Interpretacja wyników badań laboratoryjnych w praktyce dietetyka

Transkrypt

1 44 Interpretacja wyników badań laboratoryjnych w praktyce dietetyka Część I morfologia krwi obwodowej W doborze optymalnego planu żywieniowego przez dietetyka czy trenera personalnego na pierwszy plan wysuwa się wnikliwa analiza: wyników badań laboratoryjnych, dziennika diety i aktywności fizycznej oraz czynników psychospołecznych, które kształtują codzienne nawyki. Szczególną rolę w tym procesie odgrywają testy diagnostyczne umożliwiające kontrolę efektów wdrożonej dietoterapii. Do jednych z podstawowych badań zaliczamy rutynowo wykonywaną morfologię z rozmazem, będącą skarbnicą wiedzy o funkcjonowaniu naszego organizmu. Rozszyfrowując oznaczane w niej parametry, możemy z łatwością dokonać diagnostyki: różnicowej niedokrwistości, chorób genetycznych przebiegających z zaburzoną gospodarką żelazową, zespołu złego wchłaniania czy przerostu patogennej flory jelitowej.

2 45 Adekwatną porą dnia na wykonanie badań hematologicznych są godziny poranne (pomiędzy 7.00 a 9.00) ze względu na okołodobową zmienność parametrów. W badaniach morfologicznych zmienia się m.in. stężenie hemomgr Monika Gackowska dietetyk kliniczny i sportowy, dietocoach diagnosta laboratoryjny, asystent w Katedrze Biologii Medycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu Zakresy wartości referencyjnych Krew nie kłamie przekonuje nas Dexter Morgan. Należy jednak pamiętać, że nawet w optymalnych warunkach żadne badanie nie jest w pełni doskonałe. Powinniśmy zwracać szczególną uwagę na wartości zakresów referencyjnych podanych na wyniku, które różnią się między poszczególnymi laboratoriami, oraz zdawać sobie również sprawę z ich zmienności zależnej od: wieku, płci, rasy, masy ciała czy stanu fizjologicznego osoby badanej (ciąża, laktacja, rodzaj diety oraz aktywność fizyczna) [14]. Poniżej przedstawiono zakres wartości referencyjnych (zalecanych) dla stężenia witaminy D 3 prohormonu wpływającego na regulację m.in. układu hormonalnego czy immunologicznego. Względem wyjściowego stężenia witaminy D 3 sugeruje się dobrać odpowiednią dawkę początkową i przyjmować ją przez okres trzech miesięcy, aby wyrównać stężenie [3]. Wpływ fazy przedanalitycznej na badania hematologiczne Każdego dnia w polskich laboratoriach wykonuje się miliony badań hematologicznych, na wyniki których wpływają liczne czynniki zależne i niezależne od pracy laboratorium. Biorąc pod uwagę wykorzystanie automatycznych analizatorów oraz rygorystycznych procedur kontroli jakości badań, można stwierdzić, że błędy popełniane przed pobraniem krwi w fazie przedanalitycznej stanowią 31 75% wszystkich nieprawidłowości laboratoryjnych [8]. Wśród przyczyn tych błędów wyróżnia się czynniki związane z pacjentem oraz te związane z samym pobraniem próbki do badań przez diagnostę laboratoryjnego [14]. Czynniki związane z pacjentem Płyny spożyte bezpośrednio przed pobraniem krwi do badań mogą obniżyć wartości oznaczanych parametrów czerwonokrwinkowych poprzez zwiększenie objętości osocza (płynna część krwi otrzymana po wirowaniu). Definicja wyrażenia na czczo dopuszcza wypicie w tym okresie maksymalnie pół szklanki wody. Istotne jest, aby na 48 godzin przed oddaniem krwi do badań powstrzymać się od napojów alkoholowych, które powodują wzrost objętości erytrocytów (MCV), sugerując niedokrwistość wynikającą z niedoboru kwasu foliowego. Z kolei długotrwałe palenie papierosów może powodować wzrost leukocytów ze wzrostem liczby wszystkich populacji oraz wzrost poziomu hematokrytu i MCV. Jest to wynik zmian adaptacyjnych organizmu do zwiększającego się stężenia karboksyhemoglobiny wykazującej znacznie zmniejszone zdolności do przenoszenia tlenu. Osoby palące 40 papierosów dziennie