Wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego spowodowanego dysproporcją między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen, a jego zapotrzebowaniem

Transkrypt

1 STABILNE ZESPOŁY WIEŃCOWE Honorata Roczniak

2 Od ogółu do szczegółu Choroba niedokrwienna serca Wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego spowodowanego dysproporcją między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen, a jego zapotrzebowaniem Choroba wieńcowa (CAD) Choroba wieńcowa (CAD) obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych

3 Przyczyny choroby niedokrwiennej serca ~ skurcz tętnicy wieńcowej ~ zator tętnicy wieńcowej ~ zapalenie tętnic wieńcowych ~ zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń metabolizmu ~ wady naczyń wieńcowych ~ uraz tętnicy wieńcowej ~ zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy ~ rozwarstwienie aorty ~ zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania

4 Patogeneza ZWĘŻENIE NIEISTOTNE ISTOTNE KRYTYCZNE Zmniejszenie średnicy światła tętnicy Zmniejszeniepola przekroju światła tętnicy Ciśnienieperfuzyjne za zwężeniem <50% 50-80% >80% <75% 75-90% >90% Niezmienione mm Hg <60 mm Hg Rezerwa wieńcowa Niezmieniona <200% Brak(<100%) Przepływ w spoczynku Niezmieniony Niezmieniony Ograniczony

5 Czym będziemy się dziś zajmować? Stabilne zespoły wieńcowe Dławica piersiowa stabilna Sercowy zespół X Dławica związane z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi Ostre zespoły wieńcowe = ACS niestabilna dławica piersiowa = UA m.in. dławica naczynioskurczowa= dławica odmienna = dławica Prinzmetala Zawał serca bez uniesienia ST Zawał serca z uniesiemst Zawał serca nieokreślony

6 DŁAWICA PIERSIOWA STABILNA Gdy objawy dławicowe nie nasiliły się w ciągu ostatnich 2 miesięcy

7 Obraz kliniczny -wywiad (1) Ból w klatce piersiowej ~ ucisk / dławienie / gniecenie ~ zamostkowo szyja, żuchwa, nadbrzusze, lewe ramię

8 Obraz kliniczny -wywiad (2) ~ wywołany przez wysiłek fizyczny, ustępuje w spoczynku -najczęściej trwa kilka minut ~ po przyjęciu NTG ustępuje po 1-3 min. (po NTG może ustąpić także ból związany z chorobą przełyku!)

9 Obraz kliniczny -wywiad (3) Inne czynniki wywołujące / nasilające ból dławicowy ~stres emocjonalny (kobiety!) ~godziny poranne, zimne powietrze, wiatr, obfity posiłek ~ os. starsze -angina decubitus po przyjęciu pozycji leżącej - godziny nocne

10 Obraz kliniczny wywiad (4) Klasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie jej nasilenia wg CCS Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV Zwyczajna* aktywność fizyczna nie wywołujedławicy. Występuje ona przy większym, gwałtowniejszym lub dłużej trwającym wysiłku fizycznym związanym z pracą lub rekreacją. *chodzenie po płaskim terenie, wchodzenie po schodach Niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej. Dławica występuje: -Przy wchodzeniu pod górę -Przy chodzeniu po płaskim terenie / wchodzeniu po schodach > 200 m / > 1 piętra -w normalnym tempie, zwykłych warunkach w szybkim tempie po posiłkach, gdy jest zimno, wieje wiatr, pod wpływem stresu, w kilka godzin po przebudzeniu Znaczne ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej. Dławica występuje po przejściu m po płaskim terenie / przy wchodzeniu po schodach na 1 piętro w normalnym tempie i warunkach. Jakakolwiekaktywność fizyczna wywołuje dławicę. Może występować w spoczynku.

11 Obraz kliniczny -wywiad (5) Równoważniki dławicy piersiowej ~ duszność wysiłkowa ~ os. starsze ~chorzy na cukrzycę ~ zmęczenie ~ ból brzucha, nudności

12 Obraz kliniczny -wywiad (6) Należy uwzględnić czynniki ryzyka CAD ~ Hiperlipidemia ~ Cukrzyca (DM) ~ Nadciśnienie tętnicze (AH) ~ Nikotynizm ~ Przedwczesna choroba wieńcowa w rodzinie ~ Miażdżyca tętnic mózgowych i obwodowych

13 Obraz kliniczny badanie fizykalne(1) Brak swoistych objawów przedmiotowych! W okresie bezbólowym najczęściej brak jakichkolwiek nieprawidłowości!

