytozy z limfocytoz¹. U czêœci chorych wraz z progresj¹ choroby obserwuje siê niedokrwistoœæ i ma³op³ytkowoœæ. W obrazie mikroskopowym krwi obwodowej dominuj¹ ma³e, spoczynkowe, morfologicznie dojrza³e limfocyty B oraz charakterystyczne j¹dra uszkodzonych limfocytów, tzw. cienie Gumprehta (Rys. 7). Do potwierdzenia rozpoznania niezbêdne jest okreœlenie immunofenotypu 10 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

11 Ryc. 9 Obecność płytek olbrzymich komórek bia³aczkowych we krwi metod¹ cytometrii przep³ywowej i wykazanie koekspresji markerów CD5 i CD19. Z linii limfocytów B wywodzi siê równie szpiczak plazmocytowy, który stanowi oko³o 14 proc. nowotworów uk³adu krwiotwórczego. U wiêkszoœci chorych w morfologii krwi obserwuje siê niedokrwistoœæ normocytow¹ (90 proc.), u czêœci leukopeniê i ma³op³ytkowoœæ. W rozmazie krwi mo - na zaobserwowaæ pojawienie siê rulonizacji erytrocytów (ok 50 proc. przypadków), a w bia³aczce plazmocytowej tak e zwiêkszony odsetek plazmocytów we krwi (>2000 μl) (Ryc. 8). Trepanobiopsja szpiku zwykle ujawnia zwiêkszony odsetek plazmocytów, tzw. p³omieniocytów zawieraj¹cych nieprawid³owe bia³ko M. Ocena immunofenotypowa ujawnia obecnoœæ komórek szpiczakowych o fenotypie CD56, CD38, CD138, CD56. Równie w przebiegu ch³oniaków mo e dochodziæ do zmian w obrazie krwi obwodowej. Zmiany te mog¹ byæ zwi¹zane z wyparciem prawid³owej hematopoezy, niejednokrotnie z pojawieniem siê nieprawid³owych komórek ch³oniakowych we krwi. Nieprawidłowa dystrybucja płytek analizator, wi¹zaniem p³ytek przez neutrofile lub spowodowane obecnoœci¹ zimnych aglutynin. Obecnoœæ p³ytek olbrzymich nie zawsze objawia siê ma³op³ytkowoœci¹, mo na je zidentyfikowaæ, analizuj¹c skattegram wielkoœci p³ytek oraz parametr P-LCR (udzia³ procentowy p³ytek olbrzymich) (Ryc. 9). Wykonanie morfologii krwi z u yciem innego antykoagulantu oraz ocena preparatu pod mikroskopem pozwala wykluczyæ podejrzenie ma³op³ytkowoœci rzekomej. O ma³op³ytkowoœci mówimy, gdy liczba p³ytek spada < /μl, jednak nale y pamiêtaæ o tym, e u oko³o 2,5 proc. osób zdrowych obserwuje siê takie wartoœci. W przypadku nadp³ytkowoœci wykazanej podczas badania morfologii krwi nale y oceniæ równie rozmaz krwi pod mikroskopem. Je eli nie stwierdza siê zwiêkszonej liczby p³ytek w preparacie mikroskopowym, a jedynie w wyniku morfologii krwi, badanie nale y powtórzyæ po uprzednim przep³ukaniu aparatu do morfologii. Fa³szywie podwy szona liczba p³ytek krwi mo e wynikaæ z zanieczyszczenia komory pomiarowej analizatora drobinkami skrystalizowanych buforów p³ucz¹cych w przewodach. BADANIE WARTO POWTÓRZYÆ Podsumowuj¹c, przedstawione zmiany w morfologii krwi mog¹ sugerowaæ stan chorobowy, nigdy jednak na podstawie samego wyniku morfologii krwi nie mo na postawiæ rozpoznania. Z drugiej strony odchylenia od wartoœci prawid³owych nie zawsze musz¹ oznaczaæ chorobê, mog¹ wynikaæ z b³êdu laboratoryjnego lub przedlaboratoryjnego, ale nigdy nie nale y ich ignorowaæ. Nale y pamiêtaæ o powtórzeniu badania, uzupe³nieniu go o inne oraz konsultacjê lekarsk¹. WYBRANE ZABURZENIA PRZEBIEGA- J CE ZE ZMIANAMI UK ADU P YTKO- WEGO Zmiany w morfologii krwi dotycz¹ce p³ytek mo na obserwowaæ z doœæ du ¹ czêstotliwoœci¹. Nie zawsze s¹ one wynikiem procesu chorobowego i zw³aszcza w przypadku ma³op³ytkowoœci mo e to byæ rzekome zmniejszenie liczby p³ytek, tzw. ma³op³ytkowoœæ rzekoma lub pseudotrombocytopenia. Zjawisko to pojawia siê w warunkach in vitro wywo³ane agregacj¹ p³ytek pod wp³ywem EDTA, obecnoœci¹ p³ytek olbrzymich, które mog¹ nie byæ liczone przez Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 11

12 Wpływ fazy przedanalitycznej na badania hematologiczne Każdego dnia w polskich laboratoriach wykonuje się miliony badań hematologicznych, na wyniki których wpływa wiele czynników zależnych i niezależnych od pracy laboratorium. Biorąc pod uwagę wykorzystanie automatycznych analizatorów, rygorystycznych procedur kontroli jakości badań laboratoryjnych, można powiedzieć, iż około proc. popełnianych błędów jest spowodowana fazą przedanalityczną. Do przyczyn tych błędów można zaliczyć czynniki związane z pacjentem oraz te związane z samym pobraniem próbki do badań. Dr n. med. Małgorzata Rusak 1. CZYNNIKI ZWI ZANE Z PACJENTEM Wiadomo, e liczba krwinek bia³ych i czerwonych, stê enie hemoglobiny i wartoœæ hematokrytu s¹ znacznie wy sze u noworodka w porównaniu z wartoœciami u osób doros³ych. Mê czyÿni maj¹ wy sze wartoœci uk³adu czerwonokrwinkowego w porównaniu z kobietami. U kobiet w ci¹ y