Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

Transkrypt

1 NO-223/VIII/16 OFERTA Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;. (nazwa (firma), dokładny adres wykonawcy/wykonawców, a w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) Dane dotyczące zamawiającego: Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. al. gen. Władysława Sikorskiego 428, Rzeszów tel.; , fax; , ; mpgk.@mpgk.pl Zobowiązania wykonawcy: 1. W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:,,dostawa talonów dla Miejskiego Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu w zakresie określonym w SIWZ, zgodnie z opisem przedmiotu w cenie brutto: *CZĘŚĆ I Formularz cenowy L.p. Przedmiot J.m. Ilość Cena jednostkow a (zł) Łączna wartość (zł) (4x5) 1 Talony żywnościowe o nominale 7,00 zł szt , ,00 1) Łączna wartość brutto oferty wynosi:.. (Słownie złotych:...) 2) Ilość placówek handlowych realizujących talony żywnościowe na terenie powiatu rzeszowskiego. w załączeniu wykaz placówek handlowych wraz z adresami. (czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy) 1

2 *CZĘŚĆ II L.p. Przedmiot Formularz cenowy J.m. Ilość Cena jednostkow a (zł) Łączna wartość (zł) (4x5) 1 Bon towarowy o szt , ,00 nominale 100,00 zł 1) Łączna wartość brutto oferty wynosi:.. (Słownie złotych:...) 2) Ilość sklepów realizujących bony na terenie województwa podkarpackiego. w załączeniu wykaz sklepów wraz z adresami. 2. Oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy samodzielnie/następujący zakres powierzymy podwykonawcy *. 3. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujmy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Załączniki do niniejszej oferty: 1) 2) 3) 4). 5).. (miejscowość i data) (czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania wykonawcy) *Niepotrzebne skreślić. W przypadku niewypełnienia Zamawiający winien przyjąć, że Wykonawca przystąpi do realizacji samodzielnie. 2

3 Załącznik nr 1 Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. Al. gen. Wł. Sikorskiego 428, Rzeszów (pełna nazwa/firma, adres) Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie publicznego pn.,,dostawa talonów dla Miejskiego Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. (nazwa postępowania), prowadzonego przez Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp. 3

4 Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r. 4

5 Załącznik nr 2 Zamawiający: Wykonawca:.. (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. Al. gen. Wł. Sikorskiego 428, Rzeszów (pełna nazwa/firma, adres) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie publicznego pn.,,dostawa talonów dla Miejskiego Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. (nazwa postępowania), prowadzonego przez Miejskie Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nr postępowania NO-223/VIII/16 oraz ogłoszeniu o zamówieniu (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu ). 5

6 INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Nr postępowania NO-223/VIII/16 oraz ogłoszeniu o zamówieniu (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:...., w następującym zakresie:... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 6

7 Oświadczenie Wykonawcy o przynależności, albo braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Załącznik nr 3 Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie na:,,dostawa talonów dla Miejskiego Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Rzeszów Sp. z o.o. oświadczamy, że 1. Nie należymy do grupy kapitałowej* 2. Należymy do grupy kapitałowej* W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z niniejszym oświadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, ze powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie publicznego. *Niepotrzebne skreślić UWAGA: Wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PZP, przekaże zamawiającemu niniejsze oświadczenie. 7