FORMULARZ NR 1. Nazwa:... NIP:... REGON:... Adres:... Telefon:... Adres ...

Transkrypt

1 FORMULARZ NR 1 OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I KRYTERIÓW SELEKCJI 1. Informacje o Wykonawcy: Nazwa:... NIP:... REGON:... Adres:... Telefon:... Adres Informacje na temat udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami. Czy Wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami? [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak: 1) Proszę wskazać rolę Wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): ) Proszę wskazać pozostałych Wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG): Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów. Czy Wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych SIWZ? [ ] Tak [ ] Nie Jeżeli tak, proszę o wskazanie: 1) rodzaju udostępnianych zasobów. 2) charakter w jakim podmiot będzie brał udział w postępowaniu (np. jako Podwykonawca) Informacje na temat podwykonawstwa. Czy Wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia? [ ] Tak [ ] Nie

2 Jeżeli tak, proszę podać informacje na temat części zamówienia, którego wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć Podwykonawcom i podać firmy Podwykonawców:. 5. Oświadczenia Wykonawcy. 1. Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn... (nazwa postępowania), prowadzonego przez Rejonowy Zarząd Infrastruktury we Wrocławiu, oświadczam, że: 1) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt Ustawy Pzp; 2) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2 i 4 Ustawy Pzp; 3) w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia; 4) spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj: a) Posiadam środki obrotowe lub zdolność kredytową na kwotę nie mniejszą niż ,00 zł (brutto). b) Posiadam koncesję wydaną przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji na prowadzenie działalności w zakresie ochrony osób i mienia realizowanych w formie zabezpieczenia technicznego. c) W okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) a) wykonałem minimum jedną instalację teletechniczną i światłowodową o zasięgu co najmniej 4 km, kanalizację teletechniczną metodą tradycyjną i przeciskową z montażem studni o długości j.w.; b) wykonałem minimum jedną instalację na systemie Galaxy, podłączyłem 520 elementów detekcyjnych do kontenerów, zintegrowałem wykonaną instalację z istniejącym systemem, który występował jako nadrzędny, dokonałem konfiguracji linii dozorowych z co najmniej 30 obiektami kubaturowymi. d) Dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia: kierownikiem robót z uprawnieniami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń. Wykonawca musi wykazać, że kierownik robót posiada uprawnienia i należy do właściwej izby samorządu zawodowego oraz, że posiada poświadczenie bezpieczeństwa osobowego o klauzuli POUFNE lub wyższe wydane przez SKW lub ABW oraz aktualne zaświadczenie o odbytym szkoleniu w zakresie ochrony

3 informacji niejawnych wydanym przez Pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych, a także legitymację kwalifikowanego pracownika zabezpieczeń technicznych; pełnomocnikiem ds. ochrony informacji niejawnych zgodnie z art. 14 ust. 1 i 12 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010r. o ochronie informacji niejawnych odpowiedzialnym za przestrzeganie przepisów o ochronie informacji niejawnych (art. 15 ust. 1 ustawy o ochronie informacji niejawnych), który musi posiadać zaświadczenie o odbyciu specjalistycznego przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych wydane przez jedną ze służb tj. ABW lub SKW oraz poświadczenie bezpieczeństwa osobowego (pełnomocnik nie może jednocześnie wykonywać funkcji kierownika kancelarii); osobą pełniącą funkcję inspektora bezpieczeństwa teleinformatycznego, który musi posiadać zaświadczenie o odbyciu specjalistycznego przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych wydane przez jedną ze służb tj. ABW lub SKW (art. 52 ust. 1 ustawy o ochronie informacji niejawnych), poświadczenie bezpieczeństwa osobowego o klauzuli POUFNE lub wyższej oraz aktualne zaświadczenie o odbyciu przeszkolenia w zakresie informacji niejawnych; osobą pełniącą funkcję administratora systemu teleinformatycznego, który musi posiadać zaświadczenie o odbyciu specjalistycznego przeszkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych wydane przez jedną ze służb tj. ABW lub SKW (art. 52 ust. 1 ustawy o ochronie informacji niejawnych), poświadczenie bezpieczeństwa osobowego o klauzuli POUFNE lub wyższej oraz aktualne zaświadczenie o odbyciu przeszkolenia w zakresie informacji niejawnych. e) Dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym: akredytowanym systemem teleinformatycznym przeznaczonym do przetwarzania informacji niejawnych o klauzuli POUFNE, wyspecjalizowaną komórką ds. ochrony informacji niejawnych zwaną pionem ochrony kierowaną przez Pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych określonych w art. 15 ustawy o ochronie informacji niejawnych. 5) spełniam kryteria selekcji określone przez Zamawiającego w pkt IV.4 SIWZ. *W przypadku konsorcjum pkt 4 a, b, c, d, e i 5 każdy z członków konsorcjum wypełnia w zakresie, w jakim spełnia warunek w postępowaniu/kryterium selekcji 2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. Ustawy Pzp (podać mającą

4 zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 Ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:. 6. Oświadczenia końcowe. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Podpis.. (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu Wykonawcy) Data:.

5 FORMULARZ NR 2 WYKAZ ROBÓT Należy podać wszystkie informacje wymagane w tym formularzu. Oświadczam, że w okresie ostatnich pięciu lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, że wykonałem minimum jedna instalację teletechniczną i światłowodową o zasięgu co najmniej 4 km, kanalizację teletechniczną metodą tradycyjną i przeciskową z montażem studni o długości j.w.: Nazwa zadania Nazwa i adres zleceniodawcy Data i miejsce wykonania robót Do wymienionych zadań należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (oryginał lub kopia dokumentu poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę). Podpis.. (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu Wykonawcy) Data:.

6 FORMULARZ NR 2 WYKAZ ROBÓT Należy podać wszystkie informacje wymagane w tym formularzu. Oświadczam, że w okresie ostatnich pięciu lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, że wykonałem minimum jedna instalację na systemie Galaxy, podłączyłem 520 elementów detekcyjnych do kontenerów, zintegrowałem wykonaną instalację z istniejącym systemem, który występował jako nadrzędny, dokonałem konfiguracji linii dozorowych z co najmniej 30 obiektami kubaturowymi: Nazwa zadania Nazwa i adres zleceniodawcy Data i miejsce wykonania robót Ilość obiektów kubaturowych z którymi zostały skonfigurowane linie dozorowe Do wymienionych zadań należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (oryginał lub kopia dokumentu poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę). Podpis.. (osoba lub osoby upoważnione do podpisywania w imieniu Wykonawcy) Data:.