O F E R T A NA UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W SZPITALU BIELAŃSKIM im. Ks. J. POPIEŁUSZKI SPZOZ W WARSZAWIE

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 34./.2019 Dyrektora Szpitala Bielańskiego z dnia r.. miejscowość / data O F E R T A NA UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W SZPITALU BIELAŃSKIM im. Ks. J. POPIEŁUSZKI SPZOZ W WARSZAWIE IMIĘ i NAZWISKO / NAZWA OFERENTA... Adres do korespondencji zgodny z CEIDG..... Nr Regon... Numer NIP... Wpis do CEIDG.. Wpis do rejestru podmiotów prowadzących działalność leczniczą prowadzonego przez. * ) pod numerem..... Tel. kontaktowy:..... e. mail:.. PRZEDMIOTEM NINIEJSZEJ OFERTY JEST UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE 1) (wpisać zakres) w (wpisać kom.org.).... 2) (wpisać zakres) w (wpisać kom.org.).... 3) pełnienie funkcji starszego lekarza dyżuru SOR TAK / NIE / NIE DOTYCZY (właściwe zakreślić) 4) wykonywanie czynności związanych z pobieraniem komórek, tkanek i narządów TAK / NIE / NIE DOTYCZY (właściwe zakreślić) NA RZECZ SZPITALA BIELAŃSKIEGO IM. KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ, ZWANEGO DALEJ UDZIELAJĄCYM ZAMÓWIENIE NA ZASADACH OKREŚLONYCH W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH KONKURSU OFERT ORAZ UMOWY O UDZIELENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH OBJĘTYCH NINIEJSZYM KONKURSEM OFERENT OŚWIADCZA, IŻ: 1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia, regulaminem komisji konkursowej, szczególnymi warunkami konkursu ofert, w tym wzorem umowy 2. Świadczeń zdrowotnych objętych zamówieniem udzielać będzie w siedzibie Udzielającego zamówienie w komórkach organizacyjnych wskazanych powyżej. 3. Posiada specjalizację... / jest w trakcie specjalizacji z (.. rok specjalizacji), posiada wymagania dodatkowe określone w szczegółowych warunkach konkursu.. (niewłaściwe skreślić). 4. Prowadzi indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską w zakresie wymienionym w szczegółowych warunkach konkursu 5. Zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem zamówienia w pełnym zakresie od dnia. do dnia Strona 1 z 5

2 6. Zobowiązuje się do posiadania przez cały okres trwania umowy aktualnej umowy ubezpieczenia OC. 7. Zobowiązuje się do posiadania przez cały okres trwania umowy aktualnej umowy ubezpieczenia w zakresie profilaktycznego leczenia poekspozycyjnego ze styczności z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, do której może dojść w trakcie wykonywania czynności zawodowych (nie dotyczy psychologa). 8. Zobowiązuje się do posiadania przez cały okres trwania umowy aktualnego orzeczenia lekarza medycyny pracy o zdolności do wykonywania świadczeń zdrowotnych. 9. Zobowiązuje się do posiadania przez cały okres trwania umowy aktualnego zaświadczenia o szkoleniu BHP, a w przypadku wykonywania usług w narażeniu na działanie pola elektromagnetycznego również aktualnego zaświadczenia o szkoleniu BHP w zakresie obsługi urządzeń wytwarzających pole elektromagnetyczne (tzw. w.cz.) 10. Dysponuje własną odzieżą ochronną niezbędną do wykonywania świadczeń zdrowotnych. 11. Wyraża zgodę na wykonywanie świadczeń zdrowotnych przy użyciu sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie Szpitala Bielańskiego. 12. Nie jest zatrudniony w Szpitalu Bielańskim w ramach umowy o pracę / lub zobowiązuje się rozwiązać umowę o pracę przed zawarciem umowy w wyniku niniejszego konkursu (niewłaściwe skreślić). 13. Akceptuje szczegółowe warunki konkursu ofert oraz warunki umowy zaproponowane przez Udzielającego zamówienie dla potrzeb niniejszego konkursu i proponuje wynagrodzenie (wpisać w odpowiednim miejscu tabeli) nr pa ki e tu Grupa zawodo wa Wymagania dodatkowe (specjalizacja, doświadczenie zawodowe) Miejsce udzielania świadczeń Właściwe zaznaczyć Proponowana cena świadczeń (wpisać cenę tylko w rubryki dotyczące pakietu, do którego przystępuje oferent) 1 Alergologia specjalista w dziedzinie alergologii albo alergologii albo specjalista w dziedzinie alergologii oraz posiadający co najmniej 5-letnie doświadczenie w pracy w oddziale lub w poradni zgodnych z profilem udzielanych świadczeń lekarz ze specjalizacją I st.w dziedzinie chorób wewnętrznych lub specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych lub ze specjalizacją I st. w dziedzinie chorób płuc lub specjalista w dziedzinie chorób płuc. Poradnia Alergologiczna pkt 2 Anestezjologia i intensywna terapia w trakcie specjalizacji (po 3 roku szkolenia) Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii 3 Anestezjologia i intensywna terapia Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii 4 5 Anestezjologia i intensywna terapia chirurgii naczyniowej Oddział Ginekologiczno-Położniczy Oddział Chirurgii Naczyniowej../godz../godz. 6 lub lekarz w trakcie specjalizacji z chirurgii naczyniowej Poradnia Chirurgii Naczyniowej /pkt 7 Oddział Chirurgii Naczyniowej 8 Choroby wewnętrzne w trakcie specjalizacji ((po 3 roku szkolenia) 9 Choroby wewnętrzne Strona 2 z 5

