Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych"

Transkrypt

1 98 Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych Problems of jurisdiction in cases of psychiatric disturbances after head brain injury Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Dorosłych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie Streszczenie Praca omawia wybrane aspekty orzecznictwa w przypadku zaburzeń psychiatrycznych po urazach głowy. Niekiedy weryfikacji musi być poddany sam fakt przebycia urazu głowy lub jego pierwotne nasilenie. Brak urazu głowy lub łagodny uderzenie głowy zasadniczo nie może bowiem skutkować w przyszłości ciężkim zespołem psychoorganicznym. Omówione zostały niespójności diagnostyczne dotyczące wyników badań dodatkowych (badania psychologiczne, badania neuroobrazowe) i ich wpływu na orzecznictwo. Opisane zostały problemy w zakresie orzecznictwa rentowego i odszkodowawczego. Słowa kluczowe: urazy czaszkowo-mózgowe, zaburzenia psychiczne, orzecznictwo Summary The paper describes selected psychiatric aspects of head injuries connected particularly with diagnostics as well as the jurisdiction. The revision requires sometimes even the fact of head-brain injury or its primary intensity. The lack of head injury or a mild head hitting is rather no able to develop in the future a deep psychoorganic brain syndrome. The diagnostic incoherencies relating the results of additional investigations (psychological tests, MRI and CT of the brain) in outcome states and their influence on jurisdiction were discussed. Some problems of pension and compensating jurisdiction were described. Key words: head-brain injury, psychiatric disturbances, jurisdiction Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence dr med. Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Dorosłych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie ul. Kopernika 21a, Kraków fax (0-12) , tel. (0-12) Informacje ogólne Urazy czaszkowo-mózgowe najczęściej skutki wypadków komunikacyjnych, wypadków w pracy czy pobicia same w sobie nie są jednostką chorobową o znaczeniu orzeczniczym; znaczenie takie mają dopiero odległe skutki przebytego urazu [9]. W ocenie orzeczniczej ważne jest potwierdzenie zaistnienia samego urazu głowy. Czasem zdarza się bowiem, iż dokładna analiza powypadkowej dokumentacji lekarskiej nie potwierdza aby doszło w trakcie wypadku do urazu głowy a na przykład jedynie uraz dotyczył kończyn, klatki piersiowej czy brzucha. Tymczasem wydawane w okresie późniejszym zaświadczenia lekarskie poszerzają niejako zakres doznanych w trakcie wypadku urazów jeszcze o okolicę głowy. Zwykle taka sytuacja jest łatwo wychwytywana przez lekarzy orzekających, którzy zazwyczaj odrzucają podnoszone skutki pourazowe w sytuacji gdy w rzeczywistości nie doszło do urazu głowy. Z przyczyn życiowych głowa jest tak ważnym organem, iż to sam uraz głowy z podejrzeniem przykładowo wstrząśnienia bywa przesłanką do hospitalizacji z obserwacją pacjenta i przeprowadzeniem badań dodatkowych. Jeżeli więc lekarze chirurdzy, ortopedzi, neurochirurdzy nie stwierdzali faktu urazu głowy bezpośrednio po przebytym wypadku nie sposób taki uraz rozpoznawać w okresie późniejszym i wykazywać jego odległe skutki. W dobie współczesnej medycyny przeoczenie objawów (poważnego) urazu głowy, który w przyszłości mógłby skutkować istotnymi konsekwencjami zdrowotnymi ergo również orzeczniczymi jawi się jako mało prawdopodobne i nie powinno mieć miejsca [26]. Wyraźnie należy zaznaczyć, iż nie każde uderzenie w głowę (nie każdy uraz głowy) ma charakter

2 Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych 99 poważny i skutkujący w przyszłości konsekwencjami natury orzeczniczej. Innymi słowy przygodne, banalne i przebiegające bez żadnych powikłań urazy głowy jawią się być doświadczeniem niemal każdego człowieka [17]. Niewielkie ryzyko wystąpienia poważnych następstw ma miejsce w przypadku powierzchniowych obrażeń głowy, którym może towarzyszyć krwiak podskórny, zranienie lub stłuczenie powłok (rzadziej oskalpowanie). W większości takich przypadków nie dochodzi do utraty przytomności, a dolegliwości ograniczają się do niezbyt silnego bólu i zawrotów głowy. Wydaje się, iż w takim przypadku nie można rozpoznawać stanu po przebyciu wstrząśnienia mózgu. Problemem staje się sytuacja, w której poszkodowany podniósł, iż tuż po wypadku nie stracił wprawdzie przytomności, ale go na kilka-kilkanaście sekund przyćmiło. Problemem natury ogólnej jest jednak to, iż nie każde przyćmienie musi być potwierdzeniem wstrząśnienia mózgu, a jedynie wynikiem związanej ze stresem reakcji emocjonalnej bądź też reakcji na ból (np. ze złamanej kończyny) [1]. Ryzyko ujawnienia się groźnych następstw urazu głowy zwiększa się w sytuacji, gdy u pacjenta obserwowano pourazową utratę przytomności (skutkująca niepamięcią okresu okołourazowego), utrzymujące się silne bóle głowy, wystąpiły wymioty i napad drgawkowy, stwierdzono objawy oponowe (cave! krwawienie podpajęczynówkowe), stwierdzono objawy potwierdzające złamanie podstawy czaszki (potwierdzone później badaniami neuroobrazowania). Czynnikami pogarszającym rokowanie są obrażenie w obrębie twarzoczaszki oraz inne urazy narządowe, jak również znajdowanie się pacjenta pod wpływem alkoholu lub innych środków psychoaktywnych (mogących zamazywać obraz zaburzeń pourazowych). Pacjent musi być hospitalizowany, obserwowany i diagnozowany (RTG, TK) na okoliczność różnych powikłań neurologiczno-neurochirurgicznych: wgłobienia kości czaszki, krwawienia wewnątrzczaszkowego, powstania odmy czaszkowej [31]. Poważny uraz głowy może doprowadzić do uszkodzeń w obrębie każdej struktury lub okolicy głowy. Złamania kości czaszki mogą dotyczyć zarówno jej części twarzowej (złamania typu LeFort I-III), jak i mózgoczaszki przy czym w przypadku tej drugiej rozróżnia się złamania sklepienia czaszki oraz jej podstawy. Zapewne lepiej rokujące są stwierdzane niekiedy dopiero badaniem RTG /TK liniowe pęknięcia kości czaszki; znacznie poważniejsze rokowanie mają złamania czaszki z wgłobieniem powodujące zarówno ucisk/uszkodzenie leżącej poniżej tkanki nerwowej mózgu, jak i stanowiące wrota do zakażenia z możliwością powstania ropnia mózgowego. Pęknięta lub wgłabiająca się kość uszkadza opony prowadząc do tzw. otwartego złamania czaszki. Pęknięta opona prowadzić może do płynotoku nosowego lub usznego, który utrzymujący się przez dłuższy okres czasu i może być źródłem wtórnych zakażeń w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Możliwe jest powstanie odmy mózgowej. Uszkodzenia w obrębie naczyń krwionośnych skutkują poważnymi i zagrażającymi życiu powikłaniami krwawień, które ze względu na miejsce noszą nazwę nad- i podtwardówkowych, podpajęczynówkowych, śródmózgowych. Może dojść również do krwawienia dokomorowego, powstania przetoki między tętnicą szyjna a zatoką jamistą, czy nawet rozerwania tętnic (rzadko powstania również tętniaka pourazowego) [5]. Najbardziej poważne odległe skutki urazów głowy wiążą się z urazem jakiego doznał sam mózg. Bardziej łagodną postacią jest wstrząśnienie mózgu, którego potwierdzeniem jest utrata przytomności występująca po urazie (mogąca być wówczas określona śpiączką) wraz ze związaną z tym niepamięcią. Makroskopowe uszkodzenie mózgu (odpowiednie zmiany w TK) określane jest stłuczeniem mózgu, a towarzyszy mu długotrwała utrata przytomności oraz ujawnieniu się cech ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w badaniu neurologicznym. Uszkodzenie tkanki mózgu może wynikać z bezpośredniego mechanicznego ucisku przez kość lub inny penetrujący przedmiot, jak również wtórnie przez mechanizm obrzęku lub krwawienia miąższowego. Uszkodzenie ciągłości tkanki nerwowej mózgu określane jest terminem zranienia mózgu [8]. Możliwe jest uszkodzenie nerwów czaszkowych. Liczne przesłanki kliniczne określają czy pacjent będzie leczony zachowawczo, tj. jedynie farmakologicznie, czy też zostanie poddany trepanacji. Jeżeli tylko pacjent przeżyje zaczynają się procesy naprawcze prowadzące do zdrowienia pacjenta. Im poważniejszy był przebyty uraz głowy tym mniej prawdopodobny jest pełne wyleczenie w rodzaju restitutio ad integrum. Niektóre krwiaki nad- lub podtwardówkowe nie zwiększające swej objętości mogą utrzymywać się u pacjenta przez dłuższy czas; inne z kolei ulegają sukcesywnej resorpcji. W okolicach krwiaków może ujawnić się wodniak zwykle podtwarówkowy, który po wchłonięciu krwiaka może występować w postaci izolowanej. Pozostałością krwiaków śródmózgowych są jamy, dziurowatości

