Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape"

Transkrypt

1

2 W NUMERZE AKTUALNOŚCI Linia Parasep najbardziej korzystne i efektywne rozwiązanie dedykowane laboratoriom parazytologicznym 4 URI TEX system skrojony na potrzeby Twojego laboratorium Borelioza nie ma szans! 5 6 DIAGNOSTYKA POD LUPĄ Morfologia krwi obwodowej jak interpretować odchylenia od prawidłowych wartości? 7 11 Wpływ fazy przedanalitycznej na badania hematologiczne Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości PRZYPADKI KLINICZNE Od przypadku do przypadku 19 Wydawca: PZ Cormay SA ul. Wiosenna Łomianki tel.: faks: Redakcja: Redaktor naczelna Monika Dziachan PZ Cormay SA Redakcja i korekta Agape Współpraca: Współpraca: mgr Paulina Własiuk, dr n. med. Małgorzata Rusak, dr n. med. Marta Morawska. Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawnicza ul. Ciołka 8, Warszawa tel./faks: Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstów Numer zamknięto: 2 lipca 2014 r. 2 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

3 NA WSTĘPIE Szanowni Pañstwo, myœlê, e nie raz zastanawia³o Pañstwa to, e w dobie automatycznych analizatorów hematologicznych, oraz skrupulatnych, laboratoryjnych kontroli jakoœci, w wynikach badañ nadal zdarzaj¹ siê b³êdy zale ne i niezale ne od pracy laboratoriów. Ich znaczna czêœæ powstaje w tzw. fazie przedanalitycznej. Na jakoœæ wyników wp³ywaj¹ czynniki zwi¹zane ze stanem pacjenta, a tak e sposobem pobierania materia³u. Ogromne znaczenie ma m.in.: pora badania, dieta badanego, wp³yw leków, miejsce i sposób pobierania materia³u. Zmiany w morfologii krwi nie mogą być bezwzględnie interpretowane bez obrazu klinicznego danego pacjenta W bie ¹cym wydaniu Twojego Laboratorium zosta³ poruszony bardzo ciekawy temat: jak interpretowaæ badania morfologii krwi, kiedy nowoczesne analizatory hematologiczne okreœlaj¹ w jednej próbce ponad 20 parametrów? Tak dok³adna analiza pozwala okreœlaæ zaburzenia w uk³adzie czerwonokrwinkowym, populacji krwinek bia³ych oraz uk³adzie p³ytkowym, a tym samym byæ pomocn¹ w identyfikacji stanów chorobowych. Nale y jednak pamiêtaæ, e zmiany w morfologii krwi nie mog¹ byæ bezwzglêdnie interpretowane bez obrazu klinicznego danego pacjenta ze wzglêdu na czynniki opisane powy ej. Dzisiejsza hematologia rozwija siê wyj¹tkowo dynamicznie i artyku³ na temat Diagnostyki ró nicowej niedokrwistoœci zapewne zainteresuje nie tylko klinicystów. Szczególnie, e niedokrwistoœæ jest najczêœciej objawem, który towarzyszy innym schorzeniom. Bardzo ciekawie omówiono niedokrwistoœæ mikrocytow¹, makrocytow¹ oraz normocytow¹. Podobnie jak w przypadku badañ morfologii krwi, tak e laboratoryjny obraz niedo- krwistoœci wspó³gra ze stanem pacjenta i jest konieczny do optymalnego sposobu leczenia. Mam nadziejê, e nasze nowe wydanie Twojego Laboratorium bêdzie ciekaw¹ lektur¹ zarówno dla Pañstwa, którzy zaczynaj¹ swoj¹ przygodê z diagnostyk¹ hematologiczn¹, jak i Kierowników Zak³adów Diagnostyki Laboratoryjnej, i podobnie jak wczeœniejsze magazyny, masowo trafi do Pañstwa r¹k. Dr S³awomir Blachowski, Dyrektor Sprzeda y Krajowej Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 3

4 AKTUALNOŚCI Linia Parasep najbardziej korzystne i efektywne rozwiązanie dedykowane laboratoriom parazytologicznym Rozmowa z Robertem Reardonem, Sales Managerem firmy Apacor. Pracuje Pan w Diasys ju od szeœciu lat, w tym od trzech na stanowisku managera sprzeda y. Czy mo e Pan przybli yæ nam osi¹gniêcia, których wynikiem jest tak szeroki wachlarz dostêpnych produktów Diasys? Robert Reardon: To prawda, e oferta produktów Diasys jest obecnie bardzo rozbudowana i skierowana w szczególnoœci do laboratoriów parazytologicznych. Linia produktów do filtracji pionowej, nale ¹ca do rodziny produktów Parasep, daje parazytologom wiele korzyœci. Przed opracowaniem Parasep próbki ka³u zagêszczano metod¹ Ritchie, a nastêpnie Ridley Allena. S¹ to metody sitowe wykonywane w procesie otwartym, przy zastosowaniu niebezpiecznych rozpuszczalników, co wi¹ e siê równie z bardzo nieprzyjemnym zapachem. Te procedury zagêszczania ka³u by³y i s¹ konieczne. Zosta³o to potwierdzone w badaniach londyñskiego laboratorium referencyjnego szpitala chorób tropikalnych, które dokumentuj¹ ró nicê czu³oœci pomiêdzy oznaczeniami bezpoœrednimi i metodami z zagêszczaniem ka³u (link do publikacji: content/23/6/545.full.pdf przyp. red.). Parasep jest udoskonalon¹ metod¹. Jest to system zamkniêty dziêki czemu unikamy nieprzyjemnych zapachów i ekspozycji na rozpuszczalniki i gotowy do u ycia, wraz z odczynnikami. Mo na go wstawiæ bezpoœrednio do wirówki. Znacznie skraca to czas przygotowania, przy jednoczesnym zachowaniu wysokiej czu³oœci badania. Mo na powiedzieæ, e czu³oœæ wzrasta z uwagi na to, e filtracja zachodzi w wirówce, a nie na blacie roboczym czy wyci¹gu laboratoryjnym, gdzie dzia³a tylko si³a ci¹ enia. Oprócz tego produkty Parasep spe³niaj¹ potrzeby ró nych laboratoriów na ca³ym œwiecie. Oferujemy pe³en zakres produktów dla ka dej objêtoœci próbki. Parasep to bardzo wa na seria produktów gdzie na œwiecie s¹ one u ywane? R.R.: Firma Cormay, bêd¹ca g³ównym dystrybutorem Diasys, swoim zasiêgiem obejmuje szerokie obszary i sprzedaje testy w Polsce, Rosji, na Bliskim Wschodzie, a nawet w odleg³ych Chinach. Firma Diasys ma swoje bezpoœrednie przedstawicielstwo w Wielkiej Brytanii, gdzie wytwarzamy nasze produkty oraz w USA. Rozleg³a sieæ dystrybutorów Diasys obejmuje pozosta³e regiony œwiata, co pozwala nam zajmowaæ wiod¹c¹ pozycjê w dziedzinie parazytologii na ca³ym œwiecie. Niedawno Pañstwa firma przesz³a proces rebrandingu. Co siê zmieni³o? R.R.: W kwietniu 2013 roku Diasys zmieni³ nazwê na Apacor Limited. Zmiana dotyczy³a wy- ³¹cznie nazwy i nie ma wp³ywu na sposób obs³ugi naszych klientów na ca³ym œwiecie. Podjêliœmy decyzjê o usystematyzowaniu naszych struktur i uwa amy, e zrobiliœmy krok w dobrym kierunku. Zmieni³a siê oficjalna nazwa firmy, lecz numer rejestrowy zosta³ bez zmian. Wa ne, e nie zmieni³y siê kody produktów. Nie by- ³o te zmian operacyjnych ani personalnych. Z przyjemnoœci¹ bêdziemy s³u yæ naszym klientom w przysz³oœci jako Apacor Limited. Czy Diasys ma w swojej ofercie równie analizatory, czy tylko materia³y jednorazowego u ytku? R.R.: Firma ma równie bardzo skuteczne urz¹dzenia wykorzystuj¹ce w laboratorium standardowy mikroskop. Parasys niedawno wprowadzi³ pierwsze pó³automatyczne urz¹dzenie umo liwiaj¹ce oznaczanie du- ej liczby próbek z czu³oœci¹ porównywaln¹ do metod tradycyjnych. W pewnych okolicznoœciach czu³oœæ nawet wzrasta 4 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

5 AKTUALNOŚCI szczególnie w przypadku jaj paso ytów jelitowych w zaleceniach WHO na stronie 16, sekcja 4, pokazano koniecznoœæ wykonania analizy osadu poprzez zagêszczenie, w celu wykrycia jaj tych paso ytów (http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/ WHO_CTD_SIP_98.2.pdf przyp. red.). Parasys umo liwia oznaczanie próbek w laboratorium przy pomocy mikroskopu, bez koniecznoœci dalszych przygotowañ po zagêszczeniu. Posiada szkie³ko nakrywkowe umieszczone pomiêdzy standardowym szkie³kiem podstawowym kana³ ten umo - liwia przemieszczanie próbki do badania, dziêki czemu niezw³ocznie mo na oznaczaæ kolejne próbki. Laboratorium osi¹ga wtedy równie pe³n¹ standaryzacjê. Ogromne grupy takie, jak Quest Laboratories bardzo ceni¹ takie podejœcie do wydajnoœci pracy. RS to ten sam rodzaj urz¹dzenia, lecz mo na w nim oznaczaæ próbki moczu. Jest to nasze pierwsze urz¹dzenie tego rodzaju. Zarówno Parasys, jak i RS s¹ opatentowane i bardzo prosto mo na je wdro yæ do pracy w laboratoriach. Co, zgodnie z Pañskim doœwiadczeniem na rynku diagnostycznym, jest najwa niejszym zagadnieniem, na którym koncentruje siê Diasys? R.R.: Najwa niejsze elementy stanowi¹ce klucz do sukcesu to: 1. Zrozumienie potrzeb lokalnych laboratoriów, 2. Nieprzerwane wsparcie klienta, 3. Stabilne i bliskie relacje pomiêdzy producentem i dystrybutorem. Diasys wraz ze swoimi partnerami wierz¹, e wsparcie klienta jest bardzo wa ne dla zapewnienia satysfakcji u ytkowników w laboratorium. Ja i moi koledzy z dzia³u sprzeda y regularnie odwiedzamy ka dego z dystrybutorów Diasys. Wiêkszoœæ z nich co roku przechodzi pe³ne szkolenie w naszych biurach. Czy Diasys jest równie w posiadaniu innych wa nych technologii? R.R.: Posiadamy szeroki zakres szybkich testów przygotowanych w oparciu o technologiê paskow¹. W tym zakresie oferujemy oznaczanie czynników takich, jak antygen Helicobacter Pylori równie tutaj do pobrania próbki ka³u mo na wykorzystaæ nasz zestaw Parasep. Badanie charakteryzuje siê wysok¹ swoistoœci¹ i czu³oœci¹, a odczyt jest gotowy w ci¹gu 10 minut. Uwa amy, e jest to kolejna linia wysokiej jakoœci produktów na œwiatowym rynku diagnostycznym. Dziêkujê za rozmowê. Rozmawia³a: Monika Dziachan URI TEX - system skrojony na potrzeby Twojego laboratorium Już teraz można zamówić nowy aparat do analizy moczu, który właśnie pojawił się w ofercie PZ Cormay. URI TEX to pó³automatyczny aparat do analizy moczu, którego rozmiary budz¹ czasem zdziwienie, ale tak e zaciekawienie. Analizator wielkoœci terminala do kart p³atniczych pierwszy wynik wydaje w ci¹gu zaledwie 60 sekund. Niech wiêc nie zmyl¹ Pañstwa jego wymiary, bo jego wydajnoœæ czêsto pokrywa siê z wydajnoœci¹ aparatów u ywanych w Pañstwa laboratoriach. Ekran dotykowy zapewnia ³atwoœæ obs³ugi, a pojemna pamiêæ (2000 wyników) pozwala na wygodne przegl¹danie historycznych wyników pacjentów. Wraz z aparatem mog¹ Pañstwo zakupiæ 11- i 10-parametrowe paski do moczu ze standardowymi parametrami. Dostêpne s¹ równie 2-parametrowe paski dedykowane diagnostyce chorób nerek sprawdzaj¹ce poziom kreatyniny i mikroalbuminy. Warto ju dziœ zapytaæ o ofertê regionalnego przedstawiciela handlowego. Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 5

6 AKTUALNOŚCI Borelioza nie ma szans! Nasze dwa nowe testy na analizator Chorus TRIO umożliwiają wykrywanie przeciwciał Borrelia IgG i IgM. Do ich wykonania wystarcza zaledwie 60 ml surowicy. Borelioza z Lyme jest najczêœciej przenoszon¹ przez kleszcze bakteryjn¹ chorob¹ zakaÿn¹ na pó³kuli pó³nocnej. Czynnikiem etiologicznym tej choroby s¹ krêtki Borrelia burgdorferi sensu lato, które przenoszone s¹ g³ównie przez kleszcze twarde Ixodes sp. Borelioza z Lyme charakteryzuje siê wieloma objawami i w oparciu o symptomy jej przebieg mo na podzieliæ na trzy stadia kliniczne. Wczesne stadium, które obejmuje okres od kilku do kilkunastu dni, przejawia siê wystêpowaniem rumienia wêdruj¹cego (erythema migrans). Rumieñ wokó³ miejsca ugryzienia jest najczêstszym objawem boreliozy i wystêpuje u 70 proc. zara onych pacjentów. W stadium drugim, obejmuj¹cym okres od tygodni do miesiêcy po zaka eniu, mog¹ pojawiæ siê objawy neurologiczne takie, jak zapalenia nerwów, pora enie nerwu twarzowego czy choroba Bannwartha. Rzadziej pojawiaj¹ siê zaburzenia kardiologiczne (zapalenie miêœnia sercowego na tle choroby z Lyme). Do póÿnych objawów rozwijaj¹cych siê wiele lat po zara eniu zaliczaj¹ siê schorzenia dermatologiczne takie, jak przewlek³e zapalenie zanikowe skóry koñczyn (acrodermatitis chronica atrophicans) oraz zapalenie stawów towarzysz¹ce chorobie z Lyme. Struktura antygenu krêtka Borrelia jest bardzo skomplikowana. Antygeny to bia³ka b³onowe, których ekspresja zale y od stadium choroby. Im d³u szy okres zaka enia, tym wiêksze jest zró nicowanie przeciwcia³. Nasze dwa nowe testy na analizator Chorus TRIO umo liwiaj¹ wykrywanie przeciwcia³ Borrelia IgG i IgM. Oznaczenie przeciwcia³ w klasach ma na celu postawienie prawid³owej diagnozy oraz okreœlenie stadium zaawansowania boreliozy. Wyniki dodatnie powinny zostaæ za ka dym razem potwierdzone testem Western Blot. Testy Chorus TRIO Borrelia-G i Borrelia-M charakteryzuj¹ siê wysok¹ czu³oœci¹ i specyficznoœci¹ oraz zachowuj¹ liniowoœæ odczytu w zakresie do 300 U/ml. Do ich wykonania wystarcza zaledwie 60 ul surowicy. Dodatkowym atutem jest mo liwoœæ wykonania testów w jednym cyklu z innymi oznaczeniami w aparacie Chorus TRIO w dowolnej konfiguracji, co pozwala optymalnie zorganizowaæ pracê laboratorium. ref. 802 Borrelia-G opakowanie 30 testów Test immunoenzymatyczny fazy stałej z wysokooczyszczonymi swoistymi antygenami krętka Borrelia. Test pozwala na ilościowe oznaczenie przeciwciał IgG na obecność białek powierzchniowych krętków Borrelia w surowicy ludzkiej. Ponadto do mieszanki antygenów dodano rekombinowany antygen VisE, który stanowi najczulszy antygen potwierdzający obecność przeciwciał IgG. ref. 803 Borrelia-M opakowanie 30 testów Test immunoenzymatyczny fazy stałej z wysokooczyszczonymi swoistymi antygenami krętka Borrelia. Test pozwala na ilościowe oznaczenie przeciwciał IgM na obecność białek powierzchniowych krętków Borrelia w surowicy ludzkiej. Test IgM został opłaszczony oczyszczonym antygenem OspC oraz antygenem Borrelia p41. 6 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

7 Morfologia krwi obwodowej jak interpretować odchylenia od prawidłowych wartości? Podczas badania morfologii krwi ocenie poddawane są trzy układy krwinkowe: czerwonokrwinkowy, białokrwinkowy i płytkowy. Odchylenia od wartości prawidłowych w obrębie każdego z układów krwinkowych mogą sugerować obecność choroby. Prawidłowa ocena parametrów morfologicznych powinna być przeprowadzana tak, aby analizie poddawać wszystkie parametry w obrębie danego układu, a nie osobno. mgr Paulina Własiuk Samodzielna Pracownia Hematoonkologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Badanie morfologii krwi nale y do najczêœciej wykonywanych zarówno w lecznictwie podstawowym, jak i specjalistycznym. To proste i tanie badanie daje wiele informacji na temat stanu zdrowia chorego. Krew do badania nale y pobieraæ do probówki zawieraj¹cej odpowiedni antykoagulant, najczêœciej jest to K 2 EDTA lub K 3 EDTA, a nastêpnie dobrze wymieszaæ tak, aby nie powsta³ skrzep. PE NA INFORMACJA O MORFOLOGII KRWI Wspó³czeœnie stosowane analizatory hematologiczne pozwalaj¹ w bardzo krótkim czasie poddaæ ocenie tysi¹ce komórek zawartych w kilku mikrolitrach analizowanej próbki. Tym samym daj¹ pe³n¹ informacjê na temat parametrów morfologicznych krwi. Do parametrów mierzonych bezpoœrednio nale y liczba krwinek stanowi¹cych poszczególne populacje (erytrocyty, p³ytki krwi, leukocyty). Dodatkowo analizator w oparciu o kilka metod (rozproszenie œwiat³a, impedancja, cytoliza, cytochemia), które mierz¹ w³aœciwoœci komórek przep³ywaj¹cych przez komorê pomiarow¹, oznacza procentowy udzia³ ró nych typów krwinek. Na podstawie liczby erytrocytów, stê- enia hemoglobiny i wartoœci hematokrytu analizator wylicza wartoœci wskaÿników czerwonokrwinkowych takich, jak œrednia objêtoœæ krwinki czerwonej (MCV), œrednia masa hemoglobiny w krwince (MCH) i œrednie stê enie hemoglobiny w krwince (MCHC). Obecnie stosowane w praktyce laboratoryjnej analiza- Ryc. 1 Prawidłowy wygląd skattegramów w aparacie typu 5 diff Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 7

8 Ryc. 2 Niedokrwistość z niedoboru żelaza Ryc. 3 Niedokrwistość makrocytowa Anitocytoza Niedokrwistość Niedobór żelaza Nieprawidłowa dystrubucja płytek Agregaty płytkowe Anitocytoza Makrocytoza Niedokrwistość WYBRANE ZABURZENIA DOTYCZ CE UK ADU CZERWONOKRWINKOWEGO Niedokrwistoœci¹ okreœla siê zmniejszenie stê enia hemoglobiny, hematokrytu oraz liczby erytrocytów o wiêcej ni 2 odchylenia standardowe od wartoœci prawid³owych. G³ówne przyczyny zmniejszenia liczby erytrocytów to utrata krwi w wyniku ostrego lub przewlek³ego krwawienia, hemoliza oraz zmniejszenie lub zaburzenie erytropoezy w szpiku. A 80 proc. wszystkich przypadków niedokrwistoœci stanowi niedokrwistoœæ z niedoboru elaza. W wyniku morfologii krwi mo emy wówczas zaobserwowaæ zmienione wartoœci parametrów czerwonokrwinkowych (MCV<75 fl, MCH<27 pg oraz obni enie wartoœci MCHC) (Ryc. 2). W erytrogramie obecne hipochromiczne i niedobarwliwe erytrocyty, a tak e anizocytoza i polikilocytoza. Dodatkowo mo- e wyst¹piæ leukopenia (u ok. 10 proc. chorych). Liczba p³ytek krwi jest prawid³owa lub zwiêkszona. Rozpoznanie ró nicowe powinno uwzglêdniæ odró nienie od innych niedokrwistoœci hipochromicznych (niedokrwistoœci chorób przewlek³ych, talasemii ] lub ß oraz niedokrwistoœci syderoblastycznych). Dla potwierdzenia rozpoznania nale y wykonaæ baterpretacja wyniku powinna byæ uzupe³niona o badanie fizykalne chorego z uwzglêdnieniem ogólnego stanu chorego, wieku czy trybu ycia. Podczas badania morfologii krwi ocenie poddawane s¹ trzy uk³ady krwinkowe: czerwo- tory okreœlaj¹ nawet ponad 20 parametrów w próbce krwi. Wynik badania morfologii krwi sk³ada siê z dwóch czêœci. Pierwsza zawiera wartoœci liczbowe dotycz¹ce mierzonych parametrów z podaniem zakresu wartoœci referencyjnych. Druga czêœæ wyniku (graficzna) zawiera histogramy i skattegramy przedstawiaj¹ce charakterystykê oznaczanych populacji krwinek. Nale y pamiêtaæ, e przedzia³y wartoœci prawid³owych podawane przez poszczególne laboratoria mog¹ siê nieznacznie ró niæ. Ró - nice te dotycz¹ przede wszystkim liczby krwinek czerwonych, stê enia hemoglobiny oraz hematokrytu. Odchylenia w wartoœciach tych parametrów mog¹ wynikaæ z wysokoœci nad poziomem morza, nawyków ywieniowych czy trybu ycia. Z tego wzglêdu podawane w wyniku morfologii zakresy norm nale- y traktowaæ orientacyjnie, a niewielkie odchylenia nie musz¹ oznaczaæ choroby. Nale y jednak pamiêtaæ, e nawet prawid³owe wyniki morfologii krwi nie wykluczaj¹ choroby, a innokrwinkowy, bia³okrwinkowy i p³ytkowy. Odchylenia od wartoœci prawid³owych w obrêbie ka dego z uk³adów krwinkowych mog¹ sugerowaæ obecnoœæ choroby. Prawid³owa ocena parametrów morfologicznych powinna byæ przeprowadzana tak, aby analizie poddawaæ wszystkie parametry w obrêbie danego uk³adu, a nie osobno. Ponadto dla prawid³owego rozpoznania nale y poddaæ interpretacji wzajemny stosunek pomiêdzy wartoœciami parametrów w poszczególnych uk³adach krwinkowych, wyniki innych badañ oraz wyniki badania fizykalnego. Poni ej zosta³y opisane najczêœciej spotykane odchylenia od wartoœci prawid³owych w morfologii krwi oraz schorzenia, które mog¹ one sugerowaæ. 8 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

9 Ryc. 4 Niedojrzałe granulocyty (infekcja) Ryc. 5 Przewlekła białaczka szpikowa Monocytoza Niedojrzałe granulocyty? Przesunięcie w lewo? Blastry? Niedojrzałe granulocyty? Przesunięcie w lewo? dania oceniaj¹ce parametry gospodarki elazowej (stê enie ferrytyny, stê enie elaza w surowicy, wysycenie transferryny, stê enie receptora dla transferryny, stê enie hepcydyny w surowicy). Rzadziej spotykan¹ odmian¹ niedokrwistoœci jest niedokrwistoœæ megaloblastyczna z obecnoœci¹ erytrocytów makrocytowych (MCV>100 fl), normochromicznych (MCH pg/l) oraz pojawieniem siê retikulocytopenii. W ciê kich przypadkach w obrazie mikroskopowym obserwuje siê anizoi polikilocytozê. G³ówna przyczyna powstawania tego typu niedokrwistoœci to zaburzenie powstawania DNA z powodu niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, niezbêdnych do syntezy zasad purynowych i pirymidynowych. Jako badanie potwierdzaj¹ce rozpoznanie nale y wykonaæ oznaczenie poziomu odpowiednio witaminy B12 i kwasu foliowego. Warto równie zwróciæ uwagê na szczególny przypadek niedokrwistoœci, jakim jest niedokrwistoœæ pokrwotoczna pojawiaj¹ca siê na skutek ostrej lub przewlek³ej utraty krwi. W wyniku morfologii krwi obserwujemy niedokrwistoœæ normocytow¹ (MCV fl), normochromiczn¹ (MCH pg/l). W ci¹gu pierwszych 7 do 10 dni po krwawieniu obserwuje siê retikuloctozê. Do cech charakterystycznych zalicza siê tak e wzrost liczby krwinek bia³ych ( μl) z widocznym odm³odzeniem oraz zwiêkszenie liczby p³ytek krwi nawet do 1 mln/μl. Dodatkowe badania, jakie nale y zleciæ przy podejrzeniu niedokrwistoœci pokrwotocznej, to ocena stê enia erytropoetyny, badanie na krew utajon¹ w kale (przy podejrzeniu krwawienia z przewodu pokarmowego). Zmiany w obrêbie uk³adu czerwonokrwinkowego mo na tak e zaobserwowaæ w czerwienicy prawdziwej, która jest zaliczana do chorób mieloproliferacyjnych. Charakteryzuje siê zwiêkszeniem liczby erytrocytów, podwy szonym stê eniem hemoglobiny (mê czyÿni Hb>18,5 g/dl, kobiety Hb>16,5 g/dl), mo - liwe jest tak e zwiêkszenie liczby leukocytów i p³ytek krwi (> /μl) (Ryc. 3). Jako badanie potwierdzaj¹ce rozpoznanie nale y wykonaæ badanie molekularne oceny stanu mutacji genu JAK2, który w postaci zmutowanej wystêpuje u 95 proc. chorych na czerwienicê prawdziw¹. Ryc. 6 Ostra białaczka limfoblastryczna Nieprawidłowy rozkład subpopulacji leukocytów Leukocytoza Blastry? Niedojrzałe granulocyty? Przesunięcie w lewo? WYBRANE ZABURZENIA PRZEBIEGA- J CE ZE ZMIANAMI LEUKOCYTÓW Zmiany w obrêbie populacji krwinek bia- ³ych mog¹ wskazywaæ na obecnoœæ wielu chorób od stosunkowo b³ahych, np. infekcje po bardzo powa ne, jak bia³aczki. Bior¹c pod uwagê dane epidemiologiczne, obserwujemy sta³y wzrost zachorowañ na bia³aczki, nale y wiêc analizowaæ zmiany w morfologii krwi równie pod k¹tem mo liwoœci wyst¹pienia tego rodzaju chorób. Odchylenie Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 9

10 Ryc. 7 Przewlekła białaczka limfocytowa Ryc. 8 Szpiczak plazmocytowy Wynik morfologii krwi, w którym możemy stwierdzić odmłodzenie (obecność co najmniej 20 proc. komórek blastycznych), neutropenię, niedokrwistość normocytarną lub makrocytarną oraz małopłytkowość może sugerować ostrą białaczkę szpikową, chorobę zaliczaną do nowotworów złośliwych układu białkokrwinkowego od wartoœci prawid³owych przebiegaj¹ce ze zwiêkszeniem liczby neutrofili z przesuniêciem w lewo (odm³odzeniem) oraz towarzysz¹c¹ monocytoz¹ mo e sugerowaæ infekcjê, mo e wskazywaæ tak e na rozwijaj¹c¹ siê posocznicê (Ryc. 4). Limfocytoza Anizocytoza Niedokrwistość Limfocytoza Blastry? Niedojrzałe granulocyty Niedokrwistość We krwi obwodowej mo emy stwierdziæ obecnoœæ mielocytów, metamielocytów i neutrofili z toksycznym nakrapianiem. Wysoka leukocytoza, czêsto powy ej /μl, a tak e obecnoœæ we krwi obwodowej komórek linii neutrofilopoetycznej na wszystkich etapach mo e sugerowaæ przewlek³¹ bia³aczkê szpikow¹ (PBSz), która stanowi oko³o 15 proc. wszystkich bia³aczek u doros³ych (Ryc 5). Co ciekawe, w krajach Europy Zachodniej i USA PBSz jest rozpoznawana zwykle przy znacznie ni szych wartoœciach leukocytozy, a to ze wzglêdu na wiêksz¹ ni w Polsce czêstotliwoœæ wykonywania kontrolnej morfologii krwi. Poza typowym obrazem morfologii krwi do postawienia rozpoznania niezbêdne jest stwierdzenie obecnoœci chromosomu Philadelfia (Ph) w badaniu cytogenetycznym lub genu fuzyjnego BCR/ABL metod¹ FISH lub PCR. Jako badanie uzupe³niaj¹ce w diagnostyce PBSz wykonuje siê tak e oznaczenie aktywnoœci fosfatazy zasadowej granulocytów (FAG), która w odró nieniu od zapalnych przyczyn leukocytozy ma zwykle wartoœæ niewielk¹ lub zerow¹. Wynik morfologii krwi, w którym mo emy stwierdziæ odm³odzenie (obecnoœæ co najmniej 20 proc. komórek blastycznych), neutropeniê, niedokrwistoœæ normocytarn¹ lub makrocytarn¹ oraz ma³op³ytkowoœæ mo e sugerowaæ ostr¹ bia³aczkê szpikow¹, chorobê zaliczan¹ do nowotworów z³oœliwych uk³adu bia³kokrwinkowego. Postawienie prawid³owego rozpoznania i okreœlenie konkretnego podtypu bia³aczki opiera siê na wykonaniu dodatkowych badañ takich, jak ocena immunofenotypu komórek krwi i szpiku metod¹ cytometrii przep³ywowej oraz badania cytogenetycznego pozwalaj¹cego na ocenê zmian chromosomowych i badania molekularnego wykrywaj¹cego zmiany wewn¹trzgenomowe. Zaburzenia w uk³adzie bia³okrwinkowym widoczne w morfologii krwi towarzysz¹ tak e ostrym bia³aczkom limfoblastycznym. Zwykle obserwuje siê znacz¹c¹ leukocytozê zw³aszcza w bia³aczkach wywodz¹cych siê z linii T-komórkowej, ponadto niedokrwistoœæ, neutropeniê i ma³op³ytkowoœæ (Ryc. 6). Podstaw¹ rozpoznania wstêpnego jest wykazanie ]20 proc. blastów we krwi lub szpiku. Ustalenie podtypu bia³aczki nale y opieraæ na badaniu immunofenotypu komórek krwi obwodowej oraz szpiku dodatkowo uzupe³nione o badania genetyczne. Najczêœciej spotykan¹ bia³aczk¹ w Europie i Ameryce Pó³nocnej jest przewlek³a bia³aczka limfocytowa. Rozpoznanie takie mo e sugerowaæ pojawienie siê w morfologii krwi znacz¹cej leukocytozy z limfocytoz¹. U czêœci chorych wraz z progresj¹ choroby obserwuje siê niedokrwistoœæ i ma³op³ytkowoœæ. W obrazie mikroskopowym krwi obwodowej dominuj¹ ma³e, spoczynkowe, morfologicznie dojrza³e limfocyty B oraz charakterystyczne j¹dra uszkodzonych limfocytów, tzw. cienie Gumprehta (Rys. 7). Do potwierdzenia rozpoznania niezbêdne jest okreœlenie immunofenotypu 10 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

11 Ryc. 9 Obecność płytek olbrzymich komórek bia³aczkowych we krwi metod¹ cytometrii przep³ywowej i wykazanie koekspresji markerów CD5 i CD19. Z linii limfocytów B wywodzi siê równie szpiczak plazmocytowy, który stanowi oko³o 14 proc. nowotworów uk³adu krwiotwórczego. U wiêkszoœci chorych w morfologii krwi obserwuje siê niedokrwistoœæ normocytow¹ (90 proc.), u czêœci leukopeniê i ma³op³ytkowoœæ. W rozmazie krwi mo - na zaobserwowaæ pojawienie siê rulonizacji erytrocytów (ok 50 proc. przypadków), a w bia³aczce plazmocytowej tak e zwiêkszony odsetek plazmocytów we krwi (>2000 μl) (Ryc. 8). Trepanobiopsja szpiku zwykle ujawnia zwiêkszony odsetek plazmocytów, tzw. p³omieniocytów zawieraj¹cych nieprawid³owe bia³ko M. Ocena immunofenotypowa ujawnia obecnoœæ komórek szpiczakowych o fenotypie CD56, CD38, CD138, CD56. Równie w przebiegu ch³oniaków mo e dochodziæ do zmian w obrazie krwi obwodowej. Zmiany te mog¹ byæ zwi¹zane z wyparciem prawid³owej hematopoezy, niejednokrotnie z pojawieniem siê nieprawid³owych komórek ch³oniakowych we krwi. Nieprawidłowa dystrybucja płytek analizator, wi¹zaniem p³ytek przez neutrofile lub spowodowane obecnoœci¹ zimnych aglutynin. Obecnoœæ p³ytek olbrzymich nie zawsze objawia siê ma³op³ytkowoœci¹, mo na je zidentyfikowaæ, analizuj¹c skattegram wielkoœci p³ytek oraz parametr P-LCR (udzia³ procentowy p³ytek olbrzymich) (Ryc. 9). Wykonanie morfologii krwi z u yciem innego antykoagulantu oraz ocena preparatu pod mikroskopem pozwala wykluczyæ podejrzenie ma³op³ytkowoœci rzekomej. O ma³op³ytkowoœci mówimy, gdy liczba p³ytek spada < /μl, jednak nale y pamiêtaæ o tym, e u oko³o 2,5 proc. osób zdrowych obserwuje siê takie wartoœci. W przypadku nadp³ytkowoœci wykazanej podczas badania morfologii krwi nale y oceniæ równie rozmaz krwi pod mikroskopem. Je eli nie stwierdza siê zwiêkszonej liczby p³ytek w preparacie mikroskopowym, a jedynie w wyniku morfologii krwi, badanie nale y powtórzyæ po uprzednim przep³ukaniu aparatu do morfologii. Fa³szywie podwy szona liczba p³ytek krwi mo e wynikaæ z zanieczyszczenia komory pomiarowej analizatora drobinkami skrystalizowanych buforów p³ucz¹cych w przewodach. BADANIE WARTO POWTÓRZYÆ Podsumowuj¹c, przedstawione zmiany w morfologii krwi mog¹ sugerowaæ stan chorobowy, nigdy jednak na podstawie samego wyniku morfologii krwi nie mo na postawiæ rozpoznania. Z drugiej strony odchylenia od wartoœci prawid³owych nie zawsze musz¹ oznaczaæ chorobê, mog¹ wynikaæ z b³êdu laboratoryjnego lub przedlaboratoryjnego, ale nigdy nie nale y ich ignorowaæ. Nale y pamiêtaæ o powtórzeniu badania, uzupe³nieniu go o inne oraz konsultacjê lekarsk¹. WYBRANE ZABURZENIA PRZEBIEGA- J CE ZE ZMIANAMI UK ADU P YTKO- WEGO Zmiany w morfologii krwi dotycz¹ce p³ytek mo na obserwowaæ z doœæ du ¹ czêstotliwoœci¹. Nie zawsze s¹ one wynikiem procesu chorobowego i zw³aszcza w przypadku ma³op³ytkowoœci mo e to byæ rzekome zmniejszenie liczby p³ytek, tzw. ma³op³ytkowoœæ rzekoma lub pseudotrombocytopenia. Zjawisko to pojawia siê w warunkach in vitro wywo³ane agregacj¹ p³ytek pod wp³ywem EDTA, obecnoœci¹ p³ytek olbrzymich, które mog¹ nie byæ liczone przez Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 11

12 Wpływ fazy przedanalitycznej na badania hematologiczne Każdego dnia w polskich laboratoriach wykonuje się miliony badań hematologicznych, na wyniki których wpływa wiele czynników zależnych i niezależnych od pracy laboratorium. Biorąc pod uwagę wykorzystanie automatycznych analizatorów, rygorystycznych procedur kontroli jakości badań laboratoryjnych, można powiedzieć, iż około proc. popełnianych błędów jest spowodowana fazą przedanalityczną. Do przyczyn tych błędów można zaliczyć czynniki związane z pacjentem oraz te związane z samym pobraniem próbki do badań. Dr n. med. Małgorzata Rusak 1. CZYNNIKI ZWI ZANE Z PACJENTEM Wiadomo, e liczba krwinek bia³ych i czerwonych, stê enie hemoglobiny i wartoœæ hematokrytu s¹ znacznie wy sze u noworodka w porównaniu z wartoœciami u osób doros³ych. Mê czyÿni maj¹ wy sze wartoœci uk³adu czerwonokrwinkowego w porównaniu z kobietami. U kobiet w ci¹ y zwykle mo - na stwierdziæ wy sz¹ liczbê krwinek bia³ych i obni on¹ liczbê krwinek czerwonych, wartoœæ hematokrytu i stê enie hemoglobiny. U Afroamerykanów, zarówno kobiet jak i mê czyzn, obserwuje siê znacznie ni sz¹ liczbê neutrofilii w porównaniu do rasy kaukaskiej. Wartoœci limfocytów u obu ras s¹ porównywalne w przeciwieñstwie do wartoœci monocytów, które s¹ ni sze u rasy kaukaskiej. P³yny spo yte bezpoœrednio przed pobraniem krwi do badañ mog¹ obni yæ wartoœci parametrów hematologicznych, co zwi¹zane jest ze zwiêkszeniem objêtoœci osocza. Przewlek³e spo ycie alkoholu powoduje wzrost objêtoœci erytrocytów, co jest wyrazem toksycznego dzia³ania na proces erytropoezy lub niedobór kwasu foliowego, oraz nasila ryzyko zakrzepicy lub krwawieñ u osób przyjmuj¹cych leki przeciwzakrzepowe. D³ugotrwa³e palenie papierosów mo e spowodowaæ wzrost leukocytów ze wzrostem liczby wszystkich populacji, oraz wzrost poziomu hematokrytu i objêtoœci krwinek czerwonych. Pacjenci przewlekle leczeni akumarolem czy warfaryn¹ powinni uwa aæ na produkty spo ywcze zawieraj¹ce witaminê K, g³ównie pod postaci¹ fylochinonów obecnych w roœlinach. Zwiêkszone spo ycie tych produktów (tabela 1) wp³ywa na zmniejszenie efektu przeciwzakrzepowego stosowanych leków, a tym samym na zmiany poziomu wskaÿnika INR. Du e codzienne spo- ycie, np. zielonej sa³aty, która jest czêsto stosowana w dietach odchudzaj¹cych, spowoduje obni enie INR i zwiêkszenie dawki stosowanych leków. Je eli przy tak ustalonych dawkach zaprzestanie siê jedzenia sa³aty, doprowadzi to do wzrostu wskaÿnika INR. Zwiêkszone spo ycie kwasu foliowego oraz witamin z grupy B (B12) wp³ywa stymuluj¹co na hematopoezê. Czynniki te uczestnicz¹ w metylacji homocysteiny do metioniny w syntezie puryn, oraz konwersjê metylomalonylo-coa do bursztynylo-coa, co umo liwia wprowadzenie propionianu w cykl przemian pirogronianu. 12 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

13 Tabela 1. Przykładowe produkty wpływające na działanie leków przeciwzakrzepowych Produkty o małej zawartości witaminy K (< 10 μg/100 g produktu) Brak wpływu na stosowane leczenie pomarańcze, jabłka, banany, brzoskwinie, grejpfrut, ananas, awokado soja, korniszony, kukurydza słodka śmietana, owsianka, serek niskotłuszczowy, jogurt chleb Nie od dzisiaj wiadomo, że badania najlepiej jest wykonywać rano pomiędzy 7 a 9, ze względu na okołodobową zmienność. W badaniach morfologicznych zmienia się np. stężenie hemoglobiny G³odzenie trwaj¹ce ponad cztery tygodnie mo e doprowadziæ do obni enia siê stê enia hemoglobiny i wartoœci hematokrytu nawet poni ej 5 proc. od wartoœci wyjœciowej. Jednorazowy umiarkowany wysi³ek fizyczny powoduje zmniejszenie objêtoœci osocza i w konsekwencji podwy szenie hematokrytu. Natomiast intensywny, nawet jednorazowy wysi³ek, mo e doprowadziæ do uszkodzenia erytrocytów, co przejawia siê w próbce cechami hemolizy (tzw. hemoliza powysi³kowa). Dynamiczne æwiczenia o niskiej intensywnoœci i d³ugim czasie trwania powoduj¹ wzrost liczby krwinek bia³ych, spowodowanej wzrostem liczby granulocytów obojêtnoch³onnych czasami z przesuniêciem w lewo odczynowym. Stwierdza siê równie obni enie stê enia fibrynogenu, skrócenie czasu protrombinowego (PT) i czasu czêœciowej tromboblastyny po aktywacji (APTT), wzrost stê enia D-dimerów. Bieg maratoñski, w wyniku odwodnienia, powoduje wzrost hematokrytu i liczby p³ytek. Produkty o średniej i dużej zawartości witaminy K ( μg/100 g produktu) Zmniejszenie efektu przeciwzakrzepowego leków μg/100 g: truskawki, kukurydza, ogórki, cukinia, groszek zielony, szparagi, seler, marchew, pomidor, groch, ziemniaki, grzyby, ser biały, jaja kurze, olej kukurydziany, wieprzowina, otręby owsiane, kawa, miód μg/100 g: kapusta biała, otręby pszenne, masło μg/100 g: sałata, kapusta czerwona, kalafior, szpinak, szparagi, brokuły, ziarna soi, mąka sojowa, olej słonecznikowy, kurze mięso, wątroba wołowa, wieprzowa i cielęca, wołowina, zielona herbata >500 μg/100 g: kapusta kiszona, brukselka i wątroba kurza Wraz ze wzrostem wysokoœci n.p.m. i obni aj¹cym siê stê eniem tlenu wzrasta poziom hematokrytu i stê enie hemoglobiny (o oko- ³o 8 proc. od wartoœci wyjœciowej na ka de 1400 m n.p.m). Napary i preparaty zio³owe nie wp³ywaj¹ na parametry morfologiczne. Inaczej jest ze wskaÿnikiem INR, który pomimo sta³ej dawki leku przeciwzakrzepowego jest zmienny. INR obni aj¹ m.in. podawane doustnie preparaty zio³owe z dziurawcem zwyczajnym (Hypericum perforatum), eñ-szeniem (Panax ginseng), bia³kiem soi. Podwy szone INR wystêpuje m.in. po spo yciu preparatów z imbirem (Zingiber), sza³wi¹ czerwonokorzenoiw¹ (Salvia miltiorrhiza), dziêgielem chiñskim (Angelica sinesis), kolcowojem zwyczajnym (Lycium barbarum), rumiankiem pospolitym (Chamomilla recutita) oraz z mleczkiem pszczelim (Royal Jelly). Na poziom INR maj¹ wp³yw równie przyjmowane leki. Niektóre z leków, szczególnie stosowane u chorych z chorob¹ wrzodow¹ o³¹dka czy dwunastnicy, zwiêkszaj¹ ryzyko krwawieñ, np. Aspiryna, Akard, Polopiryna (zawieraj¹ kwas acetylosalicylowy). Dzia- ³anie doustnych antykoagulantów nasilaj¹ te niesterydowe leki przeciwzapalne (np. Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren, Ketonal, Aspiryna), amiodaron, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki obni aj¹ce poziom cholesterolu, preparaty paracetamolu w du ych dawkach czy omeprazolu (np. Gasec, Losec, Helicid, Prazol). Do leków, które os³abiaj¹ efekt leków przeciwzakrzepowych i przy których stosowaniu nale y zmniejszyæ dawkê, zaliczamy m.in. leki hormonalne (preparaty antykoncepcyjne, hormonalna terapia, zastêpcza), z³o one preparaty witaminowe zawieraj¹ce witaminê K. 2. CZYNNIKI ZWI ZANE Z POBRANIEM PRÓBKI Nie od dzisiaj wiadomo, e badania najlepiej jest wykonywaæ rano pomiêdzy 7 a 9, ze wzglêdu na oko³odobow¹ zmiennoœæ. W badaniach morfologicznych zmienia siê np. stê enie hemoglobiny: maksymalne stê enie wystêpuje pomiêdzy 6 a 18, minimalne pomiêdzy 22 a 24, czy liczba eozynofilii: maksymalna liczba obecna jest we krwi obwodowej miêdzy 4 a 6, minimalna miêdzy 18 a 20. Wyeliminowanie zmiennych zale nych od diety umo liwia nam jedynie wykonanie badañ po 12-godzinnej przerwie od posi³ków, np. po standardowym 700 kcal posi³ku mo na zaobserwowaæ oko³o proc. wzrost przede wszystkim wartoœci parametrów biochemicznych oraz nieznacznie wzrasta liczba krwinek bia³ych, oko³o 3 5 proc. Przy pobraniu materia³u na skierowaniu nale y wpisaæ godzinê pobrania oraz, je eli s¹ stosowane, terapie monitorowane. W tym wypadku krew nale y pobraæ b¹dÿ w fazie maksymalnego stê enia leku po podaniu i/ lub w fazie stabilizacji stê enia przed podaniem kolejnej dawki. Do badañ hematologicznych najlepiej jest pobieraæ materia³ z y³y. Badañ z krwi w³oœniczkowej nie powinno siê wykonywaæ przy badaniu osocza w koagulologii i testach wymagaj¹cych wiêkszych objêtoœci krwi oraz u osób odwodnionych i z zaburzeniami kr¹- enia. Wykonuj¹c morfologiê z krwi w³oœniczkowej, nale y pamiêtaæ o ró nicach w parametrach, które klinicznie nie s¹ na tyle istotne, aby nie móc u ywaæ tego materia- ³u do badañ. Je eli materia³ musi byæ pobrany z wenflonu, wymaga to odrzucenia porcji krwi dwukrotnie wiêkszej ni jego objêtoœæ i najpierw pobrania krwi do badañ biochemicznych, mikrobiologicznych, serologicznych i na koñcu do koagulologicznych testów niewra liwych na heparynê: czas protrombinowy, reptylazowy, oznaczenie fibrynogenu metod¹ Claussa, antytrombiny III czy monomerów fibrynogenu. Nie powinno siê oznaczaæ w tak pobranych próbach czasu czêœciowej tromboplastyny po aktywacji. Zanie- Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 13