3 10 Gastroenterologia Pracownia Endoskopowa.. 11 Geriatria specjalista 12 Kardiologia dziecięca specjalista w dziedzinie kardiologii dziecięcej Oddział Pediatryczny (konsultacje oraz badania cecho serca) nefrologii specjalista w dziedzinie nefrologii albo nefrologii, albo ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie chorób wewnętrznych lub specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w pracy w oddziale lub w poradni zgodnych z profilem udzielanych świadczeń dziecięca specjalista w dziedzinie nefrologii albo lekarz specjalista w dziedzinie nefrologii dziecięcej, albo lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie nefrologii, albo lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie nefrologii dziecięcej, albo lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w pracy w oddziale lub w poradni zgodnych z profilem udzielanych świadczeń Poradnia Nefrologiczna Poradnia nefrologiczna dla dzieci 17 w trakcie specjalizacji w dziedzinie neonatologii (po 2 roku szkolenia specjalizacyjnego) Oddział Neonatologiczny -Pododdział 18 w trakcie specjalizacji w dziedzinie neonatologii Oddział Neonatologiczny (część fizjologiczna)./godz.(od poniedziałku do piątku)../godz.(soboty, niedziele i święta) 19 Oddział Neonatologiczny (część fizjologiczna) oraz Pododdział Patologii i Int.Terapii Noworodka 20 specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatrii albo lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatrii oraz lekarz ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie pediatrii z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w pracy w oddziale lub w poradni zgodnych z profilem świadczenia gwarantowanego Poradnia Neonatologiczna Strona 3 z 5

4 21 dziecięca Oddział Neonatologiczny - część fizjologiczna oraz Pododdział (konsultacje) 22 specjalista w dziedzinie neurologii albo ze specjalizacją I st. z neurologii, albo neurologii Poradnia Neurologiczna. pkt. 23 z uprawnieniami do prowadzenia Programu Lekowego SM I Linii (z co najmniej 11-miesięcznym doświadczeniem) 24 I z uprawnieniami do prowadzenia Programu Lekowego SM I i II Linii....../godz. 25 I z uprawnieniami do prowadzenia Programu Lekowego SM I i II Linii oraz z uprawnieniami do opisywania badań eeg (szpitalnych i ambulatoryjnych)../godz.... Poradnia Jaskrowa pkt. 26 Okulistyka Konsultacje szpitalne.. Konsultacje pracowników. 27 Ortopedia i traumatologia narządu ruchu specjalista w dziedzinie chirurgii urazowo-ortopedycznej lub chirurgii ortopedycznej lub ortopedii i traumatologii lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu albo ze specjalizacją I st. w dziedzinie chirurgii ortopedycznej lub chirurgii urazowoortopedycznej lub ortopedii i traumatologii albo ortopedii i traumatologii narządu ruchu Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej.. pkt. 28 Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Oddział Neonatologiczny Oddział Neonatologiczny - część fizjologiczna oraz Pododdział (konsultacje).. 29 Otorynolaryngologia specjalista w dziedzinie otorynolaryngologii Poradnia Otolaryngologiczna...pkt. Strona 4 z 5