14 Obraz kliniczny objawy przedmiotowe (2) Podczas bólu dławicowego podatność rozkurczowa Dyskineza koniuszka Obfite poty HR pobudzenia współczulnego Przeciążenie łożyska płucnego trzeszczenia Niedokrwie- niemięśnia sercowego BP funkcja skurczowa S4 Niedomykalność mitralna Dysfunkcja mięśnia brodawkowatego

15 Badania pomocnicze (1) Badania laboratoryjne: ~ lipidogram ~ glikemia na czczo ± OGCT? ~ pełna morfologia krwi ~ kreatynina w surowicy ~ ±markery jeśli podejrzenie ACS ~ ±wskaźniki czynności tarczycy

16 Badania pomocnicze (2) EKG spoczynkowy - Zwykle prawidłowy, w czasie bólu głównie ST Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa! EKG metodą Holtera - Jeśli zaburzenia rytmu serca ECHO spoczynkowe - Może ujawnić wady zastawki aortalnej, kardiomiopatięprzerostową, pozawałowe zaburzenia kurczliwości Próby obciążeniowe (ECHO/ scyntygrafia)

17 Badania pomocnicze (3) Koronarografia RTG klatki piersiowej - Cechy innych chorób wywołujących ból dławicowy / cechy niewydolności serca (HF) Angio-TK - Ocena tętnic wieńcowych MR - Ocena żywotności i perfuzji miokardium, rozległości blizny pozawałowej PET -Ocena żywotność i perfuzji miokardium dla badań naukowych

18 Rozpoznanie (1) Główne kryteria cechy bólu: 1. Lokalizacja:zamostkowa, charakterystyczne promieniowanie 2. Przyczyna: wysiłek fizyczny 3. Ustępowanie: w spoczynku / po przyjęciu azotanu s.l. Ból dławicowy: ~ 3/3 Typowy ~ 2/3 Nietypowy ~ 1/3 Niedławicowy

19 Rozpoznanie (2) Prawdopodobieństwo choroby tętnic wieńcowych Charakter bólu Mężczyźni Kobiety lat 40 lat lat lat 60lat Typowy dławicowy EKG wysiłkowe >90% EKG EKG wysiłkowe wysiłkowe >90% Nietypowy dławicowy j.w. + próba obrazowa EKG wysiłkowe <10% j.w. + próba obrazowa j.w. + próba obrazowa Ból niedławicowy <10% j.w. + próba obrazowa <10% <10% j.w. + próba obrazowa Bez bólu <10% <10% <10% <10% <10%

20 Rozpoznanie (3) Prawdopodobieństwo pośrednie 10-90% Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa! Chyba że ~ Wcześniejsza rewaskularyzacja / zmiany w EKG spoczynkowym uniemożliwiające jego ocenę obrazowa próba wysiłkowa ~ Pacjent niezdolny do wysiłku fizycznego obrazowa próba farmakologiczna ~ P-wsk. do próby obciążeniowej koronarografia

21 Rozpoznanie (4) Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa 1. Co monitorujemy? 2. Kiedy kończymy badanie? 3. Jaki wynik jest dodatni?

22 Rozpoznanie (6) Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa - Kiedy kończymy badanie? 1. Uzyskanie max. HR (220 wiek) 2. Maksymalna próba wysiłkowa ograniczona objawami SBP> 10 mm Hg+ objawy dławicowe / ST ból dławicowy zawroty głowy, stan przedomdleniowy zasinienie, bladość skóry trwały częstoskurcz komorowy ST 1 mm trudności w monitorowaniu EKG i BP życzenie pacjenta 3. Submaksymalna próba wysilkowa uzyskanie 85-90% max. HR

23 Rozpoznanie (7) Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa - Jaki wynik jest dodatni? poziome / skośne do dołu ST 1 mm ST 1 mm w odprowadzeniach bez patologicznych załamków Q lub zespołów QS (nie dotyczy V1 i avr) Wynik wątpliwy: poziome / skośne do dołu ST 0,5 ale < 1 mm obniżenie skośne do góry 2 mm