lub więcej mają wartości hemoglobiny wyższe średnio o 0,7 g/l w porównaniu do osób niepalących [5]. Stąd palenie papierosów może okresowo maskować niedobory kwasu foliowego i witaminy w organizmie. Dodatkowo palenie tytoniu Ryc. 1. Cykl metylacyjny wiąże się z wieloma chorobami, w przebiegu których wystąpić może niedokrwistość. Przykładem są schorzenia nowotworowe czy choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy [6]. Kolejnym czynnikiem wpływającym na wiarygodność wyniku jest stosowanie trwających ponad cztery tygodnie głodówek, które prowadzą do obniżenia stężenia hemoglobiny i poziomu hematokrytu poniżej 5% od wartości wyjściowej. Jak wygląda kwestia aktywności fizycznej i jej wpływu na wynik badania? Okazuje się, że jednorazowy, umiarkowany wysiłek fizyczny prowadzi do zmniejszenia objętości osocza, a w konsekwencji do podwyższenia wartości hematokrytu. Natomiast dynamiczne ćwiczenia o niskiej aktywności i długim czasie trwania powodują wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych i stężenia D-dimerów (przyczyniających się do zakrzepicy) oraz obniżenie fibrynogenu. Z kolei po biegu maratońskim w wyniku przejściowego odwodnienia u biegacza można stwierdzić wzrost hematokrytu i liczby płytek (PLT) [14]. Czynniki związane z pobraniem próbki

3 46 Ryc. 2. Wynik badania laboratoryjnego obrazujący wystąpienie zjawiska hemolizy globiny (maksymalne występuje pomiędzy 6 a 18) czy liczba eozynofilii (granulocytów kwasochłonnych). Wyeliminowanie zmiennych zależnych od diety umożliwia wykonanie badań jedynie po 12-godzinnej przerwie od ostatniego posiłku. Wykazano wyraźnie w badaniach, że standardowy posiłek o wartości kalorycznej 700 kcal powoduje wzrost o 15% wszystkich parametrów biochemicznych (w tym stężenia glukozy i składowych lipidogramu) oraz liczby białych krwinek o 3 5%. Jednak jedną z najczęstszych przyczyn odrzucenia próbki do analizy jest zjawisko hemolizy, które polega na rozpadzie krwinek czerwonych i uwolnienia ich wewnątrzkomórkowych komponentów. Uzyskujemy wówczas lekko różową aż po intensywnie czerwoną surowicę krwi [12]. Hemoliza uniemożliwia uzyskanie wiarygodnych wyników badań, zwłaszcza biochemicznych. Z tego powodu dochodzi do wzrostu: AST, ALT (prób wątrobowych), kwasu foliowego, LDH (dehydrogenazy mleczanowej), magnezu, potasu, mocznika, kreatyniny czy żelaza. Z kolei obniżeniu ulegają następujące parametry: bilirubina, GGTP (gammaglutamylotransferaza), haptoglobina, homocysteina (najczulszy wskaźnik chorób sercowo-naczyniowych), witamina, kortyzol i testosteron [13]. W celu uzyskania pełnej wiarygodności wynik warto powtórzyć. Morfologia krwi obwodowej jak interpretować odchylenia od wartości prawidłowych? Diagnostyka różnicowa niedokrwistości Podczas badania morfologii krwi oceniane są trzy układy krwinkowe: czerwonokrwinkowy, białokrwinkowy i płytkowy. Wynik badania składa się z dwóch części. Pierwsza z nich zawiera wartości liczbowe dotyczące mierzonych parametrów z podaniem zakresu wartości referencyjnych, druga histogramy i skattegramy, obrazujące charakterystykę oznaczanych populacji krwinek. Przyjrzyjmy się wnikliwie układowi czerwonokrwinkowemu. Na podstawie liczby erytrocytów (RBC), stężenia hemoglobiny (Hgb) i wartości hematokrytu (Hct) wyznaczane są parametry charakteryzujące krwinki: średnia objętość krwinki czerwonej (MCV, iloraz Hct i liczby RBC), średnia masa hemoglobiny (MCH, iloraz Hgb i liczby RBC) oraz średnie stężenie hemoglobiny w krwince (MCHC, iloraz Hct i Hbg), których wartości przedstawiono poniżej (tabela 1) [2]. Ocena średniej objętości krwinki czerwonej (MCV) umożliwia nam diagnostykę różnicową niedokrwistości (tabela 2), jest również przydatna jako badanie przesiewowe w utajonym alkoholizmie. Wartość MCV wzrasta w: niedokrwistości wynikającej z niedoboru witaminy i/lub kwasu foliowego (makrocytowa), biegunce tłuszczowej, celiakii czy resekcji jelita, a także alkoholizmie, chorobach wątroby oraz niedoczynności tarczycy. Z kolei obniżenie średniej objętości krwinki czerwonej może sugerować niedokrwistość z niedoboru żelaza (mikrocytowa) wynika- Tabela 1. Wskaźniki krwinek czerwonych [14] Rodzaj niedokrwistości MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) prawidłowa normocytowa makrocytowa mikrocytowa

