Tennis elbow prospects for a new method of treatment (Platelet Rich Plasma) Łokieć tenisisty perspektywy nowej metody leczenia (Platelet Rich Plasma)

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Received: Accepted: Published: Tennis elbow prospects for a new method of treatment (Platelet Rich Plasma) Łokieć tenisisty perspektywy nowej metody leczenia (Platelet Rich Plasma) Łukasz Nagraba 1, Tomasz Mitek 1, Artur Stolarczyk 1,2, Jarosław Deszczyński 1 1 Department of Orthopedics and Rehabilitation, 2nd Medical Faculty, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 2 Department of Clinical Rehabilitation, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Summary Tennis elbow is a chronic pain syndrome localized at the junction of wrist extensor muscle tendons with the bone in the region of the lateral epicondyle of the humerus. This tendinopathy is a chronic tendon pathology. The main risk factors include biomechanical disturbances and repeated microinjuries. Microscopic imaging reveals degenerative changes, adipose and calcified tissue areas, disorganization of collagen fibers and vascular hyperplasia. Conservative treatment involves load reduction and observation, non-steroid inflammatory drugs, elbow joint ortheses, acupuncture, physiotherapy (using ultrasound, extracorporeal shock wave therapy, massage) and corticosteroid injections. There are currently no effective methods of treatment of tennis elbow. Therefore, the search for new methods is still important. The paper presents a brief description of the tennis elbow syndrome, its etiology and processes leading to its development, as well as a new method of conservative treatment involving the use of platelet-rich plasma. key words: słowa kluczowe: tennis elbow platelet-rich plasma growth factors łokieć tenisisty osocze bogatopłytkowe czynniki wzrostu Full-text PDF: Word count: 2870/3228 Tables: 1/1 Figures: References: 62 Author s address: Adres autora: Łukasz Nagraba, Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation, 2 nd Medical Faculty of Warsaw Medical University, Kondratowicza 8 Str., Warsaw, Poland, nagraba@gmail.com 35

