Pismo dofinansowane przez Państwową Agencję. Index Copernicus = 2.95 pkt. Wydawcy: Państwowa Agencja. Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Transkrypt

1

2

3 W poprzednim numerze wiele miejsca poświęciliśmy zagadnieniu głodu alkoholowego. Ten numer otwieramy rozmową z Janem Chodkieiwczem na temat bardzo interesującego projektu badawczego związanego z tym problemem. Publikacją Tomasza Głowika realizujemy jeden z najważniejszych celów naszego pisma. Dyskutujemy bowiem o rozwoju lecznictwa odwykowego i psychoterapii uzależnienia. Polecam ten artykuł, zapraszając do wymiany doświadczeń. W podobnym duchu pozostają kolejne teksty. Publikacja Jolanty Ryniak i Katarzyny Augustyn wskazuje na złożoność problemów pacjentów uzależnionych i tym samym konieczność zwrócenia większej uwagi na zagadnienia kliniczne. To pokłosie konferencji, jaka odbyła się w Krakowie w maju. Przygotowujemy do publikacji kolejne artykuły prezentujące zagadnienia, które zostały tam podejmowane. Problem współuzależnienia zbyt rzadko gości na nszych łamach. To złożone zagadnienie analizuje dla nas Joanna Wawerska-Kus. W numerze dalej niejako korespondencyjnie do kwestii współuzależnienia kolejna część publikacji o terapii par Iwony Kołodziejczyk. Nieco miejsca poświecamy w tym numerze młodym pacjentom. Piotr Bakuła zwraca uwagę na ich trudną sytuację i wiele nierozwiązanych dotąd problemów związanych z terapią, które mogą mieć wpływ na jej efektywność. Od jakiegoś czasu publikujemy teksty kierowane do terapeutów pracujących poza granicami naszego kraju. I będziemy to czynić dalej. Wzrasta zapotrzebowanie na wiedzę, wsparcie, ale i prezentację ich dokonań. W tym numerze relacja z konferencji na temat znaczenia języka w psychoterapii Marioli Mastek terapeutki z Irlandii. Zza oceanu niezawodny Ryszard Romaniuk pisze dla nas o farmakoterapii. To w ramach nieustającej dyskusji w środowisku na ten temat. Informujemy również w specjalnym ogłoszeniu o zbliżającej się konferencji IPZ poświęconej przemocy. Przy tej okazji prezentujemy artykuł na temat funkcjonowania zespołu interdyscyplinarnego w Gdyni. Poza tym jak zwykle wiele innych informacji, mamy nadzieję, że przydatnych w pracy zawodowej. Spis treści 3 Głód alkoholowy w planach badawczych Rozmowa z dr hab. prof. UŁ Janem Chodkiewiczem kierownikiem projektu badawczego zatytułowanego Odczuwanie głodu alkoholu przez osoby uzależnione. Polska adaptacja narzędzi pomiaru i ich upowszechnienie. 4 Pacjenci mają różny numer butów, czyli o pułapkach integracyjnej psychoterapii uzależnień (podejście strategiczno strukturalne) Tomasz Głowik Podejścia strategiczno-strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami uzależnionymi od alkoholu w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia, rozumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako przemoc. 12 Uzależnienie w kontekście zaburzeń osobowości Jolanta Ryniak, Katarzyna Augustyn Lata doświadczeń w zakresie leczenia osób uzależnionych pokazują, że myślenie o uzależnieniu w kontekście objawowym nie jest wystarczające. W pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi pojawia się wiele niepewności dotyczących aspektu diagnostycznego oraz prowadzenia procesu psychoterapii, co może wpływać na pojawienie się nadmiernej potrzeby strukturalizacji pracy. 15 Dlaczego to takie trudne? Krótki przewodnik po trudnościach pracy z osobą współuzależnioną Joanna Wawerska Kus Alkoholik rezygnuje z terapii, bo zwycięża u niego głód alkoholowy i lęk przed abstynencją, a co zwycięża u żony alkoholika?. 19 Terapia par w placówce leczenia uzależnień (cz. II) Iwona Kołodziejczyk Dziś powszechnie stosowaną i niestety często jedyną formą pomocy oferowanej parze, w której jeden z partnerów jest uzależniony, są pojedyncze sesje, realizowane zwykle w momencie, w którym kończy on podstawowy etap terapii. A można zrobić o wiele więcej...

4 22 Lekarstwo na alkoholizm Ryszard Romaniuk Żeby znaleźć skuteczną pigułkę na alkoholizm, należy wiedzieć, co dokładnie powinna ona leczyć i jak ją podawać i okazuje się, że tu właśnie jest zasadniczy problem. 26 Jeden cel Krzysztof Czekaj Problemy alkoholowe i narkotyczne splatają się ze sobą w wielu wymiarach, zarówno w teoretycznym, jak i praktycznym sensie. Jest wiele podobieństw i różnic. Czy jednak na tyle istotnych, by tak zasadniczo jak ma to miejsce w Polsce je rozdzielać? 29 Dziecko, adolescent i młody dorosły w systemie pomocy terapeutycznej Piotr Y. Bakuła Brak oferty pomocy ambulatoryjnej dla młodych uzależnionych od alkoholu i innych substancji oraz niedostateczna ilość ośrodków krótkoterminowych, opartych na programach psychoterapii uzależnień skutkuje tym, że ośrodek długoterminowy staje się dla młodego człowieka często jedyną formą pomocy Pod rękę z nowymi ideami Agata Lato Pięćdziesięciolecie swojego istnienia Ośrodek Terapii Uzależnień w Parzymiechach uczcił zorganizowaniem konferencji naukowej w siedzibie Urzędu Miasta w Częstochowie. Tam zaprezentowano dotychczasowy dorobek i plany rozwojowe Ośrodka oraz dyskutowano na temat nowych metod terapii. Nowe metody już zaczynają być wprowadzane w placówce. 34 Polacy w Dublinie Mariola Mastek Od 23 do 24 maja 2014 roku odbyło się XV Międzynarodowe Sympozjum Naukowe EWODOR Europen Working Group on Drugs Oriented Research w Trinity College w Dublinie w Irlandii. 36 Tradycja i współczesność Rozmowa z Anną Czerniejewską, koordynatorką szkolenia Studium Pomocy Psychologicznej i Interwencji Kryzysowej przy Instytucie Psychologii Zdrowia. 38 Zespół Interdyscyplinarny w Gdyni, czyli dążenie do partnerskiej współpracy międzyinstytucjonalnej na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie Hanna Żółkoś Margońska Poznając się, przedstawiciele różnych instytucji w sytuacjach konieczności współdziałania potrafią wzajemnie korzystać ze swoich umiejętności, uzupełniać wiedzę innych o własną, ufać ocenie koalicjanta, wspólnie uzgadniać i podejmować decyzje, nie działać przeciwko sobie. 41 Sprawozdanie z konferencji: Wieloaspektowość pomocy osobom uzależnionym (inf. wł) 42 Czy wychowanie ma sens? Czynniki ryzyka rozwoju uzależnienia od alkoholu Robert Modrzyński Żadna teoria nie jest w stanie wytłumaczyć samodzielnie mechanizmu powstawania uzależnienia. Warto jednak mieć na uwadze grupę szczególnych czynników, które we wzajemnej interakcji mogą predysponować osobę do grupy ryzyka. 46 Po egzaminach Rozmowa z Krzysztofem Gąsiorem koordynatorem komisji egzaminacyjnych. 47 Propozycje czytelnicze 48 Informacje. Z Działu Lecznictwa PARPA Index Copernicus = 2.95 pkt. Pismo dofinansowane przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 108 zł (w tym VAT 5%). Zamówienia prenumeraty na (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Wydawcy: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja Zdrowie Trzeźwość Redakcja: dr Ireneusz Kaczmarczyk redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Filipek Krawczyńska stała współpraca (PARPA), Agnieszka Illinicz Kiełkiewicz ilustracje. Adres redakcji: Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel , tel , fax e mail: info@tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk:

5 nasze rozmowy Rozmowa z dr hab. prof. UŁ Janem Chodkiewiczem kierownikiem projektu badawczego zatytułowanego Odczuwanie głodu alkoholu przez osoby uzależnione. Polska adaptacja narzędzi pomiaru i ich upowszechnienie Głód alkoholowy w planach badawczych Skąd pomysł na te badania? Jan Chodkiewicz Przyczyn, dla których uznaliśmy, że warto, a nawet trzeba zająć się problematyką głodu alkoholu, jest kilka. Mówię uznaliśmy, bo projekt jest realizowany we współpracy z kilkoma ośrodkami zajmującymi się terapią osób uzależnionych od alkoholu. Bardzo się też cieszę, że udało nam się zdobyć przychylność i poparcie dla tych badań Dyrektora PARPA, Krzysztofa Brzózki oraz Dziekana Wydziału Nauk o Wychowaniu Uniwersytetu Łódzkiego, profesor Danuty Urbaniak-Zając. Dzięki temu badania realizowane są we współpracy Uniwersytetu z PARPĄ. Wracając do przyczyn zajęcia się tą problematyką: otóż głód alkoholu jest takim objawem uzależnienia, który może wystąpić nawet po długim okresie abstynencji, tak więc dotyczy praktycznie wszystkich osób uzależnionych. To właśnie w wyniku ulegania głodowi alkoholicy z różnym stażem trzeźwości najczęściej przerywają abstynencję. Także leki, które w połączeniu z terapią uważa się za pomocne w leczeniu osób uzależnionych, pomagają im między innymi poprzez obniżenie intensywności odczuwanego głodu. Ponadto, gdy przegląda się zagraniczną literaturę przedmiotu, zauważyć można, iż głód alkoholu jest przedmiotem licznych badań zarówno dotyczących jego biologicznych podstaw, jak i psychologicznych aspektów. Powstało także szereg bardzo dobrych narzędzi do badania alkoholowego głodu, które z powodzeniem stosowane są zarówno w badaniach naukowych, jak i praktyce klinicznej. Trochę więcej pisałeś o tym w artykule opublikowanym w poprzedniej Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia Tak, warto zająć się jeszcze dokładniej głodem alkoholowym, czynnikami, od których zależy jego nasilenie, oraz radzeniem sobie z nim. To ważne, bo istnieją doniesienia wskazujące, że siła odczuwanego w czasie terapii głodu alkoholu pozwalała przewidywać złamanie abstynencji przez leczących się alkoholików lepiej niż na przykład intensywność picia w okresie poprzedzającym zgłoszenie się po pomoc. Myślę wreszcie, że każdy terapeuta potrafi wskazać wielu pacjentów, i to również z dłuższą abstynencją, którzy bardzo cierpieli z powodu odczuwania głodu pomimo stosowania się do proponowanych zaleceń, i to właśnie ów głód spowodował powrót do picia. Warto spróbować poznać, dlaczego tak się dzieje Jak wypadamy w Polsce na tle innych krajów w kwestii badań nad głodem? No właśnie to główna przyczyna podjęcia naszych poszukiwań. W naszym kraju praktycznie nie prowadzi się badań nad głodem, jego uwarunkowaniami oraz rolą w przebiegu leczenia i utrzymywania abstynencji. Ta problematyka została po prostu pominięta. Mówię oczywiście o badaniach dotyczących psychologicznych, a nie biologicznych aspektów głodu. Taka sytuacja przekłada się na to, iż nie mamy żadnej zaadaptowanej do warunków polskich metody do badania głodu, którą można by stosować w praktyce klinicznej, różne są również proponowane pacjentom sposoby radzenia sobie z głodem. W praktyce klinicznej często zdarzają się przypadki, gdy terapeuci proponują pacjentom odczuwającym silny głód jedynie uczestnictwo w mityngu AA, a jego (jedyną) przyczynę upatrują w nieprzestrzeganiu zaleceń dla trzeźwiejących alkoholików lub niedostatecznie wykształconej tzw. tożsamości alkoholika. Zgodzić się należy, że ujęcie takie jest, mówiąc delikatnie, znaczącym uproszczeniem. Warto więc pokazać, na co wskazują badania nad głodem i co z nich wynika dla praktyki, aby przełamać nieufność części terapeutów do opierania się we własnej pracy na naukowych metodach pomiaru, na korzyść polegania wyłącznie na intuicji, co między innymi uniemożliwia prowadzenie badań nad skutecznością terapii zgodnie z zasadą medycyny opartej na faktach (Evidence-based medicine, EBM). Jak będą prowadzone badania? Badania już rozpoczęliśmy w kilku ośrodkach: Łodzi, Kielcach, Bydgoszczy i Radomiu. Zastosowane w nich zostały trzy narzędzia do badania głodu alkoholu: Skala Głodu Alkoholu PENN autorstwa Barbary Flannery i współpracowników, Skala Yale- -Brown Obsesyjno-Kompulsywnego Intensywnego Picia Jacka Modella i współpracowników oraz Kwestionariusz Typologii Głodu Giovanniego Martinottiego i kolegów. W badaniach zastosowaliśmy także szereg innych narzędzi psychometrycznych, aby sprawdzić,jakie czynniki wykazują najsilniejsze związki z odczuwaniem głodu, a jakie obniżają jego odczuwanie. Badamy między innymi z jednej strony rolę impulsywności, anhedonii i głębokości uzależnienia, a z drugiej znaczenie sposobów radzenia sobie ze stresem i satysfakcji z życia. Zajmujemy się też rolą czynników socjodemograficznych i powiązanych z chorobą alkoholową, takich jak na przykład pozostawanie w związku, wiek rozpoczęcia picia, posiadanie w rodzinie osób uzależnionych, zaburzenia to- 5