24 Rozpoznanie (8) Obrazowa próba wysiłkowa m. in. echokardiografia wysiłkowa Ocenia się funkcję skurczową LV na początku i na końcu wysiłku Obrazowa próba farmakologiczna Używane leki: - Dobutamina( HRi siły skurczu) - Dipirydamol(wazodylatacja) - Adenozyna(wazodylatacja)

25 Rozpoznanie (9) Co dalej? - Jeśli wyniki prób obciążeniowych wskazują na duże ryzyko rozważyć koronarografię +/- rewaskularyzację - Nie wskazują na duże ryzyko ale - można postawić rozpoznanie leczyć - nie ma wystarczających danych do postawienia rozpoznania rozważyć badanie obrazowe (jeśli wykonano próbę EKG) lub koronarografię (jeśli próbę obrazową) Duże ryzyko (oceniane na podstawie badań nieinwazyjnych) świadczy o śmiertelności rocznej >3%

26 Rozpoznanie (10) Prawdopodobieństwo duże Prawdopodobieństwo duże >90% rozważyć wskazania do koronarografii

27 Rozpoznanie (11) Wskazania do koronarografii w celu rozpoznania/wykluczenia choroby wieńcowej: - Ciężka dławica stabilna -CCS III i IV + wyjściowo duże prawdopodobieństwo CAD +/- niedostateczna odpowiedź na leki - Pośrednie / duże ryzyko CAD z nierozstrzygającymi / sprzecznymi wynikami badań nieinwazyjnych - Po zatrzymaniu krążenia - Komorowe zaburzenia rytmu - Wczesny nawrót umiarkowanej / ciężkiej dławicy po rewaskularyzacji

28 Rozpoznanie (12) Ocena zmian miażdżycowych w koronarografii Tętnice nasierdziowe z wyłączeniem pnia LCA < 40% zmiany przyścienne 40-70% angiograficznie graniczne > 70% zmiany istotne Pień LCA > 50% zmiana istotna Czynnościowa ocena istotności zmian FFR(fractionalflowreserve) < 0,8 zmiana istotna

29 Rozpoznanie różnicowe 1. Choroby sercowonaczyniowe Rozwarstwienie aorty Zapalenie osierdzia 2. Choroby płuc Zator tętnicy płucnej Odma opłucnowa Zapalenie opłucnej 3. Choroby układu pokarmowego Choroby przełyku np. GERD, kurcz przełyku Choroby dróg żółciowych Wrzód trawienny Zapalenie trzustki 4. Choroby ściany klatki piersiowej Zapalenie chrząstek żebrowych Złamanie żebra półpasiec 5. Choroby psychiczne Zaburzenia lękowe, napady paniki Choroby afektywne Somatyzacje Urojenia

30 Leczenie (1) Postępowanie niefarmakologiczne: - Wysiłek fizyczny - Nie przekraczający progu dławicy - NIE! w niskich temperaturach i po posiłkach min/dzień 5 dni/tydz. np. marsz - Szczepienie p-grypie co roku - Rzucenie palenia - Redukcja otyłości

31 Leczenie (2) Redukcja czyn. ryzyka miażdżycy - dyslipidemii, upośledzonej tolerancji glukozy, DM, AH Leczenie chorób nasilających dolegliwości Leczenie chorób nasilających dolegliwości - niedokrwistości, nadczynności tarczycy, arytmii z czynną szybkością komór

32 Leczenie (3) Cele: 1. Zapobieganiu incydentom sercowonaczyniowym i wydłużenie przeżycia 2. Zniesienie dolegliwości i zapobieganie ich nawrotom

33 Leczenie (4) 1. Leki poprawiające rokowanie: - ASA75 mg/d do końca życia - + IPP jeśli DN ze strony przewodu pokarmowego - W razie nietolerancji: - Klopidogrel75 mg 1 x dz. - Lub tiklopidyna250 mg 2 x dz. - Statyny - Każdy chory z CAD - Dążyć do LDL < 100 mg/dl(<80/70) - Alternatywa: ezetymib - ACEI - Szczególnie jeśli CAD + AH / DM / HF / dysfunkcja skurczowa LV - β-blokery - Chorzy po zawale / z HF

