Dr n.med. Ewa Grzywna-Rozenek. Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Transkrypt

1 Dr n.med. Ewa Grzywna-Rozenek Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2 10-letnia dziewczynka została przyjęta do Oddziału z powodu utrzymujących się od 2 tygodni bólów głowy okolicy czołowej. bóle głowy o charakterze ucisku. ciągłe nie wpływające na funkcjonowanie nie wybudzające w nocy bez towarzyszących nudności i wymiotów bez światłowstrętu lub/i nadwrażliwości na dźwięki zgłaszała okresowo znaczne nasilanie dolegliwości- w tym w dniu hospitalizacji. 2 tygodnie przed hospitalizacją powierzchowny uraz głowy, bez zewnętrznych śladów urazu, bez utraty przytomności, następowych nudności lub wymiotów (uderzona przez młodszą siostrę hulajnogą).

3 Wywiad rodzinny, w tym w kierunku bólów głowy, nieobciążony Wywiad ciążowo-porodowy-nieobciążony Rozwój psychoruchowy prawidłowy Z powodu objawów sezonowego alergicznego nieżytu nosa objęta opieką Poradni Alergologicznej. W wykonanych ambulatoryjnie testach skórnych stwierdzono alergię na pyłki traw i drzew. W ostatnim miesiącu nie zażywała leków przeciwalergicznych Od 3 lat pod opieką Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Ogólna sprawność intelektualna dziecka kształtuje się na poziomie przeciętnym dla wieku, ADHD. Konsultowana psychiatrycznie, w wywiadzie leczona Rispoleptem i Medikinetem, od roku bez farmakoterapii. Konsultowana neurologicznie miesiąc przed hospitalizacją. Zapis EEG był prawidłowy.

4 Przy przyjęciu stan dziewczynki dobry, Nie sprawiała wrażenia dziecka cierpiącego, Stwierdzano cechy nadpobudliwości psychoruchowej. Poza niewielkim śluzowym nieżytem nosa bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. W badaniu neurologicznym bez cech ogniskowego uszkodzenia OUN. W pierwszych dniach hospitalizacji dziewczynka zapytana twierdziła, że boli ją głowa, wskazując na okolicę czołową. W tym czasie nie obserwowano zmiany w aktywności dziecka. Okresowo zgłaszała nasilenie dolegliwości, z szybką poprawą po placebo.

5 Badania laboratoryjne CRP, morfologia, rozmaz krwi obwodowej, glikemia, jonogram, Gazometria, mocznik, kreatynina, Alat, Aspat, bilirubina, TSH, ft4, CK Mocz badanie ogóle prawidłowe IgE całkowite 354 IU/ml

6 W trakcie pobierania krwi (na czczo) pierwszy w życiu epizod utraty przytomności z towarzyszącymi krótkotrwałymi (kilka sekund)drgawkami uogólnionymi. Po incydencie, blada, spocona. Szybki powrót świadomości

7 Konsultacja laryngologiczna: Nos o nieco upośledzonej drożności. Nosogardło - migdałek gardłowy zajmuje do 2/3 nosogardła, gardło-migdałki podniebienne duże, o cechach przewlekłego zapalenia- do adenotonsillectomii. Uszy otoskopowo bez zmian. Dla pełnej diagnostyki laryngologicznej zalecane rtg zatok lub TK. Rtg zatok: Zatoki czołowe słabo czytelne, hipoplastyczne? Poza tym zatoki oboczne nosa prawidłowopowietrzne.

8 Konsultacja kardiologiczna: Ekg : Normogram, rytm zatokowy, niemiarowość oddechowa około 85/min UKG: Bez cech wady serca. Omdlenie prawdopodobnie o charakterze wazowagalnym

9 Konsultacja psychologiczna: Podczas badania obserwowano znaczną nadruchliwość dziecka, łatwą odwracalność uwagi, trudno jej było w całości wykonać zadanie wymagające dłuższej koncentracji. Całość funkcjonowania dziecka podczas badania wskazuje na przewagę procesów pobudzenia nad procesami hamowania. Ze względu na symptomatologię zespołu nadpobudliwości psychoruchowej dziewczynkę charakteryzuje wysoka sugestywność. PLACEBO- ma wpływ na odczuwanie bólu!

10 Jaka jest możliwa przyczyna bólów głowy u dziecka? A. Migrena B. Dolegliwości mogły być związane z objawami nieżytu nosa + komponentą emocjonalną. C. Bóle głowy pourazowe

11 Czy zlecilibyście Państwo badanie neuroobrazowe? A. Tak, w trybie pilnym. B. Tak, w trybie planowym. C. Nie

12 Rezonans magnetyczny głowy Obraz MR struktur mózgowia - prawidłowy. Pogrubienie błony śluzowej zatok obocznych nosa, zwłaszcza zatok szczękowych i komórek sitowych.

