Problemy hematologiczne u chorych 65+

Transkrypt

1 Problemy hematologiczne u chorych 65+ Wieslaw Wiktor-Jedrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 To głównie chorzy 65+ mają problemy hematologiczne Częstość występowania większości nowotworów krwi zwiększa się z wiekiem, a niektóre występują niemal wyłącznie u tych chorych. Przewlekła białaczka limfocytowa mediana zachorowań to 70 r.ż. Szpiczak plazmocytowy mediana zachorowań to 70 r.ż. Ostra białaczka szpikowa mediana zachorowań to 70 r.ż. Zespoły mielodysplastyczne mediana zachorowań to 70 r.ż. Przewlekła białaczka szpikowa mediana zachorowań to 60 r.ż. Chłoniak Hodgkina drugi szczyt zachorowań to około 65 r.ż.

3 To głównie chorzy 65+ mają problemy hematologiczne Ponadto, problem chorych, którzy zachorowali w młodszym wieku a mają albo nawrót albo choroby wtórne po skończeniu 65 r.ż. Rekonwalescenci po przeszczepieniu szpiku Rekonwalescenci po innych metodach leczenia nowotworów Również choroby nienowotworowe i skutki leczenia chorób nienowotworowych Niedokrwistości niedoborowe i chorób przewlekłych Długotrwała immunosupresja z powodu chorób z autoagresji lub przeszczepień narządów

4 Dużo dobra małym kosztem Osoby w wieku powyżej 65 r.ż. Powinny sobie wykonywać raz do roku (jeśli nie mają żadnych objawów chorobowych) trzy badania: Morfologię krwi OB. Mocz badanie ogólne I od ich wykonania zaczynać diagnostykę w razie pojawienia się objawów chorobowych. Inne badania, których podwyższony wynik może wskazywać na chorobę krwi to między innymi: Stężenie bilirubiny Zwiększona aktywność LDH Zwiększone stężenie wapnia Obecność białka monoklonalnego Zwiększone stężenie ferrytyny

5 Ale nie można lekceważyć normalnego badania przedmiotowego Wiele chorób krwi po prostu widać Niedokrwistość i nadkrwistość Skazę krwotoczną Chłoniaki skóry Powiększone węzły chłonne można wymacać

6 Niedobór żelaza to nie tylko niedokrwistość! Ale również zajady.

7 I odwrotnie: chory z czerwienicą prawdziwą JAK2+

8 Wysypka krwotoczna (skaza małopłytkowa)

9 Przerost dziąseł w następstwie nacieków białaczkowych w przewlekłej białaczce mielomonocytowej (może jeszcze wystąpić w ostrej białaczce monocytowej M5)

10 Powiększone węzły pachowe w chłoniaku grudkowym

11 Chłoniak Burkitta

12 Chłoniak skóry, zmiany ukrwotocznione

13 OB.: odczyn Biernackiego Nie pozwala rozpoznać żadnej choroby, ale sygnalizuje, że należy jej szukać; Jeżeli stwierdzi się OB powyżej 20, to w pierwszej kolejności należy powtórzyć badanie; jak ktoś ma OB powyżej 40 to bardzo rzadko jest zdrowy, zlecić proteinogram; jak ktoś ma trzycyfrowe OB to zawsze jest ciężko chory, zlecić proteinogram; niskie OB nie wyklucza choroby nawet nowotworowej!

14 OB.: odczyn Biernackiego Zwolnione OB (1-2): czerwienica pierwotna (prawdziwa) lub wtórna; Przyspieszone OB: choroby zapalne i nowotworowe, ciężka niedokrwistość: zwłaszcza szpiczak (często powyżej 100), chłoniaki agresywne

15 Skierowanie do hematologa WBC - Bezwzględna liczba krwinek białych powyżej 20 G/l (20,000/µl) lub poniżej 2 G/l (2000/µl) NEU - Bezwzględna liczba neutrofilów powyżej 20 G/l (20,000/µl) po wykluczeniu infekcji lub poniżej 1 G/l (1000/µl). LY - Bezwzględna liczba limfocytów powyżej 5 G/l (5,000/µl) lub poniżej 1 G/l (1000/µl) po wykluczeniu AIDS. MON - Bezwzględna liczba monocytów powyżej 1,5 G/l (1500/µl) (powyżej 1 G/l (1,000/µl) zlecić mikroskopową ocenę rozmazu. EO - Bezwzględna liczba eozynofilii powyżej 1,5 G/l (1,500/µl) (wykluczyć pasożyty i alergie) BASO - Bezwzględna liczba bazofili powyżej 0,1 G/l (100/µl) NRBC - Jądrzaste erytrocyty we krwi obwodowej jakakolwiek liczba

16 Skierowanie do hematologa Ht powyżej 0,56 w każdym przypadku Ht powyżej 0,53 u chorego bez POChP Hb poniżej 9 g/dl w każdym przypadku Hb poniżej 12 g/dl z wyjątkiem niedokrwistości mikrocytowej u młodych kobiet ( u nich najpierw podejrzewać niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowaną obfitymi miesiączkami i wyjaśnić), a u wszystkich przed skierowaniem powtórzyć badanie. Hb poniżej 6 g/dl - bezwzględne skierowanie do szpitala

17 Skierowanie do hematologa Liczba płytek powyżej 600 G/l wszyscy chorzy Liczba płytek powyżej 450 G/l najpierw powtórzyć badanie, a skierować jeśli wynik zostanie potwierdzony Liczba płytek poniżej 140 G/l najpierw powtórzyć badanie, a skierować jeśli wynik zostanie potwierdzony, zwłaszcza jeśli będzie dodatkowy niedobór innego rodzaju komórek Liczba płytek poniżej 100 G/l wszyscy chorzy Liczba płytek poniżej 50 G/l skierowanie do szpitala

18 Niejednorodna populacja 65-75: ( i więcej) W każdej podgrupie wiekowej jeszcze podział na - chorych bez poważnych schorzeń towarzyszących i niewydolności narządowych - chorych z poważnymi schorzeniami towarzyszącymi i niewydolnościami narządowymi

19 Klasyfikacja go-go

20 Klasyfikacja go-go Go-go: mogą jeszcze spokojnie pójść do klubu gogo Mogą być leczeni podobnie intensywnie, jak chorzy poniżej 65 r.ż. Slow go: mogą pójść ale najwyżej popatrzeć z daleka Mogą być leczeni, ale znacząco bardziej łagodnie niż chorzy poniżej 65 r.ż. No go: lepiej, aby w ogóle tam nie szli Mogą jedynie otrzymywać leczenie objawowe.

21 Wskaźnik chorób towarzyszących (1) Choroba Bardziej szczegółowo Punkty Arytmia Zaburzenia sercowe Migotanie przedsionków, arytmie komorowe, zespół zatokowy Choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, zawał serca, frakcja wyrzutowa 50% Wada zastawkowa Z wyjątkiem wypadania płatki zastawki mitralnej 3 Zapalna choroba jelit Choroba wrzodowa Wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Crohna 1 Wymagająca leczenia 2 Cukrzyca Wymagająca substytucji insuliny lub leków doustnych 1 Udar Przemijający incydent niedokrwienny lub udar 1 Zaburzenia psychiczne Łagodne zaburzenia wątroby Depresja lub lęk wymagające pomocy psychiatry 1 Przewlekłe zapalenie wątroby, bilirubina > ULN-1,5 ULN, lub ASP/ALT > ULN-2,5 ULN 1 1 1

22 Wskaźnik chorób towarzyszących (2) Choroba Bardziej szczegółowo Punkty Umiarkowane/pow ażne zaburzenia wątroby Marskość wątroby, bilirubina >1,5 ULN lub ASP/ALT > 2,5 ULN Otyłość Wskaźnik masy ciała > 35 kg/m^2 1 Zakażenie Wymagające leczenia przeciwbakteryjnego po dniu 0 1 Reumatyczne Nerkowe Umiarkowane płucne Poważne płucne Przebyty nowotwór Razem SLE, RA, polymyositis, mieszane zapalenie tkanki łącznej, polymyalgia Kreatynina >2 mg/dl, dializa, lub wcześniejsze przeszczepienie nerki Duszność przy niewielkim wysiłku lub zmniejszenie pojemności oddechowej 66-80% Duszność spoczynkowa, potrzeba O2 lub zmniejszenie pojemności oddechowej <65% Kiedykolwiek leczony u chorego z wyjątkiem powierzchownego raka skóry x

23 Ocena np. w kwalifikacji do przeszczepienia komórek krwiotwórczych Jeśli wskaźnik x jest powyżej 4 chory kwalifikuje się jedynie do przeszczepienia po kondycjonowaniu niemieloablacyjnym Jeżeli wskaźnik jest powyżej 8 to się nie kwalifikuje do przeszczepienia

24 Rozpoznanie ostrej białaczki szpikowej Wiek >65 lat Leczenie intensywne Go-go Leczenie paliatywne Slow go Leczenie objawowe No go 65 lat Wiek 95 lat Nie ma Choroby współistniejące mnogie

25 Percent of all Kwalifikacja chorych na ostrą białaczkę szpikową do leczenia (N = 2767) Age groups Juliusson G et al. Blood 2009;113:

26 Dziękuję za uwagę