3 100 mózgu (porencefalii) lub ogniska rozmiękania tkanki nerwowej mózgu (encefalomalacji). W okolicy wgłobienia kości lub pęknięcia opony twardej (mimo zaopatrzenia neurochirurgicznego) może ujawnić się blizna tkankowa będąca zwykle później źródłem napadów padaczkowych. Padaczka pourazowa ujawnia się u około 5% chorych po urazach głowy nawet do 5 lat po doznanym urazie głowy. Padaczka pourazowa (szczególnie częstość występowania napadów) jest ewidentną przesłanką o znaczeniu orzeczniczym. Rozległość uszkodzenia mózgu potwierdzana nasileniem i umiejscowieniem zmian zanikowych skutkuje obecnością rozmaitych ubytkowych ogniskowych zaburzeń neurologicznych lub neuropsychologicznych (afazje, apraksje, niepamięć amnezje), itp. Rodzaj i nasilenie zaburzeń neurologicznych również ma wyraźne konotacje orzecznicze. Często się jednak zdarza, iż u pacjenta tzw. duże objawy neurologiczne uległy niemal całkowitemu zresorbowaniu, a utrzymują się jedynie drobne objawy deliberacyjne [25]. Nawet w przypadku łagodnych urazów głowy u około 85-90% pacjentów przez okres około jednego roku utrzymują się objawy zespołu pourazowego będącego synonimem cerebrastenii pourazowej czy nerwicy pourazowej (u dalszych 10-15% zaburzenia mają przewlekły charakter). Zespół ten charakteryzuje się występowaniem: bólów i zawrotów głowy, drażliwości, trudności w koncentracji uwagi, bezsenności, dużej męczliwości a czasem i nastroju depresyjnego [13]. W chwili obecnej dla zaostrzonych kryteriów orzeczniczych rozpoznanie cerebrastenii pourazowej nie bywa przesłanką do orzekania o choćby częściowej niezdolności do pracy. Pacjent może liczyć co najwyżej na orzeczenie u niego świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli uraz głowy był rzeczywiście nieznaczny wówczas pacjent uznawany jest za zdolnego do pracy, jego dolegliwościom przypisywane jest subiektywne znaczenie, a w przypadku ewentualnego pogorszenia zaleca się intensyfikację leczenia w warunkach świadczeń zasiłku chorobowego (okresowej niezdolności do pracy) [28]. Znacznie większe szanse na orzeczenie niezdolności do pracy ma pacjent z rozpoznaniem encefalopatii pourazowej, która ujawnia się zwykle jako skutek bardziej poważnych urazów głowy. Oprócz objawów cerebrastenii badanie neurologiczne winno potwierdzać cechy utrwalonego ogniskowego uszkodzenia mózgu, a badanie EEG powinno być nieprawidłowe. Ponadto u pacjenta powinno się sprawdzać objawy charakteropatii pourazowej (pourazowego zespołu psychoorganicznego typu charakteropatycznego; bardziej współczesną diagnozą są organiczne zaburzenia emocjonalne, zachowania i osobowości) z drażliwością, wybuchowością, wahaniami nastroju [20]. Z orzeczniczego punktu widzenia, wskazanym jest, aby rozpoznanie charakteropatii dokonał lekarz psychiatra, i aby zaburzenia tego typu również były prowadzone przez psychiatrę. Praktyka pokazuje, iż pojęcie charakteropatii co innego oznacza dla psychiatry, a czym innym bywa dla lekarza neurologa [10]. W przypadku urazów głowy o średnim nasileniu objawy są bardziej nasilone niż w przypadku łagodnych urazów, a czas ich utrzymywania dłuższy, a nawet utrzymujący się już na stałe. Ciężkie urazy głowy powikłane są wysoką śmiertelnością rzędu 30-80% zależna od wieku. Młodsi pacjenci mają lepsze rokowanie od starszych [11]. 2. Problemy orzecznicze Opinia wydawana w celach ubezpieczeniowych i odszkodowawczych musi uwzględnić zarówno dokładny aktualny stan zdrowia pacjenta wraz z opisem zmian w badaniach dodatkowych [34]. Wobec sytuacji, iż opinię orzeczniczą zwyczajowo wydaje się w aspekcie aktualnego stanu zdrowia pacjenta dość kontrowersyjną jawi się konieczność uwzględnienia elementu rokowniczego. Nie sposób bowiem wymienić wszelkich potencjalnie możliwych zejść stanu obecnego, a ich zapodanie w druku orzeczenia czy opinii może na drodze świadomej czy podświadomej niejako indukować pojawienie się u pacjenta kolejnych dolegliwości czy skarg przedmiotowych. Ewentualna dekompensacja czy pogorszenie stanu zdrowia w przyszłości winno być po prostu zweryfikowane kolejnym badaniem kontrolnym. Orzeczenie uwzględniające aktualny stan zdrowia nie może być stawiane na wyrost, tj. obejmować potencjalne niekorzystne zejścia w przyszłości, które mimo poważnego rokowania wcale nie muszą wystąpić. Nie tak rzadko się zdarza, iż pewne znaczenie orzecznicze przypisywane jest czynnościowym zaburzeniom psychicznym (zespół PTSD, zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia depresyjno-lękowe) na podstawie bodaj jednorazowej wizyty u psychiatry. Znaczenie orzecznicze tych diagnoz bywa negatywnie weryfikowane w okresie późniejszym, kiedy to się okazuje, iż pacjent po odbyciu wspomnianej jednej wizyty i otrzymaniu wydanego ad hoc zaświadczenia lekarskiego nie kontynuował leczenia psychiatrycznego. Dla celów orzeczniczych w odpowiedniej proporcji należy uwzględnić stan psychiczny pacjenta, jak i wyniki badań dodatkowych. Gdy wziąć pod uwagę orzekanie w celach odszkodowawczych oczywiście rozległość uszkodzenia mózgowia będzie miało znaczenie orzecznicze łącznie z ak-

4 Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych 101 tualnym stanem funkcjonowania pacjenta. Gdy jednak poważny uraz głowy skutkował nawet dość znacznym uszkodzeniem mózgowia, a nie ujawniła się padaczka czy inne zaburzenia neuropsychologiczne, nie doszło do odpowiednio głębokiej psychodegradacji (obniżenia poziomu sprawności intelektualnej), oraz nie ujawniły się wystarczająco nasilone zaburzenia osobowości i zachowania (potwierdzane choćby przypadkami naruszania prawa) czy zaburzenia nastroju, emocji, depresyjne, lękowe, itp. (w związku z którymi pacjent podejmuje leczenie psychiatryczne) pacjent może mieć spore trudności z otrzymaniem świadczeń rentowych czy odszkodowania z tytułu odniesionego uszczerbku na zdrowiu (przynajmniej z czysto psychiatrycznego punktu widzenia) [23]. Pewnym problemem jest stwierdzana niekiedy sytuacja, kiedy to późniejsze badanie neurobrazowania okazuje się być lepsze niż wcześniejsze (np. wcześniejsze badanie wspominało o zanikach mózgowych, podczas gdy drugie ich nie potwierdzało). O ile jeszcze łatwiej można byłoby sobie wyobrazić poprawę w zakresie wyniku badań psychologicznych czy oczywiście w zakresie objawów klinicznych to trudniej jest przyjąć możliwość ustąpienia zmian np. zanikowych w badaniach neuroobrazowania. Nie wydaje się bowiem, aby jakimikolwiek obecnie znanymi metodami terapii czy rehabilitacji udało się wywoływać w warunkach klinicznych neurogenezę (?) z uzupełnieniem powstałych w wyniku urazu deficytów strukturalnych. Poprawę w tym zakresie można by uzyskać, gdyby przy opisywaniu zdjęć TK lub MRI zawsze były uwzględnianie tzw. normy dekadowe (określające odpowiednie relacje wewnątrzczaszkowe w kolejnych dekadach życia człowieka, tj. uwzględniających naturalną, fizjologiczną inwolucję mózgowia) oraz gdyby posiłkowano się bardziej zobiektywizowanymi metodami oceny (opisywanie zdjęć metodą orientacyjną nie na oko lecz z wyliczaniem wskaźników w rodzaju: współczynnika wielkości komór, liczby Huckmanna, cella-media-index, wielkości rogów skroniowych i szczeliny Sylwiusza, wymiaru poprzecznego hipokampa właściwego, itd.) [2]. Tak jak brak jest niekiedy spójności między wynikami badań neuroobrazowych, a stanem klinicznym takie same relacje można stwierdzić również między badaniami neuroobrazowymi, a badaniami (neuro)psychologicznymi. Niekiedy spore zmiany strukturalne skutkują niewielkimi dysfunkcjami mierzonymi przykładowo triadą testów organicznych czy niewielkimi deficytami w zakresie funkcji poznawczych (lub brakiem mierzalnych deficytów). Niekiedy można zidentyfikować jednak sytuację odwrotną: przy zmianach strukturalnych ocenianych jako nieznaczne lub ich braku wyniki testów psychologicznych wychodzą silnie patologicznie [6]. Trzeba w tym miejscu podkreślić, iż badanie neuroobrazowe jest znacznie bardziej obiektywnym narzędziem oceny organiki mózgowej niż badania psychologiczne. Te drugie choć będące bezcennym narzędziem oceny przykładowo deficytu intelektualnego, które nie może być zastąpione żadnym innym badaniem są podatne na szereg dystraktorów, które obniżają kliniczną wartość tych badań. Do dystraktorów tych należy choćby sytuacyjny stan i nastawienie pacjenta do wykonywania zadań testowych (motywacja, chęć i gotowość do rozwiązywania testu, które mogą być albo wzmocnione albo też osłabione choćby przez osobę psychologa przeprowadzającego badanie). Skutkiem tego stanu rzeczy bardzo duże zmiany (sięgające punktów zwiększenia lub zmniejszenia) mogą występować między kolejnymi kontrolnymi badaniami inteligencji ocenianej testem Wechslera (przebieg piłokształtny). O ile jeszcze teoretycznie możliwe jest w określonych warunkach tak znaczne pogorszenie wyników to poprawa o tyle punktów nie może być wytłumaczona żadnymi formami terapii czy rehabilitacji, jak tylko wadliwością metodologii przeprowadzonego badania psychologicznego czy konstrukcją oraz właściwościami samego testu. Z drugiej jednak strony na co wskazują w swojej pracy Hese i Opara [11] badania neuroobrazowe nie są w stanie zidentyfikować zmian o charakterze mikrourazów, których wykazanie jest ograniczone m.in. rozdzielczością obecnie dostępnych technik neuroobrazowania. W procesie orzekania czy opiniowania zawsze należy uwzględnić potencjalny wyjściowy poziom sprawności organizmu. I tak zaawansowane zmiany zanikowe, wodniak czy ogniska malacyjne uwidaczniane badaniami neuroobrazowania w dniu przebycia urazu czaszkowo-mózgowego nie mogą być jego skutkiem, lecz muszą pochodzić z okresu wcześniejszego [15]. Wynik badania ilorazu inteligencji odpowiadający poziomowi pogranicza upośledzenia jest dowodem znacznej psychodegradacji w przypadku osoby z wyższym wykształceniem, a nie musi odbiegać od wyjściowego poziomu w przypadku osoby, która zakończyła swoją edukację na szkole podstawowej [12, 14]. Kolejnym problemem jest dynamika psychiatrycznych pourazowych zaburzeń [3]. W przypadku orzekania o niezdolności do pracy pod uwagę bierze się aktualny względnie niedawny stan zdrowia pacjenta [16]. W przypadku podłoża organicznego, a szczególnie zespołów otępiennych możliwe jest orzekanie głębszych poziomów niezdolności do