4 47 Tabela 2. Klasyfikacja niedokrwistości w zależności od wskaźnika MCV [6] Typ niedokrwistości Wartość MCV (fl) Przyczyny normocytowe mikrocytowe makrocytowe wczesny niedobór żelaza, ostra utrata krwi, niedokrwistość chorób przewlekłych, mieszane niedobory (żelazo, kwas foliowy, witamina ) niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwistość chorób przewlekłych, talasemie niedobór kwasu foliowego, niedobór witaminy, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy jącą z: niewystarczającej podaży tego składnika, złego wchłaniania w obrębie jelita cienkiego, niewyrównanego ph żołądka, zwiększonego zapotrzebowania, stosowania diety wysokobłonnikowej oraz przewlekłej utracie krwi). Średnia masa hemoglobiny (MCH) umożliwia nam potwierdzenie typu występującej niedokrwistości. Jej podwyższenie towarzyszy niedoborom witaminy i/lub kwasu foliowego (tabela 3), spadek natomiast niedokrwistości mikrocytowej. Dodatkowo przy niedokrwistości wynikającej z niedoboru żelaza warto dokonać oceny gospodarki żelazowej. Widać wyraźnie, że poziom żelaza oraz jego magazynu ustrojowego ferrytyny ulegają obniżeniu, całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC), poziom transferryny oraz rozpuszczalny receptor transferryny (stfr) wzrastają. Kolejny wskaźnik czerwonokrwinkowy, czyli MCHC, znajduje głównie zastosowanie w kalibracji aparatów i laboratoryjnej kontroli jakości wykonywanych badań. Należy również pamiętać, że przy niedokrwistości dochodzi do spadku stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych, wskaźnika hematokrytu poniżej wartości prawidłowych [9]. Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia niedokrwistość ludzi dorosłych można rozpoznać, kiedy zawartość hemoglobiny spada poniżej 13g/dl u mężczyzn oraz 12 g/dl u kobiet. Szczególnym typem niedokrwistości, towarzyszącej chorobom przewlekłym, przebiegającej z prawidłowymi wartościami MCV, jest niedokrwistość normocytarna. Aby ustalić przyczyny jej występowania, warto wykonać badanie: gospodarki żelaza (m.in. stężenie ferrytyny), serologiczne (m.in. czynnik reumatoidalny czy przeciwciała przeciwjądro- Tabela 3. Diagnostyka różnicowa niedokrwistości makrocytarnej [7] Niedokrwistość makrocytarna Niedobór witaminy poziom witaminy < 130 pg/ml podwyższony poziom kwasu metylomalonowego (MMA) we krwi i moczu podwyższony poziom homocysteiny we krwi badania immunologiczne (choroba Adisona-Biermiera) Niedobór kwasu foliowego poziom kwasu foliowego w surowicy < 3 ng/ml poziom kwasu foliowego w erytrocytach < 150 ng/ml podwyższony poziom homocysteiny we krwi zwiększone wydalanie kwasu formiminoglutaminowego (FIGLU) z moczem

5 48 we), stężenia kwasu foliowego i witaminy, poziomu mocznika i kreatyniny oraz hormonów, jeśli zachodzi podejrzenie choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania [11]. Wskazówki żywieniowe przy niedokrwistości mikro- i makrocytarnej Punktem wyjściowym dietoterapii niedokrwistości jest właściwa jej diagnostyka oraz odszukanie przyczyny niedoboru zarówno żelaza, witaminy, jak i kwasu foliowego w organizmie. W przypadku niedoboru witaminy wymagana jest konsultacja z gastroenterologiem. Z punktu widzenia praktyki dietetycznej do najczęstszych przyczyn niedoborów wyżej wymienionych składników zaliczamy: achlorhydrię i hypochlorhydię (niedobór i nadmiar kwasu solnego w żołądku), zespół złego wchłaniania, przerost patogennej flory jelitowej, choroby autoimmunologiczne, dietę wysokobłonnikową oraz wysoko przetworzoną z ograniczeniem produktów pochodzących z czerwonego mięsa [10]. Jak uzupełnić niedobory żelaza, witaminy i kwasu foliowego? PODSUMOWANIE 1. Otrzymany wynik badania laboratoryjnego zawsze konfrontuj z zakresem referencyjnym wyznaczonym przez dane laboratorium. 