zwykle mo - na stwierdziæ wy sz¹ liczbê krwinek bia³ych i obni on¹ liczbê krwinek czerwonych, wartoœæ hematokrytu i stê enie hemoglobiny. U Afroamerykanów, zarówno kobiet jak i mê czyzn, obserwuje siê znacznie ni sz¹ liczbê neutrofilii w porównaniu do rasy kaukaskiej. Wartoœci limfocytów u obu ras s¹ porównywalne w przeciwieñstwie do wartoœci monocytów, które s¹ ni sze u rasy kaukaskiej. P³yny spo yte bezpoœrednio przed pobraniem krwi do badañ mog¹ obni yæ wartoœci parametrów hematologicznych, co zwi¹zane jest ze zwiêkszeniem objêtoœci osocza. Przewlek³e spo ycie alkoholu powoduje wzrost objêtoœci erytrocytów, co jest wyrazem toksycznego dzia³ania na proces erytropoezy lub niedobór kwasu foliowego, oraz nasila ryzyko zakrzepicy lub krwawieñ u osób przyjmuj¹cych leki przeciwzakrzepowe. D³ugotrwa³e palenie papierosów mo e spowodowaæ wzrost leukocytów ze wzrostem liczby wszystkich populacji, oraz wzrost poziomu hematokrytu i objêtoœci krwinek czerwonych. Pacjenci przewlekle leczeni akumarolem czy warfaryn¹ powinni uwa aæ na produkty spo ywcze zawieraj¹ce witaminê K, g³ównie pod postaci¹ fylochinonów obecnych w roœlinach. Zwiêkszone spo ycie tych produktów (tabela 1) wp³ywa na zmniejszenie efektu przeciwzakrzepowego stosowanych leków, a tym samym na zmiany poziomu wskaÿnika INR. Du e codzienne spo- ycie, np. zielonej sa³aty, która jest czêsto stosowana w dietach odchudzaj¹cych, spowoduje obni enie INR i zwiêkszenie dawki stosowanych leków. Je eli przy tak ustalonych dawkach zaprzestanie siê jedzenia sa³aty, doprowadzi to do wzrostu wskaÿnika INR. Zwiêkszone spo ycie kwasu foliowego oraz witamin z grupy B (B12) wp³ywa stymuluj¹co na hematopoezê. Czynniki te uczestnicz¹ w metylacji homocysteiny do metioniny w syntezie puryn, oraz konwersjê metylomalonylo-coa do bursztynylo-coa, co umo liwia wprowadzenie propionianu w cykl przemian pirogronianu. 12 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

13 Tabela 1. Przykładowe produkty wpływające na działanie leków przeciwzakrzepowych Produkty o małej zawartości witaminy K (< 10 μg/100 g produktu) Brak wpływu na stosowane leczenie pomarańcze, jabłka, banany, brzoskwinie, grejpfrut, ananas, awokado soja, korniszony, kukurydza słodka śmietana, owsianka, serek niskotłuszczowy, jogurt chleb Nie od dzisiaj wiadomo, że badania najlepiej jest wykonywać rano pomiędzy 7 a 9, ze względu na okołodobową zmienność. W badaniach morfologicznych zmienia się np. stężenie hemoglobiny G³odzenie trwaj¹ce ponad cztery tygodnie mo e doprowadziæ do obni enia siê stê enia hemoglobiny i wartoœci hematokrytu nawet poni ej 5 proc. od wartoœci wyjœciowej. Jednorazowy umiarkowany wysi³ek fizyczny powoduje zmniejszenie objêtoœci osocza i w konsekwencji podwy szenie hematokrytu. Natomiast intensywny, nawet jednorazowy wysi³ek, mo e doprowadziæ do uszkodzenia erytrocytów, co przejawia siê w próbce cechami hemolizy (tzw. hemoliza powysi³kowa). Dynamiczne æwiczenia o niskiej intensywnoœci i d³ugim czasie trwania powoduj¹ wzrost liczby krwinek bia³ych, spowodowanej wzrostem liczby granulocytów obojêtnoch³onnych czasami z przesuniêciem w lewo odczynowym. Stwierdza siê równie obni enie stê enia fibrynogenu, skrócenie czasu protrombinowego (PT) i czasu czêœciowej tromboblastyny po aktywacji (APTT), wzrost stê enia D-dimerów. Bieg maratoñski, w wyniku odwodnienia, powoduje wzrost hematokrytu i liczby p³ytek. Produkty o średniej i dużej zawartości witaminy K ( μg/100 g produktu) Zmniejszenie efektu przeciwzakrzepowego leków μg/100 g: truskawki, kukurydza, ogórki, cukinia, groszek zielony, szparagi, seler, marchew, pomidor, groch, ziemniaki, grzyby, ser biały, jaja kurze, olej kukurydziany, wieprzowina, otręby owsiane, kawa, miód μg/100 g: kapusta biała, otręby pszenne, masło μg/100 g: sałata, kapusta czerwona, kalafior, szpinak, szparagi, brokuły, ziarna soi, mąka sojowa, olej słonecznikowy, kurze mięso, wątroba wołowa, wieprzowa i cielęca, wołowina, zielona herbata >500 μg/100 g: kapusta kiszona, brukselka i wątroba kurza Wraz ze wzrostem wysokoœci n.p.m. i obni aj¹cym siê stê eniem tlenu wzrasta poziom hematokrytu i stê enie hemoglobiny (o oko- ³o 8 proc. od wartoœci wyjœciowej na ka de 1400 m n.p.m). Napary i preparaty zio³owe nie wp³ywaj¹ na parametry morfologiczne. Inaczej jest ze wskaÿnikiem INR, który pomimo sta³ej dawki leku przeciwzakrzepowego jest zmienny. INR obni aj¹ m.in. podawane doustnie preparaty zio³owe z dziurawcem zwyczajnym (Hypericum perforatum), eñ-szeniem (Panax ginseng), bia³kiem soi. Podwy szone INR wystêpuje m.in. po spo yciu preparatów z imbirem (Zingiber), sza³wi¹ czerwonokorzenoiw¹ (Salvia miltiorrhiza), dziêgielem chiñskim (Angelica sinesis), kolcowojem zwyczajnym (Lycium barbarum), rumiankiem pospolitym (Chamomilla recutita) oraz z mleczkiem pszczelim (Royal Jelly). Na poziom INR maj¹ wp³yw równie przyjmowane leki. Niektóre z leków, szczególnie stosowane u chorych z chorob¹ wrzodow¹ o³¹dka czy dwunastnicy, zwiêkszaj¹ ryzyko krwawieñ, np. Aspiryna, Akard, Polopiryna (zawieraj¹ kwas acetylosalicylowy). Dzia- ³anie doustnych antykoagulantów nasilaj¹ te niesterydowe leki przeciwzapalne (np. Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren, Ketonal, Aspiryna), amiodaron, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki obni aj¹ce poziom cholesterolu, preparaty paracetamolu w du ych dawkach czy omeprazolu (np. Gasec, Losec, Helicid, Prazol). Do leków, które os³abiaj¹ efekt leków przeciwzakrzepowych i przy których stosowaniu nale y zmniejszyæ dawkê, zaliczamy m.in. leki hormonalne (preparaty antykoncepcyjne, hormonalna terapia, zastêpcza), z³o one preparaty witaminowe zawieraj¹ce witaminê K. 2. CZYNNIKI ZWI ZANE Z POBRANIEM PRÓBKI Nie od dzisiaj wiadomo, e badania najlepiej jest wykonywaæ rano pomiêdzy 7 a 9, ze wzglêdu na oko³odobow¹ zmiennoœæ. W badaniach morfologicznych zmienia siê np. stê enie hemoglobiny: maksymalne stê enie wystêpuje pomiêdzy 6 a 18, minimalne pomiêdzy 22 a 24, czy liczba eozynofilii: maksymalna liczba obecna jest we krwi obwodowej miêdzy 4 a 6, minimalna miêdzy 18 a 20. Wyeliminowanie zmiennych zale nych od diety umo liwia nam jedynie wykonanie badañ po 12-godzinnej przerwie od posi³ków, np. po standardowym 700 kcal posi³ku mo na zaobserwowaæ oko³o proc. wzrost przede wszystkim wartoœci parametrów biochemicznych oraz nieznacznie wzrasta liczba krwinek bia³ych, oko³o 3 5 proc. Przy pobraniu materia³u na skierowaniu nale y wpisaæ godzinê pobrania oraz, je eli s¹ stosowane, terapie monitorowane. W tym wypadku krew nale y pobraæ b¹dÿ w fazie maksymalnego stê enia leku po podaniu i/ lub w fazie stabilizacji stê enia przed podaniem kolejnej dawki. Do badañ hematologicznych najlepiej jest pobieraæ materia³ z y³y. Badañ z krwi w³oœniczkowej nie powinno siê wykonywaæ przy badaniu osocza w koagulologii i testach wymagaj¹cych wiêkszych objêtoœci krwi oraz u osób odwodnionych i z zaburzeniami kr¹- enia. Wykonuj¹c morfologiê z krwi w³oœniczkowej, nale y pamiêtaæ o ró nicach w parametrach, które klinicznie nie s¹ na tyle istotne, aby nie móc u ywaæ tego materia- ³u do badañ. Je eli materia³ musi byæ pobrany z wenflonu, wymaga to odrzucenia porcji krwi dwukrotnie wiêkszej ni jego objêtoœæ i najpierw pobrania krwi do badañ biochemicznych, mikrobiologicznych, serologicznych i na koñcu do koagulologicznych testów niewra liwych na heparynê: czas protrombinowy, reptylazowy, oznaczenie fibrynogenu metod¹ Claussa, antytrombiny III czy monomerów fibrynogenu. Nie powinno siê oznaczaæ w tak pobranych próbach czasu czêœciowej tromboplastyny po aktywacji. Zanie- Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 13

14 czyszczenie próbek przez p³yny infuzyjne wp³ywa na obni enie czasu trombinowego i reptilazowego o oko³o 5 10 s. Pobieraj¹c krew po zabiegu operacyjnym, musimy pamiêtaæ o wzroœcie stê enia fibrynogenu, który jest bia³kiem ostrej fazy. Zmiana pozycji cia³a z le ¹cej na siedz¹c¹ prowadzi do wzrostu efektywnego ciœnienia filtracyjnego (jest to ró nica pomiêdzy ciœnieniem kapilarnym a ciœnieniem koloidoosmotycznym osocza) i przesuniêcia p³ynów z przestrzeni wewn¹trznaczyniowej do p³ynu œródmi¹ szowego. To powoduje zmianê objêtoœci osocza, co wp³ywa na wzrost stê enia hemoglobiny, wzrost hematokrytu i wzrost liczby erytrocytów i krwinek bia- ³ych o oko³o 5 15 proc. w stosunku do wartoœci osi¹ganych przy pobraniu w pozycji siedz¹cej. Zaciœniêcie stazy utrzymuje efektywne ciœnienie filtracyjne we w³oœniczkach, co powoduje przesuniêcie p³ynu i zwi¹zków drobnocz¹steczkowych z przestrzeni wewn¹trznaczyniowej do œródmi¹ szowej. Po jedno trzyminutowym ucisku 60 mmhg wzrasta stê enie hemoglobiny, wartoœæ hematokrytu i liczba p³ytek oraz spada liczba krwinek bia³ych ze wzglêdu na obni enie siê liczby limfocytów i granulocytów obojêtnoch³onnych. Zmiany te spowodowane s¹ uwolnieniem szeregu mediatorów nasilaj¹cych migracjê leukocytów przez œcianê naczyñ wskutek miejscowego zatrzymania kr¹ enia i wzrostu ciœnienia. Jedynie jednominutowy ucisk stazy nie ma wp³ywu na parametry hematologiczne. Przed