5 102 pracy (całkowita zamiast częściowa niezdolność do pracy, a nawet niezdolność do samodzielnej egzystencji) oraz na dłuższe okresy (2-3 zamiast 1-2 lata). Z kolei w przypadku zaburzeń czynnościowych, w rodzaju zaburzeń depresyjno-lękowych, psychoz czy zespołów PTSD) konieczne jest częstsze weryfikowanie stanu zdrowia pacjenta. Bardzo trudne jest w dłuższym okresie czasu (cave: długotrwałe, niekiedy wieloletnie postępowanie odszkodowawcze) odróżnienie czy i na ile utrzymywanie się wymienionych zaburzeń czynnościowych jest nadal związane przyczynowo z przebytym urazem głowy (chronifikacja zaburzenia o pierwotnie ostrym początku) czy też wynikiem wtórnych korzyści z choroby. Szczególnie u pacjentów po niezbyt poważnym urazie głowy, u których doszło do ujawniania się zaburzeń czynnościowych i którzy otrzymali w pewnym momencie świadczenia rentowe, ujawnia się niekiedy brak motywacji prozdrowotnych. Pacjent mający motywację i możliwość powrotu do zatrudnienia będzie zwykle szybciej dochodził do zdrowia po wypadku; rzadziej u niego będą się ujawniały objawy stresu pourazowego czy organicznych zaburzeń nastroju lub depresyjno-lękowych [18]. Z kolei u pacjenta z odmiennym nastawieniem i możliwościami objawy czynnościowe będą utrzymywały się dłużej m.in. będą wykorzystywane do podejmowania starania o świadczenia rentowe czy odszkodowawcze i jak najdłuższego pozostawania na nich [4]. Wtórne korzyści finansowe z tego rodzaju świadczeń będą większe i silniejsze niż starania prozdrowotne lekarzy, psychologów i rehabilitantów. Zdrowie lub poprawa stanu zdrowia u tego rodzaju chorych są równoznaczne z utratą lub obniżeniem świadczeń rentowych, na co pacjent nie chce (choćby na poziomie podświadomym) i zwykle nie może sobie pozwolić. Stąd przez całe lata i dekady po przebytym urazie głowy (który wcale nie był aż tak poważny i nie doprowadził do poważniejszych szkód organicznych) pacjent wręcz musi być chory i deklarować objawy o charakterze głównie czynnościowym, aby udowadniać utrzymywanie się powypadkowych zaburzeń ze strony ogólnie rozumianego stanu zdrowia psychicznego [7,24]. Niejednokrotnie zdarzało się, iż w dawnym systemie orzeczniczym (gdzie orzekane były grupy inwalidzkie) osoby po nawet niezbyt nasilonych urazach głowy przez długie okresy pozostawały na świadczeniach rentowych mimo braku ewidentnych zaburzeń neurologicznych (padaczki czy choćby cech napadowości w EEG, cech rozlanego czy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, itp.), przy nieznacznych cechach organiki jedynie w testach psychologicznych lecz bez cech psychodegradacji, otępienia czy zaburzeń pamięci, oraz przerywając kontakty z lekarzem psychiatrą i bez utrzymywania się nasilonych psychicznych zaburzeń czynnościowych. Po zmianie systemu orzeczniczego na niezdolność do pracy osoby te prędzej czy później traciły świadczenia rentowe ujawniając wówczas sytuacyjnie warunkowane zaburzenia stresowe lub adaptacyjne pod postacią zaburzeń depresyjno-lękowych. Zaburzenia te nie sposób jednak wiązać przyczynowo z przebytym przed laty urazem głowy co jednak próbują czynić lekarze prowadzący w rejonie tego rodzaju pacjentów. Wpływ na postać i nasilenie czynnościowych powypadkowych zaburzeń psychicznych mają ponadto czynniki, które nie koniecznie muszą się wiązać z jakimkolwiek urazem głowy. Ujawniające się np. zaburzenia depresyjno-lękowe czy stresowe mogą być warunkowane traumą psychiczną w rodzaju utraty bliskiej osoby lub osób doznaną przykładowo w tym samym wypadku komunikacyjnym [21,22]. Innym czynnikiem spustowym zaburzeń pourazowych może być oszpecenie ciała (głównie twarzy; defekty pokrywy czaszki), amputacje kończyn, nasilone somatyczne dolegliwości bólowe, długotrwała hospitalizacja, i inne [19]. Nie można również zapomnieć, iż przebyty uraz głowy może nasilać już dawniej istniejące u danego pacjenta zaburzenia psychiczne, które wcześniej miały przykładowo jedynie podłoże czynnościowe. Sam doznany uraz czaszkowo-mózgowy czasami bywa (raczej bardzo rzadko) bezpośrednim wynikiem zaburzeń psychicznych, tu: efektem podjętej próby samobójczej (pacjenci psychiatryczni preferują zwykle inne metody popełniania suicydium niż skakanie z wysokości lub rzucanie się pod pojazdy czy pociąg, a ponadto tego rodzaju próba samobójcza charakteryzuje się dużą śmiertelnością) [30]. 3. Problemy z oceną procentowego uszczerbku na zdrowiu We wcześniejszych pracach zaprezentowaliśmy pewną propozycję orzeczniczą dotyczącą oceny zespołów psychoorganicznych w przebiegu których dochodzi do obniżenia się poziomu sprawności intelektualnej (psychodegradacji, ujawniania się objawów otępiennych) [32,33]. W niniejszym tekście podniesione zostanie kilka krytycznych uwag względem załącznika (tabela 1) do rozporządzenia Ministra Pracy u Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednora-

6 Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych 103 zowego odszkodowania (Dz.U. Nr 234, poz. 1974) [27]. Pourazowe zaburzenia psychiczne wymienione są w punktach 9 i 10 tego załącznika. Tabela I. Zaburzenia (neuro)psychiatryczne będące skutkiem wypadków i możliwy do przypisania im procentowy uszczerbek na zdrowiu rozpoznania/schorzenia 9. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie): a) otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję b) encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia c) encefalopatie bez zmian charakterologicznych 10. Zaburzenia adaptacyjne będące następstwem urazów i wypadków, w których nie doszło do trwałych uszkodzeń o.u.n.: a) utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym b) ujawnienie się psychozy w następstwie ciężkiego stresu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu Zaproponowany podział zasadnie wyróżnia dwie grupy schorzeń te, w przypadku których stwierdza się cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (badania neuroobrazowe, badania psychologiczne, badanie EEG), oraz te w przypadku których badania nie potwierdzają istnienia takiego uszkodzenia [29]. Wydaje się, iż wymienione w załączniku rozpoznania szczególnie w zakresie (neuro)psychiatrycznym powinny być zastąpione bardziej współczesną terminologią bazującą na klasyfikacji ICD-10. Punkt 9 wydaje się być przy tym nieco bardziej dopracowany choć przykładowo można by się zastanawiać i wydaje się być dość wątpliwe czy mogą istnieć encefalopatie bez zmian charakterologicznych. Jeżeli uznamy, iż encefalopatia to zespół psychoorganiczny bez zaburzeń emocjonalnych i zachowania (ergo charakteropatii / zmian charakterologicznych) to wówczas trzeba było postawić znak równości między encefalopatią a otępieniem (zespołem psychoorganicznym otępiennym), co z całą pewnością nie jest właściwe. Znacznie mniej przemyślany oraz częściowo enigmatyczny i mało spójny charakter ma natomiast punkt 10 wspomnianego załącznika do ministerialnego rozporządzenia [27], który odnosi się nomine verbis do: zaburzeń adaptacyjnych będących następstwem urazów i wypadków, w których nie doszło do trwałych uszkodzeń o.u.n. Główna wątpliwość dotyczy użytego terminu: uraz. Nie wiadomo bowiem czy chodzi tu o uraz głowy lub ciała w wąskim rozumieniu tego słowa, czy też o szerzej rozumiany uraz psychiczny, jaki zwykle jest następstwem uczestnictwa w wypadku komunikacyjnym lub też jemu towarzyszy. Gdyby wziąć pod uwagę drugą część tytułowego dla punktu 10 rozpoznania ( w których nie doszło do trwałych uszkodzeń OUN ) termin uraz powinno się rozumieć w wąskim znaczeniu, tj. uraz głowy tu: bez urazu mózgu z jego następczym uszkodzeniem. Bo urazy głowy z uszkodzeniem mózgu (ośrodkowego układu nerwowego) są klasyfikowane we wcześniejszym punkcie 9. Jednakże w punkcie 10.b podane jest rozpoznanie: ujawnienie się psychozy w następstwie ciężkiego stresu, które nie odnosi się do urazu somatycznego (głowy), lecz urazu psychicznego, który w pewnym zakresie odpowiada terminowi stresu. Pozostał jeszcze punkt 10.a odpowiadający rozpoznaniu: utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym. W dalekim stopniu punkt ten mógłby odpowiadać dawnemu rozpoznaniu cerebrastenii pourazowej, zaburzeniom neurastenicznym lub też rzekomo-neurastenicznym. Przytoczona lista nie daje prostej odpowiedzi o miejsce orzecznicze tego rodzaju zaburzeń jak zaburzenia adaptacyjne w dorozumieniu: zaburzenia o charakterze nerwicowym, które byłyby następstwem urazu psychicznego, tj. nie wiązały by się z jakimkolwiek urazem głowy (czaszkowomózgowym), czyli nerwice związane z wypadkiem (powypadkowe). Formalnie nie powinny być one kwalifikowane w punkcie 10a. gdyż ten wymaga przebycia urazu czaszkowo-mózgowego ; nie pasują one również do punktu 10b. ponieważ zwyczajowo nerwice są zaburzeniami ilościowo i jakościowo znacznie słabszymi od psychozy. Dawniej zaburzenia tego typu określone były by mianem zespołu subiektywnych skarg przedmiotowych czy też nerwicy roszczeniowej, obecnie klasyfikowane są one przynajmniej w pewnym zakresie jako zaburzenia stresowe pourazowe (zespół stresu pourazowego; PTSD posttraumatic stress disorder; tu: termin traumy odnosi do urazu psychicznego, a nie urazu somatycznego, w tym głowy). Jest to w ogólnym skrócie zespół niespecyficznych zaburzeń emocjonalnych o obrazie neurasteniczno-depresyjno-lękowo-dysforycznym, niekiedy z towarzyszącą symptomatyką wegetatywną wiążący się przyczynowo z uczestnictwem w wypadku (bez konieczności doznania jakiegokolwiek urazu somatycznego). Przy stawianiu rozpoznania PTSD wymagane jest aby przebyty wypadek był wydarzeniem czy sytuacją stresową