2. Odchylenia od wartości prawidłowych mogą wynikać z błędów fazy przedanalitycznej i laboratoryjnej. 3. Blisko 80% wszystkich przypadków niedokrwistości wynika z niedoboru, utraty bądź nieprzyswajania żelaza, co skutkuje obniżeniem parametrów czerwonokrwinkowych (MCV, MCH, hemoglobiny, hematokrytu), żelaza i ferrytyny oraz wzrostem TIBC, tansferyny i stfr. 4. W procesie diagnostycznym niedokrwistości wynikającej z niedoboru witaminy i/lub kwasu foliowego należy oznaczyć stężenie tych składników oraz poziom homocysteiny. 5. Niedoborom żelaza oraz witaminy towarzyszy niski poziom kwasu żołądkowego oraz przerost patogennej flory jelitowej. Należy włączać do diety produkty będące dobrym źródłem żelaza hemowego i niehemowego, pamiętając o czynnikach zwiększających wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, takich jak witamina C czy prawidłowe ph żołądka. Suplementacja żelazem nie jest wskazana ze względu na jego toksyczność wolne żelazo generuje stres oksydacyjny, wchodzi w reakcję Fentona, dając szkodliwy rodnik hydroksylowy, który powoduje peroksydację lipidów i uszkodzenie materiału genetycznego[1]. Z kolei dobrym źródłem witaminy są: czerwone mięso, podroby, żółtka jaj, ekologiczny nabiał oraz fermentowane warzywa. Absorpcję witaminy z pożywienia zwiększają: sok z żurawiny, piperyna (zawarta z czarnym pieprzu) oraz odpowiedni poziom wapnia w diecie. Kwas foliowy znajdziemy szczególnie w zielonych roślinach liściastych oraz pestkach (należy jednak pamiętać, że zawierają one znaczne ilości kwasów omega-6) [10]. n Bibliografia: 1. Bartosz G., Druga twarz tlenu, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2013, Sikorski T., Marcinowska-Suchowierska E., Interpretacja wyników badań hematologicznych w praktyce lekarza rodzinnego, Borgis Postępy Nauk Medycznych 4/2007, s Wacker M., Holick M.F., Vitamin D effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation, Nutrients. 2013;10;5: Peura D.A., Lanza F.L., Gostout C.J. i wsp., The American College of Gastroenterology Bleeding Registry: preliminary findings, American Journal of Gastroenetrology 1997, 92, Nonberg D., Yip R., Binkin N.J., The effect of cigaretate smokingon hemoglobin levels and anemia screening, The Journal of the American Medical Association 1990, 264, Dębińska-Kieć A., Naskalski J.W., Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Elsevier Urban & Partner 2010, Guder W.G., Narayanan S., Wissler H. i wsp., Próbki: od pacjenta do laboratorium, MedPharn Polska 2009: Matlow A.G., Berte L.M., Sources of error in laboratory medicine, Lab Med. 2004;35: Sułek K., Diagnostyka niedokrwistości, ABBOT Laboratories Poland, 2005: Pitchford P., Odżywianie dla zdrowia. Tradycje wschodnie i nowoczesna wiedza o żywieniu. Wydawnictwo Galaktyka, 2011: Zahorska-Markiewicz B., Małecka-Tendera E., Patofizjologia kliniczna. Podręcznik dla studentów, Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, Lippi G. et al., Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories, Clin Chem Lab Med 2008;46(6): Koseoglu M. et al., Effects of hemolysis interference on routine biochemistry parameters, Biochemia Medica 2011;21(1): Wallach J. i wsp., Interpretacja badań laboratoryjnych, MediPage 2011: 1 8.