pobraniem krwi miejsce wk³ucia nale y przemyæ 70-procentowym roztworem alkoholu etylowego i po 15 sekundach, u ywaj¹c ig³y o przekroju 0,9 mm, pobraæ materia³. Ig³a o mniejszym przekroju powoduje mechaniczn¹ hemolizê, podobnie jak przelewanie krwi ze strzykawek do probówek, u ycie probówek szklanych ze wzglêdu na ich porowat¹ powierzchniê, zbyt energiczne mieszanie próbki, nieprawid³owa pozycja przechowywania próbki do czasu transportu, zbyt wysoka/niska temperatura transportu, zbyt d³ugi czas od pobrania Tabela 2. Najczęstsze czynniki odpowiedzialne za hemolizę in vitro długi czas transportu pełnej krwi długi czas przechowywania pełnej krwi mechaniczne uszkodzenie erytrocytów czynniki chemiczne uszkadzające błonę erytrocytów detergenty zamrożenie próbki Aby ułatwić pracę, używane probówki zakręcane są kolorowymi korkami. W nich obecne są już odpowiednie antykoagulanty: do badań koagulologicznych jedynym standardowym jest cytrynian sodu, do hematologicznych wersenian dwupotasowy do analiz. Wszystkie te czynniki mo na skutecznie wyeliminowaæ. Aby u³atwiæ pracê, u ywane probówki zakrêcane s¹ kolorowymi korkami. W nich obecne s¹ ju odpowiednie antykoagulanty: do badañ koagulologicznych jedynym standardowym jest cytrynian sodu, do hematologicznych wersenian dwupotasowy. Najlepiej jest u ywaæ probówek silikonowych, nie szklanych, poniewa te obni aj¹ liczbê p³ytek nawet o proc. Pobieraj¹c krew na K 2 EDTA, pamiêtajmy, e stê enie antykoagulantu musi wynosiæ od 1,2 do 2,0 mg/ml krwi, po pobraniu krew trzeba dok³adnie wymieszaæ, a probówkê umieœciæ na mieszadle rotacyjnym, poniewa mieszad³o rolkowe nie zapewnia dok³adnego wymieszania w probówkach przepe³nionych. W przypadku pobierania krwi do badañ koagulologicznych nale y przestrzegaæ kilku prostych zasad. Stê enie antykoagulantu musi wynosiæ 0,109 mol/l (3,2 proc.), czyli proporcja objêtoœci cytrynianu do krwi 1 9. Du a powierzchnia wolna nad powierzchni¹ krwi w probówce sprzyja aktywacji p³ytek, które uwalniaj¹ czynnik p³ytkowy czteroczêœciowo neutralizuj¹cy heparynê, co ostatecznie skraca czas czêœciowej tromboplastyny po aktywacji. Nale y te pamiêtaæ, e probówki powinny byæ dok³adnie zamkniête, aby unikn¹æ zmian ph, oraz nie mog¹ byæ wystawione na bezpoœrednie dzia³anie œwiat³a s³onecznego i wysokiej temperatury. Nie nale y te próbek ch³odziæ (+2 C do +8 C), ze wzglêdu na aktywacjê czynników krzepniêcia VII, XI, XII co mo e skróciæ odpowiednie czasy krzepniêcia. Po pobraniu krew nale y dok³adnie wymieszaæ z antykoagulantem i wirowaæ przez 10 min z si³¹ 2000 x g. Jeœli próbki bêd¹ zamro one, wtedy nale y uzyskaæ osocze ubogop³ytkowe cytrynianowe i zamroziæ w szczelnie zamkniêtych probówkach. Krew przeznaczon¹ do badania czynników krzepniêcia, szczególnie czynnika VIII, nale y wirowaæ w temperaturze +4 C natychmiast po pobraniu. Próbki z widoczn¹ hemoliz¹ lub czêœciowo wykrzepione nale y odrzuciæ, podobnie jak próbki lipemiczne i ó³taczkowe, poniewa zmêtnienie osocza lub zmiana jego barwy zmienia wyniki pomiarów fotometrycznych. Badanie morfologiczne powinno byæ wykonane do 6 godzin od momentu pobrania, rozmaz nawet 1 2 godz. Jedynie stê enie hemoglobiny, liczba erytrocytów i leukocytów s¹ stabilne w czasie. Próbki pobrane na cytrynian sodu, od pacjentów bez stosowanej terapii przeciwzakrzepowej do wykonania czasu czêœciowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), protrombinowego (PT), trombinowego, bia³ka C, czynnika V, s¹ stabilne przez 8 godzin w temperaturze pokojowej pod warunkiem, e osocze jest oddzielone od erytrocytów. Nie dotyczy to oznaczania czynnika VII i bia³ka S. U pacjentów przyjmuj¹cych heparynê wyniki powinny byæ wykonane najlepiej do dwóch godzin i osocze te powinno byæ przechowywane w temperaturze pokojowej. Jeœli mamy zamroziæ próbkê, to jedynie w postaci osocza ubogop³ytkowego w temperaturze -20 C. Materiał został opracowany na podstawie: Próbki: od pacjenta do laboratorium. W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wissler, B. Zawta. Wyd. I, MedPharm Polska Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. A. Dębińska- -Kieć, J. W. Naskalski. Wyd. III, Elsevier Urban & Partner, Wrocław Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

