(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 organizacyjnej powlatu, OSWIADCZENIE MAJA.TKOWE t%- fca^%ftife*-p wmt«5 klerownika jednostk! dnia Uwaga: (miejscowosc) 1. Osoba sk!adaja_ca oswiadczenie obowiajzana jest do zgodnego z prawd% starannego i zupeinego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy" 3. Osoba skladaja_ca oswiadczenie obowiajzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majatkowych, dochodow i zobowiajzan do majatku odr^bnego i majajtku obj tego malzenska_ wspolnoscia_ majajtkow% 4. Oswiadczenie maja_tkowe dotyczy maja_tku w kraju i za granica.. 5. Oswiadczenie maja_tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycza_ce adresu zamieszkania skladaja_cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZE.SC A Ja, nizej podpisany(a) urodzony(a) (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby petniajse funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz z pozn. zra) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzajizie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz z pozn. zra), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sklad malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowia^ce moj,maja_tek odr^bny: Zasoby pienie.zne:,, Srodki pieni zne zgromadzone w walucie polskiej /.!McL Srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: Papiery wartosciowe: nakwote.:.

2 n. 1. Dom o powierzchni:.<l*.v..t m2, o wartosci J^ ^?tytul prawny:.,./^ml^ Oi ^ ^ /^ 2. Mieszkanic o powierzchni: :.. m'ro \vaito^ci I. tytuiprawny 3. Gospodarstwo rolne: Rodzaj gospodarstwa:./w^l o wartosci: rodzaj zabudowy: tytuiprawny: Z tego tytulu osiqgna_lem(e.lam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci:. 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:» f m Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe. i emitenta udzialow:. udzialy testanowia^pakiet wiejkszyniz 10% udzialow wspolce: Z tego tyrulu osia_gna_lem( lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:... IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: akcje te stanowia, pakiet wiejcszy m'z 10% akcji w spolce: Z tego tytuhi osia_gnajtem(e.lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyla_czeniem mienia przynaleznego do jego maja_tku odr?bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza^du terytorialnego, ich zwiajzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastej>uja_ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date, nabycia, od kogo:

3 VL 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarczaj2 (nalezy podac form? prawnaj przedmiot dzialalnosci):. osobiscie.. ^J^IJ"J^Q^&^/... wspolnie z innyrni osobami.17! Ztego tytulu osia^na_lem(am) w roku ubiegiym przychod i dochod w wysokosci:, 2. Zarza_dzam dzialamoscia_ gospodarcza_ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawna_ i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiajmajtem(elam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci:. vn. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem, czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osia_gna_lem(ejtam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci: *- «/ 2. Wspoldzielmach: (M,.,..QW.^(^\Z jestem czlonkiem zarzajdu (od kiedy):.7. jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):. Jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): T7I Z tego tytulu osiajgna_lem(e.lam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci:. 3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarcz^: jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiaj*nalem(e.}am) w roku ubiegiym dochod w wysokosc

4 vra. inne dochody osia_gane z tytuiu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytuhi:.b I K. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ziotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy rjodac r marke TZ* model i rok DrodukciiV r j / a \ ^ ^ j/ a it it x / /i- ^ :^ :_,'"& I.Qi^. X. Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej ziotych, w tym zacia^nif te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiajzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

5 CZ^SC B Adres zamieszkania osoby skladaja_cej oswiadczenie: Miejsce pofozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II cz?sci A (adres): i i.y^.mule lui.v-. d&a,. 2 3.,^, s.. Powyzsze oswiadczenie skiadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowo^c, data). SbMo (pbdpis) 1 Niewla^ciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro^linnej i zwierzfcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych i sp61dzielni mieszkaniowych.