W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Transkrypt

1 .. znak sprawy: CI (pieczęć Wnioskodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY W JELENIEJ GÓRZE W N I O S E K O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH Staż oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy. Podstawa prawna: art. 2 ust.1 pkt. 34, art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2015, poz. 149 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnego (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160). I. DANE ORGANIZATORA STAŻU / WNIOSKODAWCY: 1. Firma (pełna nazwa) lub imię i nazwisko organizatora stażu: Adres siedziby działalności: Telefon:., fax: NIP:, REGON:, KRS:.. 5. Forma prawna:.... ( przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, sp. z o.o. spółka cywilna, działalność indywidualna) 6. Klasyfikacja prowadzonej działalności PKD /2007/:. 7. Rodzaj prowadzonej działalności: Data rozpoczęcia działalności: Imię i nazwisko oraz stanowisko /funkcja/ osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania organizatora / podpisania umowy/: Imię i nazwisko oraz telefon osoby/osób do kontaktu z Urzędem:

2 11. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco: Lp. 1 Miesiąc, rok (np.: luty 2016; styczeń 2016; grudzień itd.) Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełny etat Uwagi (w przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia) Liczba zatrudnionych pracowników w dniu składania wniosku (bez osoby właściciela): Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełny etat 13. Organizator korzystał (w PUP w Jeleniej Górze i innych urzędach pracy) z niżej wymienionych form wsparcia finansowanych ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 2 lat: Rok, w którym realizowano daną formę Forma wsparcia wsparcia (zaznaczyć X ) Prace interwencyjne Liczba zorganizowanych miejsc pracy /liczba osób bezrobotnych Uwagi (w przypadku korzystania ze środków z innego urzędu wskazać PUP, który udzielał wsparcia) Staże / bony stażowe* ) Refundacja doposażenia stanowiska pracy Inna (podać jaka):* ) - roboty publiczne, - dotacja na podjęcie działalności gospodarczej, - dofinansowanie wynagrodzeń 50+ * ) niepotrzebne skreślić 14. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu złożenia wniosku: Forma wsparcia Liczba osób - w ramach umów o staż / bon stażowy w PUP Jelenia Góra - w ramach umów o staż / bon stażowy w innym PUP SUMA 2

3 II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU: 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż oraz oczekiwania wobec stażysty: Nazwa zawodu lub specjalności Poziom wykształcenia Wymagane minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu na danym stanowisku Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Liczba miejsc odbywa nia stażu - w przypadku zgłaszania większej liczby osób prosimy o dołączenie dodatkowej tabeli do składanego wniosku wg powyższego wzoru 2. Proponowana osoba (-y) na staż: RAZEM 1) imię i nazwisko... PESEL:. adres ) imię i nazwisko... PESEL:.. adres ) imię i nazwisko... PESEL:.. adres w przypadku zgłaszania większej liczby osób prosimy o dołączenie dodatkowego załącznika wg powyższego wzoru 3. Miejsce odbywania stażu (adres): (w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest inne niż wskazane w zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej bądź KRS, przed podpisaniem umowy należy dołączyć potwierdzony za zgodność z oryginałem dokument potwierdzający prawo dysponowania tym lokalem) 4. Proponowany okres odbywania stażu: 3 m-ce 6 m-cy 12 m-cy inny.. m-cy 5. W przypadku niezakwalifikowania się w/w kandydata/-ów wnioskodawca wyraża zgodę na skierowanie innego kandydata/-ów skierowanych przez Urząd: TAK WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY III. OŚWIADCZAM, ŻE: - W stosunku do jednostki, którą reprezentuję nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej likwidację, - Nie posiadam zadłużenia wobec ZUS/KRUS oraz urzędu skarbowego, - Wywiązałem się z umów dotyczących organizacji staży w latach Prowadzę działalność gospodarczą lub inną działalność niepodlegającą wpisowi do CEIDG dłużej niż 6 miesięcy licząc wstecz od daty złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu jej zawieszenia), 3

