Acta Haematologica Polonica Original Article 2006, 37, Nr 3 str MARIOLA SĘDZIMIRSKA, ALEKSANDRA KLIMCZAK, ANDRZEJ LANGE

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Acta Haematologica Polonica Original Article 2006, 37, Nr 3 str MARIOLA SĘDZIMIRSKA, ALEKSANDRA KLIMCZAK, ANDRZEJ LANGE Odbudowa utkania hematopoetycznego u pacjentów z rozpoznaniem pierwotnego zwłóknienia szpiku po zabiegu przeszczepienia komórek krwiotwórczych od zgodnego dawcy rodzinnego Reconstitution of hematopoietic tissue in patients with myelofibrosis after allotransplantation of hematopoietic cells from matched sibiling donors Z Dolnośląskiego Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku we Wrocławiu Z Zakładu Immunologii Klinicznej Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lange SŁOWA KLUCZOWE: Pierwotne zwłóknienie szpiku Alloprzeszczepienie PBPC Trepanobioptat KEY WORDS: Myelofibrosis Allotransplantation PBPC Trephine biopsy STRESZCZENIE: Rutynowe metody leczenia nie hamują zwłóknienia szpiku, mielofibroza traktowana jest więc jako choroba nieuleczalna. W pracy tej wykazano, że allogeniczne przeszczepienie komórek hematopoetycznych zapewnia rekonstytucję hematopoezy, normalizację architektoniki podścieliska oraz ustąpienie objawów klinicznych. SUMMARY: Myelofibrosis is an incurable disease. Conventional treatment cannot resolve progressive fibrosis of the bone marrow. We demonstrated that allogeneic transplantation of haematopoietic stem cells can rescue hematopoietic and parenchymal tissue of bone marrow and secures remission of clinical symptoms of the disease. Pierwotne zwłóknienie szpiku oprócz przewlekłej białaczki szpikowej, nadpłytkowości samoistnej i czerwienicy prawdziwej należy do opisanej przez Dameshka w 1951 r. grupy chorób mieloproliferacyjnych (1). Mielofibroza rozpoznawana była wg czterech kryteriów ustanowionych przez Polycythemia Vera Study Group (PVSG) w 1975 (2). Są one następujące: 1. Zwłóknienie szpiku obejmujące co najmniej 30% obrazu trepanobioptatu.

2 144 M. SĘDZIMIRSKA i wsp. 2. Powiększenie śledziony. 3. Leuko- erytroblastoza krwi obwodowej. 4. Nieobecny chromosom Filadelfia. Bardziej współczesne kryteria diagnostyczne zaproponował Thiele i współpracownicy oraz Michiels i Thiele jako Kryteria Kolońskie. Koloński system rozpoznawania pierwotnego zwłóknienia szpiku został zaakceptowany przez Światową Organizację Zdrowia (Tabela 1(3)). Tabela 1. Kryteria Kolońskie rozpoznawania pierwotnego zwłóknienia szpiku (3) Table 1. Cologne clinicopathological criteria for the diagnosis of idiopathic myelofibrosis (3) Kryteria kliniczne Kryteria patomorfologiczne A1 wykluczenie innych chorób mielopoliferacyjnych oraz MDS. nego, zmniejszenie liczby prekursorów erytrocytów. B1 proliferacja megakariocytów i układu granulocytar- Nieprawidłowy obraz megakariocytów: duże komórki z płatowym jądrem z wyraźnym zaburzeniem dojrzewania, tworzące w szpiku skupiska. A2 wczesne stadium kliniczne 1.Prawidłowy poziom hemoglobiny lub niedokrwistość. 