Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 84/14 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 30 stycznia 2014 r.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 84/14 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 30 stycznia 2014 r."

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 84/14 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 30 stycznia 2014 r. Zasady uszczegóławiające warunki i tryb dofinansowania robót budowlanych dotyczących obiektów słuŝących rehabilitacji w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów, ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań Samorządu Województwa Małopolskiego Przedmiotem niniejszych Zasad jest uszczegółowienie: a) warunków, jakie muszą spełniać wnioskodawcy, ubiegający się o udzielenie dofinansowania robót budowlanych dotyczących obiektów słuŝących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych określonych w rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia zadań samorządu województwa, które mogą być dofinansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 187 poz z późn. zm.)., b) trybu składania wniosków o udzielenie dofinansowania, c) zasad rozpatrywania wniosków o udzielenie dofinansowania. 2. Rehabilitacja osób niepełnosprawnych oznacza zespół działań, których formy i warunki realizacji określone zostały w art.7 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. 3. Przez roboty budowlane dotyczące obiektów słuŝących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, naleŝy rozumieć roboty budowlane wykonane, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane, w obiektach przeznaczonych do wykonywania zadań o których mowa w ust. 2, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów. 4. Wniosek o dofinansowanie, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszych zasad, jest składany bezpośrednio w departamencie właściwym tj. w Departamencie Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego z siedzibą przy ul. Radziwiłłowskiej 1, Kraków lub przesłane na adres do korespondencji ul. Racławicka 56, Kraków. 5. Wniosek naleŝy złoŝyć do 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. 6. W przypadku przesłania wniosku drogą pocztową decyduje data wysłania prawidłowo zaadresowanego wniosku u operatora pocztowego.

2 2. 1. Postępowanie oceniające wnioski odbywa się w dwóch etapach: 1) etap pierwszy obejmuje: a) sprawdzenie czy wniosek spełnia wszystkie kryteria formalne; b) sprawdzenie poprawności rozwiązań technicznych i kosztorysowych; 2) drugi etap obejmuje: a) ocenę przez Zespół opiniujący wniosków o dofinansowanie robót (zwany dalej: Zespołem opiniującym) wniosku według skali punktowej, zawartej w załączniku nr 2 do niniejszych zasad; b) wydanie opinii przez Zespół opiniujący. Opinia Zespołu opiniującego, określa przedmiot i proponowaną wysokość kwoty dofinansowania, a takŝe proponowaną kolejność wniosków skierowanych do realizacji według oceny punktowej, którą określa załącznik nr 2 do niniejszych zasad. 2. UpowaŜnia się Dyrektora Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej oraz Zastępcę Dyrektora Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej, kaŝdego z osobna, do: a) dokonywania czynności określonych w ust. 1 pkt. 1 lit a i b, b) informowania wnioskodawców o występujących we wnioskach uchybieniach c) powiadomienie wnioskodawców o rozstrzygnięciach Zarządu Województwa Małopolskiego. 3. Decyzję o udzieleniu dofinansowania robót i o jego wysokości podejmuje Zarząd Województwa Małopolskiego, w formie uchwały, po zapoznaniu się z opinią Zespołu oceniającego. Zarząd Województwa Małopolskiego nie jest związany opinią Zespołu oceniającego. 4. Uchwała Zarządu Województwa Małopolskiego, o której mowa w ust. 3, jest podstawą do zawarcia przez Województwo Małopolskie umowy z wybranymi przez Zarząd Województwa Małopolskiego wnioskodawcami. 5. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku uchwała Zarząd Województwa Małopolskiego zawiera uzasadnienie w tym zakresie Zespół opiniujący jest powoływany w drodze Zarządzenia Marszałka Województwa Małopolskiego określającego imienny skład Zespołu opiniującego wraz ze wskazaniem funkcji pełnionych przez jego członków. 2. W skład Zespołu opiniującego wchodzą: 1) Dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej UMWM. 2) Zastępca Dyrektora Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej UMWM. 3) Przedstawiciele Sejmiku Województwa Małopolskiego wskazani spośród członków Komisji Polityki Prorodzinnej i Społecznej (1 lub więcej). 4) Przedstawiciele Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej UMWM inni niŝ wskazani w pkt. 1 i 2.

3 4 Do zadań Zespołu Opiniującego naleŝą czynności zmierzające do wyboru ofert, w szczególności wydanie opinii przez Zespół opiniujący określającej przedmiot i proponowaną wysokość kwoty dofinansowania, a takŝe proponowaną kolejność wniosków skierowanych do realizacji Pracami Zespołu oceniającego kieruje jego Przewodniczący, a w razie jego nieobecności osoba przez niego upowaŝniona. 2. Do czynności Przewodniczącego Zespołu oceniającego naleŝy w szczególności: a) zwoływanie i prowadzenie posiedzeń Zespołu oceniającego b) zarządzanie głosowania w sprawach wymagających decyzji Zespołu oceniającego, c) podpisywanie korespondencji w imieniu Zespołu oceniającego, d) przedkładanie Zarządowi Województwa Małopolskiego dokumentów wymagających akceptacji Zarządu Województwa Małopolskiego Członkami Zespołu oceniającego nie mogą być osoby, które pozostają z podmiotami, które złoŝyły wnioski w takim stosunku prawnym lub faktycznym, Ŝe moŝe to budzić uzasadnione wątpliwości co do ich bezstronności. 2. W przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w pkt. 1, członek Zespołu oceniającego obowiązany jest niezwłocznie poinformować o tym Przewodniczącego i wyłączyć się z prac Zespołu oceniającego. 3. W swojej pracy członkowie Zespołu oceniającego kierują się zasadami obiektywizmu, bezstronności oraz zasadami wynikającymi z przepisów i niniejszych zasad Zespół oceniający działa na posiedzeniach. 2. Do waŝności posiedzenia wymagana jest obecność co najmniej połowa członków Zespołu oceniającego. 3. Zespół oceniający podejmuje decyzje we wszystkich sprawach w drodze głosowania jawnego, zwykłą większością głosów. 4. KaŜdy z członków Zespołu oceniającego posiada jeden głos, z zastrzeŝeniem ust KaŜdy z członków Zespołu opiniującego w ramach oceny merytorycznej przyznaje w ramach poszczególnego kryterium określoną liczbę punktów (bez wartości ułamkowych). Średnia arytmetyczna punktów przyznanych wnioskowi przez wszystkich członków zespołu opiniującego stanowi ocenę wnioskowanego zadania. 6. Posiedzenia Zespołu opiniującego są protokołowane. W protokołach odnotowuje się wszelkie istotne informacje o przebiegu prac, w tym postanowienia i czynności Zespołu opiniującego. 7. Protokoły z posiedzeń Zespołu opiniującego podpisuje Przewodniczący Komisji.

4 Załącznik Nr 2 Do Zasad uszczegóławiające warunki i tryb dofinansowania robót budowlanych dotyczących obiektów słuŝących rehabilitacji w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów, ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań Samorządu Województwa Małopolskiego Kryteria oceny punktowej wniosków o dofinansowanie robót budowlanych, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, dotyczących obiektów słuŝących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów, ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań Samorządu Województwa Małopolskiego. Lp. Kryterium Max liczba punktów Skala punktowa 1 Uzasadnienie potrzeby realizacji inwestycji dla osób niepełnosprawnych (ocenie będzie podlegać lokalizacja realizacji inwestycji przedmiotowego zadania, waŝność inwestycji ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do poprawy sytuacji osób niepełnosprawnych będących beneficjentami zadania, róŝne formy prowadzonej rehabilitacji przez Wnioskodawcę). 9 lokalizacja inwestycji waŝność inwestycji ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do poprawy sytuacji osób niepełnosprawnych będących beneficjentami zadania ilość osób niepełnosprawnych formy prowadzonej rehabilitacji przez Wnioskodawcę Zakres rehabilitacji (Ocenie będą podlegać formy prowadzonej rehabilitacji, które będą odbywać się w obiekcie po zakończeniu planowanej inwestycji) 6 Wszystkie formy rehabilitacji 6 Ograniczony zakres rehabilitacji 4 Pojedynczy zakres rehabilitacji 2 Zakład rehabilitacji ruchowej, specjalny ośrodek szkolno wychowawczy, szkoła integracyjna, szkoła z klasami integracyjnymi, ośrodki szkolenia zawodowego dla osób niepełnosprawnych, szkoły wyŝsze Status obiektu uwzględnionego we wniosku (Ocenie będzie podlegać rodzaj obiektu, o który występuje Wnioskodawca) 10 Domy opieki społecznej, środowiskowe domy samopomocy, Sanatoria, szpitale i inne obiekty słuŝby zdrowia realizujące zadania z zakresu rehabilitacji 7 5 Urzędy administracji rządowej i samorządowej 2 Domy wypoczynkowe, obiekty sportu, turystyki i kultury i inne budynki 1