6 nasze rozmowy warzyszące, tendencje samobójcze, ale także wskaźnik BMI. Sprawdzone będą również zależności między odczuwaniem głodu a występowaniem sytuacji wysokiego ryzyka złamania abstynencji. Jakich rezultatów się spodziewasz? Najważniejsze efekty to adaptacja do polskich warunków trzech narzędzi do pomiaru głodu alkoholu i rozpowszechnienie wiedzy o nich, co pomoże w zastosowaniu ich w praktyce klinicznej. Kolejnym efektem ma być poznanie psychologicznych i socjodemograficznych predyktorów głodu alkoholu co umożliwi przygotowanie warsztatu radzenia sobie z głodem. Planowane jest bowiem stworzenie takiego warsztatu na podstawie uzyskanych rezultatów, oczywiście po zakończeniu badań, a więc w przyszłym roku. Mamy też nadzieję, że dzięki naszym badaniom rozszerzy się ogólna wiedza o głodzie zarówno wśród terapeutów, jak i pacjentów, a dla tych ostatnich przestanie on być czymś, co budzi silny lęk i cierpienie powiązane niejednokrotnie z bezradnością. Mając już narzędzia do badania głodu, będzie też można w przyszłości zająć się zmianami nad jego rolą w kończeniu terapii. Czy nasi Czytelnicy mogą jakoś pomóc? Tak, byłoby dla nas bardzo pomocne, gdyby Czytelnicy podzielili się z nami, na przykład na łamach Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia, ale także przez osobisty lub mailowy kontakt, własnymi doświadczeniami dotyczącymi pracy z głodem alkoholu. Interesują nas, na podstawie ich wiedzy i praktyki, wnioski dotyczące tego, co pomaga w radzeniu sobie z głodem, a co w tym procesie szkodzi. Doświadczenia autorów projektu i ich kontakty z terapeutami z różnych ośrodków wskazują, że prowadzone są w naszym kraju bardzo różne programy radzenia sobie z głodem alkoholu, na przykład niektórzy terapeuci opierają się wyłącznie na programie HALT, a inni prowadzą specjalne programy radzenia sobie z głodem oparte na wiedzy psychologicznej. Warto je poznać oraz wymienić na ten temat opinie. Życzymy powodzenia. rozm IK. Adres do korespondencji: Instytut Psychologii UŁ, ul. Smugowa 10/12, Łódź, janchodkiewicz@poczta. onet.pl 6 Podejścia strategiczno-strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami uzależnionymi od alkoholu w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia, rozumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako przemoc... Tomasz Głowik Pacjenci mają różny numer butów, czyli o pułapkach integracyjnej psychoterapii uzależnień (podejście strategiczno strukturalne) 1 Na początek krótki, ale ważny quiz dla Czytelnika: 1. Dla klienta, w jakim stadium zmiany, podejście strategiczno strukturalne jest najbardziej odpowiednie? Zakreśl właściwą lub właściwe odpowiedzi: W stadium prekontemplacji W stadium kontemplacji W stadium przygotowania W stadium działania W stadium podtrzymania. 2. Podkreśl koncepcje psychoterapeutyczne, których elementy łączy w sobie integracyjna psychoterapia uzależnienia od alkoholu? Humanistyczna, systemowa, psychoanalityczna, behawioralno poznawcza Psychoanalityczna, behawioralno poznawcza Systemowa, humanistyczna Behawioralno poznawcza, systemowa, humanistyczna Psychoanalityczna, systemowa, humanistyczna. 3. Efektywny może być także taki program terapii dla osób uzależnionych, który (zakreśl właściwe odpowiedzi)... Nie jest ukierunkowany na zupełną abstynencję Pomija pracę nad zagadnieniem tożsamości alkoholowej Pomija pracę nad uznaniem bezsilności Nie wspomina o psychologicznych mechanizmach uzależnienia i konieczności ich rozbrajania Pomija diagnozę destrukcyjnej orientacji życiowej i pracę nad konsekwencjami picia, a koncentruje się na zasobach osoby uzależnionej Koncentruje się na motywowaniu do zmiany i nauce umiejętności, np. radzenia sobie z głodem i zapobiegania nawrotom picia. 4. Z programów terapii wypadają pacjenci, ponieważ: Nie mają motywacji do zmiany Nie pasują do programu Program nie jest dostosowany do ich potrzeb Program nie jest dostosowany do ich możliwości Program prowadzi ich do innego celu, niżby chcieli. To tylko kilka pytań, aby zaciekawić i nie zniechęcić Czytelnika, chociaż można by zapisać ich wiele więcej. Niech posłużą do krytycznej refleksji nad terapią strategiczno strukturalną. Dlaczego akurat nad nią? Odpowiedź jest prosta, bo to najczęściej oferowany nurt psychoterapii uzależnienia od alkoholu w Polsce. Uniwersalna koncepcja? Podejścia strategiczno strukturalnego uczyli i nadal uczą się wszyscy terapeuci uzależnień pracujący z osobami uzależnionymi od alkoholu w naszym kraju. Stało się ono w ostatnim dwudziestoleciu sposobem myślenia, ro-

7 akcent zumienia i wyjaśniania zjawisk związanych nie tylko z uzależnieniem od substancji, które zmieniają nastrój, ale także nałogowych zachowań, a częściowo zachowań opisywanych jako przemoc. Na jego podstawie stworzono koncepcję terapii osób uzależnionych oraz szkolenia kolejnych pokoleń terapeutów. Do niego dopasowano liczne wytyczne, przepisy i uregulowania. W oparciu o nie rozstrzyga się dylematy i problemy podczas spotkań superwizyjnych. Zawiera w sobie słowa klucze: tożsamość, bezsilność, psychologiczne mechanizmy uzależnienia, strategia pracy z pacjentem. Wszyscy wiedzą, o co chodzi, jeśli się one pojawią. W oparciu o nią terapeuci opisują postępy i nawroty w terapii, diagnozują obszary ważne w pracy z klientem. Pomaga ona terapeutom zrozumieć i opisać świat uzależnienia, z którym się mierzą w swojej pracy. To koncepcja dynamiczna, nie w sensie psychodynamicznym, ale rozwojowym. Początkowo opisywana bardziej w nurcie poznawczo behawioralnym, eklektyczna, obecnie bardziej integracyjna (nie integratywna). Tego dynamizmu, poza twórcą, a właściwie twórcami, dodają jej wszyscy, którzy z jej pomocą starają się rozumieć chorobę i pacjenta, ale także intencje jej autorów. Czy to koncepcja uniwersalna, czy posiada ograniczenia, które czynią ją czasami nieprzydatną w kontakcie z pacjentem, czy proponowane przez nią metody są skuteczne i jakie implikacje wynikają z niej dla praktyki terapeutycznej? Te i szereg innych pytań rzadko pojawiają się w merytorycznej nad nią refleksji. Nie znam krytycznej rozprawy dotyczącej strategiczno strukturalnej koncepcji leczenia uzależnień. Jeśli nie jest to wynik mojej niewiedzy (jeśli tak jest, to z góry przepraszam), to możliwe są dwa powody takiego stanu rzeczy. Pierwszy może wskazywać, że to koncepcja w pewnym sensie wzorcowa i w satysfakcjonujący dla większości środowiska terapeutycznego oraz pacjentów sposób odpowiada na pytania właściwe dla psychoterapii: kim jest człowiek (uzależniony), jaka jest natura jego problemu (uzależnienia), jakie są mechanizmy jego działania, jaka jest rola terapeuty w procesie zdrowienia oraz, co chyba z praktycznego punktu widzenia najbardziej istotne, wskazuje, jakie metody i techniki pracy terapeutycznej są właściwe i skuteczne w leczeniu uzależnienia. Drugi powód jest inny. Przyjęliśmy ją wszyscy na zasadzie wiary w jej słuszność, czemu trudno się dziwić, bo nie mieliśmy żadnej innej i w ten sposób stała się dla terapeutów uzależnień, szkół psychoterapii i różnych instytucji pewnego rodzaju dogmatem. Ze względu na jej w miarę spójny, integrujący wiele podejść i mocno psychologiczny charakter oraz darzoną ogromnym szacunkiem osobę jej twórcy/ów, rzadko komu przychodzi do głowy, że można spojrzeć na nią krytycznym okiem, ponieważ dla wielu z nas była ona pierwszą całościową propozycją pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi. Poza tym stworzyła standardy, według których pracuje obecnie większość osób, które ukończyły Studium Terapii Uzależnień, a szkoły uczące terapii uzależnień uczyniły ją treścią swojego nauczania. Z tego właśnie powodu, pomimo faktycznej wielości tych szkół, ich program jest do siebie bardzo zbliżony, a ich specyfika dotyczy bardziej ceny, miejsca, osobowości osób je prowadzących oraz klimatu, jaki tworzą, niż zawartości merytorycznej. Nie można bowiem zdać egzaminu certyfikującego bez znajomości strategii pracy nad bezsilnością, tożsamością czy właśnie psychologicznymi mechanizmami uzależnienia. Stały się one ustawą w pracy z osobami uzależnionymi. Historia myśli ludzkiej zna bardzo wiele takich przypadków, kiedy różnorodne założenia utrzymywały się przez wieki i były traktowane jako prawdziwe i niepodważalne, przyczyniając się do powstania pewnego paradygmatu myślenia o danym zjawisku. Jednak wcześniej czy później, poddawane krytycznej analizie, ewoluowały, rozwijały się lub też były zastępowane przez inne koncepcje i paradygmaty. Celem niniejszego artykułu jest krytyczna analiza treści i założeń integracyjnej psychoterapii uzależnienia od alkoholu oraz naukowy i kliniczny dyskurs na temat różnorodnych i akceptowalnych nurtów pracy w terapii uzależnień, a także wynikających z nich szans i zagrożeń. Niestety w chwili obecnej dyskurs ten musi opierać się na analizie teoretycznej koncepcji. Zupełnie z boku, na jakiś czas, musimy pozostawić jej skuteczność. Trudno o niej tak naprawdę coś powiedzieć, bo prowadząc nawet zakrojone na cały kraj badania katamnestyczne, nie będziemy w stanie znaleźć odpowiedzi na pytanie, co działa. Z niewielkimi wyjątkami, wszędzie spotkamy się z zawartością programów terapeutycznych, które powstały na jej bazie, czyli poza innymi zmiennymi, które koncentrują się na relacji, organizacji lecznictwa, będziemy badali wszędzie to samo. W takim znaczeniu nie da się przy obecnym stanie i organizacji lecznictwa przeprowadzić badań dotyczących skuteczności różnorodnych podejść tak, jak to zaplanowano i zrobiono w programie MATCH i odpowiedzieć np. na pytanie o to, jaka jest jej skuteczność w porównaniu z innymi modelami pracy terapeutycznej. Myślenie naukowe charakteryzuje się racjonalnością i krytycyzmem. Przy analizie koncepcji i jej treści nie jest to łatwe, bo dotyka paradygmatów, czyli założeń przyjętych przy jej budowaniu. A paradygmaty to kwestia dyskusyjna, bo dotychczas, i tak jest prawidłowo, istnieje ich wielość. Wiele systemów leczenia, w tym terapeutycznych nie jest jednak tylko i wyłącznie wynikiem naukowego myślenia, ale też kontekstu, w jakim powstawały. W myśleniu naukowym racjonalność polega na odwoływaniu się do logicznych, a nie emocjonalnych argumentów, a krytycyzm dotyczy badania słuszności prezentowanych poglądów i powiązania ich z obserwowalnymi zjawiskami. Rozwój nauki i myśli ludzkiej często bywa procesem związanym z poszukiwaniem, dyskursem, badaniami, ścieraniem się przeciwieństw. W tym ostatnim przypadku jest taka szansa, że ze zderzenia dwóch przeciwstawnych do siebie koncepcji myślenia i konstruowania rzeczywistości, czyli tezy i antytezy, zrodzi się ich synteza, która uwzględni bogactwo i zróżnicowanie rzeczywistości, a w tym przypadku ogromne zróżnicowanie populacji osób uzależnionych. Ostatecznym zatem celem niniejszego artykułu jest dobro pacjenta, do którego poszukujemy drogi. Struktura artykułu jest bardzo prosta. Dotyczy odniesienia się do czterech ważnych pytań, jakie przyjmują koncepcje psychoterapii: Obrazu człowieka oraz natury jego problemów 7