15 Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości Celem pracy jest przedstawienie zasad praktycznej interpretacji wyników morfologii krwi, a także podanie wskazówek diagnostycznych dotyczących zmian we krwi, mających największe znaczenie dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w diagnostyce niedokrwistości. dr n. med. Marta Morawska Niedokrwistoœæ jest stanem patologicznym, wynikaj¹cym z dysproporcji miêdzy zapotrzebowaniem organizmu na tlen a ograniczonymi mo liwoœciami krwinek czerwonych do zaopatrywania narz¹dów w tlen. Niedokrwistoœæ powoduje wiele objawów klinicznych o charakterze wielonarz¹dowym, a tak e odchylenia w badaniach laboratoryjnych. W diagnostyce ró nicowej niedokrwistoœci wykorzystuje siê wywiad chorobowy oraz wyniki badania przedmiotowego Tabela 1. Stopień nasilenia niedokrwistości wg WHO Stopień nasilenia niedokrwistości Stopień 0 (norma) Stopień I (łagodna) Stopień II Stopień III Stopień IV Stężenie hemoglobiny ]11,0 g/dl W granicach normy 10,0 g/dl dolna granica normy 8,0 10,0 g/dl 6,5 7,9 g/dl < 6,5 g/dl i badañ dodatkowych. Tylko w rzadkich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badañ specjalistycznych, w tym biopsji szpiku i biochemicznych badañ enzymatycznych. W³aœciwe rozpoznanie ró nicowe niedokrwistoœci jest podstaw¹ skutecznoœci jej dalszego leczenia. Celem pracy jest przedstawienie zasad praktycznej interpretacji wyników morfologii krwi, a tak e przedstawienie wskazówek diagnostycznych dotycz¹cych zmian we krwi, maj¹cych najwiêksze znaczenie dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w diagnostyce niedokrwistoœci. CZYM JEST NIEDOKRWISTOŒÆ? Jest to stan chorobowy, w którym dochodzi do spadku stê enia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych, wskaÿnika hematokrytowego poni ej wartoœci prawid³owych. Wed³ug WHO (Œwiatowej Organizacji Zdrowia) niedokrwistoœæ u ludzi doros³ych mo na rozpoznaæ, kiedy zawartoœæ hemoglobiny spada poni ej 13 g/dl u mê czyzn i 12 g/dl u kobiet. OBJAWY NIEDOKRWISTOŒCI Objawy kliniczne niedokrwistoœci zale ¹ przede wszystkim od szybkoœci i stopnia na- rastania niedokrwistoœci, a tak e od wielu czynników uzale nionych od chorego, w tym przede wszystkim od stanu ogólnego, wieku i istniej¹cych chorób towarzysz¹cych. Powolne zwiêkszanie siê niedokrwistoœci pozwala organizmowi wytworzyæ mechanizmy adaptacyjne do zmniejszonego zaopatrzenia tkanek w tlen, co nie nastêpuje w przypadku szybko postêpuj¹cej anemizacji jak w prze³omie hemolitycznym lub po du ym krwotoku. U osoby m³odej, bez obci¹ eñ ze strony uk³adu kr¹ enia i oddechowego, objawy kliniczne staj¹ siê istotne przy spadku stê enia hemoglobiny do oko³o 7 8 g/dl (Ht <20 25 proc.), natomiast osoba starsza, zw³aszcza w przypadku wspó³istnienia niewydolnoœci kr¹ eniowo-oddechowej, mo e odczuwaæ dolegliwoœci zwi¹zane z niedokrwistoœci¹ ju przy zmniejszeniu stê enia hemoglobiny do g/dl. Do niespecyficznych objawów ogólnych, które mog¹ sugerowaæ istnienie niedokrwistoœci, nale ¹: nietolerancja wysi³ku, nadmierna mêczliwoœæ, ko³atanie serca, bóle g³owy, os³abienie, utrata apetytu, zaburzenia koncentracji, pogorszenie zdolnoœci poznawczych, sennoœæ, zmêczenie i os³abienie si³y miêœniowej, zaburzenia snu. W badaniu przedmioto- Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 15

16 wym zaobserwowaæ mo na bladoœæ lub za ó³cenie pow³ok skórnych, tachykardiê. DIAGNOSTYKA NIEDOKRWISTOŒCI Podstawowym badaniem potwierdzaj¹cym niedokrwistoœæ jest morfologia krwi obwodowej. Jest to niedrogie badanie, mo liwe do szybkiej oceny i szeroko dostêpne we wszystkich laboratoriach analitycznych i gabinetach lekarskich. Umiejêtnoœæ jej prawid³owej oceny jest niezmiernie wa na i umo liwia wstêpn¹ klasyfikacjê niedokrwistoœci, dziêki której mo na podj¹æ odpowiednie kroki diagnostyczne. Na podstawie wstêpnych informacji uzyskanych z analizy morfologii krwi, badania podmiotowego i przedmiotowego, prowadzi siê dalsz¹ ukierunkowan¹ diagnostykê w celu ustalenia przyczyny i rodzaju niedoboru powoduj¹cego niedokrwistoœæ. Nale- y pamiêtaæ, e niedokrwistoœæ jest najczêœciej objawem towarzysz¹cym innemu schorzeniu i po ustaleniu typu niedoboru nale y d¹ yæ do wykrycia jego pierwotnej przyczyny. W morfologii, oprócz parametrów czerwonokrwinkowych, nale y oceniæ pozosta³e Tabela 2. Badania podstawowe charakteryzujące układ czerwonokrwinkowy u dorosłych Parametry prawidłowe Wartości Używany skrót Liczba erytrocytów RBC M 4,2 5,4 T/l K 3,6 5,0 T/l Stężenie hemoglobiny Hgb M 13,0 18,0 g/dl K 12,0 16,0 g/dl Hematokryt Hct M 40,0 54,0 proc. K 36,0 45,0 proc. Średnia objętość erytrocytów MCV fl Średnia masa hemoglobiny w erytrocycie MCH pg Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie MCHC g/dl Wskaźnik anizocytozy RDW 12,0 14,0 proc. Retikulocytoza Ret 5,0 