14 czyszczenie próbek przez p³yny infuzyjne wp³ywa na obni enie czasu trombinowego i reptilazowego o oko³o 5 10 s. Pobieraj¹c krew po zabiegu operacyjnym, musimy pamiêtaæ o wzroœcie stê enia fibrynogenu, który jest bia³kiem ostrej fazy. Zmiana pozycji cia³a z le ¹cej na siedz¹c¹ prowadzi do wzrostu efektywnego ciœnienia filtracyjnego (jest to ró nica pomiêdzy ciœnieniem kapilarnym a ciœnieniem koloidoosmotycznym osocza) i przesuniêcia p³ynów z przestrzeni wewn¹trznaczyniowej do p³ynu œródmi¹ szowego. To powoduje zmianê objêtoœci osocza, co wp³ywa na wzrost stê enia hemoglobiny, wzrost hematokrytu i wzrost liczby erytrocytów i krwinek bia- ³ych o oko³o 5 15 proc. w stosunku do wartoœci osi¹ganych przy pobraniu w pozycji siedz¹cej. Zaciœniêcie stazy utrzymuje efektywne ciœnienie filtracyjne we w³oœniczkach, co powoduje przesuniêcie p³ynu i zwi¹zków drobnocz¹steczkowych z przestrzeni wewn¹trznaczyniowej do œródmi¹ szowej. Po jedno trzyminutowym ucisku 60 mmhg wzrasta stê enie hemoglobiny, wartoœæ hematokrytu i liczba p³ytek oraz spada liczba krwinek bia³ych ze wzglêdu na obni enie siê liczby limfocytów i granulocytów obojêtnoch³onnych. Zmiany te spowodowane s¹ uwolnieniem szeregu mediatorów nasilaj¹cych migracjê leukocytów przez œcianê naczyñ wskutek miejscowego zatrzymania kr¹ enia i wzrostu ciœnienia. Jedynie jednominutowy ucisk stazy nie ma wp³ywu na parametry hematologiczne. Przed pobraniem krwi miejsce wk³ucia nale y przemyæ 70-procentowym roztworem alkoholu etylowego i po 15 sekundach, u ywaj¹c ig³y o przekroju 0,9 mm, pobraæ materia³. Ig³a o mniejszym przekroju powoduje mechaniczn¹ hemolizê, podobnie jak przelewanie krwi ze strzykawek do probówek, u ycie probówek szklanych ze wzglêdu na ich porowat¹ powierzchniê, zbyt energiczne mieszanie próbki, nieprawid³owa pozycja przechowywania próbki do czasu transportu, zbyt wysoka/niska temperatura transportu, zbyt d³ugi czas od pobrania Tabela 2. Najczęstsze czynniki odpowiedzialne za hemolizę in vitro długi czas transportu pełnej krwi długi czas przechowywania pełnej krwi mechaniczne uszkodzenie erytrocytów czynniki chemiczne uszkadzające błonę erytrocytów detergenty zamrożenie próbki Aby ułatwić pracę, używane probówki zakręcane są kolorowymi korkami. W nich obecne są już odpowiednie antykoagulanty: do badań koagulologicznych jedynym standardowym jest cytrynian sodu, do hematologicznych wersenian dwupotasowy do analiz. Wszystkie te czynniki mo na skutecznie wyeliminowaæ. Aby u³atwiæ pracê, u ywane probówki zakrêcane s¹ kolorowymi korkami. W nich obecne s¹ ju odpowiednie antykoagulanty: do badañ koagulologicznych jedynym standardowym jest cytrynian sodu, do hematologicznych wersenian dwupotasowy. Najlepiej jest u ywaæ probówek silikonowych, nie szklanych, poniewa te obni aj¹ liczbê p³ytek nawet o proc. Pobieraj¹c krew na K 2 EDTA, pamiêtajmy, e stê enie antykoagulantu musi wynosiæ od 1,2 do 2,0 mg/ml krwi, po pobraniu krew trzeba dok³adnie wymieszaæ, a probówkê umieœciæ na mieszadle rotacyjnym, poniewa mieszad³o rolkowe nie zapewnia dok³adnego wymieszania w probówkach przepe³nionych. W przypadku pobierania krwi do badañ koagulologicznych nale y przestrzegaæ kilku prostych zasad. Stê enie antykoagulantu musi wynosiæ 0,109 mol/l (3,2 proc.), czyli proporcja objêtoœci cytrynianu do krwi 1 9. Du a powierzchnia wolna nad powierzchni¹ krwi w probówce sprzyja aktywacji p³ytek, które uwalniaj¹ czynnik p³ytkowy czteroczêœciowo neutralizuj¹cy heparynê, co ostatecznie skraca czas czêœciowej tromboplastyny po aktywacji. Nale y te pamiêtaæ, e probówki powinny byæ dok³adnie zamkniête, aby unikn¹æ zmian ph, oraz nie mog¹ byæ wystawione na bezpoœrednie dzia³anie œwiat³a s³onecznego i wysokiej temperatury. Nie nale y te próbek ch³odziæ (+2 C do +8 C), ze wzglêdu na aktywacjê czynników krzepniêcia VII, XI, XII co mo e skróciæ odpowiednie czasy krzepniêcia. Po pobraniu krew nale y dok³adnie wymieszaæ z antykoagulantem i wirowaæ przez 10 min z si³¹ 2000 x g. Jeœli próbki bêd¹ zamro one, wtedy nale y uzyskaæ osocze ubogop³ytkowe cytrynianowe i zamroziæ w szczelnie zamkniêtych probówkach. Krew przeznaczon¹ do badania czynników krzepniêcia, szczególnie czynnika VIII, nale y wirowaæ w temperaturze +4 C natychmiast po pobraniu. Próbki z widoczn¹ hemoliz¹ lub czêœciowo wykrzepione nale y odrzuciæ, podobnie jak próbki lipemiczne i ó³taczkowe, poniewa zmêtnienie osocza lub zmiana jego barwy zmienia wyniki pomiarów fotometrycznych. Badanie morfologiczne powinno byæ wykonane do 6 godzin od momentu pobrania, rozmaz nawet 1 2 godz. Jedynie stê enie hemoglobiny, liczba erytrocytów i leukocytów s¹ stabilne w czasie. Próbki pobrane na cytrynian sodu, od pacjentów bez stosowanej terapii przeciwzakrzepowej do wykonania czasu czêœciowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), protrombinowego (PT), trombinowego, bia³ka C, czynnika V, s¹ stabilne przez 8 godzin w temperaturze pokojowej pod warunkiem, e osocze jest oddzielone od erytrocytów. Nie dotyczy to oznaczania czynnika VII i bia³ka S. U pacjentów przyjmuj¹cych heparynê wyniki powinny byæ wykonane najlepiej do dwóch godzin i osocze te powinno byæ przechowywane w temperaturze pokojowej. Jeœli mamy zamroziæ próbkê, to jedynie w postaci osocza ubogop³ytkowego w temperaturze -20 C. Materiał został opracowany na podstawie: Próbki: od pacjenta do laboratorium. W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wissler, B. Zawta. Wyd. I, MedPharm Polska Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. A. Dębińska- -Kieć, J. W. Naskalski. Wyd. III, Elsevier Urban & Partner, Wrocław Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

15 Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości Celem pracy jest przedstawienie zasad praktycznej interpretacji wyników morfologii krwi, a także podanie wskazówek diagnostycznych dotyczących zmian we krwi, mających największe znaczenie dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w diagnostyce niedokrwistości. dr n. med. Marta Morawska Niedokrwistoœæ jest stanem patologicznym, wynikaj¹cym z dysproporcji miêdzy zapotrzebowaniem organizmu na tlen a ograniczonymi mo liwoœciami krwinek czerwonych do zaopatrywania narz¹dów w tlen. Niedokrwistoœæ powoduje wiele objawów klinicznych o charakterze wielonarz¹dowym, a tak e odchylenia w badaniach laboratoryjnych. W diagnostyce ró nicowej niedokrwistoœci wykorzystuje siê wywiad chorobowy oraz wyniki badania przedmiotowego Tabela 1. Stopień nasilenia niedokrwistości wg WHO Stopień nasilenia niedokrwistości Stopień 0 (norma) Stopień I (łagodna) Stopień II Stopień III Stopień IV Stężenie hemoglobiny ]11,0 g/dl W granicach normy 10,0 g/dl dolna granica normy 8,0 10,0 g/dl 6,5 7,9 g/dl < 6,5 g/dl i badañ dodatkowych. Tylko w rzadkich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badañ specjalistycznych, w tym biopsji szpiku i biochemicznych badañ enzymatycznych. W³aœciwe rozpoznanie ró nicowe niedokrwistoœci jest podstaw¹ skutecznoœci jej dalszego leczenia. Celem pracy jest przedstawienie zasad praktycznej interpretacji wyników morfologii krwi, a tak e przedstawienie wskazówek diagnostycznych dotycz¹cych zmian we krwi, maj¹cych najwiêksze znaczenie dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w diagnostyce niedokrwistoœci. CZYM JEST NIEDOKRWISTOŒÆ? Jest to stan chorobowy, w którym dochodzi do spadku stê enia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych, wskaÿnika hematokrytowego poni ej wartoœci prawid³owych. Wed³ug WHO (Œwiatowej Organizacji Zdrowia) niedokrwistoœæ u ludzi doros³ych mo na rozpoznaæ, kiedy zawartoœæ hemoglobiny spada poni ej 13 g/dl u mê czyzn i 12 g/dl u kobiet. OBJAWY NIEDOKRWISTOŒCI Objawy kliniczne niedokrwistoœci zale ¹ przede wszystkim od szybkoœci i stopnia na- rastania niedokrwistoœci, a tak e od wielu czynników uzale nionych od chorego, w tym przede wszystkim od stanu ogólnego, wieku i istniej¹cych chorób towarzysz¹cych. Powolne zwiêkszanie siê niedokrwistoœci pozwala organizmowi wytworzyæ mechanizmy adaptacyjne do zmniejszonego zaopatrzenia tkanek w tlen, co nie nastêpuje w przypadku szybko postêpuj¹cej anemizacji jak w prze³omie hemolitycznym lub po du ym krwotoku. U osoby m³odej, bez obci¹ eñ ze strony uk³adu kr¹ enia i oddechowego, objawy kliniczne staj¹ siê istotne przy spadku stê enia hemoglobiny do oko³o 7 8 g/dl (Ht <20 25 proc.), natomiast osoba starsza, zw³aszcza w przypadku wspó³istnienia niewydolnoœci kr¹ eniowo-oddechowej, mo e odczuwaæ dolegliwoœci zwi¹zane z niedokrwistoœci¹ ju przy zmniejszeniu stê enia hemoglobiny do g/dl. Do niespecyficznych objawów ogólnych, które mog¹ sugerowaæ istnienie niedokrwistoœci, nale ¹: nietolerancja wysi³ku, nadmierna mêczliwoœæ, ko³atanie serca, bóle g³owy, os³abienie, utrata apetytu, zaburzenia koncentracji, pogorszenie zdolnoœci poznawczych, sennoœæ, zmêczenie i os³abienie si³y miêœniowej, zaburzenia snu. W badaniu przedmioto- Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 15

