l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) FORMULARZ CENOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz Cenowy. ZAMAWIAJĄCY: Szczecińska Energetyka Cieplna Sp. z o. o. ul. Zbożowa Szczecin l.p. Nazwa(y) Adres(y) FORMULARZ CENOWY W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie. Ja (my) niżej podpisany(i), działając w i na rzecz. Oświadczam (oświadczamy), że na cenę brutto i netto za wykonanie całości zamówienia, składają się następujące świadczenia częściowe: Wartość netto Wartość brutto Przygotowanie dokumentacji projektowej dla: Węzła cieplnego w budynku nr 1.. zł... zł Węzła cieplnego w budynku nr 2.. zł... zł Węzła cieplnego w budynku nr 6.. zł... zł Strona 1 z 12

2 sieci i przyłączy etap od SC11 do SC 19 i od S.C. 27 do SC 29.. zł... zł sieci i przyłączy etap od SC19 do SC 27.. zł... zł Wykonawstwo następujących prac: Budowa węzła nr 1.. zł... zł licznik główny z montażem.. zł... zł Budowa węzła nr 2.. zł... zł Licznik główny z montażem.. zł... zł Budowa węzła nr 6.. zł... zł Licznik główny z montażem.. zł... zł Budowa Sieci i przyłączy etap od SC11 do SC 19 i od S.C. 27 do SC 29.. zł... zł Budowa Sieci i przyłączy etap od SC19 do SC 27.. zł... zł l.p. Nazwa(y) upoważnionej(ych ) (ów ) Strona 2 z 12

3 Załącznik nr 2 wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia i spełnianiu warunków. l.p. Nazwa(y) Adres(y) W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie. Ja (my) niżej podpisany(i), oświadczam(y), że: 1) spełniam(y) n/w warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia: a) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, b) posiadamy zdolność techniczną lub zawodową, 2) oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie przesłanek wymienionych * Jednocześnie oświadczam(y), że w związku z ww. okolicznością, podjąłem(podjęliśmy) następujące środki naprawcze: *) niewłaściwe skreślić Strona 3 z 12

4 .. 3) Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca (wypełnić jeżeli dotyczy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania... Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. l.p. Nazwa(y) upoważnionej (ych) Strona 4 z 12

5 Załącznik nr 3 - wzór wykazu robót l.p. Nazwa(y) Adres(y) WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie. ja (my) niżej podpisany(i), działając w.... oświadczam (oświadczamy), że w/w wykonawca w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu rozpoczęcia negocjacji / w okresie prowadzenia działalności..*, który jest krótszy niż pięć lat licząc od dnia, w którym upływa termin rozpoczęcia negocjacji wykonał następujące roboty budowlane L.p. Przedmiot i rodzaj roboty budowlanej Czas realizacji (dzień/miesiąc/rok) Wartość robót Nazwa i adres Zamawiającego /Zlecającego Strona 5 z 12

6 * dot. wykonawców, których okres prowadzenia działalności jest krótszy niż 5 lat przed dniem składania ofert. Wykonawca winien wskazać ten okres. UWAGA Wykonawca jest zobowiązany załączyć do niniejszego wykazu dowody dotyczące najważniejszych dostaw określające czy dostawy te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące czy zostały wykonane należycie. PODPIS(Y) l.p. Nazwa(y) o podpisania niniejszej ofertyw Strona 6 z 12

7 Załącznik nr 4 Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia l.p. Nazwa(y) Adres(y) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie. ja/my niżej podpisani, działając w oświadczamy, że w/w Wykonawca dysponuje następującymi osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: l.p. Imię i nazwisko Opis posiadanego doświadczenia i kwalifikacji zawodowych (w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu) Posiadane uprawnienia wraz z podstawą prawna ich wydania Funkcja Podstawa dysponowania daną osobą przez wykonawcę Strona 7 z 12

8 Oświadczam (oświadczamy), że osoby wymienione w powyższej tabeli posiadają wymagane uprawnienia. l.p. Nazwa(y) / Ów Strona 8 z 12

9 Załącznik nr 5 - wzór wykazu usług l.p. Nazwa(y) Adres(y) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie. ja (my) niżej podpisany(i), działając w.. oświadczam (oświadczamy), że w/w wykonawca w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu rozpoczęcia negocjacji/ w okresie ostatnich. *, który jest krótszy niż trzy lata licząc od dnia, w którym upływa termin rozpoczęcia negocjacji wykonał następujące usługi: L.p. Przedmiot usługi Data wykonania (dzień/miesiąc/rok) Wartość Odbiorca * dot. wykonawców, których okres prowadzenia działalności jest krótszy niż 3 lata przed dniem składania ofert. Wykonawca winien wskazać ten okres. Strona 9 z 12

10 UWAGA Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument nie potwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uwzględnieniem danej usługi przy badaniu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu. l.p. Nazwa(y) Strona 10 z 12

11 Załącznik nr 6 lista podwykonawców l.p. Nazwa(y) Adres(y) W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie. ja (my) niżej podpisany(i), działając w.... Przedstawiamy propozycję zlecenia pracy podwykonawcom Lp. Prace, które mają zostać zlecone Wartość zamówienia podzleconego w % ceny oferty Wykonanie części zamówienia powierzymy następującym podwykonawcom: l.p. Nazwa(y) Strona 11 z 12

12 Załącznik nr 7 Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów l.p. Nazwa(y) Adres(y) W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Opracowanie dokumentacji projektowej i budowa osiedlowej sieci ciepłowniczej wysokich parametrów Dn200, Dn125, Dn100, Dn80, Dn65, Dn50 wraz z węzłami cieplnymi przy ul. Szosa Polska, Policka w Szczecinie. ja (my) niżej podpisany(i), działając w.... Oświadczam(y), że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt.. zaproszenia do negocjacji w trybie zamówienia z wolnej ręki polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:..,... w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). l.p. Nazwa(y) Strona 12 z 12