8 akcent Mechanizmów jego funkcjonowania Typu relacji Proponowanych metod i technik pracy terapeutycznej. Obraz człowieka (uzależnionego) i natura jego problemów Każdy nurt w psychoterapii przyjmuje określoną koncepcję człowieka. S. Freud przyjął koncepcję, która zrodziła się w nim na skutek doświadczeń w pracy z klientami z zaburzeniami i chorobami psychicznymi, a będąca do niego w opozycji psychologia humanistyczna C. Rogersa i A. Maslowa obdarzyła człowieka zaufaniem nie tylko w możliwość rozwoju, ale zwróciła wręcz uwagę na wpisaną w nasz organizm tendencję do samorozwoju lub samoaktualizacji. Ani jedna, ani druga nie jest w tym względzie weryfikowalna empirycznie, bo argumenty za lub przeciw znajdą się w obydwu koncepcjach, ale ten spór i odmienność ideologiczna doprowadziły do poszukiwania nowych koncepcji psychoterapeutycznych. Odmienny obraz człowieka w psychologii humanistycznej wcale nie spowodował upadku psychoanalizy, ale pokazał, że z terapii mogą korzystać wszyscy, nawet ci zdrowi, 8

9 akcent czyli niecierpiący na żadne choroby lub zaburzenia psychiczne, ale poszukujący np. sensu i celu życia lub swojej życiowej drogi. Jaki jest obraz człowieka uzależnionego w modelu integracyjnym/strategiczno strukturalnym? Destrukcyjna orientacja życiowa, deficyt umiejętności życiowych, psychologiczne mechanizmy uzależnienia, podkreślanie współwystępujących zaburzeń osobowości i inne określenia pokazują, że to człowiek słaby, zniewolony i skazany na autodestrukcję, jeśli nie otrzyma pomocy z zewnątrz. Obszary problemowe, diagnoza problemowa i opisywane w niej deficyty oraz osobisty plan terapii, który bazuje na określaniu problemów do przepracowania, wynikają z myślenia o człowieku i mają wpływ na konkretne procedury postępowania. Według tej koncepcji alkoholik to, ze względu na uzależnienie i działające w nim mechanizmy tego uzależnienia, wyjątkowy pacjent, ale jego kliniczny obraz jest bardzo ponury, budzi niechęć, złość, czasami lęk i trudno w nim znaleźć zasoby. I raczej nie chodzi o to, że terapeuci ich nie znajdują, tylko o to, że terapia strategiczno strukturalna ich nie uwzględnia, a to dwie różne rzeczy, ponieważ jest w dużej mierze skoncentrowana nie na osobie uzależnionego, ale na problemie uzależnienia i problemach z niego wynikających. Na taki sposób widzenia osoby uzależnionej wpływa ponadto koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia, z której wynika bardzo istotne przesłanie: To, co dzieje się w osobach uzależnionych, jest wyjątkowe dla ludzkiej psychiki. Takie mechanizmy nie działają w przypadku innych zaburzeń i chorób lub też patologicznych zachowań. Czynią one ponadto z pacjenta kogoś, wobec kogo należy być ostrożnym, w sensie bycia nieufnym i podejrzliwym, bo ten nie powie nam prawdy i możemy zostać oszukani i, w tym przypadku to określenie bardzo pasuje, nabici w butelkę. Problem w tym, że nie jest to wyłącznie cecha osób uzależnionych, że oszukać terapeutę może każdy pacjent, zarówno uzależniony, jak i depresyjny i leczący się na nadwagę oraz nadciśnieniowiec, niezażywający regu- larnie leków, pomimo tego, że od tego zależy jego życie i zdrowie. Problem niemówienia prawdy w kontakcie terapeutycznym w bardzo inspirujący sposób opisuje w swoich powieściach, ceniony przez wielu terapeutów, I. Yalom. Mówienie przez pacjenta nieprawdy, mniejsze i większe kłamstwa z jego strony są w terapii informacją, w jakim miejscu znalazła się relacja i jak jest budowana przez terapeutę. Pacjenci nie mówią prawdy wtedy, gdy ich motywacja ma charakter przede wszystkim zewnętrzny, gdy terapeuta narzuca im temat i cel rozmowy, gdy skupia się na problemie, którego oni aktualnie nie widzą, a pomija ich jako osoby, gdy wchodzi w rolę arbitra i sędziego, itp. W modelu strategiczno strukturalnym pacjent nie ma racji, a jego życiowe doświadczenie, poza tym, które potwierdza diagnozę, nie liczy się właściwie wcale. Czyni on pacjenta bezsilnym i bezradnym. Nie docenia podejmowanych przez niego prób zmiany zachowań, bo te, których celem nie była zupełna abstynencja, traktuje jako przejaw działania mechanizmu rozproszonego i rozdwojonego Ja. Wysyła w ten sposób pacjentowi informację: Wszystko, co do tej pory robiłeś, to nie było to, dlatego jesteś tutaj na leczeniu. Sam nie dasz rady. Pacjent, który się buntuje, który nie chce się podporządkować i wprowadzić oczekiwanej przez program zmiany zachowania, jest określany mianem niezmotywowanego. Brak motywacji do zmiany przyjął się jako wystarczające uzasadnienie dla braku postępu i zaangażowania w terapii bez konieczności pytania się o to, czego dotyczy i jak go rozumieć. To zero jedynkowe ocenianie motywacji marginalizuje już na wstępie tych pacjentów, którzy chcą się zmienić, ale nie widzą takiej możliwości, bo np. próbowali wielokrotnie, ale im się akurat nie udało. Nie dotyczy zatem pacjentów z niskim poczuciem (samo)skuteczności i wiary w to, że tym razem może się udać. Odpowiedź, niczym magiczna mantra, pojawia się natychmiast silne mechanizmy obronne. To pułapka, w pewnym sensie bardzo wygodna dla terapeutów uzależnień, szczególnie początkujących, bo pozwala w bardzo mocno uproszczony sposób znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego w terapii coś poszło nie tak. Dlaczego? Bo pacjent jeszcze nie dojrzał, bo nie sięgnął dna, bo manipuluje, bo... itp., itd. Jedyna droga pacjenta to poddać się i nawrócić, przyznać we wszystkim rację terapeucie on wie lepiej i to, co mówi, pomoże w zdrowieniu. Nie jest zatem dziwne, że w myśleniu pacjenta włącza się aspekt godnościowy w jego relacji z terapeutą, według którego ważniejsze, niż rzeczywisty problem, staje się dążenie do przywrócenia możliwości i wolności wyboru i obrona godności swego życia, jakiekolwiek by ono dotychczas nie było. Pacjent staje się podmiotem, na który się oddziałuje albo przedmiotem oddziaływań, a nie podmiotem, który działa. Obraz alkoholika opisywany w tej koncepcji wydaje się podtrzymywać wiele mitów na temat osób uzależnionych: Alkoholik to specyficzny typ człowieka Wszystko w nim jest ukierunkowane na picie Jest niezmotywowany do zmiany Nie należy mu ufać, szczególnie wtedy, gdy mówi o swoim piciu Alkoholik nie poradzi sobie bez terapii. Jakie są mechanizmy funkcjonowania człowieka uzależnionego? Podstawowe mechanizmy, jakie identyfikuje model integracyjny/strategiczno strukturalny, to psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Dwa z nich, dotyczące nałogowej regulacji uczuć oraz iluzji i zaprzeczeń są spotykane w literaturze powiązanej z minnesockim modelem leczenia uzależnień. Trzeci, w szczególności w jego ostatnim zapisanym określeniu jako system rozproszonego i rozdwojonego Ja, jest pewnym novum. Właściwie na tym, że są i opisie, jak funkcjonują, koncentruje się cała specyfika modelu jak i praca terapeuty. W Psychologii pod red. J. Strelaua, J. Mellibrudy 2 opisuje je w podrozdziale zatytułowanym: Poszukiwanie syntezy koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Tworzą one całościowy system nałogowego funkcjonowania ukierunkowanego na samozniszczenie biologiczne i psychiczne. Są tykającą bombą w osobie uzależnionej, dlatego też celem terapii jest ich unieszkodliwienie i rozbrojenie. Słowo rozbroić wydaje 9

10 akcent 10 się nie być przypadkiem. Nie chodzi przy tym o rozbrajający uśmiech, ale raczej o niebezpieczeństwo i jego zniwelowanie. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia są i mogą się uaktywnić w każdym momencie życia osoby uzależnionej, mogą prowadzić do wielu nałogowych zachowań nawet wtedy, gdy osoba uzależniona zachowuje abstynencję. W ich działaniu strategiczno strukturalny model dostrzega przyczynę nawrotów, doświadczanie głodu alkoholowego oraz powstawanie oporu przed zmianą. Gdyby nie inne modele terapii uzależnień, takie jak: poznawczy, terapia wzbudzająca motywację do zmiany, terapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu, czy też terapia behawioralna w postaci treningu umiejętności lub behawioralno poznawcza trudno byłoby nam dzisiaj nazwać inaczej mechanizmy opisane przez model strategiczno strukturalny. Niektóre z mechanizmów, jeśli istnieją, są specyficzne ze względu na ich treść, ale już niekoniecznie ze względu na ich formę. Np. głód i nawroty moglibyśmy opisywać w kategoriach warunkowania nałogowych zachowań lub też błędnych i uproszczonych schematów poznawczych. Tak właśnie opisuje je terapia behawioralna 3 i poznawcza 4. Te wyżej wymienione inne uznane nurty w terapii uzależnień ukazują, że osoby uzależnione doświadczają tego, czego doświadcza większość ludzi. Tak jest z zaprzeczaniem, usprawiedliwianiem, regulowaniem napięcia emocjonalnego, próbą zachowania stabilnego obrazu własnej osoby, szukaniem plusów za tym co dobre w utrwalonym zachowaniu i unikaniem zachowań nieznanych dotychczas itp. Dlatego proponują pacjentowi motywujący lub też behawioralno poznawczy model pracy. W uzależnieniu nie doszukują się patologicznych mechanizmów choroby, ale destrukcyjnych nałogowych zachowań, które można zmienić, bo wszystko, czego człowiek się nauczył, tego też może się oduczyć. Istnieje także wiele spojrzeń na zjawisko oporu w terapii i ogromny pomiędzy nimi rozdźwięk. Koncepcja strategiczno strukturalna prowadzi nas bardziej w takim kierunku, że: Opór to przejaw patologicznych cech klienta. Opór to przejaw nieuświadomionych konfliktów. Opór to przejaw działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Opór to brak współpracy ze strony klienta w rozwiązaniu jego problemów. Są też inne wyjaśnienia oporu: Opór to oznaka błędu i niekompetencji pomagającego/terapeuty. Opór to koncentracja klienta na innych ważnych sprawach niż terapia. Opór to poddające się obserwacji zachowanie klienta, które występuje w kontekście terapii. 5 Wszyscy znamy technikę normalizowania w terapii, korzystamy z niej, tłumacząc klientom, co oznacza mocna głowa, mówiąc o tym, że głodowi alkoholowemu towarzyszy silne napięcie emocjonalne i że duża część uzależnionych boryka się z takimi problemami. Pierwsze, przedstawione powyżej rozumienie oporu, bliskie koncepcji strategiczno strukturalnej patologizuje opór i prowadzi do walki z nim. Drugie normalizuje opór, a jeśli to zbyt dużo powiedziane, to przenosi ciężar i odpowiedzialność za opór z pacjenta i jego patologicznych cech na terapeutę i stosowane przez niego techniki. Koncepcja strategiczno strukturalna: Patologizuje mechanizmy funkcjonowania człowieka, tracąc perspektywę jego zasobów i umiejętności. Podkreśla bardziej patologiczny niż relacyjny charakter oporu (związany z relacją i stosowanymi przez terapeutę technikami pracy). Budzi nieufność pacjenta do samego siebie, zwracając uwagę na to, że ma w sobie coś, co jest destrukcyjne i w rzeczywistości dotyka jego osobowości. Ogranicza zainteresowanie klientem do i na potrzeby diagnostyczne. Wszystko to ma wpływ na relację terapeutyczną. Relacja terapeutyczna Koncepcja mechanizmów obronnych w postaci psychologicznych mechanizmów uzależnienia zasiewa podejrzliwość wobec pacjenta i jego wizji świata oraz siebie. W pewnym sensie uczy ostrożności i być może jest to korzystne z takiego punktu widzenia. Każe jednak terapeucie rozdzielać w wypowiedziach pacjenta plewy od ziarna w zakresie tego, co mówi na temat swojego picia. Przesłanie wynikające z koncepcji mechanizmów uzależnienia jest czytelne i zawiera w sobie bardzo wyraźny przekaz, że alkoholikowi nie można ufać, że wszystko, co będzie mówił o swoim piciu (i niestety nie tylko), może być pod wpływem działania tychże mechanizmów. Nie tylko oznacza, że trudno jest terapeucie zachować kontrolę i nie obdarzyć pacjenta zaufaniem w kontekście jego mówienia o piciu, a obdarzyć go nim w narracji o wszystkich innych życiowych sytuacjach. Tak się nie da. Nie da się wierzyć pacjentowi w jego wizję życia, a nie wierzyć w rolę alkoholu w tej wizji, bo są one ze sobą połączone. W pewnym sensie terapeuta staje się Porucznikiem Columbo, który ma udowodnić pacjentowi, w całym tym splocie rzeczywistych zdarzeń i wymyślonych przekonań, że jest uzależniony. Terapeuta staje się Porucznikiem szukającym nie zasobów, ale upadków pacjenta. Pomaga sięgnąć dna trochę wcześniej i w tym widzi dla niego szansę na w miarę szybkie odbicie się od niego. Rozmowa z pacjentem na temat jego wizji i rozumienia siebie oraz świata i pojawiająca się w ten sposób możliwość przekazania pacjentowi, że jego świat jest dla nas interesujący, są obce terapii strategiczno strukturalnej i mają jedynie znaczenie diagnostyczne. Służą diagnozie do przepracowania tych problemów, które przeszkadzają w zdrowieniu i weryfikacji mechanizmów obronnych. W innych obszarach i sytuacjach skutkują postawą terapeuty: Nie dotykaj, bo to pole minowe. Tymczasem jednym z podstawowych czynników leczących w psychoterapii, jaki wymienia znany badacz terapii i jeden z wybitnych przedstawicieli i prekursorów terapii integratywnej Klaus Grawe 6, jest aktywacja zasobów. Skuteczne są te podejścia terapeutyczne, które nie gubią z pola widzenia zasobów klienta i aktywują je w procesie terapii. Istnieje wiele badań, które

11 akcent pokazują, że terapia udaje się, jeśli uda się obudzić w pacjencie zasoby. To nie kwestia tego, czy pacjent ma motywację, czy jej nie ma. Chodzi raczej o to, że pacjenci z większą gotowością do zmiany reagują na taki sposób postępowania, który uwzględnia ich cele, umiejętności, cechy niż na taki, który czyni ich niepewnymi siebie i podważa poczucie skuteczności oraz nie uwzględnia ich celów. Już w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku zwracał uwagę na to w swoich badaniach Albert Bandura 7. Pytania dotyczące tego, do czego pacjent jest zmotywowany, jakie wnosi do terapii zasoby, gdzie będzie współpracował, powinny być istotnymi pytaniami w pracy z pacjentem, jeśli chcemy aktywować jego zasoby. Dlatego diagnoza terapeutyczna powinna być ukierunkowana na jego zasoby, mocne strony, umiejętności, wartości, pozytywne przyzwyczajenia, cele, które mogłyby być wykorzystane w procesie terapii. Jednak tak się nie dzieje. Terapeuta, który pracuje z osobami uzależnionymi według koncepcji strategiczno strukturalnej, czuje się rozdarty pomiędzy wiedzą na temat tego, co ważne w relacji psychoterapeutycznej w ogóle, a tym, co wynika według niej z obrazu alkoholika. Ufając w pełni pacjentowi, będzie czuł, że to jest nie do końca zgodne z myśleniem o leczeniu osób uzależnionych, które podpowiada mu: uważaj, bądź ostrożny, tzn. nie ufaj. Natomiast zawierzając koncepcji, będzie czuł, że traci kontakt z pacjentem. Doświadczy w sobie konfliktu wartości albo inaczej konfliktu zamiast spotkania w relacji. Nie dając, w sensie nie modelując, nie otrzyma zbyt wiele w zamian, a jego relacja stanie się męcząca i wypalająca. Potraltuje siebie jako terapeutę walczącego, stosującego metody i techniki pracy, z których nie jest dumny; terapeutę, który ciągle musi stawiać czoła murowi wynikającemu bardziej ze sposobu tworzonej przez niego relacji niż z choroby, borykać się z zaprzeczaniem i innymi mechanizmami lub postawami i przekonaniami, niechęcią do terapii, a czasami i do swojej osoby. Wynika z takiego sposobu myślenia jeszcze inna bardzo ważna przesłanka filozoficzna, że terapeuta wie lepiej. To, co z jednej strony jest, wydaje się, siłą terapii strategiczno strukturalnej, staje się tym samym jej słabością. Postawa wiedzy, eksperta prowadzi do bycia w roli dyrektywnego moderatora rozmowy i utrudnia terapeucie wejście w swoją rolę. Trudna jest rola terapeuty eksperta, a inna nie przystaje do koncepcji strategiczno strukturalnej. W jej ujęciu terapeucie uzależnień bliżej do bycia trenerem, który postępuje, stosując określoną strategię, niż do terapeuty, który jest w relacji z pacjentem. Metody techniki pracy terapeutycznej Program jest dobry, tylko klient nie ten. To oczywiście zabawne i trochę złośliwe określenie, ale wiele badań pokazuje, że odpowiednia selekcja pacjentów do programów terapeutycznych jest ważniejsza niż różnice pomiędzy tymi programami. Dla wszystkich typów klientów: w fazie wstępnej czy też chronicznej uzależnienia, w stadium prekontemplacji i przygotowania, dla bardziej lub mniej sprawnych intelektualnie, dla leczących się po raz pierwszy i drugi itp. mamy tylko i wyłącznie jedną propozycję terapii. Jest nią właśnie koncepcja strategiczno strukturalna. Być może duża wypadalność pacjentów z terapii wynika właśnie z tego, że nie ma dla nich innej niż terapia integracyjna propozycji leczenia, niezależnie od tego, kim są. Tymczasem wobec wielości i różnorodności pacjentów potrzebujemy różnorodnych pomysłów na pracę z nimi. Przyczyny nawrotu choroby koncepcja strategiczno strukturalna upatruje w braku alkoholowej tożsamości, nieuznaniu bezsilności czy też działaniu psychologicznych mechanizmów uzależnienia, a nie w tym, że pacjentowi zależy na czymś innym niż terapeucie, np. na kontro- 11

12 akcent 12 lowaniu picia, a nie na zupełnej abstynencji. Jednak ten cel nie mieści się w paradygmacie koncepcji. Z agitowania na rzecz zupełnej i dożywotniej abstynencji wynika bardzo wiele zachowań klienta. Obawia się powiedzieć terapeucie, że w piciu widzi wiele plusów, że nie wie, czy to jest także jego cel, że czuje się bardzo niepewny siebie i obawia takiego celu itp. Pacjenci z góry wiedzą, czego oczekują od nich terapeuci i wchodzą w wyznaczoną im rolę, co nie oznacza wcale, że następuje w nich autentyczna zmiana. Terapia strategiczno strukturalna jest przeznaczona głównie dla sprawnych intelektualnie i przygotowanych do zmiany pacjentów. To jej dwa istotne ograniczenia. Ogromna część terapii uzależnień to psychoedukacja i głęboka wiedza psychologiczna. Bo jak inaczej nazwać psychoedukację na temat tożsamości, Ja, mechanizmów uzależnienia, regulacji emocji itp.? Wymaga odpowiedniego przygotowania i nawet wykształcenie terapeutów uzależnień okazuje się czasami niewystarczające. Drugie ograniczenie dotyczy tego, że zdecydowana większość pacjentów uzależnionych to osoby w stadium prekontemplacji i kontemplacji. Krótka i żartobliwa historia rozmowy o ślimakach i jakimś pijącym i terapeucie pomoże zrozumieć Czytelnikowi te stadia zmiany: Czy lubi Pan ślimaki w sosie śmietanowym? Nie. To, co mógłby Pan zrobić, aby je kupić? ========================= Czy ma Pan problem z piciem? Nie. (dosłownie lub w domyśle) To ja Panu powiem, co ma Pan zrobić, aby sobie z nim poradzić. W tych krótkich rozmowach można bardzo wyraźnie wyczuć, że nie ma nawiązania do odpowiedzi rozmówcy, że następuje zerwanie kontaktu, a jest agitacja za. Zapewne podobnie czuje się pacjent, który przychodzi do poradni, jest diagnozowany na pierwszym spotkaniu i pytany, czy się zgadza na terapię, chociaż jeszcze nie dostrzega takiej potrzeby, ponieważ znajduje się w innym miejscu na spirali zmiany. Takie tłumaczenie ogranicza drogę do klienta, a sposobem wyjścia, jaki proponuje koncepcja, jest przełamanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia, które nie oznacza często nic innego jak konfrontację, agitowanie za zmianą, poddawanie w wątpliwość wypowiedzi pacjenta i tym podobne. Model strategiczno strukturalny przyjmuje, że alkoholizm jest chorobą pierwotną i że najpierw należy pracować nad uzależnieniem, a dopiero później nad innymi problemami, niekoniecznie zgłaszanymi przez pacjenta, ale wybranymi przez terapeutę. Nie interesuje się w tym względzie widzeniem świata i siebie przez pacjenta i nie przyjmuje do wiadomości jego interpretacji świata. Uważa, że nie ma to w terapii uzależnień najmniejszego znaczenia i dyrektywnie koncentruje się na psychoedukacji i przełamywaniu oporu, czyli niepracowaniu nad tym, co stanowi problem w ujęciu i rozumieniu pacjenta oraz nie uwzględnia w pracy z nim stadium zmiany, w jakim się znajduje. Tymczasem w terapii uzależnień można przyjąć spokojnie inny nurt myślenia i rozpoczęcia pracy nad problemem zgłaszanym przez pacjenta, wychodząc z założenia, że jeżeli picie lub ćpanie stanowią rzeczywiście (niezależnie od tego, co pacjent mówi) istotną część jego życia, to nie da się dojść do poprawy i rozwiązania zgłaszanych przez niego problemów, jeśli nie rozwiąże się problemu picia lub ćpania. W wielu modelach, które koncentrują się na salutogenetycznym 8 opisie i patrzeniu na człowieka i uczą toczyć się z oporem 9, nie ma walki, przekonywania, argumentowania za, itp. Jest natomiast to, co w terapii istotne budowanie relacji na bazie empatii, zrozumienia dla widzenia świata przez pacjenta, nawet jeśli widzimy go inaczej, i akceptacji pacjenta. Terapia skoncentrowana na rozwiązaniu (Brief Solution Focused Therapie) 10 posiada tzw. filozofię centralną. Składa się na nią kilka (od czterech do pięciu) podstawowych twierdzeń. Dwa z nich brzmią: Nie komplikuj i Jeśli coś nie działa, nie rób tego więcej. Podążając w kierunku wyznaczonym przez tę filozofię, warto odnieść dwa zacytowane powyżej zdania do poszukiwania nowych dróg terapii uzależnień. Pierwsza zasada oznacza, że terapia uzależnień powinna prowadzić pacjenta do odpowiedzi na dwa podstawowe pytania: 1. Co mogę zrobić, jeśli będzie mi się chciało pić/ćpać/zażywać leki? 2. Dlaczego warto to zrobić, tzn. dlaczego warto obrać inną opcję niż picie/ćpanie/zażywanie leków? Te dwa pytania to dwa filary, na których można oprzeć i być może to twierdzenie przesadzone całą terapię uzależnień, niezależnie od populacji, z jaką mamy do czynienia. Tymczasem terapia strategiczno strukturalna (i nie tylko) uczy swoich klientów całej koncepcji rozumienia zjawiska uzależnienia czy też innych zaburzeń, jakby to właśnie miało zapewnić im drogę do zdrowienia. Klient, aby dobrze przejść terapię, musi przyswoić sobie czasami trudne do zrozumienia przez samych terapeutów pojęcia psychologiczne, które mają związek z bardzo ciekawymi skądinąd konstruktami teoretycznymi, ale niekoniecznie rzeczywistymi. Druga odnosi się do tego, że model integacyjny/strategiczno strukturalny nie jest uniwersalny. Spotkanie w terapii z osobami upośledzonymi, niepełnosprawnymi, starszymi, z ograniczonymi możliwościami poznawczymi, tzw. podwójną diagnozą, z pacjentami w różnych stadiach zmiany, z tymi, którzy na terapii są po raz kolejny, z młodymi wiekiem pacjentami i pacjentkami prowadzi do szukania tego, co wartościowe i istotne dla procesu zmiany, a zostawienia tego, co jest teoretycznym konstruktem lub obudową, albo czasem, chociaż źle to się może kojarzyć czytelnikowi, nadbudową ideologiczną. Wokół terapii uzależnień narosło także, podobnie jak wokół alkoholu i bycia alkoholikiem, wiele mitów. I chociaż z niektórych z nich leczymy się do dzisiaj, to wielu terapeutów uzależnień nadal żywi przekonanie, że bez terapii nie poradzi sobie żaden alkoholik, że absolutnie nie ma powrotu do picia kontrolowanego, że opór to wynik patologicznych cech/mechanizmów pacjenta itp. To wprawdzie temat na inny artykuł, ale tego typu mitów istnieje bardzo wiele. Część z nich ma związek z formalną i merytoryczną stroną integracyjnej psychoterapii uzależnień. Cz. J. Czabała 11 w inspirującej bardzo książce o czynnikach leczących w psychoterapii opisał, dzięki czemu terapia jest skuteczna. Zwraca w niej uwagę m.in. na rolę czynników specyficznych i niespecyficznych w terapii. Te specyficzne mają związek z określonym nur-

13 akcent tem, konkretną koncepcją psychoterapii. Niespecyficzne są wspólne wszystkim lub większości z nich. Co jest zatem kluczowe w terapii uzależnień? Praca nad tożsamością, bezsilnością, psychologicznymi mechanizmami uzależnienia? Czy to właśnie one są niezbędną i niezbywalną częścią terapii, dzięki której pacjenci zdrowieją? Czy programy, które przyjmują inną koncepcję teoretyczną jako fundament, nie mają zatem racji bytu? Literatura przedmiotu oraz doświadczenie wielu terapeutów uzależnień, którzy pracują inaczej, pokazuje, że wręcz przeciwnie. Istnieją programy terapii osób uzależnionych, w których nie ma pracy nad tożsamością alkoholika, bezsilnością czy też psychologicznymi mechanizmami uzależnienia. Zaliczamy do nich dobrze opisane w literaturze i jednocześnie skuteczne interwencje krótkoterminowe 12, behawioralny trening samokontroli (BSCT) 13, poznawczą terapię uzależnienia od alkoholu 14, psychologiczną terapię uzależnienia od alkoholu w postaci treningu konstruktywnych zachowań 15, terapię par albo modele oparte na strategiach wzmacniania motywacji 16. To zapewne sprzeniewierzenie się dotychczasowej praktyce terapeutycznej, ale nie wszyscy chorzy na depresję korzystają z jednego tylko leku i nie wszyscy pacjenci mają ten sam numer butów. Ponadto terapia strategiczno strukturalna jest próbą integracji ukierunkowanego na zupełną abstynencję programu XII Kroków AA z innymi, np. behawioralnymi czy behawioralno poznawczymi nurtami pracy, które nie stawiały sobie wyłącznie takiego celu. Jest zatem próbą połączenia profesjonalnego podejścia, terapii psychologicznej z samopomocowymi formami pomocy. Dlatego trudno czasami zachować jej kompatybilność pomiędzy celem a konkretnymi metodami i technikami pracy. Jej ścisłe powiązanie ze wspólnotą AA wyrażone w celu pracy terapeutycznej, czyli w pracy nad uznaniem bezsilności i in., stwarza szansę, że absolwenci programów terapii będą mogli korzystać ze wsparcia Wspólnoty w naturalny sposób. Z drugiej jednak strony staje się dla niej ograniczeniem. Na podstawie metaanalizy badań dotyczących skuteczności terapii uzależnień Emrick 17 opracował tzw. Faustregel, regułę jednej trzeciej, z której wynika, że jedna trzecia pacjentów utrzymuje po terapii zupełną abstynencję, kolejna jedna trzecia pacjentów wykazuje poprawę w sposobie picia, a ostatnia część nie wykazuje żadnej poprawy. Oznacza to, że przyjęcie przez psychoterapię strategiczno strukturalną paradygmatu zupełnej abstynencji i alkoholowej tożsamości jako warunku zdrowienia pozbawia ją uniwersalnego charakteru i naraża na odrzucenie przez część pacjentów, dla których, przynajmniej na początkowym etapie terapii, wydają się one niemożliwe. Podsumowanie i wnioski Koncepcje psychoterapii są oparte na różnych założeniach, tzn. przyjętych przez nie paradygmatach. Nie ma w tym nic złego, ale w imię dobra pacjenta i zwiększenia skuteczności terapii wobec całej różnorodności grupy pacjentów nie można przyjąć tylko i wyłącznie jednego modelu terapii uzależnień. Koncepcja strategiczno strukturalna jest bardzo cennym wkładem w kształtowanie myślenia o uzależnieniach i cenną propozycją pracy terapeutycznej. Zawiera jednak wiele elementów, które w pracy terapeutycznej stwarzają szereg trudności, ponieważ: 1. Bardzo mocno koncentruje się na problemie, nie na osobie. 2. Jest dyrektywna w swojej strukturze i strategii pracy z pacjentem w takim znaczeniu, że nie pozostawia mu wyboru co do celu terapii. 3. Patologizuje wiele zjawisk w terapii, np. brak motywacji czy też opór. 4. Nie interesuje się zasobami pacjenta, które ten wnosi do terapii. 5. Budzi nieufność pacjenta do siebie samego. 6. Stawia terapeutę w roli eksperta, którego zadaniem jest wyleczyć pacjenta. Polskie lecznictwo odwykowe dojrzało do poszukiwania nowych dróg terapii. Potrzeba nam większej otwartości i uznania dla innych koncepcji pracy terapeutycznej, także na poziomie administracyjnym. Istotne i wskazane jest różnicowanie programów terapeutycznych ze względu na mocno zróżnicowaną grupę odbiorców. Ważne jest odmitologizowanie terapii uzależnień i jej unaukowienie, np. poprzez prowadzenie projektów badawczych na wzór projektu MATCH oraz stałe monitorowanie skuteczności realizowanych programów. Potrzeba nam dyskusji na temat celu/ ów terapii uzależnień w kontekście jedynego dotychczas i nadal obowiązującego paradygmatu zupełnej abstynencji. Potrzeba nam także dyskusji na temat specyfiki relacji terapeutycznej w pracy z osobą uzależnioną, jeśli uważamy, że ta relacja jest i powinna być specyficzna i odmienna od relacji terapeutycznej z pacjentami nieuzależnionymi. 1. J. Mellibruda, Z. Sobolewska Mellibruda, Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka. Wydawnictwo IPZ, Warszawa J. Mellibruda, Poszukiwanie syntezy koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia, w: J. Strelau (red.) Psychologia. Podręcznik akademicki. T. III, GWP, Warszawa P. M. Monti, D. B. Abrams, R. M., Kadden, N. L. Cooney, Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu. Przewodnik do treningu konstruktywnych zachowań. Wydanie polskie IPZiT, Warszawa A. T. Beck,F. D. Wright, C. F. Newman, B. S. Liese, Terapia poznawcza uzależnień, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków W. R. Miller, S. Rollnick, Wywiad Motywujący. Jak przygotować ludzi do zmiany. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010, s K. Grawe, F. Bernauer, R. Donati, Psychotherapie im Wandel Von der Konfession zur Profession, Hogfrede, Goettingen A. Bandura, Self efficacy: Toward a unifying theory of behawior change. Psychological Review, 84, 1977, s Za: J. Terelak, Stres psychologiczny, Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz W. R. Miller, S. Rollnick, op.cit. 10. G. G. Bamberger, Lösungsorientierte Beratung, Beltz Verlag, Weinheim, Basel Cz. J. Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa P. M. Miller, Terapia uzależnień. Metody oparte na dowodach naukowych, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa W. R. Miller, R. F. Munoz, Picie kontrolowane, Wydawnictwo Edukacyjne PARPA, Warszawa A. T. Beck,F. D. Wright, C. F. Newman, B. S. Liese, op.cit. 15. P. M. Monti, D. B. Abrams, R. M., Kadden, N. L. Cooney, op.cit 16. P. M. Miller, op.cit. 17. Emrick, C.D., Evaluation of alcoholism psychotherapy methods. In E.M. Pattison & E. Kaufmann (Eds.). Encyclopedic handbook of alcoholism. New York: Gardner Press, Autor jest specjalistą psychoterapii uzależnień, terapeutą BSFT, doktorem nauk humanistycznych w zakresie psychologii, adiunktem w Akademii Pedagogiki Specjalnej w Warszawie. 13

14 akcent Lata doświadczeń w zakresie leczenia osób uzależnionych pokazują, że myślenie o uzależnieniu w kontekście objawowym nie jest wystarczające. W pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi pojawia się wiele niepewności dotyczących aspektu diagnostycznego oraz prowadzenia procesu psychoterapii, co może wpływać na pojawienie się nadmiernej potrzeby strukturalizacji pracy Jolanta Ryniak, Katarzyna Augustyn Uzależnienie w kontekście zaburzeń osobowości Patrząc na rozwój psychoterapii uzależnień w polskim lecznictwie odwykowym na przestrzeni ostatnich trzydziestu lat, można stwierdzić, iż przebyto długą drogę od niewystarczającej wiedzy i małych umiejętności terapeutycznych do coraz większych kompetencji i kwalifikacji specjalistów oraz rozpowszechniania się specjalistycznych programów leczenia. Duży szacunek i wdzięczność autorki artykułu pragną okazać profesorowi Jerzemu Mellibrudzie, który zainicjował i współtworzył z innymi specjalistami solidne podstawy leczenia osób uzależnionych i członków ich rodzin. Szkolenia i wdrażanie programów terapeutycznych powodowały, że tworzyła się 14 coraz bardziej jasna i spójna struktura, na bazie której mogą rozwijać się nowe pomysły związane z pomocą osobom uzależnionym. Obserwujemy, że do placówek lecznictwa odwykowego zgłasza się coraz więcej pacjentów z współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. Z tego wynika, że perspektywa myślenia o mechanizmach i leczeniu uzależnień wymaga poszerzenia poprzez uwzględnianie różnych celów terapii oraz różnych nurtów psychoterapeutycznych. Teorie przedstawione w artykule nie wyczerpują sposobu rozumienia problemów związanych z uzależnieniem, mają być jedynie przyczynkiem do zastanawiania się nad coraz efektywniejszym pomaganiem osobom uzależnionym z zaburzeniami osobowości. Zaburzenia osobowości u osób uzależnionych Zaburzenia osobowości są uważane za ważny czynnik predysponujący do rozwoju uzależnienia. Mogą również wpływać na trudności pojawiające się w leczeniu osoby uzależnionej. Czym jest osobowość? Za Jakubikiem można przyjąć definicję, że osobowość to wieloczynnikowa struktura dynamiczna, która integruje i reguluje zachowanie się człowieka oraz jego relacje ze światem zewnętrznym. Osobowość jako dynamiczna struktura rozwija się na przestrzeni życia, jednak najbardziej intensywny jej rozwój przypada na pierwsze lata życia. To, w jaki sposób osoba funkcjonuje w teraźniejszości, w dużej mierze wyznaczane jest przez jej osobowość. W pracy psychoterapeutycznej dąży się do tego, aby uzyskać poprawę w funkcjonowaniu psychospołecznym pacjenta. Można zadać w tym miejscu kolejne pytanie: co rozumie się przez zdrową osobowość? Zdaniem Freuda zdrowie to zdolność do miłości i efektywnej pracy. To harmonia pomiędzy różnymi strukturami osobowości, w jego rozumieniu id, ego i superego. Zdrowa osoba potrafi zaspakajać swoje potrzeby, nie narażając się na poczucie winy. Potrafi jednocześnie odroczyć gratyfikację. Ma mniejszą skłonność do represjonowania swoich uczuć, umie wybrać między wyrażaniem uczuć a hamowaniem ich ekspresji. W wyniku tego pozostawia więcej energii na pracę i kreatywny rozwój. Adler wprowadza do pojęcia

15 akcent zdrowej osobowości czynnik interpersonalny, czyli więź społeczną (poczucie jedności, braterskie uczucia wobec innych, nierywalizowanie w irracjonalny sposób, nie dążenie do dominacji). Według Kohuta spójna struktura Ja związana jest z poczuciem żywotności, sensu i celu życia, zdolności do regulacji napięcia, samokontroli i pewności siebie. Uważa on, że zdrowa struktura osobowości tworzy się, gdy dziecko w wystarczającym stopniu zadowoli trzy obszary potrzeb: wielkościowości, idealizacji i podobieństwa. Kiedy dziecko widzi zachwyt i miłość w oczach opiekunów oraz jest chwalone za swoje osiągnięcia, zaspokajana jest potrzeba wielkościowości dziecka. Przekłada się to na zdrowe ambicje i cele. Drugą jest potrzeba idealizacji selfobiektu. Ten wyidealizowany aspekt relacji z obiektami opiekuńczymi pozwala na korzystanie z zewnętrznych źródeł siły i spokoju, a w konsekwencji na zdolność do samouspokojenia. Ostatni zestaw potrzeb związany jest z byciem w relacjach z innymi i poczuciem podstawowego podobieństwa do nich, co skutkuje doświadczaniem swoich potrzeb jako czegoś naturalnego, a to z kolei tworzy poczucie przynależności i pewności siebie. Kiedy te potrzeby rozwojowe nie zostaną zaspokojone, brak wewnętrznej struktury powoduje zaburzenia w regulacji napięcia, umiejętności samouspokajania i regulacji samooceny. Psychoterapia różnymi drogami może zbliżać osobę ku zdrowiu. Kryteria zaburzeń osobowości Diagnozując osoby uzależnione, często obserwuje się objawy zaburzeń osobowości. To jednostka kliniczna, która z trudem poddaje się leczeniu. Analizując najnowszą klasyfikację zaburzeń DSM-5, jako istotne cechy zaburzeń osobowości ujęto upośledzenie funkcjonowania (Ja interpersonalnego) oraz obecność patologicznych cech osobowości. Tabela 1 Rozpoznanie zaburzeń osobowości obejmuje następujące objawy: Znaczne upośledzenie w obszarze Ja (tożsamości lub ukierunkowania) oraz interpersonalnym (empatii lub intymności) Jedna lub więcej z patologicznych aspektów przejawiania się cech. Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki są względnie stabilne w czasie i powtarzalne w różnych sytuacjach. Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki niedające się zrozumieć jako normatywne dla jej etapu rozwojowego lub normy socjokulturowej. Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki niewynikające wyłącznie z bezpośredniego działania substancji (np. narkotyków, alkoholu, leków) lub ogólnego stanu medycznego (np. poważnego urazu głowy) (za: Grabski, 2012). Współchorobowość W latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia Khantzian stworzył teorię, w której sugerował, że osoby uzależnione korzystają z substancji psychoaktywnych do leczenia trudnych dla nich stanów emocjonalnych. Jednym z kontynuatorów tej myśli jest Verheul. Badał on współwystępowanie tych dwóch zaburzeń i relacji pomiędzy nimi. Istnieje wiele badań dotyczących uzależnień i zaburzeń osobowości. Współwystępowanie uzależnienia i zaburzeń osobowości jest bardzo powszechne. U 55% osób uzależnionych rozpoznaje się zaburzenia osobowości (Verheul, 2001). U osób uzależnionych obserwuje się całe spektrum zaburzeń osobowości. Korzystając jeszcze z ujęcia wiązek wg DSM-IV, jako dominujące zaburzenia osobowości na Ścieżka Zaburzenia osobowości Substancja Odhamowanie behawioralne Zaburzenia osobowości typu antyspołecznego i borderline Kokaina, amfetamina Redukcja stresu Wrażliwość na nagrodę Zaburzenia osobowości typu unikającego, zależnego, schizotypowego, borderline Zaburzenia osobowości typu narcystycznego i histrionicznego Alkohol, heroina, benzodiazepiny Wszystkie substancje poziomie 61% rozpoznaje się zaburzenia osobowości z wiązki B czyli histrioniczne, narcystyczne, antyspołeczne, borderline. Zaburzenia osobowości unikające, zależne, obsesyjna-kompulsywne, czyli wiązka C, wynoszą 34%, natomiast wiązka A zaburzenia osobowości paranoiczne, schizoidalne, schizotypowe osiągają wynik 22%. Dominującymi zaburzeniami osobowości u osób uzależnionych są: dyssocjalne (46%, dominujące u mężczyzn), borderline (30%, dominujące u kobiet). Impulsywność i trudności interpersonalne są predyktorami nawrotów (za: Bętkowska-Korpała, 2013). Występowanie traum w dzieciństwie przyczynia się do współwystępowania zaburzeń osobowości i uzależnienia (Bernstein i wsp., 1998). Używanie substancji psychoaktywnych przed 18 rokiem życia może nasilać cechy osobowości antyspołecznej, borderline, pasywno-agresywnej (Franken i wsp.). Psychodynamiczne rozumienie leczenia uzależnień Teorie psychoanalityczne i psychodynamiczne traktują zachowania związane z piciem alkoholu i używaniem innych substancji psychoaktywnych jak każdy inny objaw psychopatologiczny, uznając, że uzależnienie wynika z wewnętrznych, przynajmniej częściowo nieświadomych problemów emocjonalnych i jest próbą poradzenia sobie z nimi. Takie traktowanie problemów związanych z uzależnieniem ma swoje konsekwencje, zarówno dla specyfiki, jak i celów pracy terapeutycznej. Jeśli uzależnienie traktuje się jako kompulsywny objaw, podstawowym celem terapii jest aktywne poszerzanie perspektywy pacjenta, dające mu większą możliwość do refleksyjnego i twórczego myślenia, co z kolei pozwala mu na dokonywanie zdrowszych wyborów. Wedle takiego sposobu myślenia, uzależnienia nie można leczyć jedynie siłą świadomego wysiłku. Takie rozumienie oczywiście nie wyklucza wykorzystywania w terapii uzależnień oddziaływań edukacyjnych i treningowych, które mają swoje, należne im od dawna, miejsce w terapii odwykowej. Koncepcje psychodynamiczne poszerzają jednak perspektywę widzenia problemów pacjenta i pracy z nim. Heinz Kohut (za: Levin, 2001) twier- 15

16 akcent dzi, iż uzależnienie to rozpaczliwa i daremna próba naprawy deficytów rozwojowych struktury Ja. Rdzeniem uzależnienia jest brak wewnętrznej struktury, doświadczany przez osobę jako pustka. Osoba uzależniona odczuwa pustkę i czuje się zdezintegrowana. Jej wewnętrzna spójność jest krucha i zagrożona. Brakuje jej wewnętrznych zasobów dla utrzymania poczucia własnej wartości i spójności, a zachowania związane z używaniem substancji psychoaktywnych służą obronie przed fragmentacją i dezintegracją. Alkohol lub inne substancje pomagają w utrzymaniu porządku i ciągłości w poczuciu siebie, spokoju i żywotności (poczuciu siły życiowej). Dodes zwrócił uwagę na znaczenie poczucia bezradności i bezsilności w procesie uzależniania się. Jego zdaniem rozwijające się uzależnienie jest sposobem radzenia sobie osoby z doświadczaną bezradnością i bezsilnością oraz konsekwencjami takich stanów, jak poczucie uwięzienia i uczucie wściekłości. Zachowania związane z używaniem substancji psychoaktywnych są sposobem służącym przywróceniu poczucia kontroli. Dają one fałszywe poczucie uprzedmiotowienia, pozwalając pijącemu wierzyć, że kontroluje swoje wewnętrzne stany i swoje życie. Używanie substancji przywraca poczucie, że można kontrolować swoje uczucia poprzez podejmowanie takiego działania. Zdaniem autora, zawsze jest to jednak poprzedzone poczuciem bezradności i bezsilności. Osoba uzależniona ma znaczną trudność z uruchomieniem sposobów radzenia sobie z tymi uczuciami poprzez podejmowanie konstruktywnych decyzji oraz działań. To z kolei wpływałyby na zmianę w jej funkcjonowaniu psychospołecznym i dawało poczucie kontroli nad życiem i samym sobą. W zamian za to, iluzoryczne poczucie kontroli jest wyrażane w działaniu zastępczym, jakim jest przykładowo sięganie po alkohol. Z kolei Lisa Director twierdzi, że sięganie po alkohol jest reakcją na rozczarowanie w dzieciństwie i adolescencji w kontekście różnych potrzeb. Zadbane niemowlę rozwija zdrowe poczucie omnipotencji. Z tego poczucia rodzi się zaufanie do tego, że wszechświat i ludzie mogą zaspokoić potrzeby jednostki, a w trudnych chwilach inni 16 zapewnią wsparcie. Director uważa, że osoby uzależnione zamieniły poczucie frustracji i niemożności uzyskania pomocy na potrzebę alkoholu. Żyją w poczuciu, że ich potrzeby nie mogą być zaspokojone ani przez nich samych, ani przez innych. Alkohol staje się czymś, co zapewnia poczucie zaspokojenia. Podsumowując wymienione koncepcje, możemy nakreślić obraz osób z problemem uzależnień jako takich, dla których charakterystyczne są następujące zjawiska: ograniczona liczba słów dla nazywania i wyrażania uczuć, przeżywanie dyskomfortu i frustracji jako integralnej części życia, świat relacji przepełniony poczuciem zagrożenia i niemożności, bezosobowe traktowanie siebie i innych, trudności w regulacji samooceny, poczucie kruchości wewnętrznego świata. Osoba uzależniona to ktoś, kto zaprzeczył relacjom z innymi, kto zdysocjował cześć swoich stanów, doświadczeń, ponieważ czuje się wobec nich bezradny, ktoś, kto związał się z alkoholem lub inną substancją psychoaktywną i w jego stronę skierował różne swoje potrzeby. Dodatkową komplikacją w psychoterapii osób uzależnionych jest współwystępowanie zaburzeń osobowości. Zazwyczaj nasilają się wówczas trudności w budowaniu relacji terapeutycznej na poziomach: zaburzonych wzorców relacji wynikających z określonej psychopatologii osobowościowej, zaburzonej relacji do siebie wynikającej z psychopatologii i zażywania substancji, posiadania alternatywnej do relacji terapeutycznej (i innych) relacji z alkoholem lub inną substancją psychoaktywną. Terapeuci pracujący z osobami uzależnionymi z zaburzeniami osobowości postawieni są przed niezwykle trudnym wyzwaniem budowania relacji z kimś, kto już dawno zrezygnował ze świata i z kogo świat często już też zrezygnował, kto siebie i innych traktuje bezosobowo i często zaprzecza potrzebie zależności i bliskości. W budowaniu relacji terapeutycznej mogą odzwierciedlać się różne deficyty więzi, style wchodzenia w relacje wynikające z współistniejącej psychopatologii u pacjenta uzależnionego. Cele terapii osób uzależnionych z współwystępującymi zaburzeniami osobowości Trudności te wyznaczają jeden z głównych celów psychoterapii osób uzależnionych z zaburzeniami osobowości, którym jest zmiana potrzeby przyjmowania substancji na potrzebę relacji z innymi ludźmi. Drugim podstawowym celem jest integracja osobowości pacjenta. Pacjenci uzależnieni stosują mechanizmy dysocjacji, rozszczepienia, zaprzeczenia. To powoduje, że są odcięci od znacznej części siebie, co utrzymuje ich w stanie emocjonalnego zamrożenia i dysfunkcyjnych mechanizmów radzenia sobie z trudnymi aspektami rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej. Celem terapii powinno być umiejętne zapraszanie przez terapeutę tych wszystkich części osobowości pacjenta, do których on nie ma dostępu i integrowanie ich. Cel ten jest uwarunkowany posiadaniem wiedzy nie tylko z zakresu psychoterapii uzależnień, ale i psychopatologii. Niezwykle ważne jest rozpoznanie współistniejących zaburzeń pacjenta i uwzględnianie ich od początku procesu leczenia. Istotne jest zwracanie uwagi w procesie terapeutycznym na te treści, których pacjent nie wypowiada i umiejętne wprowadzenie ich do dialogu terapeutycznego. W pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi z współistniejącymi zaburzeniami osobowości nie jest wskazane, aby rozróżniać te dwa zaburzenia psychiczne jako pierwotne i wtórne. Użyteczna klinicznie jest praca równoległa. W przypadku zaostrzenia objawów uzależnienia większą uwagę kieruje się na ustabilizowanie abstynencji lub znaczące ograniczenie używania substancji psychoaktywnej. Integracja osobowości związana jest także z kolejnym celem, to znaczy z pogłębianiem umiejętności pacjenta do rozpoznawania uczuć i regulacji stanów afektywnych. Jeśli nie wykorzystuje się wiedzy z zakresu psychopatologii, może pojawić się trudność w realizacji celów terapii zarówno po stronie terapeuty jak i pacjenta. Wiedza o występowaniu

17 nasze doświadczenia u pacjenta mechanizmów psychopatologicznych może być dla niego trudna do przyjęcia, jednak, przedstawiona w odpowiednim czasie, z szacunkiem do pacjenta, będzie przyczynkiem do budowania przez niego wiedzy o sobie i lepszego kontaktu ze światem emocji. Jeśli spróbujemy z pacjentem rozumieć jego świat, pozwalamy, aby uwewnętrznił naszą ciekawość jego osoby, doświadczył swojej ważności. Z kolei przeżywanie nas jako kogoś kompetentnego, szanującego go i uwewnętrznienie tej relacji, może stać się jednym z punktów oparcia w stanach życiowych kryzysów. Przypominając sobie niektórych naszych pacjentów i trudności jakie się pojawiały w procesie terapii, analizowane w czasie superwizji, można powiedzieć, że czasem łatwiej pisać niż leczyć. W pracy z pacjentami uzależnionymi z zaburzeniami osobowości stoi przed nami wiele niewiadomych i wyzwań. Nasza ciekawość, wnikliwość, poszanowanie pacjenta oraz coraz większa wiedza o mechanizmach i zjawiskach, daje możliwości budowania mądrej i leczącej relacji, zwiększając nasz zakres możliwości terapeutycznych. Bibliografia 1. Bętkowska-Korpała B., Osobowościowe uwarunkowania dynamiki zdrowienia u osób uzależnionych od alkoholu. Medycyna Praktyczna, Kraków Director L.,. Encounters with Omnipotence in the Psychoanalysis of substance users, Psychoanal. Dial. 2005, 15, Dodes L., The heart of addiction, Grabski B., Gierowski K., Zaburzenia osobowości różne spojrzenia i próby ich integracji. Psychiatria Polska 2012, tom XLVI, numer 5, str Hall C.S., Lindzey, Teorie osobowości, PWN, Warszawa Jakubik A., Zaburzenia osobowości, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Khantzian E., Treating addiction as a human process, Kohut H. w: Jerome D. Levin Therapeutic strategies for treating addiction, Verheul R., Co-morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. European Psychiatry, 2001 Autorki: Jolanta Ryniak specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta i superwizor-aplikant Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, superwizor i specjalista psychoterapii uzależnień, pracuje w Centrum Dobrej Terapii oraz w Klinice Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Katarzyna Augustyn psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, specjalista psychoterapii uzależnień, pracuje w Klinice Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Alkoholik rezygnuje z terapii, bo zwycięża u niego głód alkoholowy i lęk przed abstynencją, a co zwycięża u żony alkoholika? Joanna Wawerska Kus Dlaczego to takie trudne? Krótki przewodnik po trudnościach pracy z osobą współuzależnioną* W środowisku terapeutów uzależnień praca z osobami współuzależnionymi uważana jest za trudną i żmudną, ale nie tak nobilitującą jak praca z tzw. DDA. Żony alkoholików nazywane są przez terapeutów współkami czy koalkami niby pieszczotliwie, ale jest w tych określeniach jakiś rodzaj politowania czy może protekcjonalności. Poddając superwizji pracę z pacjentkami z tej grupy, młodzi terapeuci często opowiadają o poczuciu stania w miejscu w pracy terapeutycznej, kręcenia się w kółko opisują bezradność, irytację i zmęczenie. Zastanawiając się, czemu tak jest, pomyślałam, że może warto przyjrzeć się temu, co wywołuje trudne uczucia i stawia nieco inne wymagania wobec terapeutów niż praca z pacjentami uzależnionymi. Doszłam do wniosku, że z osobami współuzależnionymi pracuje się ciężej z co najmniej kilku powodów....bo odchodzą Pierwsza poważna trudność to duża wypadalność pacjentek. Nie jest większa niż pacjentów uzależnionych, może nawet mniejsza. Jednak w przeciwprzeniesieniowej potrzebie zracjonalizowania odejścia pacjentki, nie mamy, jak w przypadku pacjenta uzależnionego, prostego argumentu poszła pić. Alkoholik rezygnuje z terapii, bo zwycięża u niego głód alkoholowy i lęk przed abstynencją, a co zwycięża u żony alkoholika? Przecież przyszła po pomoc, wyglądała na gotową do terapii, mówiła o trudach swojego życia i ni z tego, ni z owego nie chce skorzystać z przygotowanej dla niej oferty Pierwsza, najprostsza odpowiedź na pytanie dlaczego? obciąża pacjentkę np. podsumowaniem bo sama nie wie, czego chce albo musi mieć jednak wtórne korzyści z picia męża (co zazwyczaj jest prawdą, ale rzadko uzasadnia rezygnację z terapii na samym jej początku). Terapeuta radzi sobie z sytuacją odejścia pacjentki, lokując przyczynę po jej stronie. Jednak bywa i tak, że po pierwszej refleksji przychodzi druga, skierowana ku sobie i terapeuta zaczyna się zastanawiać, co takiego zrobił, że pacjentka odeszła. I tu następuje bolesna, zazwyczaj, konfrontacja z własnymi deficytami, brakiem wiedzy, umiejętności i niekompetencją. Przeważnie autorefleksja o tym charakterze jest wyolbrzymiona, niemniej nawet chwilowe poczucie, że się nie sprostało zadaniu, zawiodło, nie należy do przyjemnych. Takie konfrontacje często bywają podstawą do zbudowania przekonania, że ja się do tego nie nadaję czy to nie na moje siły w odniesieniu do osób współuzależnionych, a w rezultacie do negatywnego nastawienia wobec nich i napięcia w relacji już na etapie jej wstępnego budowania. Trzeba sobie uświadomić, że przecież żony alkoholików nie utrzymują się w terapii z różnych powodów ulokowanych po własnej stronie, czasami rzeczywiście przyczyna leży po stronie terapeuty, czasami jest zakorzeniona w relacji, a czasami po prostu to nie ten moment, nie to miejsce i nie ten terapeuta. Nie dlatego, że jest niekompetentny, ale np. dlatego, że to człowiek młody. Różnica wiekowa w oczach pacjentki czyni go podobnym bardziej do jej dzieci niż do niej samej. Niełatwo przed kimś młodym otworzyć się, poddać ocenie, prosić o pomoc Należy także, a może przede wszystkim, pamiętać, że zgłoszenie się na terapię w psychologicznej sytuacji bycia żoną alkoholika jest bodajże najtrudniejszym z możliwych startem w terapię. Poziom wstydu, poczucia winy, frustracji, bezradności jest u tych kobiet zazwyczaj wyższy niż u pacjentów z innymi rodzajami zaburzeń. Przełamanie bariery wstydu bywa tak trudne, 17

18 nasze doświadczenia że owocuje na początku terapii uruchomieniem licznych obron skierowanych na obronę obrazu własnej osoby stąd w tej grupie pacjentek często występująca roszczeniowość, bierna agresja, labilność pomiędzy postawą ekstremalnej samowystarczalności a pełnym oddaniem się w ręce kogoś mądrzejszego, choćby terapeuty. Jednak często może zdarzyć się i tak, że obrony są zbyt słabe i jedyny sposób na ochronę siebie i własnego wizerunku to dla pacjentki rezygnacja z terapii....bo zajmują się mężem Traktowany jako anegdota terapeutyczna dialog pomiędzy terapeutą a pacjentką współuzależnioną: Jak się pani czuje? Mąż dziś nie pije, pojawia się na sesjach realnie i wtedy nie śmieszy. Trudno pracować z kimś, kogo nie ma. Osoby współuzależnione często sprawiają takie wrażenie w ich wypowiedziach dominuje powoływanie się na to, co ktoś powiedział, posługiwanie się cudzymi argumentami, czasami cytowanie słów męża i w końcu opisywanie własnych emocji i stanów wyłącznie w kontekście reakcji na to, co on zrobił, jak się zachował, czy pije, czy akurat nie. Częstym błędem terapeutów jest zbyt szybkie przekierowywanie koncentracji pacjentki na siebie samą. Tymczasem, skoro kogoś nie ma nie można się nim zająć. Początek terapii, często dość rozciągnięty w czasie, czasami przypomina tworzenie rzeźby z bryły bezkształtnego materiału powoli wyłania się zarys postaci. Z perspektywy 18