13 Zapalenie zatok - rzadsza, niż faktycznie rozpoznawana, przyczyna przewlekłych bólów głowy Częściej: -migrena -napięciowe bóle głowy Zatoki są mało wrażliwe na ból, dolegliwości związane są głównie ze zmianami w obrębie jamy nosowej, w tym w okolicy ujść zatok. Ból tępy z towarzyszącym uczuciem ciężkości i wypełnienia. Rzadko nudności i wymioty. Marmura MJ, Silberstein SD Headaches caused by nasal and paranasal sinus disease. Neurol Clin May;32(2):

14 Kryteria rozpoznania bólu głowy wywołanego przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok (według International Headache Society -IHS) Stwierdzenie klinicznych, endoskopowych i/lub obrazowych wykładników zapalenia zatok oraz co najmniej 2 z następujących objawów: Pozostaje w związku czasowym z wystąpieniem objawów przewlekłego zapalenia zatok Ból głowy nasila się i ustępuje równolegle ze stopniem zajęcia zatok, upośledzeniem drenażu i innych objawów przewlekłego zapalenia zatok Ból głowy nasila się przy ucisku na okolicę zatok; W przypadku jednostronnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok ból głowy dotyczy tej samej strony co zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

15 Migrena a alergiczny nieżyt nosa Częstsze występowanie migreny u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa Właściwe leczenie alergicznego nieżytu nosa może zmniejszać częstość występowania objawów migreny W obydwóch schorzeniach ważna rola czynników naczynioruchowych i mediatorów zapalenia Gryglas A. Allergic Rhinitis and Chronic Daily Headaches: Is There a Link? Curr Neurol Neurosci Rep. 2016,16(4):33. Wang IC, Tsai JD, Lin CL, Shen TC, Li TC, Wei CC. Allergic rhinitis and associated risk of migraine among children: a nationwide population-based cohort study., Int Forum Allergy Rhinol Mar;6(3):322-7.

16 Migrena bez aury (ICHD-3 beta) Co najmniej 5 napadów bólu trwających od 4 (u dzieci od 2 godzin) do 72 godzin charakteryzujących się co najmniej 2 z 4 cech: Jednostronne umiejscowienie (u dzieci ból głowy często występuje obustronnie w okolicy czołowo-skroniowej) pulsujący charakter średnie lub znaczne natężenie bólu, nasilanie się przy codziennej aktywności fizycznej. W trakcie bólu głowy występuje co najmniej jeden z objawów: nudności i/lub wymioty oraz fotofobia i/lub fonofobia. według International Headache Society

17 Napięciowy ból głowy (ICHD-3 beta) Co najmniej 10 epizodów bólowych, przez ponad 3 miesiące Ból głowy trwający od 30 min do 7 dni, Co najmniej 2 z następujących cech: obustronna lokalizacja; napięciowy, naciskający (nie pulsujący) charakter bólu; intensywność od łagodnej do umiarkowanej; rutynowa aktywność fizyczna nie nasila bólu, Brak nudności i wymiotów (może wystąpić jadłowstręt); Brak światłowstrętu i wrażliwości na dźwięki lub występowanie jednej z tych cech, Bóle nieprzypisane innemu schorzeniu. według International Headache Society

18 Kiedy badanie neuroobrazowe (TK lub MR) Czerwone Flagi (Red Flags) Pierwszy w życiu tak silny ból lub najsilniejszy z dotychczasowych Ból o narastającym natężeniu i częstości w czasie dni lub tygodni Ból ocechach wskazujących na wzrost ciśnienia śródczaszkowego (poranne bóle, poranne wymioty, ból wybudzający ze snu, nasilający się w czasie kaszlu) Nieprawidłowości w badaniu neurologicznym i przedmiotowym (zaburzenia świadomości, zachowania, równowagi i widzenia, anizokoria, niedowłady ogniskowe, objawy oponowe, drgawki i gorączka. Dane z wywiadu wskazujące na chorobę nowotworową z możliwością przerzutów, fakomatozę, chorobę układową, koagulopatię. Wiek poniżej 3 roku życia Boćkowski L.Sobaniec W: Bóle głowy. W: Steinborn B. (red.): Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży. Lublin, Wydawnictwo Bifolium, 2013

19