15, G/l Tabela 3 : Klasyfikacja niedokrwistości w zależności od wskaźnika MCV DIAGNOSTYKA RÓ NICOWA NIEDOKRWISTOŒCI Biorąc pod uwagę mechanizmy patogenetyczne, niedokrwistość można podzielić na trzy główne grupy: 1. Niedokrwistość związana z zaburzeniami produkcji erytrocytów: A. niedoborowa: z niedoboru żelaza (syderopeniczna); z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego (megaloblastyczna), B. inne: niedokrwistość aplastyczna (czysto czerwonokrwinkowa lub aplazja szpiku); niedokrwistość syderoblastyczna; niedokrwistość chorób przewlekłych; hemoglobinopatie; niedokrwistość z wyparcia w przebiegu zespołów mielo- i limfoproliferacyjnych lub przerzutów nowotworowych do szpiku. 2. Niedokrwistość związana z utratą krwi. 3. Niedokrwistość związana ze skróceniem czasu przeżycia erytrocytów: wrodzone defekty wewnątrzkrwinkowe: enzymopatie (niedobór kinazy pirogronianowej, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej); defekty błonowe (sferocytoza wrodzona); hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa), talasemie, B. defekty zewnątrzkrwinkowe: immunohemoliza (auto- i alloimmunologiczna); mikroangiopatia; sekwestracja krwinek czerwonych (hipersplenizm). Typ niedokrwistości normocytowe mikrocytowe makrocytowe Wartość MCV MCV fl MCY<80 fl MCV>100 fl Główne przyczyny wczesny niedobór żelaza ostra utrata krwi niedokrwistość chorób przewlekłych choroby nerek mieszane niedobory (żelazo, kwas foliowy, wit. B12) anemia aplastyczna aplazja czerwonokrwinkowa anemia syderoblastyczna niedokrwistość z niedoboru żelaza talasemia major anemia syderoblastyczna niedokrwistość chorób przewlekłych talasemia niedobór kwasu foliowego niedobór witaminy B12 choroby wątroby anemia syderoblastyczna zespoły mielodysplastyczne niedoczynność tarczycy uk³ady krwinkowe. Stwierdzenie poza niedokrwistoœci¹ innych zaburzeñ w zakresie uk³adu bia³okrwinkowego i/lub p³ytkowego mo e wskazywaæ na patologiê szpiku kostnego. Duo- lub pancytopenia mog¹ siê tak e wi¹zaæ z niszczeniem elementów morfotycznych krwi poza szpikiem lub z nieprawid³ow¹ sekwestracj¹ krwinek w œledzionie. W ka dym przypadku stwierdzenia z³o onych zaburzeñ krwinkowych nale y wykonaæ mielogram i/lub trepanobiopsjê szpiku kostnego. W pozosta- ³ych przypadkach podstaw¹ diagnostyki jest ocena wielkoœci i kszta³tu krwinek czerwonych, retikulocytozy oraz parametrów biochemicznych mog¹cych œwiadczyæ o rozpadzie krwinek czerwonych Pod wzglêdem praktycznym najwiêksze znaczenie ma podzia³ niedokrwistoœci przeprowadzony na podstawie œredniej objêtoœci krwinki czerwonej (MCV), w oparciu o który niedokrwistoœci mo na podzieliæ na normocytowe, mikrocytowe i makrocytowe. Poza wartoœciami uzyskanymi na podstawie badania w analizatorach hematologicznych cennym uzupe³nieniem jest ocena mi- 16 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

17 Tabela 4. Podstawowe badania diagnostyczne w różnicowaniu niedokrwistości mikrocytowa poziom żelaza w surowicy poziom ferrytyny w surowicy poziom transferyny w surowicy kroskopowa rozmazu krwi obwodowej, która mo e wykazaæ pewne odchylenia wystêpuj¹ce w niedokrwistoœciach niedoborowych takie, jak anizocytoza (obecnoœæ erytrocytów o ró - nej wielkoœci), poikilocytoza (ró ne kszta³ty erytrocytów), makro- czy mikrocytoza (obecnoœæ du ych lub ma³ych krwinek czerwonych) Ponadto ocena retikulocytozy dostarcza istotnych informacji diagnostycznych umo liwiaj¹cych okreœlenie, czy niedokrwistoœæ jest wynikiem upoœledzenia czynnoœci szpiku (niska retikulocytoza), czy nadmiernej utraty erytrocytów w przebiegu hemolizy lub krwawienia (wysoka retikulocytoza). Prawid³owa liczba retikulocytów wynosi 5 15 kr¹ ¹cych erytrocytów. Najbardziej miarodajny jest pomiar liczby retikulocytów za pomoc¹ cytofluorymetru przep³ywowego. W przypadku znacznie zwiêkszonej retikulocytozy w pierwszej kolejnoœci nale y wykonaæ badania w kierunku hemolizy, dla której charakterystyczne jest podwy szenie stê enia bilirubiny poœredniej i aktywnoœci dehydrogenazy mleczanowej (LDH, lactate dehydrogenease). NIEDOKRWISTOŒÆ MIKROCYTOWA Jeœli anemii mikrocytowej towarzyszy zmniejszona koncentracja hemoglobiny w erytrocytach, to najczêstsz¹ przyczyn¹ jest anemia z niedoboru elaza oraz anemia spowodowana chorobami przewlek³ymi. Do tej grupy nale ¹ przewlek³e choroby zapalne i przewlekle infekcje; niskie MCV rzadziej obserwuje siê w nowotworach w¹troby lub nerki. Niskie stê enie elaza i ferrytyny oraz prawid³owe CRP u chorego z anemi¹ mikrocytarn¹ s¹ charakterystyczne dla anemii