Silny świąd skóry u niemowlęcia w wieku 10 miesięcy. Diana Kamińska Klinika Gastrologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IP CZD

Transkrypt

1 Silny świąd skóry u niemowlęcia w wieku 10 miesięcy Diana Kamińska Klinika Gastrologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IP CZD

2 Pacjent 1 10/12, chłopiec. Od kilku tygodni narastający świąd skóry, głównie po kąpieli i w nocy. Dieta mieszanka mleczna 2, rozszerzanie diety ostatnio rodzice wprowadzili dużo nowych produktów. Dobry stan ogólny dziecka, prawidłowy rozwój psychoruchowy, słaby przyrost masy ciała i długości. Sucha skóra, wyczuwalna wątroba. Przed 4 tygodniami ostra infekcja wirusowa. Odpowiednia pielęgnacja skóry niemowlęcia i odpowiednie wprowadzanie nowych produktów do diety Pobranie krwi w celu wykonania badań laboratoryjnych Konsultacja specjalistyczna

3 Pacjent 1 Zalecono odpowiednią pielęgnację skóry i odpowiednie wprowadzanie nowych produktów do diety. Narastający świąd skóry, na skórze widoczne wyraźne przeczosy, poza tym bz. Dokładny wywiad: przedłużająca się żółtaczka w okresie noworodkowym. Od urodzenia słaby przyrost masy i długości ciała. Wywiad rodzinny niewyjaśniony zgon małego dziecka z powodu choroby wątroby. Wobec braku poprawy - wydano skierowanie do alergologa i dermatologa. Odpowiednia pielęgnacja skóry, leki przeciwświądowe Pilne pobranie krwi w celu wykonania badań laboratoryjnych Czekamy na konsultacje specjalistyczne

4 Pacjent 1 Żółtaczka! Narastanie świądu skóry Konsultacja dermatologiczna i alergologiczna pilna konsultacja gastrologiczna. Pilne badania laboratoryjne: Bilirubina całkowita, bezpośrednia, ALT, AST, GGTP, morfologia Kwasy żółciowe w surowicy, cholesterol INR

5 Pacjent 1 Bilirubina 4,5 mg/dl, bezpośrednia 3,9 mg/dl ALT 200, AST 120 U/l, GGTP 18 U/l Morfologia prawidłowa Kwasy żółciowe 275 mol/l Cholesterol w normie INR 2,5 USG jamy brzusznej: powiększona wątroba, prawidłowy pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe nieposzerzone, nieznacznie powiększona śledziona Wykluczono przyczyny infekcyjne

6 Pacjent 1 Rozpoznanie? Ostra niewydolność wątroby Cholestaza wewnątrzwatrobowa - PFIC 1 lub 2 Konieczna diagnostyka w kierunku atrezji dróg żółciowych

7 Cholestaza - definicja stężenie całkowite bilirubiny w surowicy 5 mg/dl, stężenie bilirubiny bezpośredniej > 1 mg/dl lub stężenie całkowite bilirubiny w surowicy> 5mg/dl, a stężenie bilirubiny bezpośredniej > 20% stęż. bilirubiny w osoczu lub wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy i/lub aktywności GGTP Cholestaza: - wewnątrzwątrobowa uszkodzenie hepatocytów i/lub dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych, - zewnątrzwątrobowa uszkodzenie/niedrożność dróg żółciowych

8 Świąd skóry Jeden z objawów cholestazy. Przyczyna: nagromadzenie soli kwasów żółciowych we krwi i tkankach? nasilona neurotransmisja opioidowa (ze zwiększonego stężenia w osoczu endogennych opiatów - enkefaliny czy endorfiny)? serotonina jako neuromediator świądu? kwas lizofosfatydowy (LPA) oraz autotaksyny? Leczenie: kwas ursodezoksycholowy ryfampicyna cholestyramina ondansetron statyny naltrexon metody pozaustrojowego podtrzymywania funkcji wątroby, metody operacyjne

9 Świąd skóry Stopień Stan kliniczny 0 Brak świądu 1 Otarcia skóry lub niewielkie zadrapania 2 Liczne otarcia skóry i widoczne zadrapania bez skaleczeń naskórka 3 Widoczne zadrapania i otarcia naskórka ze skaleczeniem naskórka 4 Skaleczenia skóry, krwawienia, widoczne blizny po zadrapaniach Whitington &co. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994