2.Powiększenie śledziony w badaniu palpacyjnym lub śledziona mająca więcej niż 11 cm w USG lub CT 3.Trombocytoza liczba płytek > /l Skala zaawansowania mielofibrozy - MF 0 stan przedzwłóknieniowy: w szpiku nie obserwuje się zwłóknienia retikulinowego. - MF 1 stadium wczesne: obecne delikatne zwłóknienie retikulinowe. - MF 2 stadium jawnej manifestacji: obecne zwłókienie retikulinowe i/lub kolagenowe - MF 3 stadium zaawansowane: obecne zwłóknienie kolagenowe, osteoskleroza i kościotworzenie. A3 pośrednie stadium kliniczne 1.Niedokrwistość II o (hemoglobina g/ dl) 2.obecność leuko- erytroblastów w krwi obwodowej i/lub erytrocytów w kształcie łez 3. Powiększenie śledziony 4. Brak czynników niekorzystnych * A4 zaawansowane stadium kliniczne 1.Niedokrwistość III o : (hemoglobina <10 g/dl) 2. Jeden lub więcej czynników niekorzystnych * *Czynniki niekorzystne: wiek >70 lat, hemoglobina <10g/dl, mieloblasty >2% w krwi obwodowej, erytroblasty w krwi obwodowej, leukocyty w krwi > /l, liczba płytek < /l, objawy ogólne, znaczne powiększenie śledziony, nieprawidłowości cytogenetyczne. Rozpoznanie choroby opiera się na spełnieniu dwóch kryteriów A1 + B1. Każde dodatkowe kryterium potwierdza rozpoznanie. Określenie stopnia zaawansowania choroby w oparciu o kryteria kolońskie. Stan przedzwłóknieniowy: A1 + A2, B1 + MF0 Wczesna faza choroby A1 + A3, B1 + MF1, MF2 Zaawansowane stadium choroby jawna OMF : A1 + A4, B1 + MF3 Kryteria służące rozpoznaniu opierają się na histologicznym obrazie szpiku. Wyróżniamy dwie histologiczne fazy choroby:

3 Odbudowa utkania hematopoetycznego szpiku Stadium przedzwłóknieniowe (faza komórkowa). W tym okresie w krwi obwodowej może występować niedokrwistość, leukocytoza i nadpłytkowość. W rozmazie widoczne dakrocyty, formy jądrzaste krwinek, duże atypowe płytki. Szpik kostny jest bogatokomórkowy z odczynem eozynofilowym, bazofilowym i megakario-cytowym. Megakariocyty o nieprawidłowej morfologii, często z wielopłatowym jądrem mogą tworzyć skupiska przylegające do zatok i beleczek kostnych. Może również występować włóknienie retikulinowe ale o niewielkim nasileniu. Obecne są ogniska pozaszpikowej hemopoezy powodujące powiększenie śledziony (4). 2.Faza zwłóknieniowa (proliferacja włókien retikulinowych, pojawienie się kolagenu). W krwi obwodowej obecne są leuko- erytroblasty. W szpiku kostnym obserwowana jest zmniejszona komórkowość, poszerzenie zatok i zwiększenie liczby megakariocytów z atypią, kościotworzenie oraz osteoskleroza. Pozaszpikowa hemopoeza powoduje powiększenie wątroby i śledziony. Faza przedzwłóknieniowa przechodzi w fazę zwłóknieniową, z pomnożeniem włókien retikulinowych i kolagenowych, z obrazem ubogokomórkowego szpiku i ubogokomórkowej krwi obwodowej (4). Jak dotąd rutynowe metody leczenia osteomielofibrozy są nieefektywne ponieważ żaden z leków nie powoduje odwrócenia zwłóknienia szpiku (5). Androgeny stosowane są w przypadku ciężkiej niedokrwistości, glukokortykosterydy w przypadku niedokrwistości hemolitycznej, hydroksymocznik zmniejsza liczbę płytek. Interferon alfa stosowany jest w przypadku masywnego powiększenia śledziony (6). Nową opcją leczniczą ze względu na efekt przeciwnowotworowy jak i przeciwzwłóknieniowy jest allogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Jest to metoda dająca szansę trwałego wyleczenia (6). Praca niniejsza dotyczy obserwacji klinicznej dwóch chorych z pierwotnym zwłóknieniem szpiku poddanych przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Pacjenci (tabela 2 i 3): UPN letni mężczyzna u którego rozpoznanie postawiono 3 lata przed zabiegiem przeszczepienia. Spełniał on 4 kryteria rozpoznania wg PVST: zwłóknienie szpiku kostnego, obecność erytroblastów w krwi obwodowej, powiększenie śledziony (śledziona w osi długiej o wymiarze 20 cm), nieobecny chromosom Ph. Pacjent należał do drugiej grupy ryzyka wg skali Dupriez z przewidywanym czasem przeżycia 36 mc. (7). Leczenie oparto na hydroksymoczniku. Splenektomię wykonano 1.5 mc. przed przeszczepieniem. Jako postępowanie przygotowujące pacjent otrzymał BU CY (busulfan 16 mg/kg, cyklofosfamid 120 mg/kg). Jako profilaktykę ostrej choroby przeszczep p/ gospodarzowi stosowano cyklosporynę 5 mg/kg od dnia nr 2. Dawka cyklosporyny była modyfikowana zgodnie z jej poziomem w surowicy. Profilaktykę infekcji stanowił trimetoprim + sulfometoksazol, acyklovir i amfoterycyna B. Jako dekontaminację otrzymał ciprofloksacynę i metronidazol (metronidazol przez pięć dni poprzedzających przeszczepienie). W dniu 0 dokonano przeszczepienia komórek macierzystych szpiku od zgodnego dawcy rodzinnego. Chory otrzymał komórki CD34+ w liczbie /kg od zgodnej w układzie HLA trzydziestodwuletniej siostry. Tolerancja chemioterapii była dobra. Objawy toksyczne wg skali WHO pomijając układ

4 146 M. SĘDZIMIRSKA i wsp. krwiotwórczy nie były większe od drugiego stopnia. Odnowa hematologiczna przebiegała następująco: liczbę granulocytów większą niż 500/µl osiągnął w dniu +18, liczbę retikulocytów powyżej 5 oraz liczbę płytek stabilnie powyżej /µl w dniu Nie miał objawów ostrej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Pełny chimeryzm wystąpił w dniu Chimeryzm oznaczono badaniem liczby powtórzeń krótkich fragmentów DNA (STR-PCR) przy pomocy markera mikrosatelitarnego FGA. UPN letnia kobieta u której chorobę rozpoznano 7 mc. przed zabiegiem przeszczepienia szpiku. Pacjentka spełniała 4 kryteria rozpoznania choroby wg PVSG: zwłóknienie szpiku, erytroblastoza w krwi obwodowej, powiększenie śledziony, nieobecny gen fuzyjny bcr/abl. Należała do pośredniej grupy ryzyka wg skali Dupriez (7). Jako postępowanie przygotowujące otrzymała BU CY (busulfan 16 mg/kg, cyklofosfamid 120 mg/kg). Jako profilaktykę ostrej choroby przeszczep p/gospodarzowi stosowano cyklosporynę 5 mg/kg od dnia nr 2. Dawka cyklosporyny była modyfikowana zgodnie z jej poziomem w surowicy. Profilaktykę infekcji stanowił trimetoprim + sulfometoksazol, acyklovir i amfoterycyna B. W postepowaniu dekontaminującym stosowano ciprofloksacynę i metronidazol (metronidazol przez pięć dni poprzedzających przeszczepienie). W dniu 0 otrzymała komórki CD /kg od zgodnego w układzie HLA czterdziestopięcioletniego brata. Tolerancja chemioterapii była dobra. Objawy toksyczne wg skali WHO pomijając układ krwiotwórczy nie były większe od drugiego stopnia. Odnowa hematologiczna przebiegała następująco: liczbę granulocytów większą niż 500/µl oraz retikulocytów powyżej 5 osiągnęła w dniu +20 natomiast liczbę płytek stabilnie powyżej /µl w dniu +12. Chora nie miała objawów ostrej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Osiągnęła pełny chimeryzm w badaniu liczby powtórzeń krótkich fragmentów DNA (STR PCR) przy pomocy markera mikrosatelitarnego FGA w dniu +20. Badaniem fizykalnym i badaniami obrazowymi stwierdzono ustąpienie powiększenia śledziony. Tabela 2. Charakterystyka pacjentów Table 2. Charactristics of the patients Pacjent Płeć Wiek Leczenie przed przeszczepieniem Czas rozpoznania przeszczep Typ przeszczepienia Data przeszczepienia M 29 hydroksymocznik 3 lata rodzinny zgodny splenektomia K 51 hydroksymocznik 7 mc. rodzinny zgodny Tabela 3. Okres okołoprzeszczepowy Table 3. Transplantation period Pacjent Materiał Odnowa hematologiczna CD34 przeszczepowy >500/ul >5 >20.000/µl agvhd Chimeryzm 10 6 /kg Granulocyty Retikulocyty Płytki PBPC %(+20) PBPC %(+20)

5 Odbudowa utkania hematopoetycznego szpiku 147 METODY Analizę trepanobioptatów dokonano przed transplantacją, 1 miesiąc po zabiegu i w okresie obecnym (u pacjenta pięć lat i pięć miesięcy po transplantacji u pacjentki trzy lata po zabiegu). Preparat utrwalono w 10% formalinie buforowanej EDTA. Dekalcyfikacja trwała 3 4 dni, preparaty zatopione były w parafinie. Przeprowadzono następujące barwienia: hematoksylina eozyna, Giemza, impregnacja srebrem metodą Gomoriego w celu ujawnienia włókien retikulinowych, barwienie PAS oraz na mieloperoksydazę. W celu identyfikacji komórek macierzystych użyto przeciwciała anty CD34, a ponadto barwienia na komórki dodatnie CD5, CD3, CD38, CD15. Stan aktywacji cyklu wzrostowego komórek badano barwieniem na PCNA ponadto identyfikowano obecność ICAM 1 odpowiednim przeciwciałem monoklonalnym. (2, 7). Tabela 4. Dane z badania immunohistochemicznego trepanobioptatów pacjentów z pierwotnym zwłóknieniem szpiku przeprowadzonym przed i po PBPCT Table 4. Immunohistochemical analysis of trephine biopsies of patients with myelofibrosis before and after PBPCT Pacjent Czas trepanobiopsji H+E CD34+ CD38+ CD20+ PCNA ICAM-1 Przed zabiegiem 1 miesiąc po zabiegu Czas obecny (5lat i 5 mc. po zabiegu) Szerokie nieregularne beleczki + zwłóknienie Ogniska hemopoezy brak brak brak brak Słaba ekspresja brak brak brak brak Słaba ekspresja hemopoeza Dość liczne pojedyncze pojedyncze 20 40% + Pacjent Czas trepanobiopsji Przed zabiegiem H+E CD34+ CD38+ CD20+ PCNA ICAM-1 Szerokie nieregularne beleczki + zwłóknienie brak brak brak nie badano Słaba ekspresja Jeden miesiąc po hemopoeza pojedyncze obecne pojedyncze 10% + zabiegu Czas obecny (3 lata po zabiegu) hemopoeza dość liczne pojedyncze pojedyncze 10 30% + OMÓWIENIE WYNIKÓW W trepanobioptacie pobranym u pacjentów przed transplantacją nie stwierdzono prawidłowej hemopoezy. Nie było komórek CD 34+ i CD38+. Uwidoczniono szerokie nieregularne beleczki i włóknienie. Miesiąc po przeszczepieniu pojawiły się ogniska

6 148 M. SĘDZIMIRSKA i wsp. hemopoezy, a w trepanobioptacie pacjentki widoczne były jednojądrowe komórki CD34+, plazmocyty i pojedyncze limfocyty B, wykazano również ustępowanie włóknienia. W trepanobioptacie pobranym u pacjenta pięć i pół roku a u pacjentki trzy lata po transplantacji wykazano prawidłowa hemopoezę z obecnymi komórkami CD34+ i limfocytami B. Komórki wykazywały aktywność podziałową PNCA + zaś struktura beleczkowania w obu przypadkach nie odbiegała od normy. Pacjenci są w pełnej remisji. DYSKUSJA Pierwotne zwłóknienie szpiku obarczone jest najmniej pomyślnym rokowaniem spośród chorób mieloproliferacyjnych, dlatego usilnie poszukiwane są metody skutecznego leczenia (3). Celem jest zahamowanie włóknienia i powrót hemopoezy. Efekt stosowanej terapii dokumentowany jest obrazem trepanobioptatu. Stosujemy: leczenie podtrzymujące, terapię cytoredukcyjną oraz przeszczepienie szpiku. Leczenie podtrzymujące: androgeny w przypadku niedokrwistości związanej ze zmniejszeniem produkcji krwinek czerwonych, kortykosterydy w przypadku niedokrwistości ze skróconym czasem półtrwania erytrocytów oraz przetaczanie preparatów krwi i płytek, nie ma wpływu na obraz histologiczny trepanobioptatu (5,3). Stosowanie monoterapii cytoredukcyjnej: hydroksymocznik, busulfan, interferon alfa, w celu kontrolowania liczby płytek, leukocytozy i organomegalii, nie powoduje remisji hematologicznej (9). Prowadzi natomiast do wystąpienia szeregu zmian patologicznych w szpiku. Pod wpływem terapii cytoredukcyjnej szpik staje się aplastyczny lub hypoplastyczny, ogniska hemopoezy oddalone są od beleczek, postępuje zwłóknienie kolagenowe bądź retikulinowe, widoczny jest śródmiąższowy obrzęk. Dojrzewanie komórek hemopoetycznych jest zahamowane, obserwowane są cechy mielodysplazji (5). W leczeniu osteomielofibrozy swoje miejsce znalazło autologiczne przeszczepienie szpiku. Powoduje ono redukcję włóknienia kolagenowego i retikulinowego ale czas odpowiedzi jest ograniczony. W grupie 17 pacjentów opisanych przez Barosiego i Marchetti najdłuższy czas przeżycia wynosił 39 mc. (3). Jedyną metodą dającą szansę na wyleczenie jest allogeniczne przeszczepienie szpiku (10). Prowadzi ono do ustąpienia włóknienia i normalizacji hemopoezy. Proces normalizacji obrazu histologicznego na przykładzie naszych pacjentów rozpoczął się w krótkim okresie po przeszczepieniu, bo uwidoczniony został już w 30 dniu po zabiegu. Trepanobioptat wykonany w okresie obecnym: 5 lat i 5 mc. po zabiegu u pacjenta oraz 3 lata po zabiegu u pacjentki wykazał nieobecność włókien kolagenowych i ustąpienie nadmiernego beleczkowania. Stan ten odpowiadał poprawie obrazu krwi obwodowej w którym nie stwierdzano już erytroblastów oraz ustąpieniu objawów klinicznych powiększenie śledziony u pacjentki. Pacjenci są w pełnej remisji klinicznej i histologicznej. Obserwacja wynosi 38 mc i 65 mc. Osiągnięto: odbudowę tkanki krwiotwórczej, ustąpienie włóknienia oraz wycofanie objawów klinicznych. U dwojga naszych chorych nie stwierdzono ani ostrej ani przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Efekt leczniczy nie był więc związany z reakcją przeszczep przeciwko gospodarzo-

7 Odbudowa utkania hematopoetycznego szpiku 149 wi, czyli rekonstytucja hematopoezy przez wszczepione prawidłowe komórki krwiotwórcze doprowadziła jednocześnie do odbudowy podścieliska. Ponieważ jednak, w reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi i przeszczep przeciwko białaczce biorą udział różne populacje komórkowe, możliwy jest udział alloreaktywności reakcja przeszczep przeciwko białaczce, w normalizacji architektoniki szpiku. Nasza obserwacja zgodna jest z wynikami programów leczniczych obejmujących chorych z osteomielofibrozą. W programie międzynarodowym pod patronatem EBMT obserwowano 55 pacjentów poddanych zabiegowi allogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych. U pacjentów u których transplantacja zakończyła się sukcesem (22 osoby) wykazano prawidłowy obraz histologiczny szpiku. Stwierdzono, że z gorszym rokowaniem wiąże się nieprawidłowy kariotyp i wiek powyżej 45 r.ż. W przypadku starszych pacjentów rokowanie zmienia zastosowanie w uwarunkowaniu przeszczepienia chemioterapii o zmniejszonej toksyczności (11). Korzyści związane z alloprzeszczepieniem : ustąpienie objawów klinicznych i normalizacja obrazu trepanobioptycznego powodują, że każdy młodszy pacjent z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka (czynniki ryzyka: niedokrwistość, nieprawidłowy kariotyp, obecność objawów ogólnych, powyżej 1% komórek blastycznych w krwi obwodowej) powinien być rozważany jako kandydat do tego typu leczenia (9). Problemem który należy rozważyć przed przeszczepieniem jest decyzja dotycząca postępowania w przypadku powiększenia śledziony. Nie ma standardu postępowania w przypadku splenomegalii. Argumenty wysuwane przez zwolenników splenektomii to wydłużenie czasu odnowy płytkowej i granulocytarnej u pacjentów z dużą śledzioną oraz większe ryzyko wznowy choroby. Schmitz i inni opisał obecność komórek nowotworowych w śledzionie biorcy 10 miesięcy po przeszczepieniu (12). Natomiast przeciwnicy podnoszą dużą śmiertelność związaną z samym zabiegiem splenektomii u pacjentów z OMF, większą niż u innych chorych hematologicznych (13). Biorąc ten argument pod uwagę i również to, że śledziona zapewnia odnowę krwiotworzenia przed zabiegiem oszczędzając choremu wsparcia komórkami krwi, oraz dane że usunięcie śledziony zwiększa ryzyko wystąpienia choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, należy splenektomię rozważać indywidualnie przy programowaniu przeszczepienia (6). WNIOSKI 1.Allogeniczne przeszczepienie szpiku spowodowało trwałą remisję kliniczną i histologiczną. 2.W planowaniu leczenia pacjentów z pierwotnym zwłóknieniem szpiku po ustaleniu czynników ryzyka i w przypadku obecności dawcy rodzinnego należy rozważyć przeszczepienie jako opcję leczniczą dającą szansę na wyleczenie.

8 150 M. SĘDZIMIRSKA i wsp. PIŚMIENNICTWO 1. Dameshek W. Some speculations on the myeloproliferative syndromes. Blood.1951; 6: Laszlo J. Myeloproliferative disorders (MPD): myelofibrosis, myelosclerosis, extramedullary hematopoiesis, udifferentiated MPD and hemorrhagic thrombocythemia. Semin Hematol. 1975; 12: Barosi G., Marchetti M. Myelofibrosis with myeloid metaplasia: an update. American Society of Hematology Education Program Book. Red; Broudy VC. San Diego 2003; Thiele J, Pierre R, Imbert M, Vardiman JW, Brunning R.D, Flandrin G. Chronic idiopathic myelofibrosis. Pathology and Genetics Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Red: Jaffe E S. Wyd: IARC Press Lyon 2001: Thiele J, Kvasnicka HM, Schmitt-Graeff A, Diehl V. Bone marrow histopathology following cytoreductive therapy in chronic idiopathic myelofibrosis. Histopathology. 2003; 43: Guardiola P, Anderson JE, Bandini G, et al. Allogeneic stem cell transplantation for agnogenic myeloid metaplasia: an European Group for Blood and Marrow Transplantation, Societe Francaise de Greffe de Moelle, Gruppo Italiano per il Trapianto del Midollo Osseo, and Fred Hudchinson Cancer Research Center Collaborative Study. Blood. 1999; 93: Dupriez B, Morel P, Demory Jl, Lai JL, Simon M, Plantier I, Bauters F, Prognostic factors in agnogenic myeloid metaplasia: a report on 195 cases with a new scoring system. Blood. 1996; 88: Brown DC, Gatter KC. The bone marrow trepine biopsy: a review of normal histology. Histolopatology.1993; 22: Tefferi A., Silverstein MN., Noel P. Agnogenic mieloid metaplasia. Semin Oncol. 1995; 22: Ditschkowski M, Beelen DW, Trenschel R, Koldehoff, Elmaagacli AH. Outcome of allogenic stem cell transplantation in patients with mielofibrosis. Bone Marrow Transplantation. 2004; 34: Deeg HJ., Appelbaum FR. Stem cell transplantation for myelofibrosis. New England Journal of Medecine. 2001; 344: Szmitz N, SuttorpM, Schlegerberger B, Weber-Matthiesen K, Tiemman M, Sonnen R. The role of spleen after bone marrow transplantation for primary myelofibrosis. British Journal of Haematology.1992l; 81: Malamaeus J, Akre T, Adami O, Hagberg H. Early postoperative course following elective splenectomy in haematological diseases: a high complication rate in patients with myeloproliferative disorders. British Journal of Surgery. 1986; 73: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres Autorów: Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku ul. Grabiszyńska Wrocław