34 Leczenie (5) 2. Leki zmniejszające nasilenie objawów ± niedokrwienie - β-blokery - Wszyscy chorzy z CAD - Wszystkie równie skuteczne dążyć do max. dawek - Blokery kanału wapniowego - Zamiast β-blokerów: werapamil, diltiazem - W połączeniu z β-blokerami: amlodypina, felodypina, nifedypina - Azotany - s.l. / aerozol w celu zniesienia bólu dławicowego - Długodziałające: mono- i diazotan izosorbidu, NTG zapobieganie nawrotom bólu - Inne leki - Iwabradyna - Dział. chronotropowe - poprzez SAN - Molsydomina - Bezpośredni donor NO, słabe dział. p-dławicowe - Nikorandil - Lek naczyniorozszczerzającypoprzez dział. na kanały K +,

35 Wytyczne postępowania w stabilnej dławicy piersiowej Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw postępowania w stabilnej dławicy piersiowej

36 Leczenie inwazyjne (1) Kiedy? - Duży obszar zagrożony niedokrwieniem (w badaniach nieinwazyjnych) - Leczenie zachowawcze nie zapewnia dostatecznej kontroli - Pacjent preferuje leczenie inwazyjne - Spodziewane są duże korzyści, przy małym prawdopodobieństwie niepowodzenia, powikłań i zgonu

37 Leczenie inwazyjne (2)

38 Leczenie inwazyjne (3) Klasa zalecenia Definicja Poziom wiarygodności danych Klasa I Klasa II Dowodyz badań naukowych i/lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg sąkorzystne, przydatne, skuteczne Sprzeczne dowody z badań naukowych i/lub rozbieżnościopiniina temat przydatności/skuteczność danego leczenia lub zabiegu -Klasa IIa Dowody/opinieprzemawiające w większości za przydatnością/ skutecznością -Klasa IIb Przydatność/skutecznośćjest gorzej potwierdzona w dowodach/opiniach Klasa III Dowodyz badań naukowych i/lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg nie są przydatne/skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe Poziom A Dane pochodzą z wielu randomizowanych prób klinicznych lub metaanaliz Poziom B Dane pochodzącez jednej randomizowanej próby klinicznej lub dużych badań nierandomizowanych Poziom C Uzgodniona opinia ekspertów i/lub małe badania, badaniaretrospektywne, rejestry

39 Leczenie inwazyjne (4) Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej (EACTS)

40 Leczenie inwazyjne (5) W uproszczeniu PCI Choroba 1-lub 2- naczyniowa bez zwężenia w proksymalnym LAD CABG Zwężenie pnia LTW Choroba 3-naczyniowa Choroba 1-lub 2- naczyniowa + zwężenie w proksymalnym LAD

41 Monitorowanie ~Kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka (AH, hiperlipidemia, DM, nikotynizm) ~ Okresowo EKG spoczynkowe ~EKG wysiłkowe przy istotnej zmianie nasilenia objawów podmiotowych ~ Wizyty kontrolne: 1. rok co 3-4 miesiące Później co 6 miesięcy

42 Rokowanie Ryzyko zgonu 1-3% w ciągu roku Ryzyko OZW 1-5% w ciągu roku Ze wzrostem ryzyka korelują: ~ wiek ~ CCS ~ wydolność fizyczna ~Zmiany w EKG ~ Znaczny obszar niedokrwienia w próbach obciążeniowych ~ Zaawansowane zmiany w koronarografii ~ Nieme niedokrwienie miokardium ~ Upośledzenie czynności / przerost LV ~HR > 70/min. ~ czynność nerek ~DM

43 SERCOWY ZESPÓŁ X Dławica drobnych naczyń (microvascular angina)

44 Cechy charakterystyczne ~Dławica piersiowa ~ ST w EKG wysiłkowym ~Prawidłowy obraz tętnicw koronarografii, bez skurczu tętnic nasierdziowychw próbie z ergonowiną lub ACh

45 Etiologia Możliwe przyczyny: ~ Dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego nieadekwatna rezerwa rozkurczowa ~ Nadwrażliwość receptorów bólowych ~ napięcie układu współczulnego 30% chorych: zaburzenia psychiczne (nasilenie dolegliwości)

46 Obraz kliniczny Dławica piersiowa ~ <50% ~ zwykle ból nietypowy ~ zw. z wysiłkiem fizycznym, także w spoczynku ~ ustępuje > 10 min. (nawet >30 min.) po zaprzestaniu wysiłku ~ odpowiedź na NTG słaba/ brak +/- zaburzenia lękowe

47 Rozpoznanie (1) ~ EKG zwykle prawidłowy ~ EKG wysiłkowe poziome/skośne do dołu odc. ST ~ Scyntygraficzna próba obciążeniowa W spoczynku obraz prawidłowy, w czasie obciążania zaburzenia perfuzji ~ Koronarografia obraz tętnic prawidłowy / nieistotne zwężenia

48 Rozpoznanie (2) Kryteria rozpoznania: 1. Wykluczenie miażdżycy tętnic wieńcowych 2. Wykluczenie innych chorób powodujących ból w kl. p.

49 Leczenie Dolegliwości bólowych: ~ Azotany ~ β-blokery ~ Blokery kanału wapniowego Monoterapia/ terapia skojarzona Jeśli nie ma poprawy --- imipramina? Techniki behawioralne Trening fizyczny

50 DŁAWICA ZWIĄZANA Z MOSTKAMI MIĘŚNIOWYMI NAD TĘTNICAMI WIEŃCOWYMI

51 Charakterystyka (1) - Dochodzi do zmniejszenia rezerwy wieńcowej -Ból dławicowy jest związany z wysiłkiem fizycznym

52 Charakterystyka (2) Rozpoznanie na podstawie koronarografii!!! - Mostki mięśniowe występują u 0,5-2,5% osób poddanych koronarografii - Głównie nad LAD SKURCZ ROZKURCZ Zwężenie światła naczynia występuje tylko w czasie skurczu!

53 Leczenie β-blokery!!! >> >>blokerykanału wapniowego (diltiazem, werapamil) AZOTANY są przeciwwskazane!!! Leczenie inwazyjne: - Jeśli nieskuteczna farmakoterapia - PCI stent - CABG przecięcie mostka Bardzo dobre rokowanie!

54 DŁAWICA ODMIENNA (PRINZMETALA)

55 Patogeneza Skurcz dużej tętnicy nasierdziowej(rca! > LAD) prawidłowej lub zwężonej Wywołany przez: ~ Palenie tytoniu ~ Hiperwentylację ~ Stres ~ Niską temperaturę ~ Kokainę ~ Astmę aspirynową ~ leki

56 Obraz kliniczny ~ Ból dławicowy ~ W spoczynku> po wysiłku ~ Między 24:00 a 6:00 ~ Długotrwały

57 Rozpoznanie ~ EKG samoistnie ustępujące ST ~ Holter EKG długotrwałe (66%) lub (33%) odcinka ST zw. z objawami ~ Koronarografia próba prowokacyjna z dowieńcowympodaniem ergonowiny(gdy nie ma zmian miażdżycowych) lub ACh skurcz zwężający >70% światła na długości 2-20 mm

58 Leczenie -Modyfikacja czyn. ryzyka Nikotynizm!!! Blokery kanału wapniowego (diltiazem, werapamil, nifedypina) jeśli monoterapia nieskuteczna + 2. blokerkanału wapniowego z innej grupy lub azotan długodziałający β-blokery przeciwwskazane!!!

59 Porównanie Dławica piersiowa stabilna Sercowy zespół X Mostki mięśniowe Dławica odmienna Ból spoczynkowy wccs Wnocy Ból wysiłkowy Czastrwania / ustępowanie podczas odpoczynku Reakcjana NTG Najczęściej trwakilka minut / +++ Ustępowanie w ciągu ~1-3(max. 5) minut > 10 (>30) minut po zaprzestaniu wysiłku Słaba/ brak P-wskazana! długotrwały Zmiany w koronarografii Zmianymiażdżycowe zwężające światło tętnicy Prawidłowa / zwężenia nieistotne Mostki mięśniowe głównie nad LAD Próba prowokacyjna Skurcz tętnicy; głównie RCA Leczenie farmakologiczne ASA Statyny ACE-I β-blokery Blokery kanału wapniowego azotany Azotany β-blokery Blokerykanału wapniowego +/- imipramina β-blokery > blokery kanału wapniowego Blokerykanału wapniowego +/- długodziałające azotany Leki p-wskazane azotany β-blokery Rokowanie 1-3% zgonów / rok 1-5% ACS / rok b. dobre 96%przeżywa 7 lat MI, HF nie występują b. dobre 98%przeżywa 5 lat Dobre 95% przeżywa 5 lat

60 Dziękuję za uwagę