10 Świąd skóry Najczęściej w przebiegu cholestaz wewnątrzwątrobowych: postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej (ang. progressive familial intrahepatic cholestasis, PFIC), zespółu Alagille a, łagodnej nawracającej cholestazy wewnątrzwątrobowej (ang. benign recurrent intrahepatic cholestasis, BRIC). Rzadziej marskość wątroby np. w przebiegu atrezji dróg żółciowych, kamicy przewodowej, PSC u pacjentów po Ltx przewlekłe odrzucanie graftu, zwężenie zespolenia żółciowego

11 Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa PFIC typ 1 - defekt P-ATP-azy (zaburzony przezbłonowy transport aminofosfolipidów, mutacja genu ATP8B1 o locus 18q21-q22) PFIC typ 2 (mutacja genu ABCB11 na chromosoemie 2q24), i 3 ( mutację ABCB4 na chromosomie 7q21.1 ) - defekt kanalikowego transportu kwasów żółciowych PFIC typ 4 - objawy jak PFIC 1 i 2 ale brak mutacji jak w typie 1 lub 2 i stwierdzono mutację genu TJP2 Typ 1, 2 i 4 - cholestaza z niską aktywnością GGTP, typ 3 wysoka aktywność GGTP oraz wysokie stężenie kwasów żółciowych, prawidłowe stężenie cholesterolu, często zaburzenia krzepnięcia

12 Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa Klinicznie: Żółtaczka, świąd skóry, niskorosłość Leczenie: UDCA i inne leczenie przeciwświądowe, suplementacja witamin ADEK, częściowe zewnętrzne odprowadzenie żółci, ileal by pass (zespolenie omijające krętniczo-kątnicze) Przeszczepienie wątroby

13 Pacjent 2 Rozpoznanie? atrezja dróg żółciowych Zespół Alagille a PFIC 1 lub 2

14 Zespół Alagille a Dziedziczenie autosomalnie dominująco, spełnienie 3 kryteriów z 5: cholestaza, charakterystyczny fenotyp, wada serca, kręgi motyle, embriotoxon posterior. Objawy: odbarwione stolce, żółtaczka, świąd skóry, inne kwasica cewkowa, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, niedobór masy ciała i wzrostu. W badaniach lab. cholestaza z wysoką aktywnością GGTP, zaburzenia krzepnięcia, wysokie stężenie cholesterolu. Leczenie: UDCA, ryfampicyna, cholestyramina, ondansetron, częściowe zewnętrzne odprowadzenie żółci dyskusyjne, przeszczepienie wątroby.

15 Pacjent 3 3 lata, świąd skóry, zażółcenie skóry, w 10/12 życia taki sam epizod ustąpił po dwóch tygodniach. Bilirubina 4,5 mg/dl, bezpośrednia 3,9 mg/dl ALT 200, AST 120 U/l, GGTP 18 U/l Morfologia prawidłowa Kwasy żółciowe 275 mol/l Cholesterol w normie niedobór alfa 1 anytrypsyny PFIC BRIC

16 Łagodna nawracająca cholestaza wewnątrzwatrobowa Benign recurrent intrahepatic cholestasis BRIC. Dziedziczenie autosomalne recesywne (BRIC1-mutacja w genie ATP8B1 i BRIC2 - mutacja w genie ABCB11 ) i autosomalne dominujące. Klinicznie: nawracające epizody cholestazy ze świądem skóry, kamica pęcherzyka żółciowego, odbarwione stolce. Bez przewlekłego uszkodzenia wątroby? Leczenie: kwas ursodezoksycholowy, ryfampicyna, cholestyramina, statyny, Ileal bypass, sondowanie dróg żółciowych, systemy pozaustrojowego podtrzymywania funkcji wątroby, LTx?

17 Podsumowanie Świąd skóry może być objawem choroby wątroby. W przypadku podejrzenia świądu skóry z powodu cholestazy warto poza aktywnością transaminaz, GGTP i stężenia bilirubiny całkowitej i bezpośredniej ocenić też stężenie kwasów żółciowych w surowicy. Podstawowym leczeniem świądu skóry z powodu cholestazy jest UDCA.

18 Dziękuję