5 4 Zakres korzyści jakie zostaną osiągnięte przez osoby niepełnosprawne, ilość beneficjentów. (Ocenie będzie podlegać przedstawiony projekt zadania pod względem rozwiązań technicznych w zakresie udostępnienia obiektu osobom z róŝnych grup niepełnosprawności.. Istotne będzie wykonanie w ramach przyznanego dofinansowania zamkniętego zakresu prac do końca roku budŝetowego i w ich wyniku udostępnienie obiektu. 13 poziom wysoki Poziom średni 5-9 Poziom niski Deklarowany dodatkowy udział środków wnioskodawcy ponad obowiązkowy zgodnie z rozporządzeniem. (Ocenie będzie podlegać wielkość środków finansowych przeznaczonych przez wnioskodawcę na realizacje zadania, w stosunku do wartości zadania objętego dofinansowaniem). 7 1% 5 % 1 6% 10% 2 11% 15% 3 16% 20% 5 21% 7 6 Dotychczasowa współpraca wnioskodawcy z instytucjami dotującymi (PFRON, UMWM, ROPS i inni - ocenie będzie podlegać rzetelność w przygotowaniu wniosku, przedkładaniu dokumentów rozliczeniowych, dotrzymywaniu ustalonych terminów, dotychczasowy sposób wykorzystania przyznanych w ramach dofinansowania środków. Ocena ta będzie oparta o informacje dotyczące wiarygodności wnioskodawcy, szczególnie pod względem moŝliwości realizacji zadania i rozliczenia się z przyznanych środków zgodnie z procedurami, jego doświadczenie w realizacji podobnych zadań w przeszłości.). 5 Bez zastrzeŝeń 5 Z zastrzeŝeniami 1-3 Zła 0 Suma punktów 50

6 Załącznik Nr 1 Do Zasad uszczegóławiające warunki i tryb dofinansowania robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów, ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań Samorządu Województwa Małopolskiego Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ( WZÓR) Nr sprawy: Pieczątka wnioskodawcy Wniosek przyjęto w dniu Pieczątka UMWM WNIOSEK o dofinansowanie robót budowlanych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań Samorządu Województwa Małopolskiego I. część A: Dane i informacje o wnioskodawcy 1. Nazwa i adres wnioskodawcy Pełna nazwa: Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji Powiat Nr tel. Nr fax. 2. Dane osobowe osób uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy w sprawie 1. (Nazwisko i imię) 2. (Nazwisko i imię) podpis i pieczątka imienna podpis i pieczątka imienna 3. Oświadczenie o nieposiadaniu przez wnioskodawcę wymagalnych zobowiązań wobec PFRON Nr identyfikacyjny PFRON Czy wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: tak: nie: obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów. strona 1/6

7 Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego 4. Informacje o stanie prawno finansowym wnioskodawcy Zakres terytorialny działania wnioskodawcy REGON NIP Status prawny Podstawa działania Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT Tak: Nie: 5. Informacje o przyznanych środkach PFRON Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło; PFRON, SAMORZĄD Razem: Razem kwota rozliczona obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów strona 2/6