16 wym zaobserwowaæ mo na bladoœæ lub za ó³cenie pow³ok skórnych, tachykardiê. DIAGNOSTYKA NIEDOKRWISTOŒCI Podstawowym badaniem potwierdzaj¹cym niedokrwistoœæ jest morfologia krwi obwodowej. Jest to niedrogie badanie, mo liwe do szybkiej oceny i szeroko dostêpne we wszystkich laboratoriach analitycznych i gabinetach lekarskich. Umiejêtnoœæ jej prawid³owej oceny jest niezmiernie wa na i umo liwia wstêpn¹ klasyfikacjê niedokrwistoœci, dziêki której mo na podj¹æ odpowiednie kroki diagnostyczne. Na podstawie wstêpnych informacji uzyskanych z analizy morfologii krwi, badania podmiotowego i przedmiotowego, prowadzi siê dalsz¹ ukierunkowan¹ diagnostykê w celu ustalenia przyczyny i rodzaju niedoboru powoduj¹cego niedokrwistoœæ. Nale- y pamiêtaæ, e niedokrwistoœæ jest najczêœciej objawem towarzysz¹cym innemu schorzeniu i po ustaleniu typu niedoboru nale y d¹ yæ do wykrycia jego pierwotnej przyczyny. W morfologii, oprócz parametrów czerwonokrwinkowych, nale y oceniæ pozosta³e Tabela 2. Badania podstawowe charakteryzujące układ czerwonokrwinkowy u dorosłych Parametry prawidłowe Wartości Używany skrót Liczba erytrocytów RBC M 4,2 5,4 T/l K 3,6 5,0 T/l Stężenie hemoglobiny Hgb M 13,0 18,0 g/dl K 12,0 16,0 g/dl Hematokryt Hct M 40,0 54,0 proc. K 36,0 45,0 proc. Średnia objętość erytrocytów MCV fl Średnia masa hemoglobiny w erytrocycie MCH pg Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie MCHC g/dl Wskaźnik anizocytozy RDW 12,0 14,0 proc. Retikulocytoza Ret 5,0 15, G/l Tabela 3 : Klasyfikacja niedokrwistości w zależności od wskaźnika MCV DIAGNOSTYKA RÓ NICOWA NIEDOKRWISTOŒCI Biorąc pod uwagę mechanizmy patogenetyczne, niedokrwistość można podzielić na trzy główne grupy: 1. Niedokrwistość związana z zaburzeniami produkcji erytrocytów: A. niedoborowa: z niedoboru żelaza (syderopeniczna); z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego (megaloblastyczna), B. inne: niedokrwistość aplastyczna (czysto czerwonokrwinkowa lub aplazja szpiku); niedokrwistość syderoblastyczna; niedokrwistość chorób przewlekłych; hemoglobinopatie; niedokrwistość z wyparcia w przebiegu zespołów mielo- i limfoproliferacyjnych lub przerzutów nowotworowych do szpiku. 2. Niedokrwistość związana z utratą krwi. 3. Niedokrwistość związana ze skróceniem czasu przeżycia erytrocytów: wrodzone defekty wewnątrzkrwinkowe: enzymopatie (niedobór kinazy pirogronianowej, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej); defekty błonowe (sferocytoza wrodzona); hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa), talasemie, B. defekty zewnątrzkrwinkowe: immunohemoliza (auto- i alloimmunologiczna); mikroangiopatia; sekwestracja krwinek czerwonych (hipersplenizm). Typ niedokrwistości normocytowe mikrocytowe makrocytowe Wartość MCV MCV fl MCY<80 fl MCV>100 fl Główne przyczyny wczesny niedobór żelaza ostra utrata krwi niedokrwistość chorób przewlekłych choroby nerek mieszane niedobory (żelazo, kwas foliowy, wit. B12) anemia aplastyczna aplazja czerwonokrwinkowa anemia syderoblastyczna niedokrwistość z niedoboru żelaza talasemia major anemia syderoblastyczna niedokrwistość chorób przewlekłych talasemia niedobór kwasu foliowego niedobór witaminy B12 choroby wątroby anemia syderoblastyczna zespoły mielodysplastyczne niedoczynność tarczycy uk³ady krwinkowe. Stwierdzenie poza niedokrwistoœci¹ innych zaburzeñ w zakresie uk³adu bia³okrwinkowego i/lub p³ytkowego mo e wskazywaæ na patologiê szpiku kostnego. Duo- lub pancytopenia mog¹ siê tak e wi¹zaæ z niszczeniem elementów morfotycznych krwi poza szpikiem lub z nieprawid³ow¹ sekwestracj¹ krwinek w œledzionie. W ka dym przypadku stwierdzenia z³o onych zaburzeñ krwinkowych nale y wykonaæ mielogram i/lub trepanobiopsjê szpiku kostnego. W pozosta- ³ych przypadkach podstaw¹ diagnostyki jest ocena wielkoœci i kszta³tu krwinek czerwonych, retikulocytozy oraz parametrów biochemicznych mog¹cych œwiadczyæ o rozpadzie krwinek czerwonych Pod wzglêdem praktycznym najwiêksze znaczenie ma podzia³ niedokrwistoœci przeprowadzony na podstawie œredniej objêtoœci krwinki czerwonej (MCV), w oparciu o który niedokrwistoœci mo na podzieliæ na normocytowe, mikrocytowe i makrocytowe. Poza wartoœciami uzyskanymi na podstawie badania w analizatorach hematologicznych cennym uzupe³nieniem jest ocena mi- 16 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

17 Tabela 4. Podstawowe badania diagnostyczne w różnicowaniu niedokrwistości mikrocytowa poziom żelaza w surowicy poziom ferrytyny w surowicy poziom transferyny w surowicy kroskopowa rozmazu krwi obwodowej, która mo e wykazaæ pewne odchylenia wystêpuj¹ce w niedokrwistoœciach niedoborowych takie, jak anizocytoza (obecnoœæ erytrocytów o ró - nej wielkoœci), poikilocytoza (ró ne kszta³ty erytrocytów), makro- czy mikrocytoza (obecnoœæ du ych lub ma³ych krwinek czerwonych) Ponadto ocena retikulocytozy dostarcza istotnych informacji diagnostycznych umo liwiaj¹cych okreœlenie, czy niedokrwistoœæ jest wynikiem upoœledzenia czynnoœci szpiku (niska retikulocytoza), czy nadmiernej utraty erytrocytów w przebiegu hemolizy lub krwawienia (wysoka retikulocytoza). Prawid³owa liczba retikulocytów wynosi 5 15 kr¹ ¹cych erytrocytów. Najbardziej miarodajny jest pomiar liczby retikulocytów za pomoc¹ cytofluorymetru przep³ywowego. W przypadku znacznie zwiêkszonej retikulocytozy w pierwszej kolejnoœci nale y wykonaæ badania w kierunku hemolizy, dla której charakterystyczne jest podwy szenie stê enia bilirubiny poœredniej i aktywnoœci dehydrogenazy mleczanowej (LDH, lactate dehydrogenease). NIEDOKRWISTOŒÆ MIKROCYTOWA Jeœli anemii mikrocytowej towarzyszy zmniejszona koncentracja hemoglobiny w erytrocytach, to najczêstsz¹ przyczyn¹ jest anemia z niedoboru elaza oraz anemia spowodowana chorobami przewlek³ymi. Do tej grupy nale ¹ przewlek³e choroby zapalne i przewlekle infekcje; niskie MCV rzadziej obserwuje siê w nowotworach w¹troby lub nerki. Niskie stê enie elaza i ferrytyny oraz prawid³owe CRP u chorego z anemi¹ mikrocytarn¹ s¹ charakterystyczne dla anemii z niedoboru elaza. Charakterystyczne dla niedokrwistoœci z niedoboru elaza s¹: mikrocytoza, spadek œredniej zawartoœci hemoglobiny (MCH poni ej 29 pg) i spadek œredniego stê enia hemoglobiny w krwince (MCHC poni ej 30 g/dl). W rozmazie krwi obwodowej stwierdza siê: niedobarwliwe mikrocyty, poikilocytozê z obecnoœci¹ licznych owalocytów. W celu oceny gospodarki elazowej nale- y oznaczyæ: niedokrwistość makrocytowa poziom witaminy B12 w surowicy poziom kwasu foliowego w surowicy inne badania pośrednio określające ww. niedobory poziom elaza w surowicy (obni ony), ca³kowit¹ zdolnoœæ wi¹zania elaza (TIBC) oraz poziom transferyny (podwy szone), oznaczenie stê enia rozpuszczalnego receptora transferyny (stfr), ferrytynê (obni ona). W zwi¹zku z tym, e ferrytyna jest bia³kiem ostrej fazy jej stê enie mo e byæ podwy szone w chorobach nowotworowych, zapalnych, uszkodzeniu w¹troby, nadczynnoœci tarczycy, pomimo aktualnie istniej¹cego niedoboru elaza. Niedobór witaminy B12 poziom witaminy B12 <130 pg/ml podwyższony poziom kwasu metylomalonowego (MMA) we krwi i w moczu podwyższony poziom homocysteiny we krwi i w moczu badania immunologiczne (choroba Addisona-Biermera) U wielu chorych z anemi¹ z niedoboru elaza wystêpuje zwiêkszona liczba p³ytek krwi, która ustêpuje po uzupe³nieniu elaza. Jeœli liczba p³ytek krwi normalizuje siê, a przyczyna anemii jest znana, dalsza diagnostyka nie jest konieczna. Obecnoœæ mikrocytozy, podwy szone stê- enie hemoglobiny w krwinkach czerwonych (MCHC) i powiêkszenie œledziony to cechy charakterystyczne nabytej lub wrodzonej sferocytozy. Trudnoœci diagnostyczne mo e sprawiaæ ró nicowanie anemii z niedoboru elaza z anemi¹ spowodowan¹ przewlek³ymi chorobami. W ró nicowaniu pomaga zachowanie siê istotnych parametrów: z jednej strony niski poziom elaza z podwy szon¹ zdolnoœci¹ Niedokrwistość makrocytarna wi¹zania elaza w anemii z niedoboru elaza, a z drugiej strony niski lub prawid³owy poziom elaza z prawid³ow¹ lub podwy szon¹ zdolnoœci¹ wi¹zania elaza w anemiach spowodowanych chorobami przewlek³ymi. Stê enie ferrytyny jest zazwyczaj podwy szone w przewlek³ych infekcjach, zaœ obni one w anemii z niedoboru elaza. Wysycenie transferyny zazwyczaj osi¹ga bardzo niskie wartoœci w anemii z niedoboru elaza (<20 proc.), zaœ w anemii spowodowanej przewlek³ymi infekcjami pozostaje w przedziale proc. Niedobór kwasu foliowego poziom kwasu foliowego w surowicy <3 ng/ml poziom kwasu foliowego w erytrocytach <150 ng/ml podwyższony poziom homocysteiny we krwi i w moczu zwiększone wydalanie kwasu formiminoglutaminowego (FIGLU) z moczem NIEDOKRWISTOŒCI MAKROCYTOWE Wartoœci MCV powy ej 115 fl spotykane s¹ najczêœciej w niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego oraz w chorobie zimnych aglutynin. Niedokrwistoœæ makrocytow¹ mo na podzieliæ na dwie grupy, w tym megaloblastyczn¹ (spowodowan¹ niedoborem witaminy B12 lub kwasu foliowego MCV z regu³y fl), gdzie zmianom wielkoœci erytrocytu we krwi obwodowej towarzysz¹ charakterystyczne zmiany erytroblastów w szpiku, i anemiê makrocytow¹ niemegaloblastyczn¹. Stwierdzaj¹c makrozytozê, diagnostykê ró nicow¹ nale y rozpocz¹æ od oceny rozmazu krwi obwodowej. Stwierdzenie obecnoœci granulocytów wieloj¹drzastych, maj¹cych wiêcej ni piêæ p³atów, oraz owalnych makrocytów przemawia za niedokrwistoœci¹ megaloblastyczn¹. Hipersegmentacja neutrofilów pojawia siê wczeœnie przy wyczerpywaniu siê zasobów witaminy B12 lub kwasu foliowego i utrzymuje siê oko³o dwóch tygodni po w³¹czeniu suplementacji brakuj¹cych witamin. Ponadto retikulocytoza jest zmniejszona. W bardziej zaawansowanych przypadkach wystêpuje pancytopenia, czyli obni enie liczby wszystkich elementów morfotycznych krwi poni ej Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 17