7 104 o wyjątkowo zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby wywołać niezwykle ciężkie przeżycia ( przenikliwie odczuwane cierpienie ) nieomal u każdego (kryterium diagnostyczne A). Innymi niż banalna stłuczka komunikacyjna, upadek z krzesła, itp., i te nie mogą być przesłanką do przyjęcia przebycia tak ciężkiego stresu, który może wyzwolić zaburzenia typu PTSD. Zdecydowanie dla celów orzeczniczych należałoby odrzucić znane w psychiatrii teorie indywidualnej podatności na stres i zranienie (w psychologicznym znaczeniu słowa). Według nich nawet błaha sytuacja stresowa może być dla niektórych osób poważnym stresorem wyzwalającym nasilone reakcje emocjonalne. Tego rodzaju podejście mogłoby prowadzić do sporych nadużyć natury orzeczniczej. Nie wiadomym jest również jak klasyfikować, i jakie znaczenie orzecznicze przypisywać przykładowo zaburzeniom adaptacyjnym, które prawdzie nie są wyraźnie związane z przebyciem wypadku przez samego pacjenta, ale są pewna reakcją na utratę życia przez osobę bliską pacjentowi. Ważnym jest zwrócenie uwagi na zastosowany w punkcie 10.a termin utrwalone, który nie znajduje się ani przy rozpoznaniu psychozy pourazowej (10.b) czy też otępienia (9.a) lub encefalopatii (9.b). Wydaje się, iż ustawodawca wyszedł z założenia o konieczności pewnego potwierdzenia utrzymywania się u poszkodowanego przewlekłych i uciążliwych pourazowych zaburzeń nerwicowych; w domyśle potwierdzenia takiego nie wymagają wspomniane psychozy, otępienie czy encefalopatie. Można zastanowić się co może być potwierdzeniem utrwalenia powypadkowych zaburzeń nerwicowych i odpowiedź, która pojawia się brzmi: regularne leczenie psychiatryczne. Nie sposób wyobrazić sobie, aby osoba powoływała się w postępowaniu odszkodowawczym na zaburzenia typu PTSD - nie lecząc się psychiatrycznie, lub też aby całe leczenie psychiatryczne zasadzało się na jednorazowej wizycie celem pozyskania ad hoc sporządzonego zaświadczenia z diagnozą zaburzeń stresowych pourazowych. W pełni można zgodzić się z postulatem Heitzmana [9], iż dla celów orzeczniczych diagnoza PTSD (niezależnie od czynników ją wyzwalających) może być przyjęta dopiero po rocznym intensywnym leczeniu, które powinno obejmować zarówno farmakoterapię (leki przeciwdepresyjne, uspokajające, nasenne), jak również psychoterapię (warunek trudny w większości przypadków do spełnienia). W związku z częstokroć przewlekającym się okresem postępowania odszkodowawczego (instytucja ubezpieczeniowa/zus/krus odpowiedni sąd) czasem trudno jest niestety ustalić, na ile stwierdzane u badanej osoby zaburzenia nerwicowe są wynikiem udziału w wypadku, a na ile są podtrzymywane samą sytuacją starań o odszkodowanie. Pojawia się tu kolejny problem orzeczniczy polegający na tym, iż w przypadku psychiatrycznych zaburzeń czynnościowych trudno jest oczekiwać, aby ich nasilenie utrzymywało się u badanego przez cały czas na tym samym poziomie. I tak silny pourazowy stres może wyzwolić zaburzenia psychotyczne, które mogą być opanowane na przestrzeni kilku tygodni, po czym u pacjenta utrzymują się już tylko znacznie mniej nasilone zaburzenia afektywne/emocjonalne ( nerwicowe). Z jednej strony z orzeczniczego punktu widzenia oczywiście zaburzenia psychotyczne mają większe znaczenie niż zaburzenia nerwicowe i to one powinny być zasadniczo uwzględnione przy wyliczaniu uszczerbku na zdrowiu. Z drugiej jednak strony w sytuacji kiedy psychoza była przebyta przez pacjenta przed 2-3 laty i nie było żadnych nawrotów to nie rozpoznanie psychozy (bo jej objawy od dawna nie są już u pacjenta obecne) może być przesłanką do orzekaniu o długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, lecz aktualnie utrzymujące się zaburzenia afektywne. Na podanym przykładzie dokładnie uwidaczniają się istotne różnice orzecznicze między zaburzeniami psychicznymi a somatycznymi, w przypadku których powypadkowe/pourazowe uszczerbki na zdrowiu mają zdecydowanie bardziej długotrwały, jeżeli nie stały charakter. Z nie do końca wiadomego powodu zdarza się, iż opiniujący lekarze nie stosują się do zaleceń i wskazań załącznika do rozporządzenia [27] zawyżając orzekany uszczerbek na zdrowiu. I tak dla zaburzeń adaptacyjnych odpowiadających poziomem nerwicom, a więc punktowi 10.a, dla którego możliwe jest orzeczenie co najwyżej 10% uszczerbku na zdrowiu orzekane niekiedy było 30-40%. Podsumowując należy stwierdzić, iż problem orzecznictwa rentowego i odszkodowawczego w przypadku zaburzeń psychicznych po urazach głowy jest bardzo skomplikowany. Musi uwzględniać oprócz siły i rozległości samego urazu także pewną predyspozycję istniejącą przed urazem oraz pourazowy przebieg. Konieczne wydają się prace mające na celu unowocześnienie i poprawienie przepisów dotyczących orzekania w zakresie uszczerbku na zdrowiu.

8 Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych 105 Piśmiennictwo 1. Auer J. Syncope and trauma. Are syncope-related traumatic injuries the key to find the specific cause of the symptom? European Heart Journal 2008, 29: Belanger HG, Vanderploeg RD, Curtiss G, Warden DL. Recent neuroimaging techniques in mild traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007, 19(1): Burg JS, Williams R, Burright RG, Donovick PJ. Psychiatric treatment outcome following traumatic brain injury. Brain Inj 2000, 14(6): Chervinsky AB, Ommaya AK, dejonge M, Spector J, Schwab K, Salazar AM. Motivation for traumatic brain injury rehabilitation questionnaire (MOT-Q): reliability, factor analysis, and relationship to MMPI-2 variables. Arch Clin Neuropsychol 1998, 13(5): Chróścielewski E. Orzecznictwo sądowo-lekarskie w obrażeniach ośrodkowego układu nerwowego. Pat Pol 1974, 25(3): Das SK, Malhotra S, Basu D, Malhotra R. Testing the stressvulnerability hypothesis in ICD-10-diagnosed acute and transient psychotic disorders. Acta Psychiatr Scand 2001, 104(1): Driver S. Social support and the physical activity behaviours of people with a brain injury. Brain Inj 2005, 19(13): French DD, Campbell R, Spehar A, Rubenstein LZ, Accomando J, Cunningham F. National Veterans Health Administration hospitalizations for syncope compared to acute myocardial infarction, fracture, or pneumonia in Community-Dwelling Elders: outpatient medication and comorbidity profiles. J Clin Pharmacol 2006, 46(6): Heitzman J. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne. (w:) Psychiatria. Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J (red.). t. II. Wyd Medyczne Urban & Partner Wrocław 2002: Herzyk A, Daniluk B, Pąchalska M, McQueen BD. Neuropsychologiczne konsekwencje urazów głowy jakość życia pacjentów. UMCS Lublin, Hese RT, Opara J. Zaburzenia psychiczne po urazach czaszkowo-mózgowych mogące utrudnić proces rehabilitacji. Rehabilitacja Medyczna 2008, 12(3), Hoofien D, Gilboa A, Vakil E, Barak O. Unawareness of cognitive deficits and daily functioning among persons with traumatic brain injuries. J Clin Exp Neuropsychol 2004, 26(2): Knecht T. Mild traumatic brain injury and its psychiatric assessment. Praxis, 2003, 92(38): LaChapelle DL, Alfano DP. Revised neurobehavioral scales of the MMPI: sensitivity and specificity in traumatic brain injury. Appl Neuropsychol 2005, 12(3): MacMillan PJ, Hart RP, Martelli MF, Zasler ND. Pre-injury status and adaptation following traumatic brain injury. Brain Inj 2002, 16(1): Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1996, 77(2): Marek Z. Błąd medyczny. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków Marquez de la Plata CD, Hart T, Hammond FM, Frol AB, Hudak A, Harper CR, O Neil-Pirozzi TM, Whyte J, Carlile M, Diaz-Arrastia R. Impact of age on long-term recovery from traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008, 89(5): Parker RS. The spectrum of emotional distress and personality changes after minor head injury incurred in a motor vehicle accident. Brain Inj 1996, 10(4): Perino C, Rago R, Cicolini A, Torta R, Monaco F. Mood and behavioural disorders following traumatic brain injury: clinical evaluation and pharmacological management. Brain Inj 2001, 15(2): Perlesz A, Kinsella G, Crowe S. Psychological distress and family satisfaction following traumatic brain injury: injured individuals and their primary, secondary, and tertiary carers. J. Head Trauma Rehabil 2000, 15(3): Peters LC, Stambrook M., Moore AD, Esses L. Psychosocial sequelae of closed head injury: effects on the marital relationship. Brain Inj 1990, 4(1): Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid a misdiagnosis in patients presenting with transient loss of consciousness. Postgrad Med J 2006, 82(972): Petrella L, McColl MA, Krupa T, Johnston J. Returning to productive activities: Perspectives of individuals with long-standing acquired brain injuries. Brain Inj 2005, 19(9): Rao V, Lyketsos C. Neuropsychiatric sequelae of traumatic brain injury. Psychosomatics 2000, 41(2): Raszeja S. Błędy i niepowodzenia w postępowaniu lekarskim w przypadku obrażeń czaszkowo-mózgowych w świetle opinii sądowo-lekarskich. Arch Med Sąd Krym 1988, 37(4): Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku, oraz postępowaniu o wypłatę jednorazowego odszkodowania (DzU nr 234, poz. 1974). 28. Salazar AM, Warden DL, Schwab K, Spector J, Braverman S, Walter J, Cole R, Rosner MM, Martin EM, Ecklund J, Ellenbogen RG. Cognitive rehabilitation for traumatic brain injury: A randomized trial. Defense and Veterans Head Injury Program (DVHIP) Study Group. JAMA 2000, 283(23): van Reekum R, Bolago I, Finlayson MA, Garner S, Links PS. Psychiatric disorders after traumatic brain injury. Brain Inj 1996, 10(5): Warriner EM, Velikonja D. Psychiatric disturbances after traumatic brain injury: neurobehavioral and personality changes. Curr. Psychiatry Rep 2006, 8(1): Zimmer A, Reith W. Diagnostic imaging of traumatic brain injury. Radiologe, 2008, 48(5): Zyss T, Hese RT, Zięba A, Boroń J. Propozycja spójnych zaleceń orzeczniczych w przypadku zespołu psychoorganicznego, w przebiegu którego dochodzi do ujawnienia się deficytu intelektualnego. Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2), Zyss T, Hese RT, Zięba A, Boroń J. Próba stworzenia spójnych zaleceń orzeczniczych w przypadku zespołu psychoorganicznego, w przebiegu którego dochodzi do ujawnienia się deficytu intelektualnego. Arch Med Sąd Krym 2007, LVII, Żaba C, Żaba Z, Świderski P, Klimberg A, Marcinkowski JT, Przybylski Z. Błędy diagnostyczne w urazach głowy. Arch Med Sąd Krym 2007, 37:

