WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU ZSKW w Gdańsku na rok szkolny 20.. / 20..

Transkrypt

1 ... wypełnia internat, data złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU ZSKW w Gdańsku na rok szkolny 20.. / 20.. Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami. Proszę o przyjęcie ucznia klasy...( w roku szkolnym 2018/2019) do Internatu ZSKW od dnia 20. roku I/ DANE UCZNIA: PESEL Nazwisko Imię/imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia pierwsze...drugie... Adres miejsca zamieszkania dziecka: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat Województwo Numer telefonu Klub sportowy 1

2 II/ DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH: DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNA PRAWNEGO: w poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku X rodzic opiekun prawny nie żyje rodzic mieszka za granicą Imię nazwisko drugie imię Adres miejsca zamieszkania matki/opiekuna prawnego: województwo miejscowość ulica nr domu/ nr mieszkania poczta Adres Numer telefonu/ów DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO: w poniższej części tabeli proszę o wstawienie znaku X rodzic opiekun prawny nie żyje rodzic mieszka za granicą Imię nazwisko drugie imię Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: województwo miejscowość ulica nr domu/ nr mieszkania poczta Adres Numer telefonu/ów 2

3 III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: I. Warunek 1 Kandydat jest uczniem ZSKW TAK* NIE* 2 Kandydat jest uczniem innej szkoły i pobiera naukę poza TAK* NIE* miejscem zamieszkania II. Kryteria 1 Kandydat z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub TAK* NIE* więcej dzieci 2 Kandydat samotnie wychowywany przez matkę lub ojca TAK* NIE* 3 Kandydat objęty pieczą zastępczą TAK* NIE* 4 Trudności z dojazdem kandydata do szkoły, ze względu na TAK* NIE* odległość szkoły od miejsca zamieszkania 5 Kandydat, którego rodzeństwo mieszka w internacie TAK* NIE* 6 Kandydat jest/będzie uczniem szkoły sportowej TAK* NIE* 7 Kandydat posiada osiągnięcia w sporcie lub innej dziedzinie TAK* NIE* 8 Ocena z zachowania w poprzednim roku szkolnym 9 Odległość szkoły od Internatu km** * proszę o zaznaczenie odpowiednio TAK lub NIE ** proszę wpisać odpowiedź IV. *Oświadczam/y, że dziecko ma trudności z dojazdem do szkoły: TAK NIE ze względu na odległość szkoły od miejsca zamieszkania, która wynosi:... km V. *Oświadczam/y, że dziecko ma rodzeństwo, które mieszka w Internacie Zespołu Szkół Kreowania Wizerunku w Gdańsku: TAK NIE Proszę podać imię i nazwisko rodzeństwa: 1) 2) VI. *Oświadczam/y, że dziecko zgłoszone do Internatu jest członkiem rodziny wielodzietnej Wraz z dzieckiem rodzina liczy... członków (w tym :...dzieci) podpis ojca / opiekuna prawnego 3

4 VII. *Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuje dziecko zgłoszone do Internatu i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. VIII. Oświadczam/y, że dziecko będzie korzystało z następujących posiłków: śniadanie obiad kolacja we wszystkie dni tygodnia od poniedziałku do piątku Proszę zaznaczyć znakiem X wybraną opcję IX. Oświadczenia dotyczące treści deklaracji i ochrony danych osobowych Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2018/19. Administratorem danych jest Zespół Szkół Kreowania Wizerunku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. UWAGA! DO WNIOSKU należy dołączyć następujące dokumenty: Kserokopię świadectwa z wynikami w nauce za rok szkolny 2017/2018 Kserokopię aktu urodzenia Umowę przyjęcia do Internatu Kwestionariusz rekrutacyjny Regulamin pobytu w internacie podpisany przez rodzica/opiekuna prawnego i kandydata ubiegającego się o miejsce w Internacie Oświadczenie 1 zdjęcie legitymacyjne 4

5 DECYZJA (Wypełnia członek Komisji Rekrutacyjnej) W postępowaniu rekrutacyjnym kandydat uzyskał punktów: Przyznano kandydatowi miejsce w Internacie TAK NIE Nie przyznano miejsca z powodu uzasadnienie Data wypełnienia: Podpisy członków Komisji: Dyrektor ZSKW 5