4 - Proponowanym miejscem realizacji stażu nie jest miejsce mojego zamieszkania/zameldowania, - Proponowana osoba/osoby na staż nie są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa organizatora stażu, - W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/-am ukarany lub skazany/-a prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem objęty/-a postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) IV. DEKLARACJA ZATRUDNIENIA Deklaruję zatrudnić w terminie 14 dni po zakończeniu stażu: Forma zatrudnienia 1 W ramach umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy: Liczba zatrudnionych osób 1a 1b na czas określony, co najmniej trzech miesięcy (tj. min.: 90 dni kalendarzowych) - na czas nieokreślony W ramach mowy cywilnoprawnej - umowa na minimum trzy pełne miesiące (tj. min. 90 dni kalendarzowych) i wartość umowy równa lub wyższa niż 3-krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę w ramach umowy cywilnoprawnej (umowa o dzieło) - umowa zawarta na okres krótszy niż 3 miesiące wartość umowy równa lub wyższa niż 3- krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę Suma V. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (zaznaczyć X dokumenty dołączone do wniosku) Przedkładam następujące załączniki do wniosku: 1. Spółki cywilne - kopia umowy spółki cywilnej. 2. Urzędy Gmin - kopia zaświadczenia o wyborze na stanowisko wójta / burmistrza gminy. 3. Szkoły, przedszkola - kopia aktu założycielskiego szkoły, przedszkola lub pierwszych stron statutu szkoły, przedszkola, powołanie na stanowisko dyrektora szkoły, przedszkola wraz z pełnomocnictwem do składania oświadczeń woli. 4. W przypadku braku informacji bądź niepełnych informacji zawartych w ogólnodostępnych elektronicznych bazach danych dotyczących: sposobu reprezentacji, miejsca prowadzenia działalności (umowa najmu lokalu lub prawa do lokalu), rodzaju prowadzonej działalności należy przedłożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające dane zawarte w złożonym wniosku. 5. Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora stażu udzielone przez osoby uprawnione (nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym). 4

5 6. Program stażu (sporządzany oddzielnie na każde stanowisko). 7. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu. 8. Inne... UWAGA Dokumenty złożone w formie kserokopii winny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Organizatora stażu. W razie wątpliwości na etapie rozpatrywania wniosku Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji. VI. INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY: 1. Organizatorem stażu może być: a) pracodawca, b) organizacja pozarządowa, c) przedsiębiorca niezatrudniający pracowników na zasadach przewidzianych dla pracodawców, d) rolnicza spółdzielnia produkcyjna, e) pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej. 2. Do odbycia stażu będą kierowane wyłącznie osoby bezrobotne zarejestrowane w tutejszym Urzędzie, dla których ustawodawca przewidział profil pomocy umożliwiający skierowanie do odbycia stażu. 1. Staż może trwać od 3 do 6 miesięcy, a dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia do 12 miesięcy. Okres trwania stażu zależy między innymi od wymogów realizowanych programów i projektów oraz od limitu środków będących w dyspozycji Urzędu przeznaczonych na realizację staży, od sytuacji na lokalnym rynku pracy oraz od założeń realizowanych programów i projektów. 3. Do odbycia stażu nie będą kierowane osoby bezrobotne, które: odbywały praktyczną naukę zawodu w tym samym zawodzie co wnioskowany staż lub posiadają doświadczenie zawodowe na proponowanym przez Organizatora stanowisku pracy, są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa Organizatora, są zameldowane/ zamieszkują pod tym samym adresem co Organizator, posiadają zameldowanie na terenie działania Urzędu krótsze niż planowany okres odbywania stażu (co najmniej 3 miesiące), wcześniej były zatrudnione lub wykonywały inną pracę zarobkową u Organizatora nie spełniają kryteriów i założeń programów / projektów w ramach których realizowane są staże. 4. Miejsce odbywania stażu winno być zlokalizowane na terenie działania tutejszego Urzędu, tj. miasta Jelenia Góra lub powiatu jeleniogórskiego. 5. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. 6. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. 7. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 tygodniowo. 8. Staż u Organizatora stażu mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u tego Organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. W przypadku Organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać nie więcej niż 1 osoba. 5