8 Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego II. Część B : dotyczy dofinansowania robót budowlanych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, dofinansowanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań Samorządu Województwa Małopolskiego 1. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania zgodny z opisem wynikającym z decyzji pozwolenia na budowę lub zgłoszenia przewidzianego w przepisach prawa budowlanego 2. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania 3.Miejsce realizacji zadania (planowane) Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji Powiat Nr tel. Nr fax. 4. Imię i nazwisko, osoby upoważnionej za przygotowanie wniosku, ze strony Wnioskodawcy. Imię Nazwisko telefon 5. Przewidywany koszt realizacji wnioskowanego zadania Przewidywany całkowity koszt wnioskowanego zadania do wykonania wynikający z załączonych kosztorysów. Posiadane środki własne lub pozyskane z innych źródeł na sfinansowanie kosztów realizacji zadania w wysokości nieobjętej dofinansowaniem. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON będących w dyspozycji województwa. W przypadku inwestycji wieloletniej należy wypełnić dodatkową tabelę w rozbiciu na lata realizacji inwestycji Posiadane środki własne Wnioskowana kwota Razem wartość Planowany rok realizacji lub pozyskane z innych dofinansowania ze planowanej inwestycji na inwestycji źródeł środków PFRON dany rok Razem całość planowanej inwestycji obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów strona 3/6

9 Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego 6. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania Termin rozpoczęcia zadania Termin zakończenia całości zadania: 7. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek 8. Typ prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności rehabilitacyjnej i od kiedy: Rehabilitacja zawodowa Rehabilitacja społeczna Rehabilitacja lecznicza Data Data Data Opis działań dotychczas prowadzonych na rzecz osób niepełnosprawnych przez Wnioskodawcę z uwzględnieniem powyższych form z odniesieniem do dokumentów źródłowych za okres co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku (obszerniejszy opis można dołączyć) : 9. Status obiektu uwzględnionego we wniosku, proszę wybrać właściwy Zakład rehabilitacji ruchowej, specjalny ośrodek szkolno wychowawczy, szkoła integracyjna, szkoła z klasami integracyjnymi, ośrodki szkolenia zawodowego dla osób niepełnosprawnych, szkoły wyższe. Domy opieki społecznej, środowiskowe domy samopomocy Sanatoria, szpitale i inne obiekty służby zdrowia realizujące zadania z zakresu rehabilitacji Urzędy administracji rządowej i samorządowej Domy wypoczynkowe, obiekty sportu, turystyki i kultury inne budynki, jakie: 10. Uzasadnienie potrzeby realizacji inwestycji dla osób niepełnosprawnych Przewidywane efekty, lokalizacja inwestycji, grupa wiekowa i planowane korzyści jakie zostaną osiągnięte dla osób niepełnosprawnych (obszerniejszy opis można dołączyć) : obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów strona 4/6

10 Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego 11. Ilość osób niepełnosprawnych bezpośrednio i pośrednio korzystających z efektów realizacji zadania po jego zakończaniu w ciągu roku. Ilość osób niepełnosprawnych korzystających bezpośrednio z obiektu po zakończeniu zadania Ilość osób niepełnosprawnych korzystających pośrednio z obiektu po zakończeniu zadania 12. Jakie formy rehabilitacji, będą odbywać się w obiekcie po zakończeniu planowanej inwestycji. formy rehabilitacji, jakie będą odbywać się w obiekcie po zakończeniu planowanej inwestycji 13. Wymagane załączniki (dokumenty) do części A wniosku: Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający prowadzenie działalności. 2. Statut lub umowa spółki 3. Udokumentowaną informację o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych, których dotyczy ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie robót, 4. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (jeżeli wnioskodawcę reprezentuje osoba/osoby inna/inne niż upoważnione do reprezentacji wskazane w dokumentach, ok tórych mowa w pkt. 1 lub 2 powyżej) 5. Oświadczenie wnioskodawcy o nie posiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON 6. Oświadczenie wnioskodawcy o nieuzyskaniu dofinansowania robót budowlanych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów ze środków PFRON w ciągu trzech lat przed złożeniem dotyczące obiektu objętego tym wnioskiem Załączono do wniosku tak/nie Uzupełnion o tak/nie W przypadku przedsiębiorcy oraz pracodawcy prowadzącego ZPCH 7. Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe oraz informację o innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. 8. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym związana jest pomoc de minimis. 9. Oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu kryteriów określonych w przepisach Unii Europejskiej dotyczących udzielenia pomocy 10. Jeżeli przedsiębiorca prowadzi zakład pracy chronionej, do wniosku o udzielenie pomocy na dofinansowanie robót dodatkowo dołącza potwierdzoną kopię aktualnej decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów strona 5/6

