2016 r.. liczba wykonanych znieczuleń dożylnych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych: 2012 r r r r..

Transkrypt

1 Łódź OFERTA Załącznik nr 1 do regulaminu konkursu ofert: zakres anestezjologia i intensywna terapia Zarządzenie nr 60/2016 Dyrektora ICZMP z dnia 11 października 2016 r. Łódź, dnia r. Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Ul. Rzgowska281/289 DO KONKURSU NA UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DLA DZIECI I DOROSŁYCH DLA ICZMP Niniejsza Oferta zawiera kolejno.. ponumerowanych i zapisanych stron. Dane o oferencie: 1. Nazwa i siedziba podmiotu leczniczego :.... oraz numer księgi rejestrowej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą... NIP:.. Regon: 2. Doświadczenie Oferenta (Pakiet I i II) co najmniej 3-letnie doświadczenie w zakresie organizacji i udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, w okresie ostatnich 5 lat, licząc wstecz od daty złożenia oferty, potwierdzona oświadczeniami Oferenta (nazwy i adresy podmiotów, w których Oferent organizował i udzielał świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, w tym doświadczenie w dużych szpitalach posiadających co najmniej 250 łóżek) i referencjami pochodzącymi od tych podmiotów, Miejsce udzielania świadczeń (pełna Okres udzielania świadczeń Liczba łóżek nazwa) liczba wykonanych znieczuleń dotchawiczych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych:

2 liczba wykonanych znieczuleń dożylnych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych: liczba wykonanych znieczuleń przewodowych przez oferenta w poszczególnych latach osób dorosłych: liczba wykonanych znieczuleń zewnątrzoponowych do porodów przez oferenta w poszczególnych latach: co najmniej 3-letnie doświadczenie Oferenta w zakresie organizacji i udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu prowadzenia Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej, minimum 5 łóżkowego, w okresie ostatnich 5 lat, licząc wstecz od daty złożenia oferty, potwierdzone oświadczeniami Oferenta i referencjami podmiotów, u których te świadczenia były wykonywane: 2011 r r r... Oferent zobowiązany jest załączyć dokumenty potwierdzające posiadane doświadczenie, tj. poświadczenie podmiotu, u którego oferent wykonywał świadczenia, o realizacji usługi i okresie wykonywania usługi.

3 3. Wykaz osób, którymi oferent dysponuje w związku z realizacją usługi wraz z kwalifikacjami zawodowymi: Imię i nazwisko lekarza/pielęgniarki anestezjologicznej (dla odpowiednie pakietu) Posiadane uprawnienia/specjalizacja (zakres)/data uzyskania podstawa zatrudnienia/współpracy Potwierdzeniem tego, że oferent dysponuje ww. osobami, posiadania przez nich kwalifikacji i doświadczenia jest: 1. oświadczenie osób, którymi zamierza posłużyć się przy realizacji umowy o gotowości do podjęcia usługi ze wskazaniem informacji o ukończonej specjalizacji, 2. oświadczenie osób, którymi zamierza posłużyć się przy realizacji umowy, że zgodnie ich wiedzą nie zostało wszczęte ani nie toczy się przeciwko tym osobom, w krajach Unii Europejskiej oraz państwach trzecich, postępowanie o pozbawienie prawa do wykonywania zawodu ani nie został on w żadnym kraju Unii Europejskiej oraz państwach trzecich pozbawiony prawa do wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem sądu lub ostateczną decyzją właściwych organów, 3. kopia dokumentu potwierdzającego uzyskanie dyplomu lekarza/pielęgniarki anestezjologicznej przez osoby, 4. kopia dokumentu prawa wykonywania zawodu, 5. kopia dokumentu potwierdzającego ukończenie specjalizacji lub kursu (jeśli posiada), 6. wykaz miejsc, gdzie osoba wykonywała zawód ze wskazaniem nazwy oddziału, pełnionej funkcji oraz lat zatrudnienia, 7. kopia dokumentu ubezpieczenia OC dla osób, którymi oferent zamierza posłużyć się przy realizacji umowy.

4 4. Proponowana cena za realizację zamówienia: 1) Pakiet I: opłata ryczałtowa w wysokości za wykonywanie świadczeń określonych w 1 ust. 3 pkt. 1 oraz 1 ust. 3 pkt 2 z zastrzeżeniem i wyłączeniem zakresów Pakietów II i III postanowień poniżej; 2) Pakiet II: opłata ryczałtowa w wysokości za wykonywanie świadczeń określonych w 1 ust. 3 pkt. 1 lit. c) ; 3) Pakiet III: opłata ryczałtowa w wysokości za wykonywanie świadczeń określonych w 1 ust. 3 pkt. 1 lit. d); Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Ogłoszenia o konkursie z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w Instytucie CZMP w Łodzi, z dnia 11 października 2016 r. Łódź; dnia. Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta i pieczątka oferenta Oferent oświadcza, iż: zapoznał się z treścią Regulaminu konkursu ofert i nie wnosi do nich zastrzeżeń, wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, stan prawny określony w dokumentach nie uległ zmianie na dzień złożenia oferty, według najlepszej wiedzy oferenta stan faktyczny określony w dokumentach nie uległ zmianie na dzień złożenia oferty, zapoznał się ze wzorem umowy stanowiącym załącznik do regulaminu,akceptuje postanowienia wzoru umowy i nie wnosi do niego żadnych uwag, świadczenia zdrowotne objęte konkursem wykonywać będzie w siedzibie Udzielającego Zamówienia, w pomieszczeniach udostępnionych Przyjmującemu zamówienie na warunkach określonych przez Udzielającego Zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego Zamówienia, posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalną kwotę gwarantowaną, oferent prowadzi działalność leczniczą, której rodzaj oraz zakres świadczeń zdrowotnych jest zgodny z przedmiotem zamówienia, zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, oferent i osoby świadczące w jego imieniu świadczenia zdrowotne posiadają ubezpieczenie zgodnie z obowiązującymi przepisami.

5 Oferent Zobowiązuję się: 1. do udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, respektując prawa pacjenta oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej, 2. do zawarcia umowy od dnia 1 listopada 2016 r. Podpis Oferenta:.... ZAŁĄCZNIKI odpowiednio dla Oferenta: 1) Zaświadczenie o wpisie w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą/lub odpowiednio praktyki pielęgniarskiej. 2) Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej kserokopia. 3) Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON kserokopia. 4) KRS kserokopia lub odpowiednio CEIDG. 5) Dokumenty potwierdzające doświadczenie oferenta w zakresie organizacji i udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w okresie ostatnich 5 lat (lata ) 6) Oświadczenia lekarzy anestezjologów o świadczeniu umów na rzecz Oferenta. 7) Oświadczenia lekarzy anestezjologów o braku wszczęcia lub prowadzenia postępowania w sprawie pozbawienia prawa wykonywania zawodu lub wydania orzeczenia w tej sprawie. 8) Kopie dokumentów dotyczących lekarzy anestezjologów/pielęgniarek anestezjologicznych. 9) Umowy ubezpieczenia OC kserokopie. 10) Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z Szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana jest przez osobę upoważnioną do występowania w imieniu Oferenta. 11) 12)... 13) Podpis Oferenta:..