z niedoboru elaza. Charakterystyczne dla niedokrwistoœci z niedoboru elaza s¹: mikrocytoza, spadek œredniej zawartoœci hemoglobiny (MCH poni ej 29 pg) i spadek œredniego stê enia hemoglobiny w krwince (MCHC poni ej 30 g/dl). W rozmazie krwi obwodowej stwierdza siê: niedobarwliwe mikrocyty, poikilocytozê z obecnoœci¹ licznych owalocytów. W celu oceny gospodarki elazowej nale- y oznaczyæ: niedokrwistość makrocytowa poziom witaminy B12 w surowicy poziom kwasu foliowego w surowicy inne badania pośrednio określające ww. niedobory poziom elaza w surowicy (obni ony), ca³kowit¹ zdolnoœæ wi¹zania elaza (TIBC) oraz poziom transferyny (podwy szone), oznaczenie stê enia rozpuszczalnego receptora transferyny (stfr), ferrytynê (obni ona). W zwi¹zku z tym, e ferrytyna jest bia³kiem ostrej fazy jej stê enie mo e byæ podwy szone w chorobach nowotworowych, zapalnych, uszkodzeniu w¹troby, nadczynnoœci tarczycy, pomimo aktualnie istniej¹cego niedoboru elaza. Niedobór witaminy B12 poziom witaminy B12 <130 pg/ml podwyższony poziom kwasu metylomalonowego (MMA) we krwi i w moczu podwyższony poziom homocysteiny we krwi i w moczu badania immunologiczne (choroba Addisona-Biermera) U wielu chorych z anemi¹ z niedoboru elaza wystêpuje zwiêkszona liczba p³ytek krwi, która ustêpuje po uzupe³nieniu elaza. Jeœli liczba p³ytek krwi normalizuje siê, a przyczyna anemii jest znana, dalsza diagnostyka nie jest konieczna. Obecnoœæ mikrocytozy, podwy szone stê- enie hemoglobiny w krwinkach czerwonych (MCHC) i powiêkszenie œledziony to cechy charakterystyczne nabytej lub wrodzonej sferocytozy. Trudnoœci diagnostyczne mo e sprawiaæ ró nicowanie anemii z niedoboru elaza z anemi¹ spowodowan¹ przewlek³ymi chorobami. W ró nicowaniu pomaga zachowanie siê istotnych parametrów: z jednej strony niski poziom elaza z podwy szon¹ zdolnoœci¹ Niedokrwistość makrocytarna wi¹zania elaza w anemii z niedoboru elaza, a z drugiej strony niski lub prawid³owy poziom elaza z prawid³ow¹ lub podwy szon¹ zdolnoœci¹ wi¹zania elaza w anemiach spowodowanych chorobami przewlek³ymi. Stê enie ferrytyny jest zazwyczaj podwy szone w przewlek³ych infekcjach, zaœ obni one w anemii z niedoboru elaza. Wysycenie transferyny zazwyczaj osi¹ga bardzo niskie wartoœci w anemii z niedoboru elaza (<20 proc.), zaœ w anemii spowodowanej przewlek³ymi infekcjami pozostaje w przedziale proc. Niedobór kwasu foliowego poziom kwasu foliowego w surowicy <3 ng/ml poziom kwasu foliowego w erytrocytach <150 ng/ml podwyższony poziom homocysteiny we krwi i w moczu zwiększone wydalanie kwasu formiminoglutaminowego (FIGLU) z moczem NIEDOKRWISTOŒCI MAKROCYTOWE Wartoœci MCV powy ej 115 fl spotykane s¹ najczêœciej w niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego oraz w chorobie zimnych aglutynin. Niedokrwistoœæ makrocytow¹ mo na podzieliæ na dwie grupy, w tym megaloblastyczn¹ (spowodowan¹ niedoborem witaminy B12 lub kwasu foliowego MCV z regu³y fl), gdzie zmianom wielkoœci erytrocytu we krwi obwodowej towarzysz¹ charakterystyczne zmiany erytroblastów w szpiku, i anemiê makrocytow¹ niemegaloblastyczn¹. Stwierdzaj¹c makrozytozê, diagnostykê ró nicow¹ nale y rozpocz¹æ od oceny rozmazu krwi obwodowej. Stwierdzenie obecnoœci granulocytów wieloj¹drzastych, maj¹cych wiêcej ni piêæ p³atów, oraz owalnych makrocytów przemawia za niedokrwistoœci¹ megaloblastyczn¹. Hipersegmentacja neutrofilów pojawia siê wczeœnie przy wyczerpywaniu siê zasobów witaminy B12 lub kwasu foliowego i utrzymuje siê oko³o dwóch tygodni po w³¹czeniu suplementacji brakuj¹cych witamin. Ponadto retikulocytoza jest zmniejszona. W bardziej zaawansowanych przypadkach wystêpuje pancytopenia, czyli obni enie liczby wszystkich elementów morfotycznych krwi poni ej Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 17

18 wartoœci prawid³owych. Z powodu hemolizy makrocytów mo na stwierdziæ podwy szony poziom bilirubiny oraz wzrost aktywnoœci LDH. Powy sze zmiany s¹ wspólne dla niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego Przy stwierdzeniu niedoboru witaminy B12 nale y wykonaæ test Schillinga (doustne podanie witaminy znakowanej izotopem i jej domiêœniowej postaci nieznakowanej izotopem). Test Schillinga pozwala oceniæ, czy zaburzenia wch³aniania witaminy B12 wynikaj¹ z patologii dotycz¹cej zaburzenia wydzielania czynnika wewnêtrznego przez komórki ok³adzinowe o³¹dka, czy z patologii w obrêbie jelita krêtego (miejsce wch³aniania witaminy B12). Niedobór kwasu foliowego wi¹ e siê z chorobami jelita cienkiego, w których kwas foliowy ulega