9 106 Komentarz Zgadzając się generalnie z wieloma poglądami, sugestiami i ocenami autora nie sposób nie zauważyć, iż interpretacja niektórych norm prawnych poddanych analizie przez autora nie jest jedyną i może wynikać z nabytych wcześniej nawyków. Stąd mój komentarz, który ma na celu wskazać, iż możliwa jest inna interpretacja tych samych norm prawnych. Problem tkwi w tym, iż nie posiadamy instytucji uprawnionej do takiej interpretacji, która stałaby się obowiązującą (jaką kiedyś był Trybunał Ubezpieczeń Społecznych). Nie wypełnia tej roli Sąd Najwyższy, czego dowodem jest jego wyrok wydany w składzie 7 sędziów, dotyczący warunku posiadania 5 lat ubezpieczenia w ostatnich dziesięciu latach przed złożeniem wniosku o wcześniejszą emeryturę przez ubezpieczonego legitymującego się orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i posiadaniem określonego ustawą stażu ubezpieczenia. ZUS odmawia prawa do wcześniejszej emerytury osobom niespełniającym tego warunku, a sądy powołując się na wyrok SN przyznają to prawo. I tak procesujemy się a koszty procesowe pokrywają podatnicy. Prawnicy zwracają uwagę na specyfikę zasad prawnych obowiązujących w orzecznictwie sądowym dotyczącym świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Decyzje sędziowskie powinny być stałe w relacji do norm prawnych na podstawie których są wydane. Bezwzględnie obowiązujący charakter norm prawnych nie zezwala na uzupełnienie luk ochrony ubezpieczeniowej poprzez stosowanie analogii. Nie stosuje się też klauzul generalnych co wpływa ograniczająco na sędziowską swobodę formułowania decyzji. Jest oczywiste, że w opiniowaniu dla Sądów Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ten bezwzględnie obowiązujący charakter norm prawnych muszą w dużej części przejąć na siebie lekarze, ze względu na specyficzny charakter materiału dowodowego wymagający stosownej wiedzy medycznej. Ale czy sama ta wiedza wystarczy aby przestrzegać tych norm? Zostawiam to pytanie otwartym, bowiem nie to jest treścią pracy autora. Wspomniałem wcześniej o wpływie nawyków na treść orzekania/opiniowania lekarzy dla potrzeb tych ubezpieczeń. Kolejny cytat pochodzi także od prawnika i dotyczy rozumienia treści zapisów prawnych: Definicje jakimi posługują się prawnicy, są definicjami nominalnymi wymagającymi relatywizacji do określonego języka, są więc zawsze umowne bądź to z mocy arbitralnych ustaleń przyjętych w określonym kręgu kulturowym, bądź z mocy wytworzonego w danym środowisku zwyczaju językowego polegającego na określeniu pojęć oznaczonych nazwami. Budowane w ten sposób definicje określonych instytucji prawnych mają z istoty swej walor względny: są zrelatywizowane do określonego języka prawnego (ustawowego). Jeżeli więc stan prawny ulega zmianie, definicja znowelizowanej instytucji wymaga modernizacji odpowiadającej współczesnemu unormowaniu prawnemu, które narzuca potrzebę nowej w kulturze prawnej konwencji pojęciowej. Niektóre instytucje prawne ulegają nieraz tak głębokim przemianom prawnym, że dawne terminy, pod którymi występują, kryją w sobie już inne treści nie pokrywające się ze znaczeniem jakie miały w przeszłości. W takich przypadkach powstaje niebezpieczeństwo nieporozumień mających swe źródło w tradycji, w nawyku posługiwania się definicjami odnoszącymi się do nieaktualnego już systemu prawnego i przeżytego języka prawnego. Jeżeli prawnicy dostrzegają takie problemy w sytuacji, kiedy do zmian w stanie prawnym dochodzi co kilkanaście czy nawet kilkadziesiąt lat, to tym bardziej powinni je dostrzegać lekarze, bowiem w wiedzy medycznej i jej zakresie pojęciowym, takie zmiany są na porządku dziennym. Z natury prawa wynika, że zmiany w jego stanie są wynikiem zapotrzebowania społecznego, swego rodzaju reakcją na zmieniające się warunki społeczne, ekonomiczne, kulturowe, socjalne itp., w tym wiedzy naukowej. Są więc następstwem tych zmian i nie jest możliwe aby je wyprzedzały. Nasuwa się więc pytanie: czy zmieniający się stan wiedzy medycznej może uprawniać do zmian w pojmowaniu stanu prawnego. W moim przekonaniu prowadziłoby to do chaosu a w konsekwencji braku jednolitych zasad orzecznictwa co zresztą daję się zaobserwować w naszym kraju. Stąd, jako słuszniejsze, uważam postępowanie mające na celu przystosowanie naszego lekarskiego sposobu myślenia do nadal obowiązujących norm prawnych. Nie wyklucza to, a wręcz mobilizuje, do działań mających na celu zmianę tych norm. Ustawodawca dostrzegając tego typu trudności interpretacyjne pojęć użytych w ustalonych przez siebie normach prawnych, zdefiniował w przepisach niektóre pojęcia medyczne, nadając im walor obowiązującego prawa, chociaż użyte tam terminy nie odpowiadają współczesnym poglądom lekarzy. Tak jest rozwiąza-

10 Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych 107 ny np. problem encefalopatii pourazowych w tzw. tabeli procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu (Uwaga pod poz. 9 ww. tabeli) i ocena przez lekarzy, iż jest zapis niezgodny z aktualną wiedzą medyczną nie jest w stanie zmienić faktu obowiązywania go jako normy prawnej. Sąd stwierdzając co jest prawem dla konkretnego przypadku, nie ma możliwości jego kształtowania. Decyzje Sądu mają bowiem być w pełni wyznaczane normami prawnymi. Skoro nawet sąd nie ma wpływu na treść normy prawnej to tym bardziej nie może mieć takiego wpływu opinia lekarza. Zdarza się, że ten sam termin (pojęcie) co innego oznacza w języku medycznym i co innego w języku prawnym. Dotyczy to np. terminu uraz, który dla większości lekarzy (ale też nie wszystkich!) oznacza przyczynę sprawczą patologii w organizmie, podczas gdy w art. 2, pkt 13 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. (Dz. U. z dnia 28 listopada 2002 r.) został zdefiniowany następująco: uraz uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Nie ma więc charakteru sprawczego a wręcz odwrotnie jest skutkiem(!) przyczyny zewnętrznej (która jest także obligatoryjnym warunkiem uznania zdarzenia za wypadek przy pracy wg ustawowej definicji takiego wypadku, a którą w przełożeniu na język lekarski należy rozumieć właśnie jako: uraz czyli nagłe zadziałanie czynników zewnętrznych na organizm z siłą przekraczającą jego zdolności adaptacyjne). Z powyższego wynika, że stosowany przez autora termin uraz głowy oznacza uszkodzenie tkanek głowy, co może zawierać w sobie uszkodzenia: od otarcia naskórka lub banalnego, niewielkiego podbiegnięcia krwawego w powłoce czaszki, aż do rozerwania (laceratio) mózgu (NIE zranienia, którego użycie należy stosować w przypadku rany drążącej do jamy czaszki z przerwaniem ciągłości tkanek mózgu!). Wynika także, iż zapis poz. 10a tzw. tabeli procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu o treści: utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym dotyczy wyłącznie urazów uszkodzeń czaszki (elementów kostnych głowy) lub mózgu (a więc nie urazów głowy!). W połączeniu z definicją wypadku przy pracy (Art : Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą) może nasuwać trudności interpretacyjne rozpoznanie wstrząśnienie mózgu. A to dlatego, iż w tym uważanym za najlżejszy ze skutków działania przyczyny zewnętrznej na OUN nie daje się wykazać, dostępnymi metodami diagnozowania, istnienia uszkodzenia struktur mózgowia w rozumieniu ustawy: urazu. Stąd zastrzeżenie zawarte w części tytułowej poz. 10 tabeli: w których nie doszło do trwałych uszkodzeń OUN. Uraz lub śmierć należy więc obecnie do zespołu wymaganych łącznie cech wypadku przy pracy nie ma wypadku przy pracy, gdy nie da się ustalić urazu, między zaś czynnikiem (nagłym, zewnętrznym, związanym z pracą) a urazem lub śmiercią musi zachodzić relacja przyczyny skutku. Można więc domniemywać, iż ustawodawca świadomie tak sformułował zapis poz. 10a aby uniknąć masowego nadużywania tej pozycji tabeli. Nie można bowiem wyobrazić sobie działania czynnika zewnętrznego z siłą nie powodującą żadnych uszkodzeń w obrębie czaszki i mózgowia ale jednocześnie powodującą dłuższą niż chwilowa utratę przytomności. Należy także odróżnić krótkotrwałe (liczone w sekundach) zaburzenia świadomości (mogące być wynikiem np. gwałtownej zmiany kierunku ruchu ciała lub gwałtownego przyspieszenia) od utraty przytomności, co nie jest łatwe w sytuacji kiedy te dane ustalamy najczęściej na podstawie badania podmiotowego. (Byłem przypadkowym świadkiem jako pieszy zderzenia samochodów na skrzyżowaniu. Sprawca przodem swojego pojazdu uderzył w bok innego samochodu jadącego drogą z pierwszeństwem. Natychmiast po zderzeniu sprawca wyskoczył z samochodu i przez dobrą minutę wykrzykiwał obelżywe wyzwiska pod adresem drugiego, nieprzytomnego kierowcy. Lekarz karetki zajął się nieprzytomnym. Po kilkunastu minutach pojawili się zapewne koledzy sprawcy i odbyła się wspólna narada. Przyjechała kolejna karetka i zabrała sprawcę do szpitala. Podczas badania dla celów odszkodowawczych osoba ta przedstawiła kartę informacyjną z pobytu przez 15 dni w szpitalu z rozpoznaniem (jedynym!): Commotio cerebri.) Trzeba także zdać sobie sprawę, że właściwie nie posiadamy konkretnego zdefiniowania medycznego co to jest wstrząśnienie mózgu. Kilkusekundową utratę przytomności z upadkiem na ringu bokserskim nie traktujemy, z punktu widzenia lekarskiego, jako wstrząśnienie mózgu, a jednocześnie oświadczenie poszkodowanego, iż w wyniku urazu (nawet bez zewnętrznych jego cech na skórze głowy) stracił na chwilę przytomność uznajemy jako podstawę do hospitalizacji i czasem wysnuwamy wnioski o związku pojawiających się późno czy nawet bardzo późno objawów patologicznych ze strony OUN