11 Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego 14. Wymagane załączniki (dokumenty) do części B wniosku Nazwa załącznika 11. Tytuł prawny do nieruchomości (wypis z księgi wieczystej, umowa) 12. Kserokopia REGON i NIP 13. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie określone w przepisach prawa budowlanego 14. Projekt budowlany, jednoznacznie określający zakres robót będących przedmiotem wniosku 15. Szczegółowy kosztorys jednoznacznie określający zakres robót będących przedmiotem wniosku 16. Udokumentowana informacja o zapewnieniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie zadania w wysokości nie objętej dofinansowaniem 17. Harmonogram rzeczowo finansowy 18. Ocena aktualnego stanu technicznego obiektu wraz z dokumentacją zdjęciową pod kątem dostępności dla osób niepełnosprawnych 19. Informację o sytuacji finansowej wnioskodawcy (oświadczenie o płynności finansowej, zaświadczenie o nie posiadaniu wymagalnych zobowiązań wobec ZUS i Urzędu Skarbowego 20. Oświadczenie Wnioskodawcy o kwalifikowalności podatku VAT 21. Inne dokumenty (wypełnia UMWM ) a) b) c) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Potwierdzenie kompletności złożonych dokumentów wymienionych w części A B wniosku ( podpis pracownika UMWM )... Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte w części A i części B wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie uchwały Zarządu Województwa Małopolskiego przyznającej środki PFRON na podstawie niniejszego wniosku. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać...nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Wniosek wraz z wszystkimi wymaganymi załącznikami należy złożyć do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania.... /data i podpis, pieczątka osób uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy/ obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych, z wyjątkiem rozbiórki tych obiektów strona 6/6

UCHWAŁA NR 230/05 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO z dnia 10 marca 2005 r.

UCHWAŁA NR 230/05 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO z dnia 10 marca 2005 r. UCHWAŁA NR 230/05 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO z dnia marca 2005 r. w sprawie warunków i trybu dofinansowania robót budowlanych, dotyczących obiektów słuŝących rehabilitacji, w związku z potrzebami

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU * Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 384/9140/14 Zarządu Województwa Podkarpackiego z dnia 19 sierpnia 2014r. Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Rzeszowie Nr ewidencyjny wniosku: Pieczątka Wnioskodawcy Pieczątka

Bardziej szczegółowo

Samorząd Województwa Świętokrzyskiego. Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim w dniu... roku Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w dniu...

Samorząd Województwa Świętokrzyskiego. Wniosek złożono w Urzędzie Marszałkowskim w dniu... roku Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... Wniosek o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji, w związku z potrzebami osób niepełnosprawnych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku

Bardziej szczegółowo

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór) (pieczęć Wnioskodawcy) (wzór) Załącznik do uchwały Nr 39/1320/15 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 30 września 2015 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w

Bardziej szczegółowo

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu Nr sprawy... /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu,

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: ... znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji (pieczęć Wnioskodawcy) (wzór) Załącznik do uchwały Nr 59/1209/2011 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 5 października 2011 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto w MOPR w dniu... /pieczątka MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) , fax (0-61)