6 9. Staże organizowane będą w szczególności u Organizatorów stażu, którzy: a) deklarują zatrudnienie po zakończonym stażu w ramach umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej spełniającej jeden z niżej wymienionych warunków: w przypadku stosunku pracy zatrudnienie na okres, co najmniej 3 miesięcy (tj. min. 90 dni kalendarzowych) w pełnym wymiarze czasu pracy, w przypadku umowy cywilnoprawnej umowa na minimum trzy pełne miesiące (tj. min. 90 dni kalendarzowych) i wartość umowy jest równa lub wyższa niż trzykrotność minimalnego wynagrodzenia za pracę, w przypadku umowy o dzieło, w której nie określono czasu trwania umowy, wartość umowy musi być równa lub wyższa od trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalanego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę b) wywiązali się z zobowiązań zawartych w umowach z Urzędem w ramach aktywizacji bezrobotnych, w tym z deklaracji zatrudnienia, c) nie korzystali dotychczas w Urzędzie z tej formy wsparcia, d) gwarantują osobom bezrobotnym nabycie umiejętności praktycznych przydatnych na rynku pracy, 10. O sposobie rozpatrzenia wniosku Organizator zostanie poinformowany pisemnie w terminie miesiąca od daty złożenia kompletnego wniosku tj. z wymaganymi załącznikami. 11. Jeżeli w terminie 30 dni od dnia pozytywnego rozpatrzenia wniosku, Organizator nie dokona wyboru kandydata spośród skierowanych przez Urząd osób bezrobotnych lub Urząd nie skieruje żadnej osoby bezrobotnej na staż w związku z brakiem kandydatów spełniających wymagania Organizatora, wówczas nie dojdzie do podpisania umowy o zorganizowanie stażu, a wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Organizatora. 12. Wniosek złożony na nieprawidłowym formularzu, wniosek nie wypełniony w całości oraz bez wymaganych załączników nie podlega rozpatrzeniu. Świadom/-i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art i 2 kodeksu karnego) oświadczam/-y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą (data) (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania 6

7 Zakres czynności i zadań wykonywanych przez bezrobotnego PROGRAM STAŻU Nazwa lub imię i nazwisko Organizatora stażu Nazwa zawodu lub specjalności Nazwa komórki organizacyjnej zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dostępnej na stronie internetowej: Stanowisko pracy Adres miejsca odbywania stażu w tym nazwa komórki organizacyjnej jeśli dotyczy Imię i nazwisko opiekuna Stanowisko opiekuna System odbywania stażu Zmianowość: (wpisać powyżej: jedna zmiana / dwie zmiany / inne podać formę) Godziny odbywania stażu: Dni odbywania stażu poniedziałek - piątek *) sobota *) niedziela *) święta (dni ustawowo wolne od pracy) *) Uzasadnienie konieczności odbywania stażu w systemie zmianowym oraz w niedzielę i dni wolne od pracy (na podstawie 7 ust. 2 i 3 Rozporządzenia MPiPS z dnia r. (Dz. U. z 2009 r.nr 142, poz. 1160) Uzyskane kwalifikacje lub umiejętności zawodowe Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: Opinia Organizatora stażu oraz sprawozdanie Bezrobotnego po zakończeniu stażu co stanowić będzie podstawę do wydania zaświadczenia o odbyciu stażu. *) niepotrzebne skreślić.. (data) (podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania)

8

9 Wypełnia PUP Nr wniosku: C WnSTAZ OfPr /. /. Stpr /.. /.. Źródło finansowania stażu:... Czas trwania stażu:... ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU Informacja dla Organizatora stażu: W przypadku wnioskowania o zorganizowanie kilku różnych stanowisk stażowych zgłoszenie wolnego miejsca stażu może być złożone oddzielnie na każde wnioskowane stanowisko lub na kilka stanowisk jednocześnie z podaniem liczby osób na danym stanowisku. Informacje dotyczące organizatora stażu: 1. Nazwa (pieczęć) organizatora: Adres siedziby działalności gospodarczej: kod pocztowy:.., miejscowość:..... ulica i numer domu/lokalu/nieruchomości Telefon:., fax:. 4. NIP:., REGON:..., PKD: 5. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem X ) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, spółka cywilna, spółka akcyjna, jednostka państwowa, spółka z o.o., inna: Forma własności: prywatna, publiczna. 7. Osoba do kontaktu z PUP:... Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca stażu: 1. Nazwa stanowiska:.. 2. Nazwa zawodu: (wg grup elementarnych klasyfikacji zawodów i specjalności dostępnej na stronie kod zawodu: 3. Liczba wolnych (wnioskowanych) miejsc stażu: w tym dla os. niepełnosprawnych:. 4. Miejsce odbywania stażu (lokalizacja/adres): System i rozkład czasu pracy: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem X ) jedna zmiana, dwie zmiany, inne:.... praca w godzinach: 6. Data rozpoczęcia stażu (planowana):. 7. Oczekiwania wobec stażysty: poziom wykształcenia:..... umiejętności:.. uprawnienia: znajomość języków obcych/ stopień znajomości:. inne... Adnotacje urzędu pracy: 1. Numer pracodawcy: 2. Numer zgłoszenia:., data przyjęcia zgłoszenia:.. 3. Data wycofania oferty: Aktualizacja:.. 5. Proponowana osoba na staż: Imię i nazwisko pracownika PUP przyjmującego ofertę:..