11 108 jako skutku tego urazu. Jeżeli w postępowaniu klinicznym łatwo wytłumaczyć taką postawę lekarza, to w orzeczniczym nie zawsze jawi się jako poprawna. Określono pewne standardy dla odróżnienia wstrząśnienia mózgu od jego stłuczenia, głównie w formie okresu trwania utraty przytomności lecz właściwie nie ma sposobu różnicowania czy każda krótkotrwała utrata przytomności jest już podstawą do uznania skutku urazu w postaci wstrząśnienia mózgu, zwłaszcza że w licznych przypadkach nie można ustalić czy doszło lub doszłoby do upadku w następstwie utraty przytomności (np. kierowca przypięty pasami, przechodzień potrącony przez samochód). Objaw niepamięci wstecznej i okresu objętego tą niepamięcią tez ma charakter względny. W sprawach roszczeniowych często można spotkać się z sytuacją, kiedy uczestnik wypadku opisuje dokładnie zdarzenie policji na miejscu wypadku a po kilku czy nawet kilkunastu godzinach zgłasza się do lekarza ze skargami wskazującymi na przebyte wstrząśnienie mózgu. Niewątpliwie w projekcie nowej tabeli powinien znaleźć się zapis dla zespołu PTSD, chociaż termin uraz psychiczny nie mieści się w ustawowej definicji pojęcia uraz. Natomiast co do reakcji na utratę życia przez osobę bliską pacjentowi to w kontekście definicji wypadku przy pracy (związek z pracą) taka sytuacja ma charakter incydentalny. Z kuluarowych wiadomości wynika, iż ustawodawca wprowadzając warunek zaistnienia urazu do definicji wypadku, chciał ograniczyć liczbę uznawanych zawałów mięśnia sercowego jako skutku wypadku przy pracy, bowiem z aktualnej wiedzy medycznej wynika jednoznacznie, że nie może dojść do zawału bez zmian organicznych w naczyniach wieńcowych. Praktyka wykazała, że zamierzony skutek został częściowo osiągnięty z powodów, których nie będę przytaczał ale wynikających zarówno z samowoli lekarzy jak i orzecznictwa Sądu Najwyższego. Niejako przy okazji chciałbym podkreślić iż używanie terminu pacjent w stosunku do badanego dla celów orzeczniczych odszkodowawczych nie wydaje mi się właściwy i może prowadzić do kolejnych błędów orzeczniczych, podobnie jak i stan zdrowia (stosowania kryteriów choroby a nie ustawowych: naruszenia sprawności organizmu). Podstawowym warunkiem realizacji uprawnień jeśli ich wyłącznym źródłem, tak jak w ubezpieczeniach społecznych może być jedynie norma prawna jest znajomość przepisów, ta zaś jest uzależniona od przejrzystości i spójności stanu prawnego. Próbujmy więc podjąć starania do przyczynienia się do jego przejrzystości i spójności (także na łamach ORZECZNICTWO LEKARSKIE ). Dionizy Bilski Członek Rady Redakcyjnej

DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE

DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE DOLEGLIWOŚCI SUBIEKTYWNE Dolegliwości subiektywne to objawy zgłaszane przez poszkodowanego, które nie znajdują odzwierciedlenia w nieprawidłowym wyniku badania fizykalnego oraz w wynikach badań dodatkowych.

Bardziej szczegółowo

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr 164 A/09 Senatu WUM z dnia 30 listopada 2009 r. PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1 I. ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNO-PROGRAMOWE ZAKRES WIEDZY TEORETYCZNEJ 1.

Bardziej szczegółowo

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki Wpływ stresorów w występuj pujących w środowisku pracy na orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki 1 Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, SZCZEGÓŁOWE W WARUNKI TYM PADACZKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI 1.

Bardziej szczegółowo

Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego. Szczecin 08.05.2014r

Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego. Szczecin 08.05.2014r Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego Szczecin 08.05.2014r Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp.

Bardziej szczegółowo

Medyczne przyczyny chwiejności emocjonalnej

Medyczne przyczyny chwiejności emocjonalnej Medyczne przyczyny chwiejności emocjonalnej Małgorzata Dąbrowska-Kaczorek Lekarz specjalizujący się w psychiatrii i psychoterapii pozn-behehawioralnej Centrum Diagnozy i Terapii ADHD Zaburzenia psychiczne

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY 1. NAZWA PRZEDMIOTU : Psychiatria w pytaniach i odpowiedziach. 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek

Bardziej szczegółowo

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 14/2012 Kod PNS modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Nazwa modułu I nforma cje ogólne Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia psychiczne w dzieciństwie. Iwona A. Trzebiatowska

Zaburzenia psychiczne w dzieciństwie. Iwona A. Trzebiatowska Zaburzenia psychiczne w dzieciństwie co będzie b w życiu dorosłym Iwona A. Trzebiatowska Schizofrenia Brak możliwości rozpoznanie poniżej 6 rż Wcześniejsze zachorowania u chłopców Udział czynnika organicznego

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia29 kwietnia 2011 r. Załącznik nr 1 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH PSYCHIATRYCZNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

Bardziej szczegółowo

Ocena funkcjonalnej sprawności organizmu, a rzeczywistość dokumentacji medycznej w systemie ochrony zdrowia.

Ocena funkcjonalnej sprawności organizmu, a rzeczywistość dokumentacji medycznej w systemie ochrony zdrowia. Ocena funkcjonalnej sprawności organizmu, a rzeczywistość dokumentacji medycznej w systemie ochrony zdrowia. Małgorzata Lipowska Warszawa, 22 października 2013r. ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach

Bardziej szczegółowo

OSZUSTWA UBEZPIECZENIOWE Z WYKORZYSTANIEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - PROBLEM SPOŁECZNY

OSZUSTWA UBEZPIECZENIOWE Z WYKORZYSTANIEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - PROBLEM SPOŁECZNY , 2013 OSZUSTWA UBEZPIECZENIOWE Z WYKORZYSTANIEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ - PROBLEM SPOŁECZNY Dr Waldemar Truszkiewicz CZŁONEK ZARZĄDU POLSKIE TOWARZYSTWO MEDYCYNY UBEZPIECZENIOWEJ PTMU 22 Października 2013

Bardziej szczegółowo

Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności

Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności Vademecum dla osób niepełnosprawnych - przewodnik zawodowy Część I. Podstawowe pojęcia Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie niepełnosprawności 1 SPIS TREŚCI: Orzekanie o niepełnosprawności i stopnie

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia..(poz. ) WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Załącznik nr 1 Lp. Nazwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel...

WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy. Dane wnioskodawcy. zam. tel... WNIOSEK o przyznanie pomocy w formie skierowania do Środowiskowego Domu Samopomocy Dane wnioskodawcy /imię i nazwisko oraz data urodzenia/ zam. tel... Dane opiekuna prawnego (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej)

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzialność karna lekarza

Odpowiedzialność karna lekarza Sławomir Turkowski Odpowiedzialność karna lekarza Zakres i skuteczne ograniczenie odpowiedzialności karnej Warszawa 2012 2 Odpowiedzialność karna lekarza Zakres i skuteczne ograniczenie odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

Ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu. świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) nasennych (F13.3); (F10.4); lekarz specjalista w dziedzinie chorób

Ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu. świadczeniu gwarantowanemu (ICD 10) nasennych (F13.3); (F10.4); lekarz specjalista w dziedzinie chorób Dziennik Ustaw 22 Poz. 1386 Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki

Bardziej szczegółowo

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ZDROWIA Warszawa. JĘ.!: 2013 Podsekretarz Stanu Aleksander Sopliński MZ-MD-P-O734O3 7-2/AT! 13 Pan Marek Michalak Rzecznik Praw Dziecka ul Przemysłowa 30/32 OO-450 Warszawa W nawiązaniu do

Bardziej szczegółowo

Studium przypadku. Wyrok Sądu Apelacyjnego w. 2009 r. I ACa 326/2009

Studium przypadku. Wyrok Sądu Apelacyjnego w. 2009 r. I ACa 326/2009 Studium przypadku \ Wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 21 sierpnia 2009 r. I ACa 326/2009 zmienia zaskarżony wyrok w punkcie I a) o tyle, że w miejsce kwoty 82.500 (osiemdziesiąt dwa tysiące

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIE. SSN Zbigniew Korzeniowski

POSTANOWIENIE. SSN Zbigniew Korzeniowski Sygn. akt I UK 402/11 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 22 marca 2012 r. SSN Zbigniew Korzeniowski w sprawie z odwołania S. P. przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych o odszkodowanie, po

Bardziej szczegółowo

ŚLĄSKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO Ośrodek Analiz i Statystyki Medycznej Dział Chorobowości Hospitalizowanej APETYT NA ŻYCIE

ŚLĄSKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO Ośrodek Analiz i Statystyki Medycznej Dział Chorobowości Hospitalizowanej APETYT NA ŻYCIE ŚLĄSKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO Ośrodek Analiz i Statystyki Medycznej Dział Chorobowości Hospitalizowanej APETYT NA ŻYCIE Katowice 2007 Śl.C.Z.P Dział Chorobowości Hospitalizowanej 23 luty Ogólnopolski

Bardziej szczegółowo

wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin 25.04.2013r

wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin 25.04.2013r wypadki przy pracy i choroby zawodowe Szczecin 25.04.2013r Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity

Bardziej szczegółowo

STAN PADACZKOWY. postępowanie

STAN PADACZKOWY. postępowanie STAN PADACZKOWY postępowanie O Wytyczne EFNS dotyczące leczenia stanu padaczkowego u dorosłych 2010; Meierkord H., Boon P., Engelsen B., Shorvon S., Tinuper P., Holtkamp M. O Stany nagłe wydanie 2, red.:

Bardziej szczegółowo

Kompleksowa Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna nad pacjentem z Otępieniem - propozycja ekspercka

Kompleksowa Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna nad pacjentem z Otępieniem - propozycja ekspercka Kompleksowa Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna nad pacjentem z Otępieniem - propozycja ekspercka D. Ryglewicz, M. Barcikowska, A. Friedman, A. Szczudlik, G.Opala Zasadnicze elementy systemu kompleksowej

Bardziej szczegółowo

Ocena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007

Ocena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007 W Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej ABC medic Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Zielonej Górze w okresie od 04.05.2007-15.11.2007 została przeprowadzona ocena efektów klinicznych u pacjentów

Bardziej szczegółowo

Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną

Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną Zaburzenia nerwicowe pod postacią somatyczną Mikołaj Majkowicz Zakład Psychologii Klinicznej Katedry Chorób Psychicznych AMG Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Główną cechą zaburzeń pod postacią

Bardziej szczegółowo

Szkoła Podstawowa w Stróży, ul. Akacjowa 2A, 23-206 Stróża

Szkoła Podstawowa w Stróży, ul. Akacjowa 2A, 23-206 Stróża Zakres Następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu oraz ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej nauczycieli w jednostkach oświatowych Gminy Kraśnik. Rok szkolny 2015 / 2016 oraz 2016

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI. Świadczenia szpitalne

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI. Świadczenia szpitalne Załącznik nr 2 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH STACJONARNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Profil lub rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA USTALAJĄCE PROCENTOWY USZCZERBEK NA ZDROWIU WYDANE W 2004 ROKU

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA USTALAJĄCE PROCENTOWY USZCZERBEK NA ZDROWIU WYDANE W 2004 ROKU ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH DEPARTAMENT STATYSTYKI ORZECZENIA USTALAJĄCE PROCENTOWY USZCZERBEK NA ZDROWIU WYDANE W 2004 ROKU Warszawa 2005 Opracowała Akceptowała Agnieszka Sikora Hanna Markowska Wicedyrektor

Bardziej szczegółowo

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński

Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński Wybrane zaburzenia lękowe Tomasz Tafliński Cel prezentacji Przedstawienie najważniejszych objawów oraz rekomendacji klinicznych dotyczących rozpoznawania i leczenia: Uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD)

Bardziej szczegółowo

Padaczka u osób w podeszłym wieku

Padaczka u osób w podeszłym wieku Padaczka u osób w podeszłym wieku W ostatnich latach obserwuje się wzrost przypadków padaczki u osób starszych zarówno w krajach Europy, jak i Ameryki Północnej co wynika ze starzenia się społeczeństwa

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia:.. 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU. .. (miejscowość, data).. (Pieczątka zakładu kierującego) WNIOSEK O PRZYJECIE DO ODDZIAŁU REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ CENTRUM POMOCOWEGO CARITAS im. Św. Ojca Pio ul. Jęczmienna 8, 81-089 Gdynia tel.