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) , fax (0-61) MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU 60-330 Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61)860 99 30, fax (0-61) 860 99 28 e-mail mopr@mopr.poznan.pl Wniosek przyjęto w MOPR w Poznaniu w dniu...nr... Dotyczy

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU 60-330 Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) 860 99 32, fax (0-61) 860 99 28 e-mail mopr@mopr.poznan.pl Wniosek przyjęto w MOPR w Poznaniu w dniu... nr... Pieczęć

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail ... / Pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5, 64-200 Wolsztyn (Pieczątka Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku: Nr sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:.. Data wpływu:.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych (wniosek należy

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: MOPS-DPN.4241. /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR.. Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Ul. Ogrodowa 20; 23-300 Janów Lubelski; tel.: (15) 8723-678; fax. (15) 8723-678 pcprjanowlubelski@poczta.onet.pl Numer wniosku... (pieczęć Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku...

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS. 8461 /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1 Nr sprawy:... (pieczęć Wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy Nr sprawy - - /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Legnicy w dniu... nr... /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁASKU 98-100 Łask ul. 9 Maja 33 tel.(0-43)675-37-49, fax (0-43) 675-37-49 e-mail pcpr.lask@op.pl Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Łasku w dniu... Pieczęć wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji PCPR...... numer kolejny wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina Termin składania wniosku do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Miejsce składania wniosku Starostwo Powiatowe, właściwe dla siedziby podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie. We

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy:... Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR we Wschowie... nr... (pieczątka PCPR ) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR ....... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych

Bardziej szczegółowo

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr .. Pieczątka Wnioskodawcy.. Data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu Numer sprawy Data wpływu wniosku /Wypełnia PCPR/ /Pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: PFRON.561..20 /wypełnia PCPR/ /pieczątka wnioskodawcy/ /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: PIECZĄTKA WNIOSKODAWCY Wniosek przyjęto dnia. WNIOSEK Numer wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:... WNIOSEK osoby prawnej/jednostki organizacyjnej* nieposiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki*

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: PCPR.8213.OS -.../0... /Wypełnia PCPR / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A: Informacje

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax.

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax. Nr sprawy: Wniosek kompletny przyjęto w Poznaniu W dniu. Nr.. (pieczątka instytucji przyjmującej wniosek) WNIOSEK O dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji ze środków

Bardziej szczegółowo

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy:

Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy: SKRiT POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5 Stycznia 5 64-200 Wolsztyn tel. 068 384 56 12 e-mail: pcpr@powiatwolsztyn.pl www.pcpr.powiatwolsztyn.pl Data wpływu wniosku. (wypełnia PCPR) Nr

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS.8462 - /Wypełnia MOPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny nr sprawy:. data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR). (pieczątka wnioskodawcy) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wielkopolski W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie (pieczątka wnioskodawcy) Nr sprawy :... Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR...

Data wpływu do PCPR... Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część

Bardziej szczegółowo

Data wpływu: Nr sprawy:...

Data wpływu: Nr sprawy:... Data wpływu: Nr sprawy:... - W N I O S E K OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSOBY PRAWNEJ I JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON

Bardziej szczegółowo

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp.

Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka Gorzów Wlkp. Nr sprawy:. Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR)... Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie (pieczątka wnioskodawcy) ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy: wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Wniosek przyjęto w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Podlaskiego w Białymstoku w dniu...nr... pieczątka Urzędu Marszałkowskiego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki CZĘŚĆ A: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr...

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... ... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr... Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Szczecinie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR..

Data wpływu do PCPR.. . Pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu do PCPR.. Numer Sprawy:.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

... Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. Pełna nazwa:. Miejscowość: Kod pocztowy:.- Ulica.Nr posesji. Gmina..Powiat..Województwo...

... Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. Pełna nazwa:. Miejscowość: Kod pocztowy:.- Ulica.Nr posesji. Gmina..Powiat..Województwo... ...... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEKO DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH 1. Nazwa i adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) dla: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu. Nr sprawy...

Data wpływu. Nr sprawy... Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu kultury rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III Załącznik nr 6 do procedur Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych Nr sprawy: Data przyjęcia: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH Część

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):...

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):... ... Wniosek przyjęto w MOPR /pieczęć Wnioskodawcy/ w dniu...nr... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /.

Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /. Data wpływu. Nr wniosku PFRON/... / /. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DO ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami II Załącznik nr 5 do uchwały nr 9/2013 Zarządu PFRON z dnia 6 lutego 2013 r. Wniosek złożono Nr sprawy: w...pfron w dniu... Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru

Bardziej szczegółowo

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel.

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel. ... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój tel. 370 81 88 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Nr sprawy:. Data przyjęcia: 1. Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy ulica nr budynku nr lokalu. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Miejscowość Kod pocztowy ulica nr budynku nr lokalu. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: /Pieczęć Wnioskodawcy//Wypełnia PCPR / Nr sprawy.... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym) Pieczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w dniu Numer sprawy: (Wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY,

Bardziej szczegółowo

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K

.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego wniosku / dzień, miesiąc, rok/ W N I O S E K POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 84-10-714; pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek.../.../......... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku

... Data wpływu kompletnego wniosku P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w PUŁAWACH al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych Data wpływu (wypełnia PCPR) Nr sprawy (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach Programu wyrównywania różnic między regionami III Obszar C tworzenie spółdzielni socjalnych

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu

Miejscowość Kod Pocztowy Ulica Nr. Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr faxu (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A INFORMACJA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy: - - W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH pieczątka Wnioskodawcy... Numer sprawy Wniosek przyjęto w dniu... nr... Wypełnia PCPR w Ostrołęce W N I O S E K O DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej... Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym pieczęć Wnioskodawcy... (nr akt i data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...

Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Załącznik nr 8 Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / /pieczątka PCPR/... /data wpływu wniosku do PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki ...... /pieczęć Wnioskodawcy/ data wpływu...... nr kolejny wniosku /pieczęć PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu,

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Rehabilitacji Społecznej tel. 32 388-67-03; e-mail: dr@mopr.bytom.pl Wniosek nr... o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa:...... Miejscowość:..., kod pocztowy:...-...

Bardziej szczegółowo

... Znak sprawy. 1 S t r o n a

... Znak sprawy. 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Nr sprawy: Wypełnia PCPR. Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. I. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy: Wypełnia PCPR (pieczątka Wnioskodawcy) (pieczątka PCPR ) W N I O S E K o dofinansowanie sportu, kultury, turystyki i rekreacji dla, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Załącznik Nr 7 Do zarządzenia Nr 24/2016 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 2 listopada 2016r. MOPR.PFRON.4153 - /.. W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Wniosek złożono w PCPR w Hrubieszowie Nr sprawy: Załącznik Nr 1 pieczątka PCPR, data przyjęcia/wpływu wniosku, podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego PCPR.... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH NIEPOSIADAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

... nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON NIP... REGON...

... nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON NIP... REGON... Wypełnia PCPR...... numer kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy: Wypełnia PCPR/ / /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych Data wpływu (wypełnia PCPR) Nr sprawy (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach Programu wyrównywania różnic między regionami III Obszar B - likwidacja barier w urzędach

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy/ /Wypełnia MOPS / Wniosek kompletny przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w dniu: Samorząd Powiatowy Miasto Kielce Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2, 25-544 Kielce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego (pieczątka Wnioskodawcy) Załącznik do Uchwały Nr 3/60/13 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 16 stycznia 2013 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczątka Urzędu) Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. Pełna nazwa...

CZĘŚĆ A INFORMACJE O WNIOSKODAWCY. Pełna nazwa... Numer sprawy pieczątka Wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji dla osób niepełnosprawnych Nazwa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: /Wypełnia PCPR w Nidzicy/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Zduńskiej Woli w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w... PFRON w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON Pouczenie: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III We wniosku

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nr sprawy: Data wpływu wniosku: /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji część

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR ...

Data wpływu do PCPR ... ... Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część

Bardziej szczegółowo