absorpcji (np. w celiakii) lub ze zwiêkszonym zapotrzebowaniem na kwas foliowy (np. ci¹ a, przewlek³a hemoliza). W chorobie zimnych aglutynin wysoka wartoœæ odczytu MCV jest spowodowana aglutynacj¹ erytrocytów. Podczas automatycznego zliczania analizator sztucznie zawy a wartoœæ MCV, poniewa liczy zagregowane erytrocyty jako pojedyncze komórki. Podwy szone MCV spotyka siê równie w niedoczynnoœci tarczycy, przysadki mózgowej, nadnerczy, niedokrwistoœciach hemolitycznych oraz w przewlek³ej alkoholowej chorobie w¹troby. Jeœli oznaczenie morfologii krwi jest wykonywane w czasie dynamicznej odnowy szpiku, której towarzyszy wzrost retykulocytów, to wartoœci MCV tak e s¹ podwy szone, gdy retykulocyty maj¹ wiêksz¹ objêtoœæ od prawid³owych erytrocytów. Niedokrwistoœæ megaloblastyczna zwi¹zana z zaburzeniami metabolizmu kwasu foliowego mo e wystêpowaæ podczas stosowania niektórych cytostatyków, np. w trakcie leczenia metotreksatem lub hydroksymocznikiem, analogami puryn, jak równie wysokimi dawkami acyklowiru. Niewielka makrocytoza jest czasem spotykana u zdrowych osób w wieku podesz³ym, zw³aszcza u palaczy. W przypadku anemii makrocytowej niemegaloblastycznej MCV jest z regu³y ni sze i wynosi fl. Istotn¹ wskazówk¹ w poszukiwaniu przyczyn tego typu niedokrwistoœci jest oznaczenie retikulocytozy. Zwiêkszona retikulocytoza i uwalnianie do krwi m³odszych i wiêkszych retikulocytów (makroretikulocyty) wystêpuje przy pobudzeniu erytropoezy w anemiach hemolitycznych lub pokrwotocznych. NIEDOKRWISTOŒCI NORMOCYTOWE Niedokrwistoœci z prawid³owymi wartoœciami MCV stanowi¹ doœæ trudna grupê schorzeñ, jeœli chodzi o ocenê przyczyny anemii. Badania laboratoryjne pomocne w ustaleniu przyczyny niedokrwistoœci normocytowej: badanie gospodarki elazem (stê enie ferrytyny), badania serologiczne (np. czynnik reumatoidalny, przeciwcia³a przeciwj¹drowe, przeciwcia³a przeciwko dwuniciowemu DNA), je eli zachodzi podejrzenie chorób autoimmunologicznych, stê enia B12 i kwasu foliowego, poziom mocznika i kreatyniny, badania funkcji w¹troby, poziom bia³ka ca³kowitego, elektroforeza bia³ek i immunoelektroforezy, badania hormonów jeœli zachodzi podejrzenie choroby gruczo³ów wewnêtrznego wydzielania, badanie aspiracyjne szpiku kostnego i trepanobiopsja, je eli wykonane badania laboratoryjne nie daj¹ odpowiedzi na temat przyczyny niedokrwistoœci lub anemia pog³êbia siê. PODSUMOWANIE Na podstawie oceny podstawowych parametrów morfologicznych, w tym wielkoœci krwinek czerwonych i retikulocytozy, mo na zawêziæ zakres niezbêdnych badañ dodatkowych, a przede wszystkim w czêœci przypadków unikn¹æ obci¹ aj¹cego dla chorego Na podstawie oceny podstawowych parametrów morfologicznych, w tym wielkości krwinek czerwonych i retikulocytozy, można zawęzić zakres niezbędnych badań dodatkowych, a przede wszystkim w części przypadków uniknąć obciążającego dla chorego badania szpiku i pracochłonnych badań biochemicznych badania szpiku i pracoch³onnych badañ biochemicznych. Badanie szpiku jest zwykle konieczne, jeœli niedokrwistoœci towarzysz¹ zaburzenia w pozosta³ych uk³adach krwinkowych. W rzadkich przypadkach wymagane s¹ specjalistyczne badania biochemiczne, zw³aszcza w diagnostyce wrodzonych zaburzeñ erytropoezy. Nale y podkreœliæ, e prawid³owe rozpoznanie niedokrwistoœci i jej przyczyn jest podstaw¹ skutecznego leczenia. 18 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

19 PRZYPADKI KLINICZNE Od przypadku do przypadku Każdy z Państwa może zaangażować się w tworzenie tego działu. Jeżeli spotkali się Państwo z interesującym, nietypowym przypadkiem, chętnie go opublikujemy. Mamy nadzieję, że te przypadki będą edukacyjnym narzędziem w doskonaleniu Państwa umiejętności diagnostycznych. Dane kliniczne: Mężczyzna (lat 73) z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą insulinoniezależną, wadą płatków zastawki aorty (po ostrej chorobie reumatycznej stawów), z zespołem Sezary ego, regularnie kontrolowany przez dermatologa. Wynik badania morfologicznego krwi: Niewielka niedokrwistość (Hb: 14,0 g/dl), normobarwliwa (MCHC: 33,0 g/dl), normocytarna (MCV: 90,9 fl). Leukocyty: 10,2 G/l bez przesunięcia w lewo na histogramie leukocytów. Liczba płytek: 304 G/l. Rozmaz krwi obwodowej: Anizopoikilocytoza, polichromatofilia. Limfocyty o wyglądzie komórek pobudzonych z obecnością komórek Sezary ego. Wygląd płytek prawidłowy. Przezrocza: Komórki Sezary ego: limfocyty posiadają jądro z wcięciami, kształtu cerebriformis. Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 19

20