Bardziej szczegółowo

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń

Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń Załącznik nr 2 Wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych leczenia uzależnień oraz warunki realizacji tych świadczeń L.p. Nazwa świadczenia gwarantowanego i, Warunki realizacji

Bardziej szczegółowo

Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE

Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE Lekarskie i prawne aspekty uszkodzeń ciała KATEDRA I ZAKŁAD MEDYCYNY SĄDOWEJ W WARSZAWIE 1. Na podstawie badania osób żywych pokrzywdzonych i poszkodowanych; 2. W oparciu o analizę dokumentacji lekarskiej

Bardziej szczegółowo

Pielęgniarstwo Pierwszego stopnia Praktyczny. Znajomość zagadnień z zakresu anatomii, fizjologii, psychologii, farmakologii.

Pielęgniarstwo Pierwszego stopnia Praktyczny. Znajomość zagadnień z zakresu anatomii, fizjologii, psychologii, farmakologii. Nazwa jednostki prowadzącej kierunek: Nazwa kierunku: Poziom kształcenia: Profil kształcenia: Moduły wprowadzające/wymagania wstępne: Nazwa modułu / przedmiotu (przedmiot lub grupa przedmiotów) Osoby prowadzące:

Bardziej szczegółowo

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy) Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54

Bardziej szczegółowo

Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny

Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny Katarzyna Kitajewska Główny Inspektorat Sanitarny 1 Zranienia i zakłucia przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny

Bardziej szczegółowo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Załącznik nr 3 SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Określenie: 1) ciężka hipoglikemia oznacza

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności data... miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności Imię

Bardziej szczegółowo

ZŁAMANIA KOŚCI. Objawy złamania: Możliwe powikłania złamań:

ZŁAMANIA KOŚCI. Objawy złamania: Możliwe powikłania złamań: moduł V foliogram 28 ZŁAMANIA KOŚCI Złamanie kości jest to całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości kości. Dochodzi do niego po zadziałaniu sił przekraczających elastyczność i wytrzymałość tkanki kostnej.

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W BOCHNI

POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W BOCHNI POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W BOCHNI Powiatowy Zespół do spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Bochni orzeka o niepełnosprawności do celów pozarentowych. Orzeczenie wydane

Bardziej szczegółowo

SYLABUS MODUŁU (PRZEDMIOTU) Informacje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

SYLABUS MODUŁU (PRZEDMIOTU) Informacje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne SYLABUS MODUŁU (PRZEDMIOTU) Kod PNS modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Nazwa modułu Informacje ogólne Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne Obowiązkowy Wydział Nauk o Zdrowiu Położnictwo

Bardziej szczegółowo

Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii

Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii 1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE ZASADY POSTĘPOWANIA PRZY USTALANIU OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY

SZCZEGÓŁOWE ZASADY POSTĘPOWANIA PRZY USTALANIU OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY PAŃSTWOWA INSPEKCJA PRACY Okręgowy Inspektorat Pracy we Wrocławiu SZCZEGÓŁOWE ZASADY POSTĘPOWANIA PRZY USTALANIU OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY Działania zespołu powypadkowego WROCŁAW 2011

Bardziej szczegółowo

Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych

Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych Choroby somatyczne, izolacja społeczna, utrata partnera czy nadużywanie leków to główne przyczyny częstego występowania depresji u osób starszych 23 lutego, przypada obchodzony po raz szósty, ogólnopolski

Bardziej szczegółowo

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE. Z. Nowak - Kapusta

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE. Z. Nowak - Kapusta OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE Z. Nowak - Kapusta Osoba niepełnosprawna to osoba, która posiadała odpowiednie orzeczenie wydane przez organ do tego uprawniony (osoba niepełnosprawna prawnie) lub osoba, która takiego

Bardziej szczegółowo

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu. Karta przedmiotu. obowiązuje w roku akademickim 2012/2013

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu. Karta przedmiotu. obowiązuje w roku akademickim 2012/2013 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Instytut Zdrowia Karta przedmiotu obowiązuje w roku akademickim 2012/2013 Kierunek studiów: Pielęgniarstwo Profil: Praktyczny Forma studiów: Stacjonarne Kod

Bardziej szczegółowo

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2013/2014 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny

Bardziej szczegółowo

Standardy postępowania w chorobach otępiennych. Maria Barcikowska

Standardy postępowania w chorobach otępiennych. Maria Barcikowska Standardy postępowania w chorobach otępiennych Maria Barcikowska Rozwój wiedzy od 1984 1. Przestało obowiązywać rozpoznanie AD przez wykluczenie - fenotyp został ostatecznie zdefiniowany 2. Rozwój metod

Bardziej szczegółowo

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej osobie wymagającej

Bardziej szczegółowo

Kierowcy- sprawcy i ofiary wypadków drogowych. Konsekwencje uczestnictwa w wypadku a bezpieczeństwo ruchu drogowego

Kierowcy- sprawcy i ofiary wypadków drogowych. Konsekwencje uczestnictwa w wypadku a bezpieczeństwo ruchu drogowego Kierowcy- sprawcy i ofiary wypadków drogowych. Konsekwencje uczestnictwa w wypadku a bezpieczeństwo ruchu drogowego Dorota Merecz Zakład Psychologii Pracy Psychologiczne konsekwencje uczestnictwa w wypadku

Bardziej szczegółowo

Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce

Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce Znaczenie zapisu EEG w rozpoznaniu i leczeniu EEG wspiera kliniczne rozpoznanie padaczki, ale na ogół nie powinno stanowić podstawy rozpoznania wobec

Bardziej szczegółowo

AD/HD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Zaburzeniami Koncentracji Uwagi

AD/HD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Zaburzeniami Koncentracji Uwagi AD/HD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Zaburzeniami Koncentracji Uwagi GENETYCZNIE UWARUNKOWANA, NEUROLOGICZNA DYSFUNKCJA, CHARAKTERYZUJĄCA SIĘ NIEADEKWATNYMI

Bardziej szczegółowo

Wyrok z dnia 19 kwietnia 2000 r. II UKN 521/99

Wyrok z dnia 19 kwietnia 2000 r. II UKN 521/99 Wyrok z dnia 19 kwietnia 2000 r. II UKN 521/99 Prawo do renty inwalidy wojskowego uzależnione jest od określonego w art. 30 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych

Bardziej szczegółowo

Postanowienie z dnia 16 grudnia 2005 r. II UK 77/05

Postanowienie z dnia 16 grudnia 2005 r. II UK 77/05 Postanowienie z dnia 16 grudnia 2005 r. II UK 77/05 Orzeczenie stwierdzające znaczny stopień niepełnosprawności nie jest równoznaczne z orzeczeniem lekarza orzecznika organu rentowego o całkowitej niezdolności

Bardziej szczegółowo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Załącznik nr 4 Załącznik nr 4b SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Padaczka oznacza chorobę

Bardziej szczegółowo

TERAPIA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI SYSTEMU ŻUCHWOWO-GNYKOWO-CZASZKOWEGO PROGRAM KURSU

TERAPIA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI SYSTEMU ŻUCHWOWO-GNYKOWO-CZASZKOWEGO PROGRAM KURSU TERAPIA ZABURZEŃ CZYNNOŚCI SYSTEMU ŻUCHWOWO-GNYKOWO-CZASZKOWEGO PROGRAM KURSU Dla stomatologów, foniatrów, laryngologów, okulistów i fizjoterapeutów WERSJA 2014.2 20 godzin akademickich zrealizowanych

Bardziej szczegółowo

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

/ Raport Medyczny * /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim

/ Raport Medyczny * /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim Raport Medyczny * Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim PL-KR 5A A. DO WYPEŁNIENIA PRZEZ UBEZPIECZONEGO OSOBĘ SKŁADAJĄCĄ WNIOSEK 1) Ubezpieczony 2) () Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym

Bardziej szczegółowo

BADANIE KLINICZNE PACJENTA Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI KONTAKT TERAPEUTYCZNY

BADANIE KLINICZNE PACJENTA Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI KONTAKT TERAPEUTYCZNY BADANIE KLINICZNE PACJENTA Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI KONTAKT TERAPEUTYCZNY BADANIE KLINICZNE PACJENTA Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI Zbieranie wywiadu psychiatrycznego Ocena osobowości pacjenta Badanie

Bardziej szczegółowo

Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego

Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego Leczenie w domu pacjenta - praca w Zespole Leczenia Środowiskowego Zespół Leczenia Środowiskowego Wieliczka Paweł Sacha specjalista psychiatra Idea psychiatrycznego leczenia środowiskowego, a codzienna

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU. Neuropsychologia 1100-PS36N-SJ. Wydział Pedagogiki i Psychologii Instytut Psychologii Psychologia

OPIS PRZEDMIOTU. Neuropsychologia 1100-PS36N-SJ. Wydział Pedagogiki i Psychologii Instytut Psychologii Psychologia OPIS PRZEDMIOTU Nazwa przedmiotu Kod przedmiotu Neuropsychologia 1100-PS36N-SJ Wydział Instytut/Katedra Kierunek Specjalizacja/specjalność Poziom organizacyjny studiów System studiów Wydział Pedagogiki

Bardziej szczegółowo

Wyrok z dnia 22 czerwca 2004 r. II UK 419/03

Wyrok z dnia 22 czerwca 2004 r. II UK 419/03 Wyrok z dnia 22 czerwca 2004 r. II UK 419/03 Stwierdzenie niepełnosprawności dziecka przed ukończeniem 16 roku życia wymaga ustalenia, czy jej przyczyna mieści się w stanach chorobowych wymienionych w

Bardziej szczegółowo

www.prototo.pl MATERIAŁY Z KURSU KWALIFIKACYJNEGO

www.prototo.pl MATERIAŁY Z KURSU KWALIFIKACYJNEGO Wszystkie materiały tworzone i przekazywane przez Wykładowców NPDN PROTOTO są chronione prawem autorskim i przeznaczone wyłącznie do użytku prywatnego. MATERIAŁY Z KURSU KWALIFIKACYJNEGO www.prototo.pl

Bardziej szczegółowo

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA

OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA Załącznik nr 9 do Zarządzenia Rektora ATH Nr 514/2011/2012z dnia 14 grudnia 2011 r. Druk DNiSS nr PK_IIIF OPIS MODUŁU KSZTAŁCENIA NAZWA PRZEDMIOTU/MODUŁU KSZTAŁCENIA: Pielęgniarstwo specjalistyczne - Psychiatria

Bardziej szczegółowo

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia

Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Księgarnia PWN: Irena Heszen, Helena Sęk - Psychologia zdrowia Spis treści Wstęp.... 15 Rozdział 1 Narodziny i rozwój psychologii zdrowia... 19 1.1. Źródła wyodrębnienia się psychologii zdrowia..... 20

Bardziej szczegółowo

Książkę dedykuję mojemu Ojcu i Przyjacielowi psychologowi Jerzemu Imielskiemu

Książkę dedykuję mojemu Ojcu i Przyjacielowi psychologowi Jerzemu Imielskiemu Książkę dedykuję mojemu Ojcu i Przyjacielowi psychologowi Jerzemu Imielskiemu Redakcja i korekta: Magdalena Ziarkiewicz Projekt okładki: Katarzyna Juras Copyright 2010 Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa

Bardziej szczegółowo

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h

Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h. Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny 58 h S t r o n a 1 Studiium Psychoterapiiii Uzalleżniień Harmonogram szkolleniia edycjja 2010/2011 II SEMESTR Zjazd I sesja wyjazdowa trening interpersonalny 57 h Zjazd II sesja wyjazdowa trening intrapsychiczny

Bardziej szczegółowo

Toruń dnia 01-09-2014

Toruń dnia 01-09-2014 Toruń dnia 01-09-2014 Odpowiedzi na pytania Wykonawców w postępowaniu na wykonanie usługi GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW ICH WSPÓŁMAŁŻONKÓW, PARTNERÓW ŻYCIOWYCH ORAZ PEŁNOLETNICH DZIECI SAMODZIELNEGO

Bardziej szczegółowo

PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ

PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ PORÓWNANIE UBEZPIECZENIA DZIECI W FIRMACH PZU S.A. oraz ALLIANZ Ubezpieczenie z KLASĄ Ubezpieczenie obowiązuje 24 h na dobę zarówno w placówce jak i poza nią. Ubezpieczenie obowiązuje od 1 października

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZEDMIOTU OPIS

KARTA PRZEDMIOTU OPIS CECHA PRZEDMIOTU KARTA PRZEDMIOTU OPIS INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIODCIE Nazwa przedmiotu PSYCHIATRIA Poziom realizacji Studia pierwszego stopnia stacjonarne przedmiotu Jednostka realizująca Instytut Nauk

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 6. Lp. Profil oraz rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia gwarantowanego

Załącznik nr 6. Lp. Profil oraz rodzaj komórki organizacyjnej Warunki realizacji świadczenia gwarantowanego Załącznik nr 6 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH PSYCHIATRYCZNYCH I LECZENIA ŚRODOWISKOWEGO (DOMOWEGO) ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI Lp. Profil oraz rodzaj komórki

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 28 czerwca 1996 r. o zmianie niektórych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i o ubezpieczeniu społecznym

USTAWA z dnia 28 czerwca 1996 r. o zmianie niektórych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i o ubezpieczeniu społecznym Kancelaria Sejmu s. 1/9 Dz.U. 1996 Nr 100 poz. 461 USTAWA z dnia 28 czerwca 1996 r. o zmianie niektórych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i o ubezpieczeniu społecznym Art. 1. W ustawie z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIE. SSN Kazimierz Jaśkowski (przewodniczący) SSN Halina Kiryło (sprawozdawca) SSN Jerzy Kwaśniewski

POSTANOWIENIE. SSN Kazimierz Jaśkowski (przewodniczący) SSN Halina Kiryło (sprawozdawca) SSN Jerzy Kwaśniewski Sygn. akt III UZP 1/10 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 8 kwietnia 2010 r. SSN Kazimierz Jaśkowski (przewodniczący) SSN Halina Kiryło (sprawozdawca) SSN Jerzy Kwaśniewski Protokolant Anna

Bardziej szczegółowo

Należą do najczęstszych urazów mózgu Zmiany w badaniach obrazowych z czasem pogarszają się

Należą do najczęstszych urazów mózgu Zmiany w badaniach obrazowych z czasem pogarszają się Złamania kości czaszki U 1/3 chorych po ciężkim urazie głowy nie występuje złamanie kości czaszki Złamanie może być linijne, z wgłobieniem lub z rozerwaniem szwów Zdjęcia rtg nie są wystarczające w diagnostyce

Bardziej szczegółowo

USTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a

USTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a Jacek Nowakowski USTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a Centra urazowe Art. 39a. W centrum urazowym świadczenia zdrowotne, o których mowa w art. 39c ust. 1, są udzielane pacjentowi urazowemu

Bardziej szczegółowo

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu

Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym

Bardziej szczegółowo

Kategoria zaburzeń Przykład Kod ICD-10. zaburzenia nastroju (afektywne) Depresja F30-F39

Kategoria zaburzeń Przykład Kod ICD-10. zaburzenia nastroju (afektywne) Depresja F30-F39 Wioleta Kitowska Kategoria zaburzeń Przykład Kod ICD-10 zaburzenia psychiczne organiczne, włącznie z zespołami objawowymi Zespół czołowy F00-F09 zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane używaniem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku!

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (dla dzieci do 16 roku życia) Proszę wypełnić czytelnie wszystkie pola druku! Nr sprawy PZON.4011...(wypełnia organ) Wniosek składany po raz pierwszy TAK

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Łańcucie został powołany Uchwałą Rady Powiatu Łańcuckiego Obowiązujące druki w celu

Bardziej szczegółowo

Narzędzie pracy socjalnej nr 14 Wywiad z osobą długotrwale chorą 1 Przeznaczenie narzędzia:

Narzędzie pracy socjalnej nr 14 Wywiad z osobą długotrwale chorą 1 Przeznaczenie narzędzia: Narzędzie pracy socjalnej nr 14 Wywiad z osobą długotrwale chorą 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie

Bardziej szczegółowo

prof. dr hab. P. Pawłowski (wykład) dr n. med. Z. Foryś (wykład) dr n. med. Z. Foryś (zajęcia praktyczne)

prof. dr hab. P. Pawłowski (wykład) dr n. med. Z. Foryś (wykład) dr n. med. Z. Foryś (zajęcia praktyczne) 1. Nazwa jednostki Wydział Zdrowia i Nauk Medycznych 2. Kierunek Pielęgniarstwo Kod przedmiotu 3. Imię i nazwisko osoby /osób prowadzącej moduł 4. Nazwa modułu: 5. Poziom kształcenia 6. Forma studiów Psychiatria

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDŹ NA ZAPYTANIA

ODPOWIEDŹ NA ZAPYTANIA ODPOWIEDŹ NA ZAPYTANIA Gorzów Wlkp. 07-10-2011 Dotyczy: Przetargu nieograniczonego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie dla pracowników Sądu Okręgowego w Gorzowie Wlkp. Nr sprawy: 12/ZP/11 Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Neurologia Organizacja i wycena świadczeń. Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa

Neurologia Organizacja i wycena świadczeń. Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa Neurologia Organizacja i wycena świadczeń Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa Choroby neurologiczne wg. WHO Bardzo wysokie wskażniki rozpowszechnienia aktualnie na świecie u miliarda

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku

Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku Zarządzenie Nr 26/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu z dnia 31 maja 2013 roku w sprawie: wdrożenia procedury postępowania w przypadku zaistnienia wypadku przy pracy w Powiatowym Urzędzie

Bardziej szczegółowo

POROZUMIENIE CZY KONFLIKT? O AKCEPTACJI CHOROBY. PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY NF1 W KONTEKŚCIE RODZINNYM

POROZUMIENIE CZY KONFLIKT? O AKCEPTACJI CHOROBY. PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY NF1 W KONTEKŚCIE RODZINNYM POROZUMIENIE CZY KONFLIKT? O AKCEPTACJI CHOROBY. PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY NF1 W KONTEKŚCIE RODZINNYM dr n. med. Magdalena Trzcińska Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy NF1 W RODZINIE

Bardziej szczegółowo

Program nauczania neurochirurgii na Wydziale Lekarskim PAM.

Program nauczania neurochirurgii na Wydziale Lekarskim PAM. Program nauczania neurochirurgii na Wydziale Lekarskim PAM. Zajęcia z neurochirurgii odbywają się na VI roku studiów na Wydziale Lekarskim PAM. Program i obejmuje 18 godzin w tym 10 godzin ćwiczeń i 8

Bardziej szczegółowo

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH

PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH W badaniach nowych leków placebo - nieomal standardem. zasady dopuszczające jego stosowanie u ludzi por. Deklaracja Helsińska dyrektywy Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

SYSTEM ORZEKANIA POZARENTOWEGO ORZEKANIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI I STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

SYSTEM ORZEKANIA POZARENTOWEGO ORZEKANIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI I STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI SYSTEM ORZEKANIA POZARENTOWEGO ORZEKANIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI I STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu

Bardziej szczegółowo

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna.

2. Podstawą przyjęcia do ZPOP jest zdiagnozowana przewlekła choroba psychiczna. Kontakt: Punkt Pielęgniarski: (087) 562 64 83, Sekretariat: (087) 562 64 79 Kliknij po więcej informacji Regulamin Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego Psychiatrycznego w Specjalistycznym Psychiatrycznym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYPEŁNIAĆ DOKŁADNIE (WSZYSTKIE POZYCJE) DRUKOWANYMI LITERAMI, W RAZIE NIE UZUPEŁNIENIA KTÓREJKOLWIEK POZYCJI WNIOSEK ZOSTANIE ODESŁANY W CELU UZUPEŁNIENIA WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r.

Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r. Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r. Opinia do ustawy o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim

Bardziej szczegółowo

spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16

spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16 spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16 1. Rozwój i podział układu nerwowego Janusz Moryś... 17 1.1. Rozwój rdzenia kręgowego... 17

Bardziej szczegółowo

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA

BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ, ZASŁABNIĘCIE, OMDLENIA, PADACZKA. EDUKACJA DLA BEZPIECZEŃSTWA PAMIĘTAJ!!! TEKST PODKREŚLONY LUB WYTŁUSZCZONY JEST DO ZAPAMIĘTANIA. Opracował: mgr Mirosław Chorąży Zasłabnięcie

Bardziej szczegółowo