5 30 Otorynolaryngologia specjalista w dziedzinie otorynolaryngologii Oddział Otolaryngologiczny...../godz. 31 Oddział Neonatologiczny (część fizjologiczna)./godz.(od poniedziałku do piątku)./godz.(soboty, niedziele i święta) 32 Oddział Pediatryczny..../godz. 33 specjalista lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie pediatrii posiadający certyfikat Polskiego Towarzystwa Badań nad snem Oddział Pediatryczny. 34 specjalista albo w tracie specjalizacji w dziedzinie pediatrii SOR Pediatryczny.... /godz. 35 Psychiatria Oddział Psychiatryczny...pkt 36 Psychiatria Poradnia Zdrowia Psychicznego..../godz. 37 systemu PRM Szpitalny Oddział Ratunkowy../godz. W przypadku wykonywania czynności związanych z pobieraniem komórek, tkanek i narządów oferent akceptuje wynagrodzenie w wysokości wynikającej z Załącznika nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 marca 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania kosztów czynności związanych z pobraniem, przechowywaniem, przetwarzaniem, sterylizacją i dystrybucją komórek, tkanek i narządów. W przypadku pełnienia funkcji starszego lekarza dyżuru oferent akceptuje wynagrodzenie w wysokości analogicznej jak wynagrodzenie określone dla pracowników Zamawiającego w Regulaminie Wynagradzania lub innym dokumencie wewnętrznym regulującym powyższe. Oferent zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji dotyczących Udzielającego zamówienia, o których dowiedział się w związku z przystąpieniem do niniejszego konkursu, a których ujawnienie stanowiłoby czyn nieuczciwej konkurencji. ZAŁĄCZNIKI (niewłaściwe skreślić): 1. Kserokopie dokumentów potwierdzających wpis do rejestrów: praktyk lekarskich, CEIDG zgodnie z zapisami w szczegółowych warunkach konkursu ofert 2. Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadanie: specjalizacji lub 1-2 str. karty specjalizacyjnej (w przypadku osób w trakcie specjalizacji) oraz innych kwalifikacji określonych w szczegółowych warunkach konkursu ofert dla danego pakietu; 3. Kserokopia dyplomu ukończenia wyższej uczelni. 4. Kserokopia aktualnego prawa wykonywania zawodu 5. Kserokopia polisy OC lub pisemne oświadczenie o zobowiązaniu do jej przedstawienia w chwili podpisania umowy 6. Kserokopia ubezpieczenia w zakresie profilaktycznego leczenia poekspozycyjnego ze styczności z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), do którego może dojść w trakcie wykonywania czynności zawodowych lub pisemne oświadczenie o zobowiązaniu do jej przedstawienia w chwili podpisania umowy 7. Kserokopia orzeczenia lekarskiego medycyny pracy o zdolności do udzielania świadczeń zdrowotnych lub pisemne oświadczenie o zobowiązaniu do jego przedstawienia w chwili podpisania umowy. 8. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o szkoleniu BHP, a w przypadku wykonywania usług w narażeniu na działanie pola elektromagnetycznego również aktualnego zaświadczenia o szkoleniu BHP w zakresie obsługi urządzeń wytwarzających pole elektromagnetyczne (tzw. w.cz.) lub pisemne oświadczenie o zobowiązaniu do jego przedstawienia w chwili podpisania umowy.... Pieczęć i podpis Oferenta Strona 5 z 5