FORMULARZ NR 1 OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Transkrypt

1 Część I FORMULARZ NR 1 OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Informacje o Wykonawcy: Nazwa:... NIP: REGON:... Adres:... Telefon:... Adres ... Informacje na temat udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami. Wykonawca bierze/nie bierze udział/u w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami. Jeżeli tak: 1) Proszę wskazać rolę Wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): ) Proszę wskazać pozostałych Wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):.... Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów. Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych SIWZ? [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak, proszę o wskazanie: 1) rodzaju udostępnianych zasobów. 2) charakter w jakim podmiot będzie brał udział w postępowaniu (np. jako Podwykonawca)... Informacje na temat podwykonawstwa. Czy Wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia? Niepotrzebne skreślić

2 [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak, proszę podać informacje na temat części zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć Podwykonawcom i podać firmy Podwykonawców:. Oświadczenia Wykonawcy. 1. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn... (nazwa postępowania), prowadzonego przez Rejonowy Zarząd Infrastruktury we Wrocławiu, oświadczam, że: 1) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt Ustawy Pzp; 2) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2 i 4 Ustawy Pzp; 3) w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia; 4) spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj: a) W okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonałem co najmniej 1 robotę budowlaną o zakresie podobnym do przedmiotu zamówienia, polegającą na budowie, przebudowie lub remoncie budynku o kubaturze min m 3 o wartości ,00 zł brutto. b) Dysponuję osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: kierownik budowy z uprawnieniami budowlanymi o specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń; kierownik robót z uprawnieniami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych w ograniczonym zakresie; osobami (minimum 6 osób), które będą wykonywać czynności bezpośrednio związane z realizacją zadania. *W przypadku konsorcjum pkt 4 a, b, c, każdy z członków konsorcjum wypełnia w zakresie, w jakim spełnia warunek w postępowaniu. 2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. Ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 Ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.

3 Oświadczenia końcowe. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Podpis.. (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu Wykonawcy) Data:.

4 Część II FORMULARZ NR 1 OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Informacje o Wykonawcy: Nazwa:... NIP: REGON:... Adres:... Telefon:... Adres ... Informacje na temat udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami. Wykonawca bierze/nie bierze udział/u w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami. Jeżeli tak: 3) Proszę wskazać rolę Wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): ) Proszę wskazać pozostałych Wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):.... Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów. Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych SIWZ? [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak, proszę o wskazanie: 3) rodzaju udostępnianych zasobów. 4) charakter w jakim podmiot będzie brał udział w postępowaniu (np. jako Podwykonawca)... Informacje na temat podwykonawstwa. Czy Wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia? Niepotrzebne skreślić

5 [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak, proszę podać informacje na temat części zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć Podwykonawcom i podać firmy Podwykonawców:. Oświadczenia Wykonawcy. 3. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn... (nazwa postępowania), prowadzonego przez Rejonowy Zarząd Infrastruktury we Wrocławiu, oświadczam, że: 5) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt Ustawy Pzp; 6) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2 i 4 Ustawy Pzp; 7) w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia; 8) spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj: a) W okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonałem co najmniej 1 robotę budowlaną o zakresie podobnym do przedmiotu zamówienia, polegającą na budowie, przebudowie lub remoncie budynku o kubaturze min m 3 o wartości ,00 zł brutto. b) Dysponuję osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: kierownik budowy z uprawnieniami budowlanymi o specjalności konstrukcyjno - budowlanej bez ograniczeń; kierownik robót z uprawnieniami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych w ograniczonym zakresie; osobami (minimum 6 osób), które będą wykonywać czynności bezpośrednio związane z realizacją zadania. *W przypadku konsorcjum pkt 4 a, b, c, każdy z członków konsorcjum wypełnia w zakresie, w jakim spełnia warunek w postępowaniu. 4. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. Ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 Ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.

6 Oświadczenia końcowe. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Podpis.. (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu Wykonawcy) Data:

7 FORMULARZ NR 4 WYKAZ OSÓB ZATRUDNIONYCH NA UMOWE O PRACĘ, KTÓRE BĘDĄ WYKONYWAĆ CZYNNOŚCI BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ ZAMÓWIENIA Wykaz osób (minimum 6 osób) imię i nazwisko Sposób dyspozycji (należy wybrać sposób, skreślić niewłaściwy) 1 2 Wykonawca najpóźniej w dniu zawarcia umowy przedłoży Zamawiającemu do wglądu umowy o pracę. * W przypadku, gdy Wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do wykazu należy załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów Podpis.. (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu Wykonawcy) Data: