WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Ul. Ogrodowa 20; Janów Lubelski; tel.: (15) ; fax. (15) Numer wniosku... (pieczęć Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji Część A: Informacje dotyczące Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Nr tel.:... Nr fax:... Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy (pieczątką imienna) (pieczątką imienna) podpis:... podpis:... Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON? tak: nie: Podstawa zwolnienia na rzecz PFRON?... Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON? tak: nie: Kwota zaległości...zł 1

2 Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Status prawny i podstawę działania REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON, SAMORZĄDÓW POWIATOWYCH w ciągu ostatnich 3 lat Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Stan rozliczenia Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 2

3 1. Przeznaczenie dofinansowania..... Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: 1. Deklarowane środki własne: 2. Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje) z tego:...zł a)...zł b)...zł 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:...zł Kwota słownie: Ogólna kwota nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację ww. zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:...zł a)......zł b)......zł c)......zł Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: Imprezy integracyjnej Inne sportowej turystycznej kulturalnej rekreacyjnej Podać jakie... Termin rozpoczęcia i zakończenia oraz miejsce realizacji imprezy: od... do... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo Liczba uczestników: W tym osób niepełnosprawnych do lat 18: powyżej lat 18: Razem osób niepełnosprawnych: co stanowi...% ogólnej liczby uczestników 3

4 Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku zawierające przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:... We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisujący 4

5 numery załączników do rubryki formularza. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania/zobowiązuje się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.* 2. Oświadczam że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. * niepotrzebne skreślić... data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy Wykaz załączników do wniosku: 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego (ważny 3 miesiące) lub inny dokument potwierdzający podstawę działania. 2. Statut potwierdzony w KRS lub inny dokument potwierdzający działalność na rzecz osób niepełnosprawnych. 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo). 4. Zaświadczenie z banku o posiadaniu rachunku bankowego. 5. Oświadczenie wnioskodawcy, że nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON. 6. Dokumenty potwierdzające zapewnienie odpowiednich dla potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych, kadrowych i lokalowych do realizacji zadania. 7. Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON. 8. Merytoryczny program imprezy. 9. Kosztorys wydatków związanych z realizacja zadania. 10. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy z podaniem stopnia niepełnosprawności oraz adresu zameldowania(nie dotyczy imprez masowych). Podmiot prowadzący działalność gospodarczą - ponadto dołącza do wniosku: 11. Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmujący bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. 12. Informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. 13. Oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy. Pracodawca prowadzący zakład pracy chronionej - ponadto dołącza do wniosku: 14. Potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej. 15. Informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 5