19 nasze doświadczenia terapeuty to trudna twórczość nauczono nas zajmowania się konkretami, niekoncentrowania się na osobach nieobecnych na sesji, bycia w kontakcie tu i teraz. Tymczasem osoba współuzależniona nie dość, że naprzemiennie uogólnia i rozmywa treść wypowiedzi, aby zaraz potem zalać nas nadmiarem szczegółów bez nadawania im znaczenia i gradacji ważności, to jeszcze ma ogromną potrzebę nie tyle zajmowania się mężem, co niezajmowania się sobą. Techniki pogłębiania emocji, zmiany kanału przetwarzania informacji, konfrontacje poznawcze często trafiają w próżnię. Choć wydaje się to nieprofesjonalne i nieterapeutyczne, nie ma wyjścia aby nawiązać sojusz terapeutyczny z osobą współuzależnioną, trzeba razem z nią zająć się jej mężem. Jeśli ona widzi samą siebie tylko poprzez pryzmat jego funkcjonowania i czuje się jego cieniem, to na początku zajmowanie się pacjentką oznacza zaakceptowanie tego stanu rzeczy. Mąż stanowi most łączący pacjentkę ze światem. Zbyt wczesne odcięcie od tego mostu skutkuje często swoistą podwójnością frustrującą terapeutę pacjentka jakby skakała pomiędzy sobą a mężem. Naprzemiennie w ogóle o nim nie mówi, wydaje się być w pełni emocjonalnie od niego odseparowana, lub nagle znów, jak na początku terapii, pokazuje się wyłącznie poprzez niego. Prawdopodobnie, skoro nie nastąpiło stopniowe przejście po moście, czyli od niego do siebie samej, nie nastąpiła też gotowość do pełnego uwewnętrznienia zgody na siebie bez niego lub w jakiejś częściowej koegzystencji. Niestety, cel, jaki sobie stawiają terapeuci, czyli emocjonalne uwolnienie się od męża, rzadko bywa jednocześnie celem pacjentki. A terapeutom zdarza się wyrażać niezadowolenie (nie tylko werbalnie) z braku postępów pacjentek w terapii, jeśli zbyt wolno separują się od męża lub jeśli w ogóle nie mają takiego zamiaru. Często terapeuta nie zdaje sobie sprawy z tego, co proponuje pacjentce z jednej strony deklaruje akceptację dla decyzji o nierozstawaniu się z mężem, z drugiej zaś uczy ją separowania się emocjonalnego. Jak się dobrze zastanowić nad tym tworem, to wydaje się on jednak być nierealny, bo czy można być w związku z drugą osobą w pełnej niezależności emocjonalnej od tej osoby? Jako konstrukt teoretyczny może i do zaakceptowania, ale w rzeczywistości, w realnym świecie relacji niewykonalne. Jeśli więc terapeuta stawia sobie nierealne cele w terapii z osobą współuzależnioną, trudno się dziwić, że przeżywa frustrację. Nawykowo, tak jak w terapii uzależnienia, uznajemy, że cel jest jasny ale jak sformułować cel dla osoby współuzależnionej poprzez analogię do celu pełnej abstynencji? Cele terapii współuzależnienia powinny być formułowane dla każdej pacjentki indywidualnie, bez ulegania pokusie dyrektywności w tej kwestii. Ta pokusa to decydowanie za pacjentkę, co jest dla niej dobre, to branie odpowiedzialności za jej decyzje, to dawanie jej zadań terapeutycznych, które osłabiają jej podmiotowość. Czasami wydaje mi się, że cała edukacja dotycząca uzależnienia jako choroby, rozpoznawania sygnałów nawrotów w uzależnieniu jest właśnie takim osłabianiem podmiotowości bo rozumienie zjawiska, koncentrowanie się na nim, wzmacnia koncentrację na mężu, a przecież tego nie chcemy....bo mają dziwne przekonania Trudno jest również wtedy, kiedy dbając o podmiotowość naszych pacjentek, czujemy opór z ich strony jakby nie chciały być podmiotem relacji albo jakby w ogóle nie rozumiały, na czym ta podmiotowość miałaby polegać. Kładziemy to zazwyczaj na karb uwikłania, wieloletnich nawyków, braku alternatywy i próbujemy pracy z przekonaniami, korektywnymi doświadczeniami, eksploracją wspomnień i czasami kłócimy się niemal z pacjentką, zmagamy się z jej wizją świata, nie rozumiejąc, skąd znów to poczucie buksowania na jałowym biegu. Jałowość naszych oddziaływań bierze się często z jednowymiarowości myślenia o terapii myślenia i działania za pomocą opisów i narzędzi psychologicznych. Tymczasem to, co zwykliśmy nazywać współuzależnieniem, nie mieści się w tym jednym wymiarze. Współuzależnienie to problem kulturowy, nie do zrozumienia bez perspektywy gender i feministycznej. Zachęcając pacjentkę, żonę alkoholika, do dbania o siebie, do wyjścia z roli wielozadaniowego robota domowego z opcją usług seksualnych, stajemy w opozycji do ugruntowanego pokoleniową tradycją światopoglądu. Osoby współuzależnione często nie wiedzą, że mają prawo odmówić współżycia seksualnego, nie przychodzi im do głowy, że w prawdziwym życiu, a nie w telewizji, mężczyzna może zrobić kobiecie kawę, przewinąć noworodka, ugotować obiad czy pójść z dzieckiem do lekarza. Żyjemy w kraju, w którym na określenie urlopu wychowawczego dla mężczyzny trzeba było stworzyć nowe słowo, awangardowe stąd urlop tacierzyński, bo ojcowski, nie wpisuje się w patriarchalny pomysł na życie, urlop ojcowski przeznaczony na opiekę nad dziećmi, niejako obniża prestiż ojcostwa. Światopogląd kobiet współuzależnionych oparty jest na wielopokoleniowej tradycji i przekazie wynikającym z braku równości płci. Nierówność ilustrują choćby mądrości ludowe typu: jak suka nie da, pies nie weźmie, jak mężczyzna zdradza, to jakby ktoś splunął przez okno sypialni, jak kobieta jakby ktoś do sypialni napluł z zewnątrz i wiele innych pokazujących, co kobiecie wolno, a czego nie. Terapeuci wyrośli w tym samym kraju często byli wychowywani przez matki, żony alkoholików, przez matki, które w zależności od tego, czy terapeuta był chłopcem czy dziewczynką, traktowały go i wyposażały w program na życie stosownie do jego płci. Często więc w konfrontacji ze współuzależnioną kobietą i jej światopoglądem, terapeuta konfrontuje się z własną matką lub jej alter ego. Brak świadomości zagrożeń wynikających z przciwprzeniesienia może zniszczyć każdą relację terapeutyczną. Może też wywoływać w terapeucie zaskakujące jego samego uczucia, postawy i koncentrację na sobie w relacji z pacjentką, ograniczając możliwości pomocy w odniesieniu do jej realnych potrzeb, nie zaś wyobrażonych prze uwikłanego w przeciwprzeniesienie terapeuty....bo krzywdzą dzieci Ze stereotypów i wzorców społecznych bierze się także nieco bezrefleksyjne traktowanie żon alkoholików jako osób pokrzywdzonych, poprzez uwikłanie w destrukcyjny związek, zagubionych, pozbawionych podstawowych kompetencji społecznych. Czasami jest to jak najbardziej adekwatny obraz osoby współuzależnionej, ale czasami jednoznaczność roli, w jakiej występuje ta osoba w rodzinie, jej współudział, odpowiedzialność za zaistniałą sytuację, zaczynają jawić się terapeucie co najmniej problematycznie. Szczególnie wrażliwość na 19

20 nasze doświadczenia funkcjonowanie w roli matki uelastycznia myślenie w kategoriach zły dobry, sprawca ofiara. W programach dla osób uzależnionych zwraca się uwagę na pracę nad adekwatnym poczuciem winy wobec pacjentek współuzależnionych nie ma powszechnego nacisku na ten aspekt zdrowienia. Przecież współuzależnienie w żaden sposób nie tłumaczy ani nie pomaga zrozumieć czy usprawiedliwić delegowania dzieci do zajmowania się ojcem, zaniedbywania potrzeb dzieci, bo potrzeby męża są ważniejsze. Nie można zapominać także i o tym, że żony alkoholików czasami same stosują przemoc wobec dzieci, zazwyczaj nie stają w ich obronie, kiedy krzywdzi je ich mąż, wykorzystują i nadużywają emocjonalnie. W pracy z alkoholikiem to, co robi on innym, tłumaczymy sobie działaniem alkoholu, racjonalizujemy przemoc, aby pozostać w bezpieczny dla siebie sposób w sojuszu terapeutycznym z pacjentem. W pracy z osobą współuzależnioną trudniej o bezpieczną racjonalizację. Może dlatego, z lęku przed własną bezradnością, terapeuci trochę przymykają oczy na ewidentną odpowiedzialność pacjentek matek za los ich dzieci. Kiedy już nie da się tematu uniknąć, często terapeuta zaczyna solidaryzować się z dzieckiem, sojusz terapeutyczny stawiając pod znakiem zapytania, poddając pacjentkę surowej ocenie bo kochają złych mężczyzn Łatwiej jest pracować z pacjentką, która podjęła decyzję o rozwodzie, zaplanowała zmianę w kierunku samodzielności finansowej, uniezależnienia się od męża. Nieco trudniej z taką, która chciałaby takiej zmiany, ale faktyczna zależność finansowa i formalna ogranicza jej możliwości. Najtrudniej jest pracować z taką pacjentką, która nie chce rozstania z mężem, nie potrzebuje niezależności i samodzielności finansowej. Zazwyczaj terapeuta nie jest w stanie uwierzyć, że to możliwe. Myśli, że to taka deklaracja na początek, że pacjentka w wyniku terapii będzie gotowa do rozstania, że zacznie chcieć żyć inaczej. Terapeuta się stara, pacjentka też, praca postępuje i w pewnym momencie terapeuta zaczyna czekać na gotowość pacjentki do czegoś więcej a tej gotowości nie ma. Ona nadal nie chce samodzielności i niezależności, nadal chce być w związku ze swoim mężem. Mimo, że on pije, nadal chce, żeby on pić przestał, ale nie chce niczego więcej. W takich momentach terapeuta wystawiany jest na ciężką próbę zazwyczaj czuje bezradność i złość jednocześnie. Być może źródłem tych emocji jest pewnego rodzaju błąd w założeniach dotyczących samego rozumienia współuzależnienia. Jeśli zaburzenie wynika z destrukcji w relacji, to zakładamy, niejako automatycznie, że objawem czy istotą zaburzenia jest sama relacja. Czyniąc takie założenie, zapominamy, że małżeństwo (związek), w którym znajduje się nasza pacjentka, ma jakąś swoją, indywidualną, niepowtarzalną historię. W naszych czasach ludzie łączą się ze sobą w pary w przeważającej liczbie z miłości. W grę wchodzi także pożądanie, namiętność, czasami przyjaźń czy najzwyklejsza sympatia, lubienie i podobanie się sobie. Kiedy się poznawali i decydowali na wspólne życie, on był inny i ona była inna, ale pamięć przeszłości pozostała. Ba, miłość i pożądanie oraz wszystkie inne pozytywne emocje, mogą w tym związku nadal istnieć, mogą być jego zasobem. Problem często stanowi w nim to, co jest w nim oprócz tych fajnych rzeczy poczucie krzywdy i winy, żal, złość, bezradność Trudno czasami uwierzyć w to, że w związku naszej pacjentki nadal jest miłość. Jeszcze trudniej, że jest w nim udany, satysfakcjonujący seks. Najtrudniej, zaś że mogła przetrwać przyjaźń, a jednak tak bywa. Kiedy pacjentka nie chce rozstać się z mężem, to może warto jej zaufać, że ma co ratować, że alkoholika też można kochać i ta miłość nie musi być ani chora, ani zbyt mocna, ani nie musi być objawem zaburzenia ona może być jedynym, co ocalało i jedynym, co zdrowe pomagając pacjentce, łatwiej się wtedy na tym oprzeć, niż z tym walczyć....bo nie pasują do definicji I wreszcie trudność, moim zdaniem największa współuzależnienie nie jest chorobą. Nauczeni rozumienia terapii jako procesu leczenia, terapeuci poszukują objawów, koncentrują się na zaburzeniu, a nawet próbują dokonywać zaocznej diagnozy mężów pacjentek. W jakim celu żeby się czegoś uchwycić, żeby wiedzieć, na czym się stoi. Obowiązująca w polskim lecznictwie odwykowym definicja współuzależnienia sformułowana przez Zofię Sobolewską w praktyce pasuje do mniej więcej jednej trzeciej pacjentek. Definicję należy znać (model zaburzeń adaptacyjnych), jak i pozostałe dwie (model psychopatologiczny i model zaburzeń osobowościowych), ale, moim zdaniem, należy zachować wobec niej zdrowy poziom krytycyzmu. Nie jestem pierwsza, ani zapewne nie ostatnia, która zwraca uwagę na brak precyzyjności zarówno definicji, jak i samego określenia współuzależnienia, na brak badań otwierających możliwość zakwalifikowania współuzależnienia jako choroby lub zaburzenia o jednoznacznej etiologii, przebiegu i skutkach. Pacjentki współuzależnione to kobiety, których problemem jest ich związek z mężczyzną i uwikłanie tego związku w kontekst kulturowy. Ośmielę się sformułować tezę, iż to, co zwykliśmy nazywać współuzależnieniem, wydaje się być raczej problemem kulturowym niż psychologicznym. Bez zmian o szerokim zasięgu w zakresie mentalności społecznej, zwiększania świadomości na temat ról społecznych przypisywanych konkretnej płci (gender), nie będziemy w stanie skutecznie pomagać kobietom, żonom alkoholików. Myśląc o tych kobietach wyłącznie przez pryzmat ich domniemanego zaburzenia, często nie dostrzegamy ich innych problemów i zaburzeń, fiksujemy się na tym, że powinny wyjść z uwikłania w destrukcję, jaką do związku wnosi partner. Przecież możemy im pomagać w czym innym choćby w poszukiwaniu własnej definicji szczęścia i spełnienia, w odnajdywaniu satysfakcji w życiu. To są cele psychoterapii nie zapominajmy o nich, kiedy przychodzi do nas żona alkoholika. * w tekście piszę o osobach współuzależnionych kobietach, zdając sobie sprawę z istnienia przypadków występowania (choć pewnie bardziej diagnozowania) tego syndromu u mężczyzn, mam na myśli kobiety uważane za współuzależnione bez weryfikowania poprawności diagnozy i bez uwzględniania konkretnej teorii i kryteriów diagnostycznych, być może w zgodzie z intencją tego tekstu należałoby używać określenia żony osób nadużywających lub uzależnionych od alkoholu, zgłaszające się na terapię współuzależnienia. Joanna Wawerska Kus certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia, superwizor PARPA i RSPU, kierownik merytoryczny Studium Terapii Uzależnień Błękitnego Krzyża w Broku.