18 wartoœci prawid³owych. Z powodu hemolizy makrocytów mo na stwierdziæ podwy szony poziom bilirubiny oraz wzrost aktywnoœci LDH. Powy sze zmiany s¹ wspólne dla niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego Przy stwierdzeniu niedoboru witaminy B12 nale y wykonaæ test Schillinga (doustne podanie witaminy znakowanej izotopem i jej domiêœniowej postaci nieznakowanej izotopem). Test Schillinga pozwala oceniæ, czy zaburzenia wch³aniania witaminy B12 wynikaj¹ z patologii dotycz¹cej zaburzenia wydzielania czynnika wewnêtrznego przez komórki ok³adzinowe o³¹dka, czy z patologii w obrêbie jelita krêtego (miejsce wch³aniania witaminy B12). Niedobór kwasu foliowego wi¹ e siê z chorobami jelita cienkiego, w których kwas foliowy ulega absorpcji (np. w celiakii) lub ze zwiêkszonym zapotrzebowaniem na kwas foliowy (np. ci¹ a, przewlek³a hemoliza). W chorobie zimnych aglutynin wysoka wartoœæ odczytu MCV jest spowodowana aglutynacj¹ erytrocytów. Podczas automatycznego zliczania analizator sztucznie zawy a wartoœæ MCV, poniewa liczy zagregowane erytrocyty jako pojedyncze komórki. Podwy szone MCV spotyka siê równie w niedoczynnoœci tarczycy, przysadki mózgowej, nadnerczy, niedokrwistoœciach hemolitycznych oraz w przewlek³ej alkoholowej chorobie w¹troby. Jeœli oznaczenie morfologii krwi jest wykonywane w czasie dynamicznej odnowy szpiku, której towarzyszy wzrost retykulocytów, to wartoœci MCV tak e s¹ podwy szone, gdy retykulocyty maj¹ wiêksz¹ objêtoœæ od prawid³owych erytrocytów. Niedokrwistoœæ megaloblastyczna zwi¹zana z zaburzeniami metabolizmu kwasu foliowego mo e wystêpowaæ podczas stosowania niektórych cytostatyków, np. w trakcie leczenia metotreksatem lub hydroksymocznikiem, analogami puryn, jak równie wysokimi dawkami acyklowiru. Niewielka makrocytoza jest czasem spotykana u zdrowych osób w wieku podesz³ym, zw³aszcza u palaczy. W przypadku anemii makrocytowej niemegaloblastycznej MCV jest z regu³y ni sze i wynosi fl. Istotn¹ wskazówk¹ w poszukiwaniu przyczyn tego typu niedokrwistoœci jest oznaczenie retikulocytozy. Zwiêkszona retikulocytoza i uwalnianie do krwi m³odszych i wiêkszych retikulocytów (makroretikulocyty) wystêpuje przy pobudzeniu erytropoezy w anemiach hemolitycznych lub pokrwotocznych. NIEDOKRWISTOŒCI NORMOCYTOWE Niedokrwistoœci z prawid³owymi wartoœciami MCV stanowi¹ doœæ trudna grupê schorzeñ, jeœli chodzi o ocenê przyczyny anemii. Badania laboratoryjne pomocne w ustaleniu przyczyny niedokrwistoœci normocytowej: badanie gospodarki elazem (stê enie ferrytyny), badania serologiczne (np. czynnik reumatoidalny, przeciwcia³a przeciwj¹drowe, przeciwcia³a przeciwko dwuniciowemu DNA), je eli zachodzi podejrzenie chorób autoimmunologicznych, stê enia B12 i kwasu foliowego, poziom mocznika i kreatyniny, badania funkcji w¹troby, poziom bia³ka ca³kowitego, elektroforeza bia³ek i immunoelektroforezy, badania hormonów jeœli zachodzi podejrzenie choroby gruczo³ów wewnêtrznego wydzielania, badanie aspiracyjne szpiku kostnego i trepanobiopsja, je eli wykonane badania laboratoryjne nie daj¹ odpowiedzi na temat przyczyny niedokrwistoœci lub anemia pog³êbia siê. PODSUMOWANIE Na podstawie oceny podstawowych parametrów morfologicznych, w tym wielkoœci krwinek czerwonych i retikulocytozy, mo na zawêziæ zakres niezbêdnych badañ dodatkowych, a przede wszystkim w czêœci przypadków unikn¹æ obci¹ aj¹cego dla chorego Na podstawie oceny podstawowych parametrów morfologicznych, w tym wielkości krwinek czerwonych i retikulocytozy, można zawęzić zakres niezbędnych badań dodatkowych, a przede wszystkim w części przypadków uniknąć obciążającego dla chorego badania szpiku i pracochłonnych badań biochemicznych badania szpiku i pracoch³onnych badañ biochemicznych. Badanie szpiku jest zwykle konieczne, jeœli niedokrwistoœci towarzysz¹ zaburzenia w pozosta³ych uk³adach krwinkowych. W rzadkich przypadkach wymagane s¹ specjalistyczne badania biochemiczne, zw³aszcza w diagnostyce wrodzonych zaburzeñ erytropoezy. Nale y podkreœliæ, e prawid³owe rozpoznanie niedokrwistoœci i jej przyczyn jest podstaw¹ skutecznego leczenia. 18 Cała prawda w jednej kropli Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

19 PRZYPADKI KLINICZNE Od przypadku do przypadku Każdy z Państwa może zaangażować się w tworzenie tego działu. Jeżeli spotkali się Państwo z interesującym, nietypowym przypadkiem, chętnie go opublikujemy. Mamy nadzieję, że te przypadki będą edukacyjnym narzędziem w doskonaleniu Państwa umiejętności diagnostycznych. Dane kliniczne: Mężczyzna (lat 73) z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą insulinoniezależną, wadą płatków zastawki aorty (po ostrej chorobie reumatycznej stawów), z zespołem Sezary ego, regularnie kontrolowany przez dermatologa. Wynik badania morfologicznego krwi: Niewielka niedokrwistość (Hb: 14,0 g/dl), normobarwliwa (MCHC: 33,0 g/dl), normocytarna (MCV: 90,9 fl). Leukocyty: 10,2 G/l bez przesunięcia w lewo na histogramie leukocytów. Liczba płytek: 304 G/l. Rozmaz krwi obwodowej: Anizopoikilocytoza, polichromatofilia. Limfocyty o wyglądzie komórek pobudzonych z obecnością komórek Sezary ego. Wygląd płytek prawidłowy. Przezrocza: Komórki Sezary ego: limfocyty posiadają jądro z wcięciami, kształtu cerebriformis. Nr 2 (29), lato 2014 Cała prawda w jednej kropli 19

20

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

DOPROWADZAJĄC POKARMY DO WSZYSTKICH ZAKĄTKÓW ORGANIZMU KREW PEŁNI ROLĘ KELNERA. Humor z zeszytów szkolnych (IV klasa)

DOPROWADZAJĄC POKARMY DO WSZYSTKICH ZAKĄTKÓW ORGANIZMU KREW PEŁNI ROLĘ KELNERA. Humor z zeszytów szkolnych (IV klasa) DOPROWADZAJĄC POKARMY DO WSZYSTKICH ZAKĄTKÓW ORGANIZMU KREW PEŁNI ROLĘ KELNERA Humor z zeszytów szkolnych (IV klasa) NAJCZĘSTSZE BŁĘDY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU NIEDOKRWISTOŚCI Prof. dr hab.med. Kazimierz

Bardziej szczegółowo

Aktywność fosfatazy alkalicznej w neutrofilach u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową

Aktywność fosfatazy alkalicznej w neutrofilach u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową Aktywność fosfatazy alkalicznej w neutrofilach u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową Radosław Charkiewicz praca magisterska Zakład Diagnostyki Hematologicznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Przewlekła

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE.

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AM W WARSZAWIE. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ I IMMUNOLOGII KLINICZNEJ WIEKU ROZOJOWEGO AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE. ZAKŁAD DIAGNOSTYKI LABORATOTORYJNEJ WYDZIAŁU NAUKI O ZDROWIU AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE Przykładowe

Bardziej szczegółowo

NiedokrwistoÊç u dzieci algorytm post powania

NiedokrwistoÊç u dzieci algorytm post powania NiedokrwistoÊç u dzieci algorytm post powania 1 NiedokrwistoÊç u dzieci algorytm post powania Dr hab. n. med. Teresa Jackowska Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kszta cenia Podyplomowego w Warszawie

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy spis badań KOD 02 / grupa 2 / HEMATOLOGIA

Szczegółowy spis badań KOD 02 / grupa 2 / HEMATOLOGIA Szczegółowy spis badań KOD 02 / grupa 2 / HEMATOLOGIA Badanie Podbadanie materiał przyjmowania materiału oczekiwania na wynik WBC krew z EDTA codziennie NE% krew z EDTA codziennie LY% krew z EDTA codziennie

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Jeśli wyniki tego samego badania przeprowadzone dwoma różnymi metodami nie różnią się od siebie

Jeśli wyniki tego samego badania przeprowadzone dwoma różnymi metodami nie różnią się od siebie lek.wet. Agnieszka Dereczeniuk Badania laboratoryjne w hodowli Łódź 24.03.2012 Po co badać? Badania przesiewowe Badania profilaktyczne Badania obowiązkowe dla danej rasy Badania okresowe Badania diagnostyczne

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi

(+) ponad normę - odwodnienie organizmu lub nadmierne zagęszczenie krwi Gdy robimy badania laboratoryjne krwi w wyniku otrzymujemy wydruk z niezliczoną liczbą skrótów, cyferek i znaków. Zazwyczaj odstępstwa od norm zaznaczone są na kartce z wynikami gwiazdkami. Zapraszamy

Bardziej szczegółowo

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

WYCIECZKA DO LABORATORIUM

WYCIECZKA DO LABORATORIUM WYCIECZKA DO LABORATORIUM W ramach projektu e-szkoła udaliśmy się do laboratorium w Krotoszynie na ul. Bolewskiego Mieliśmy okazję przeprowadzić wywiad z kierowniczką laboratorium Panią Hanną Czubak Oprowadzała

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

LABORATORIUM ANALIZ LEKARSKICH SP ZOZ MSW w Zielonej Górze ul. Wazów 42

LABORATORIUM ANALIZ LEKARSKICH SP ZOZ MSW w Zielonej Górze ul. Wazów 42 BADANIA PODSTAWOWE Nazwa badania Materiał Czas oczekiwania na wynik (dni robocze) HEMATOLOGIA I KOAGULOLOGIA Morfologia DIFF Krew EDTA Morfologia CBC Krew EDTA OB Krew cytrynianowa Płytki krwi na cytrynian

Bardziej szczegółowo

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006 PCA Zakres akredytacji Nr AM 006 ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 006 wydany przez POLSKIE CENTRUM AKREDYTACJI 01-382 Warszawa, ul. Szczotkarska 42 Wydanie nr 7 Data wydania: 2 maja 2016

Bardziej szczegółowo

Talasemia. Czas przebywania retikulocytów we krwi obwodowej (przesunięcie) 45% 1,0 dni 35% 1,5 dni 25% 2,0 dni 15% 2,5 dni HCT.

Talasemia. Czas przebywania retikulocytów we krwi obwodowej (przesunięcie) 45% 1,0 dni 35% 1,5 dni 25% 2,0 dni 15% 2,5 dni HCT. Talasemia Wstęp: Anemia Pierwszymi objawami anemii (niedokrwistości) są osłabienie, bladość skóry, spadek koncentracji, obniżona aktywność i bóle głowy. Przyczyną jest zmniejszenie zawartości hemoglobiny

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007

ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007 ZAKRES AKREDYTACJI LABORATORIUM MEDYCZNEGO Nr AM 007 wydany przez POLSKIE CENTRUM AKREDYTACJI 01-382 Warszawa, ul. Szczotkarska 42 Wydanie nr 6 Data wydania: 6 maja 2016 r. Nazwa i adres INVICTA Sp. z

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego przy wykorzystaniu substancji czynnej bewacyzumab. 1.1 Kryteria kwalifikacji:

Bardziej szczegółowo

Problemy hematologiczne u chorych 65+

Problemy hematologiczne u chorych 65+ Problemy hematologiczne u chorych 65+ Wieslaw Wiktor-Jedrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny To głównie chorzy 65+ mają problemy hematologiczne

Bardziej szczegółowo

revati.pl Drukarnia internetowa Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych rozwi¹zania dla poligrafii Na 100% procent wiêcej klientów

revati.pl Drukarnia internetowa Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych rozwi¹zania dla poligrafii Na 100% procent wiêcej klientów revati.pl rozwi¹zania dla poligrafii Systemy do sprzeda y us³ug poligraficznych w internecie Drukarnia Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych Na 100% procent wiêcej klientów drukarnia drukarnia

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

Uzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357

Uzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357 Uzdatniacz wody 231258, 231364, 231357 Instrukcja obsługi I Przed uruchomieniem urządzenia naleŝy koniecznie dokładnie przeczytać niniejszą instrukcję obsługi. INSTRUKCJA OBSŁUGI I INSTALACJI Aby poprawnie

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Urządzenie do odprowadzania spalin

Urządzenie do odprowadzania spalin Urządzenie do odprowadzania spalin Nr. Art. 158930 INSTRUKCJA OBSŁUGI Informacje wstępne: Po otrzymaniu urządzenia należy sprawdzić czy opakowanie jest w stanie nienaruszonym. Jeśli po dostarczeniu produktu

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

WITAMINY. www.pandm.prv.pl

WITAMINY. www.pandm.prv.pl WITAMINY - wpływa na syntezę białek, lipidów, hormonów a szczególnie hormonów tarczycy - pomaga w utrzymaniu prawidłowej czynności uk.immunologicznego - pomaga w leczeniu : rozedmy płuc i nadczynności

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201 INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą

Bardziej szczegółowo

Wykaz badań. Załącznik nr 2 do Materiałów informacyjnych KO/01/201 Wojewódzki Szpital Chorób Płuc i Rehabilitacji w Jaroszowcu

Wykaz badań. Załącznik nr 2 do Materiałów informacyjnych KO/01/201 Wojewódzki Szpital Chorób Płuc i Rehabilitacji w Jaroszowcu Załącznik nr 2 do Materiałów informacyjnych KO/01/201 Wojewódzki Szpital Chorób Płuc i Rehabilitacji w Jaroszowcu Wykaz badań NAZWA BADANIA RODZAJ MATERIAŁU CZAS OCZEKIWANIA NA WYNIK ILOŚĆ DNI CENA BRUTTO

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA ŻYJ ZDROWO! 10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA Jedz regularnie co 3 godziny. Jedz ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem. Dbaj by twoja dieta była bogata we wszystkie składniki odżywcze(węglowodany, białko i

Bardziej szczegółowo

Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin. Dominika Sowa

Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin. Dominika Sowa Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin Dominika Sowa Szczecin, 8 maj 2014 Program prezentacji: 1. Definicja substancji i mieszanin chemicznych wg Ustawy o substancjach chemicznych

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

nazwa...typ,... rok produkcji..., producent...,

nazwa...typ,... rok produkcji..., producent..., APARAT DO WYKONYWANIA BADAŃ IMMUNODIAGNOSTYCZNYCH - Zadanie 1 Znak sprawy: Z/50/PN/10 Aparat do wykonywania badań immunodiagnistycznych 1 szt. 1. Aparat rok produkcji nie wcześniej niŝ 2008, wieloparametrowy,

Bardziej szczegółowo

Co do zasady, obliczenie wykazywanej

Co do zasady, obliczenie wykazywanej Korekta deklaracji podatkowej: można uniknąć sankcji i odzyskać ulgi Piotr Podolski Do 30 kwietnia podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych byli zobowiązani złożyć zeznanie określające wysokość

Bardziej szczegółowo

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby SPIS TREŚCI JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje Wątroba jest największym narządem wewnętrznym naszego organizmu. Wątroba jest kluczowym organem regulującym nasz metabolizm (każda substancja

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

ZAGADNIENIA PODATKOWE W BRANŻY ENERGETYCZNEJ - VAT

ZAGADNIENIA PODATKOWE W BRANŻY ENERGETYCZNEJ - VAT ZAGADNIENIA PODATKOWE W BRANŻY ENERGETYCZNEJ - VAT Szanowni Państwo! Prowadzenie działalności w branży energetycznej wiąże się ze specyficznymi problemami podatkowymi, występującymi w tym sektorze gospodarki.

Bardziej szczegółowo

System nagłośnieniowy i dźwiękowy system ostrzegawczy Bosch Praesideo

System nagłośnieniowy i dźwiękowy system ostrzegawczy Bosch Praesideo System nagłośnieniowy i dźwiękowy system ostrzegawczy Bosch Praesideo 2 Systemy nagłośnieniowe i dźwiękowe systemy ostrzegawcze Bosch Praesideo Bosch Praesideo przekaże Twoją wiadomość zawsze i wszędzie

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje

Bardziej szczegółowo

Velscope Vx Badanie krok po kroku

Velscope Vx Badanie krok po kroku Velscope Vx Badanie krok po kroku Uwaga: niniejsza ulotka jest skróconym poradnikiem medycznym. Wiêcej informacji mo na znaleÿæ na do³¹czonym DVD lub w Instrukcji Obs³ugi. 1. Zapoznaæ siê z histori¹ choroby

Bardziej szczegółowo

Automatyzacja pakowania

Automatyzacja pakowania Automatyzacja pakowania Maszyny pakuj¹ce do worków otwartych Pe³na oferta naszej firmy dostêpna jest na stronie internetowej www.wikpol.com.pl Maszyny pakuj¹ce do worków otwartych: EWN-SO do pakowania

Bardziej szczegółowo

podręcznik chorób alergicznych

podręcznik chorób alergicznych podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych...

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

CENNIK KOMERCYJNY PODSTAWOWYCH BADAŃ LABORATORYJNYCH

CENNIK KOMERCYJNY PODSTAWOWYCH BADAŃ LABORATORYJNYCH CENNIK KOMERCYJNY PODSTAWOWYCH BADAŃ LABORATORYJNYCH Oferujemy szeroki wachlarz badań laboratoryjnych w atrakcyjnych cenach Nie możesz znaleźć badania? Zdzwoń lub napisz do nas tel. 71 300 12 72, email:

Bardziej szczegółowo

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA

NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA KARTA SERWISOWA NAPRAWDÊ DOBRA DECYZJA Gratulujemy! Dokonali Pañstwo œwietnego wyboru: nowoczesne drewniane okna s¹ ekologiczne, a tak e optymalne pod wzglêdem ekonomicznym. Nale ¹ do najwa niejszych elementów

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:

Bardziej szczegółowo

instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu

instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu P O L S K A instrukcja obs³ugi EPI NO Libra Zestaw do æwiczeñ przepony miednicy skutecznoœæ potwierdzona klinicznie Dziêkujemy za wybór naszego produktu created & made in Germany Opis produktu Zestaw do

Bardziej szczegółowo

ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne.

ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. (Dz. U. Nr 75, poz. 866, z dnia 15 wrzeœnia 2000 r.) Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu

Bardziej szczegółowo

www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA

www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Portal Klimatyczny Ko³obrzeg www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Centrum Promocji i Informacji Turystycznej w Ko³obrzegu widz¹c koniecznoœæ zmiany wizerunku oraz funkcjonalnoœci turystycznej

Bardziej szczegółowo

RZEPA I MARCHEW FOOD PRODUCTION MACHINERY

RZEPA I MARCHEW FOOD PRODUCTION MACHINERY RZEPA I MARCHEW SINCE 1919 FOOD PRODUCTION MACHINERY O NAS DOŚWIADCZENIE Firma Herbort od roku 1919 zajmuje się produkcją maszyn i linii produkcyjnych dla branży przetwórstwa spożywczego. Dzięki wieloletniej

Bardziej szczegółowo

NIEDOKRWISTOŚCI 2010-10-31

NIEDOKRWISTOŚCI 2010-10-31 KATEDRA I KLINIKA PEDIATRII, HEMATOLOGII I ONKOLOGII COLLEGIUM MEDICUM UMK BYDGOSZCZ NIEDOKRWISTOŚCI SEMINARIUM V ROK DR HAB. MED. JAN STYCZYŃSKI, PROF. UMK DF: Stan chorobowy, który cechuje obniżenie

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych -...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.

Bardziej szczegółowo

OPENCOL. Produkty do preparowania krwi do badañ

OPENCOL. Produkty do preparowania krwi do badañ OPENCOL Produkty do preparowania krwi do badañ OPENCOL Produkty do preparowania krwi do badañ PROBÓWKI DO POZYSKIWANIA SUROWICY KRWI DO BADAÑ - KOREK CZERWONY Probówki zawieraj¹ granulat jako separator

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Od Autora... 15. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Od Autora........................................... 15 Rozdzia³ 1 ROLA I ZNACZENIE FARMAKOEKONOMIKI

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

MAM HAKA NA CHŁONIAKA

MAM HAKA NA CHŁONIAKA MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015. WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE

Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015. WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015 WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE W związku realizacją projektu badawczo-rozwojowego

Bardziej szczegółowo

Powszechnie stosowane leki w okresie dializacyjnym?

Powszechnie stosowane leki w okresie dializacyjnym? Powszechnie stosowane leki w okresie dializacyjnym? Witamy w naszej Stacji Dializ Teraz gdy rozpocz¹³eœ zabiegi hemodializy, czy nadal musisz braæ swoje lekarstwa? Dializa zastêpuje czêœciowo funkcje

Bardziej szczegółowo

Szkolenie Regresja logistyczna

Szkolenie Regresja logistyczna Szkolenie Regresja logistyczna program i cennik Łukasz Deryło Analizy statystyczne, szkolenia www.statystyka.c0.pl Szkolenie Regresja logistyczna Co to jest regresja logistyczna? Regresja logistyczna pozwala

Bardziej szczegółowo

Pracownia Analiz Lekarskich CITO TEST ul. Łużycka 55, 30-658 Kraków

Pracownia Analiz Lekarskich CITO TEST ul. Łużycka 55, 30-658 Kraków Pracownia Analiz Lekarskich CITO TEST ul. Łużycka 55, 30-658 Kraków Cennik badań laboratoryjnych obowiązujący od 01.07.2011 HEMATOLOGIA, KOAGUOLOGIA, ANALITYKA OGÓLNA Nr NAZWA BADANIA Cena 1 Morfologia

Bardziej szczegółowo

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Białystok, 19 grudzień 2012 r. Seminarium współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach

Bardziej szczegółowo

23PLN OD OSOBY PRZERWY KAWOWE@NOVOTEL KATOWICE CENTRUM. Czy wiesz, że...? PRZERWA OCZYSZCZAJĄCA

23PLN OD OSOBY PRZERWY KAWOWE@NOVOTEL KATOWICE CENTRUM. Czy wiesz, że...? PRZERWA OCZYSZCZAJĄCA Ludzki organizm w ok. 60% składa się z wody. Bardzo ważne jest wypijanie przynajmniej 1,5 l płynów dziennie - zapobiegasz w ten sposób odwodnieniu organizmu oraz wspomagasz pracę mózgu. PRZERWA OCZYSZCZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo