w Olsztynie DERMATOLOGIA OFERTA

Transkrypt

1 Olsztyn, dnia... Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego z Przychodnią SP ZOZ w Olsztynie nr 16 z dnia r. Szpital Uniwersytecki z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Olsztynie DERMATOLOGIA OFERTA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie dermatologii Imię... Nazwisko... PESEL... Nr prawa wykonywania zawodu... Specjalizacja w zakresie (tytuł specjalisty)... Nr dokumentu specjalizacji... Nr rejestracyjny specjalistycznych indywidualnych/indywidualnych praktyk lekarskich OIL... Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej... NIP... REGON... Nr telefonu... Adres indywidualnej specjalistycznej/indywidualnej praktyki lekarskiej Adres do korespondencji o ile nie pokrywa się z adresem praktyki) Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie dermatologii w następujących zakresach: - świadczenie usług medycznych w Oddziale Dermatologii zgodnie ze wzorem umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych objętych konkursem. OFERENT OŚWIADCZA, śe: 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeŝeń. 2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w siedzibie Szpitala Uniwersyteckiego w Olsztynie, w szczególności w Oddziale Dermatologii przy uŝyciu sprzętu naleŝącego do Udzielającego zamówienia.

2 3. Prowadzi Specjalistyczną Indywidualną / Indywidualną Praktykę Lekarską w dziedzinie... zarejestrowaną w rejestrze indywidualnych specjalistycznych / indywidualnych praktyk lekarskich w OIL, zgodnie z danymi wymienionymi na wstępie niniejszej oferty. 4. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 5. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalna kwotę gwarantowaną w wysokości... (zobowiązuje się do przedłuŝenia kopii polisy OC w terminie określonym we wzorze umowy).* 6. Deklaruje minimalną liczbę:. godzin wykonywania świadczeń medycznych w Oddziale Dermatologii miesięcznie 7. Proponuje wysokość stawki w kwocie:.. zł za 1 godz. wykonywania świadczeń medycznych w Oddziale Dermatologii 8. Zakres posiadanych kwalifikacji udokumentował załącznikami od nr 5a do nr... ZAŁĄCZNIKI: 1. Poświadczona kopia wpisu do rejestru indywidualnych/specjalistycznych indywidualnych praktyk lekarskich zał. nr Poświadczona kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej zał. nr Poświadczona kopia nadania nr REGON zał. nr Poświadczona kopia nadania numeru NIP zał. nr Kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu lekarza i posiadanych kwalifikacji, w tym specjalizacji, stopni i tyt. naukowych lub dokument potwierdzający odbywanie specjalizacji (nie krócej niŝ 2 lata od rozpoczęcia specjalizacji) zał. nr 5a, 5b itd. 6. Kserokopia polisy OC lub złoŝone oświadczenie o przedłuŝeniu polisy zał. nr 6. * niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złoŝenia oferty)

3 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego z Przychodnią SP ZOZ w Olsztynie nr 16 z dnia r. Olsztyn, dnia... Szpital Uniwersytecki z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Olsztynie NEUROLOGIA OFERTA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie neurologii Imię... Nazwisko... PESEL... Nr prawa wykonywania zawodu... Specjalizacja w zakresie (tytuł specjalisty)... Nr dokumentu specjalizacji... Nr rejestracyjny specjalistycznych indywidualnych / indywidualnych praktyk lekarskich OIL... Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej... NIP... REGON... Nr telefonu... Adres indywidualnej specjalistycznej/indywidualnej praktyki lekarskiej Adres do korespondencji o ile nie pokrywa się z adresem praktyki) Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń medycznych w zakresie neurologii w następujących zakresach: - zabezpieczenie medyczne Oddziału Neurologii (w godz i ) - udzielanie konsultacji medycznych w zakresie neurologii w Szpitalu podczas pełnienia zabezpieczenia medycznego. OFERENT OŚWIADCZA, śe: 9. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeŝeń.

4 10. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w siedzibie Szpitala Uniwersyteckiego w Olsztynie, w szczególności w Oddziale Neurologii przy uŝyciu sprzętu naleŝącego do Udzielającego zamówienia. 11. Prowadzi Specjalistyczną Indywidualną / Indywidualną Praktykę Lekarską w dziedzinie... zarejestrowaną w rejestrze indywidualnych specjalistycznych/indywidualnych praktyk lekarskich w OIL, zgodnie z danymi wymienionymi na wstępie niniejszej oferty. 12. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 13. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalna kwotę gwarantowaną w wysokości... (zobowiązuje się do przedłuŝenia kopii polisy OC w terminie określonym we wzorze umowy).* 14. Deklaruje minimalną liczbę: zabezpieczeń medycznych w godz , zabezpieczeń medycznych w godz (dnia następnego). 15. Proponuje wysokość stawki w kwocie:. zł za jednorazowe zabezpieczenie medyczne w godz zł za jednorazowe zabezpieczenie medyczne w godz (dnia następnego). 16. Zakres posiadanych kwalifikacji udokumentował załącznikami od nr 5a do nr... ZAŁĄCZNIKI: 7. Poświadczona kopia wpisu do rejestru indywidualnych / specjalistycznych indywidualnych praktyk lekarskich zał. Nr Poświadczona kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej zał. nr Poświadczona kopia nadania nr REGON zał. nr Poświadczona kopia nadania numeru NIP zał. nr Kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu lekarza i posiadanych kwalifikacji, w tym specjalizacji, stopni i tyt. naukowego lub dokument potwierdzający odbywanie specjalizacji (nie krócej niŝ 2 lata od rozpoczęcia specjalizacji) zał. nr 5a, 5b itd. 12. Kserokopia polisy OC lub złoŝone oświadczenie o przedłuŝeniu polisy zał. nr 6. * niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złoŝenia oferty)

5 Olsztyn, dnia... Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego z Przychodnią SP ZOZ w Olsztynie nr 16 z dnia r. Szpital Uniwersytecki z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Olsztynie IZBA PRZYJĘĆ OFERTA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Izbie Przyjęć Imię... Nazwisko... PESEL... Nr prawa wykonywania zawodu... Specjalizacja w zakresie (tytuł specjalisty)... Nr dokumentu specjalizacji... Nr rejestracyjny specjalistycznych indywidualnych / indywidualnych praktyk lekarskich OIL... Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej... NIP... REGON... Nr telefonu... Adres indywidualnej specjalistycznej / indywidualnej praktyki lekarskiej Adres do korespondencji o ile nie pokrywa się z adresem praktyki) Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w Izbie Przyjęć w następujących zakresach: - zabezpieczenie medyczne Izby Przyjęć (w godz i ), - udzielania konsultacji pacjentom hospitalizowanym w Szpitalu podczas zabezpieczenia medycznego zgodnie ze wzorem umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych objętych konkursem. OFERENT OŚWIADCZA, śe: 17. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeŝeń.

6 18. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w siedzibie Szpitala Uniwersyteckiego w Olsztynie, w szczególności w Izbie Przyjęć przy uŝyciu sprzętu naleŝącego do Udzielającego zamówienia. 19. Prowadzi Specjalistyczną Indywidualną / Indywidualną Praktykę Lekarską w dziedzinie... zarejestrowaną w rejestrze indywidualnych specjalistycznych/indywidualnych praktyk lekarskich w OIL, zgodnie z danymi wymienionymi na wstępie niniejszej oferty. 20. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 21. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalna kwotę gwarantowaną w wysokości... (zobowiązuje się do przedłuŝenia kopii polisy OC w terminie określonym we wzorze umowy).* 22. Deklaruje minimalną liczbę godzin pełnienia zabezpieczenia medycznego: godz. pełnienia zabezpieczenia medycznego w godz godz. pełnienia zabezpieczenia medycznego w godz. w godz (dnia następnego). 23. Proponuje wysokość stawki w kwocie:. zł brutto za 1 godzinę pełnienia zabezpieczenia medycznego w godz zł brutto za 1 godzinę pełnienia zabezpieczenia medycznego w godz (dnia następnego). 24. Zakres posiadanych kwalifikacji udokumentował załącznikami od nr 5a do nr... ZAŁĄCZNIKI: 13. Poświadczona kopia wpisu do rejestru indywidualnych/specjalistycznych indywidualnych praktyk lekarskich zał. nr Poświadczona kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej zał. nr Poświadczona kopia nadania nr REGON zał. nr Poświadczona kopia nadania numeru NIP zał. nr Kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu lekarza i posiadanych kwalifikacji, w tym specjalizacji, stopni i tyt. naukowych lub dokument potwierdzający odbywanie specjalizacji (nie krócej niŝ 2 lata od rozpoczęcia specjalizacji) zał. nr 5a, 5b itd. 18. Kserokopia polisy OC lub złoŝone oświadczenie o przedłuŝeniu polisy zał. nr 6. * niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złoŝenia oferty)

7 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego z Przychodnią SP ZOZ w Olsztynie nr 16 z dnia r. Olsztyn, dnia... Szpital Uniwersytecki z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Olsztynie POZ OFERTA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej Imię... Nazwisko... PESEL... Nr prawa wykonywania zawodu... Specjalizacja w zakresie (tytuł specjalisty)... Nr dokumentu specjalizacji... Nr rejestracyjny specjalistycznych indywidualnych/indywidualnych praktyk lekarskich OIL... Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej... NIP... REGON... Nr telefonu... Adres indywidualnej specjalistycznej/indywidualnej praktyki lekarskiej Adres do korespondencji o ile nie pokrywa się z adresem praktyki) Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń medycznych w Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej w następujących zakresach: - świadczenie usług medycznych w Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej zgodnie ze wzorem umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych objętych konkursem. OFERENT OŚWIADCZA, śe:

8 25. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeŝeń. 26. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w siedzibie Szpitala Uniwersyteckiego w Olsztynie, w szczególności w Podstawowej Opiece Zdrowotnej przy uŝyciu sprzętu naleŝącego do Udzielającego zamówienia. 27. Prowadzi Specjalistyczną Indywidualną / Indywidualną Praktykę Lekarską w dziedzinie... zarejestrowaną w rejestrze indywidualnych specjalistycznych/indywidualnych praktyk lekarskich w OIL, zgodnie z danymi wymienionymi na wstępie niniejszej oferty. 28. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 29. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalna kwotę gwarantowaną w wysokości... (zobowiązuje się do przedłuŝenia kopii polisy OC w terminie określonym we wzorze umowy).* 30. Deklaruje minimalną liczbę:... godzin wykonywania świadczeń medycznych w Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej miesięcznie 31. Proponuje wysokość stawki w kwocie:... zł brutto za 1 godz. wykonywania świadczeń medycznych w Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej 32. Zakres posiadanych kwalifikacji udokumentował załącznikami od nr 5a do nr... ZAŁĄCZNIKI: 19. Poświadczona kopia wpisu do rejestru indywidualnych/specjalistycznych indywidualnych praktyk lekarskich zał. nr Poświadczona kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej zał. nr Poświadczona kopia nadania nr REGON zał. nr Poświadczona kopia nadania numeru NIP zał. nr Kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu lekarza i posiadanych kwalifikacji, w tym specjalizacji, stopni i tyt. naukowego lub dokument potwierdzający odbywanie specjalizacji (nie krócej niŝ 2 lata od rozpoczęcia specjalizacji) zał. nr 5a, 5b itd. 24. Kserokopia polisy OC lub złoŝone oświadczenie o przedłuŝeniu polisy zał. nr 6. * niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złoŝenia oferty)

9 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szpitala Uniwersyteckiego z Przychodnią SP ZOZ w Olsztynie nr 16 z dnia r. Olsztyn, dnia... Szpital Uniwersytecki z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Olsztynie RADIOLOGIA OFERTA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie radiologii Imię... Nazwisko... PESEL... Nr prawa wykonywania zawodu... Specjalizacja w zakresie (tytuł specjalisty)... Nr dokumentu specjalizacji... Nr rejestracyjny specjalistycznych indywidualnych/indywidualnych praktyk lekarskich OIL... Nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej... NIP... REGON... Nr telefonu... Adres indywidualnej specjalistycznej/indywidualnej praktyki lekarskiej Adres do korespondencji o ile nie pokrywa się z adresem praktyki) Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie radiologii w następujących zakresach: - wykonanie opisów wyników badań Rezonansu Magnetycznego zgodnie ze wzorem umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych objętych konkursem. OFERENT OŚWIADCZA, śe: 33. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeŝeń. 34. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w siedzibie Szpitala Uniwersyteckiego w Olsztynie, w szczególności w Zakładzie Radiologii przy uŝyciu sprzętu naleŝącego do Udzielającego zamówienia.

10 35. Prowadzi Specjalistyczną Indywidualną / Indywidualną Praktykę Lekarską w dziedzinie... zarejestrowaną w rejestrze indywidualnych specjalistycznych/indywidualnych praktyk lekarskich w OIL, zgodnie z danymi wymienionymi na wstępie niniejszej oferty. 36. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście. 37. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) na minimalna kwotę gwarantowaną w wysokości... (zobowiązuje się do przedłuŝenia kopii polisy OC w terminie określonym we wzorze umowy).* 38. Deklaruje minimalną liczbę:.. analiz wyników badań Rezonansu Magnetycznego 39. Proponuje wysokość stawki w kwocie:. zł brutto za jednorazowe wykonanie opisu wyniku badania Rezonansu Magnetycznego 8. Zakres posiadanych kwalifikacji udokumentował załącznikami od nr 5a do nr... ZAŁĄCZNIKI: 25. Poświadczona kopia wpisu do rejestru indywidualnych/specjalistycznych indywidualnych praktyk lekarskich zał. nr Poświadczona kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej zał. nr Poświadczona kopia nadania nr REGON zał. nr Poświadczona kopia nadania numeru NIP zał. nr Kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu lekarza i posiadanych kwalifikacji, w tym specjalizacji, stopni i tyt. naukowego lub dokument potwierdzający odbywanie specjalizacji (nie krócej niŝ 2 lata od rozpoczęcia specjalizacji) zał. nr 5a, 5b itd. 30. Kserokopia polisy OC lub złoŝone oświadczenie o przedłuŝeniu polisy zał. nr 6. * niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do podpisania i złoŝenia oferty)