WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO KL. I GIMNAZJUM NR 2 IM. ZDZISŁAWA KRZYSZKOWIAKA W OSTRÓDZIE

Transkrypt

1 Gimnazjum nr 2 im. Zdzisława Krzyszkowiaka ul. Kościuszki Ostróda tel. (89) gim2ostroda@vp.pl WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO KL. I GIMNAZJUM NR 2 IM. ZDZISŁAWA KRZYSZKOWIAKA W OSTRÓDZIE Data złożenia wniosku:. 1. DANE UCZNIA/UCZENNICY: imię pierwsze imię drugie nazwisko dzień miesiąc rok urodzenia numer ewidencyjny PESEL Adres zameldowania: miejsce urodzenia i województwo Adres zamieszkania ( jeżeli jest inny niż adres zameldowania) 2. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW UCZNIA/UCZENNICY: imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna Adres zamieszkania ( wpisujemy, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka) Miejsce pracy ( nazwa, adres zakładu) ojca / prawnego opiekuna: imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki Adres zamieszkania ( wpisujemy, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka) Miejsce pracy ( nazwa, adres zakładu) matki / prawnej opiekunki:

2 Kontakt: numer telefonu domowego: do pracy ojca: komórkowy ojca: do pracy matki: komórkowy matki: Stan zdrowia ucznia Szczególna sytuacja ucznia Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno Pedagogicznej? Kiedy? Proszę o załączenie kserokopii opinii/ orzeczenia PPP do II części druku zgłoszenia Jaką stwierdzono dysfunkcję? Właściwe podkreślić. tak... (data badania) nie dysleksja dysortografia dysgrafia Inne (jakie?) 3. INFORMACJE WYMAGANE W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: Kryteria* Tak Nie Rodzeństwo realizuje obowiązek szkolny w Gimnazjum nr 2 Uczeń realizował obowiązek szkolny w szkole podstawowej położonej w obwodzie Gimnazjum nr 2 Gimnazjum nr 2 znajduje się najbliżej miejsca zamieszkania ucznia Gimnazjum nr 2 znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego lub obojga rodziców ucznia W obwodzie Gimnazjum nr 2 zamieszkują krewni ucznia (babcia/dziadek) wspierający rodziców/ opiekunów prawnych w zapewnieniu należytej opieki * Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, stawiając X w odpowiedniej kolumnie. 4. Oświadczam, że w sytuacji konieczności objęcia mojego syna/ córki nauczaniem indywidualnym zobowiązuję się do przywozu córki/ syna... / Imię i nazwisko ucznia / do gimnazjum lub do zapewnienia miejsca nauczania w Ostródzie. Podpis rodzica 5. Oświadczam, że: a) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku, c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Ostróda, dnia. (czytelny podpis rodzica) 5. Przyjęcie wniosku przez dyrektora szkoły Data:.. ( podpis dyrektora szkoły)

3 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gimnazjum nr 2 im. Zdzisława Krzyszkowiaka w Ostródzie, Ostróda, ul. Kościuszki 22 danych osobowych mojej rodziny, w tym mojego dziecka ucznia tutejszego gimnazjum w następującym zakresie: 1/ imion i nazwiska dziecka, 2/ imion i nazwisk rodziców/ prawnych opiekunów, 3/ adresu zameldowania/ adresu zamieszkania, 4/ chorób przewlekłych, 5/ telefonów kontaktowych do rodziców/ prawnych opiekunów/ innych bliskich osób. w celu związanym z: 1/ edukacją mojego dziecka, 2/ zapewnienia mojemu dziecku bezpieczeństwa i opieki. Jednocześnie zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych oświadczam, że zostałem poinformowany, iż: 1) Administratorem Danych Osobowych jest dyrektor Gimnazjum nr 2 im. Zdzisława Krzyszkowiaka w Ostródzie, Ostróda, ul. Kościuszki 22, 2) dane będą przetwarzane wyłączenie zgodnie z określonym wyżej celem, 3) dane będą udostępniane wyłącznie podanym odbiorcom, 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, 5) dane podaję dobrowolnie.... ( data) (podpis)

4 Ostróda, dnia..... (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć, konkursów, przeglądów, prezentacji, projektów edukacyjnych, programów edukacyjnych, programów profilaktycznych, uroczystości, akcji, imprez, form rekreacji organizowanych w ramach realizacji statutowych zadań Szkoły oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, publikację w mediach, umieszczanie tablicach ściennych i folderze szkolnym w celu informacji i promocji aktywności i osiągnięć uczniów oraz Szkoły.... ( imię i nazwisko dziecka, klasa) Podstawa prawna: 1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: DzU 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.); 2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: DzU 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.)..... ( podpis czytelny)

5