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Nagraba Ł i wsp. Łokieć tenisisty perspektywy nowej metody leczenia WSTĘP Budowa ścięgien Ścięgna składają się z fibroblastów, kolagenu, proteoglikanów, włókien elastylowych oraz wody. Przeważającym składnikiem ścięgien jest kolagen typu I (85% suchej masy). Białka z rodziny kolagenu to jest najczęściej występującym białka organizmu. Stanowią 25% wszystkich białek. Włókna kolagenu w ścięgnach ułożone są w sposób regularny, równolegle do siebie, wzdłuż działających sił. Dzięki takiemu ułożeniu mogą one przenosić bardzo duże siły spowodowane przez skurcz mięśnia. Miejsce połączenia ścięgna z kością jest regionem przejściowym, gdzie włókna kolagenowe ścięgna przenikają się z włóknami kolagenowymi kości. Między włóknami kolagenowymi leżą fibroblasty, których głównym zadaniem jest produkcja kolagenu i składników macierzy pozakomórkowej [1 3] w fibroblastach zachodzą procesy tlenowe jak również beztlenowe. Z wiekiem następuje zmniejszenie stosunku procesów tlenowych do beztlenowych. Zużycie tlenu przez tkankę ścięgien jest znacznie mniejsze niż przez tkankę mięśniową co świadczy o natężeniu metabolizmu. Dzięki czemu ścięgna nie są aż tak wrażliwe na niedotlenienie ale w związku z wolniejszym metabolizmem również wolniej się regenerują (wolniej zachodzą procesy naprawcze) [4]. Ukrwienie ścięgien pochodzi z trzech głównych źródeł: z części mięśniowej ścięgna, części kostnej oraz z pochewki ścięgna. Funkcja ścięgien Ścięgna mają za zadanie przenoszenie siły wytworzonej przez mięśnie na układ kostno-szkieletowy, jak również odpowiadają za odpowiedni, zrównoważony rozkład sił oddziałujących na narząd ruchu [5]. Uszkodzenia ścięgien Uszkodzenia ścięgien można podzielić na ostre i przewlekłe. Mogą być spowodowane czynnikami wewnątrzpochodnymi jak i zewnątrzpochodnymi. Uszkodzenia ostre najczęściej spowodowane są czynnikami zewnątrzpochodnymi. Czynniki zewnątrzpochodne to m.in. uraz, leki (fluorochinolony), glikokortykosteroidy, unieruchomienie. Do czynników wewnątrzpochodnych można zaliczyć m.in. zaburzenia biomechaniki stawów, procesy starzenia się. Podłoże tendinopatii Tendinopatia jest przewlekła chorobą ścięgna. Na powstanie tego zespołu mają wpływ zarówno czynniki wewnętrzne jak i zewnętrzne. Głównymi czynnikami wewnątrzpochodnymi są przede wszystkim zaburzenia biomechaniki. Dotyczy to każdej tendinopatii niezależnie, którego ścięgna dotyczy (ścięgno Achillesa, prostowników nadgarstka) [6,7]. Najważniejszym czynnikiem zewnątrzpochodnym mającym szczególny wpływ na rozwój tendinopatii jest forsowny trening fizyczny. Knobloch et al. w swojej pracy przebadał 291 sprinterów, którzy biegali średnio 65,2 km tygodniowo. W pracy dowiedziono, iż u biegaczy, którzy trenują powyżej 10 lat istotnie statystycznie wzrasta prawdopodobieństwo tendinopatii ścięgna Achillesa (RR 1.6, p=0,04) [8]. Sein i wsp. przebadał 80 pływaczek. 91% z nich zgłaszała ból barku. U 69% badanie rezonansu magnetycznego uwidoczniło tendinopatię mięśnia nadgrzebieniowego. Okazało się, że naj- 36 BACKGROUND The structure of tendons The tendons consist of fibroblasts, collagen, proteoglycans, elastin fibers and water. Type I collagen is the predominant component (85% of dry mass). Proteins of the collagen family are most commonly distributed in the organism, accounting for 25% of all proteins. Collagen fibers in the tendons are arranged in a regular pattern, in parallel to one another, in line with the acting forces. Owing to such arrangement they can withstand very high force values generated by muscle contractions. The bone-tendon junction is a transitional area, where the collagen fibers of the tendon are intermingled with the collagen fibers of the bone. They are interspersed with fibroblasts, whose primary task is to produce collagen and the components of the extracellular matrix [1 3]. The fibroblasts are also involved in other processes, both aerobic and anaerobic. The ration of aerobic to anaerobic processes decreases with age. The consumption of oxygen by tendon tissue is much lower than in the case of muscle tissue, which reflects the intensity of metabolism. Therefore, tendons are not so sensitive to hypoxia, but slower metabolic rate results also in slower regeneration (repair processes) [4]. There are three main sources of blood supply to the tendon: the muscle-tendon junction, the bone-tendon junction and the tendon sheath. Function of the tendons The tendons transfer the forces generated by the muscles to the bones of the skeleton, and are responsible for appropriate, balanced distribution of forces acting on the locomotor system [5]. Tendon injuries Tendon injuries can be divided into acute and chronic. They can be caused both by endo- and exogenous factors. Acute injuries are usually caused by exogenous factors, which include, among others, traumas, drugs (fluorquinolones), glucocorticosteroids, immobilization. Endogenous factors can include, among others, disturbances of articular biomechanics and aging processes. Etiology of tendinopathy Tendinopathy is a chronic disease of a tendon. The syndrome develops as a result of both endo- and exogenous factors. The main endogenous factors are biomechanical disturbances, involved in every case of tendinopathy regardless of the affected tendon (Achilles tendon, wrist extensor tendons) [6,7]. Intensive physical activity is the most important exogenous factor involved in the development of tendinopathy. Knobloch et al. examined in his study 291 sprinters who ran, on the average, 65.2 km a week. The study demonstrated that runners practicing for over 10 years were at statistically higher risk of developing Achilles tendon pathology (RR 1.6, p=0.04) [8]. Sein et al. examined 80 female swimmers. 91% of them reported shoulder pain. In 69%, magnetic resonance imaging revealed supraspinous muscle tendinopathy. Supraspinous muscle muscle tendinopathy turned out to be the most common reason for shoulder

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Nagraba Ł et al Tennis elbow prospects for a new method of treatment częstszą przyczyną bólu barku u pływaczek jest tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, natomiast stopień intensywności treningu pływackiego wpływa istotnie statystycznie na częstość występowania tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego [9]. Lian i wsp. przeprowadzili badanie epidemiologiczne mające na celu określenie, u sportowców jakiej dyscypliny jest największe prawdopodobieństwo wystąpienia kolana skoczka. Uwzględnili oni następujące dyscypliny sportowe: lekką atletykę, koszykówkę, hokej, siatkówkę, biegi na orientację, kolarstwo, piłkę nożną, piłkę ręczną oraz zapasy. Na podstawie badania fizykalnego oraz ankiet określili, że średnia częstość występowania kolana skoczka w całej grupie badanej wyniosła 14,2%. Najczęściej ten zespół objawów występował u siatkarzy (44,6%) oraz koszykarzy (31,9%) [10]. W badaniu Shiri i wsp. dowiedziono, że nie tylko forsowny trening fizyczny zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju tendinopatii. W tym projekcie badawczym wzięło udział 5871 osób (w wieku: lat). Z badania wykluczono pacjentów z niepełną dokumentacją oraz chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Ostatecznie uwzględniono wyniki 4698 pacjentów. Szukano korelacji łokcia tenisisty i czynników epidemiologicznych. Okazało się, że czynnikami predykcyjnymi tego zespołu bólowego jest nie tylko forsowny wysiłek fizyczny i powtarzane ruchy przedramienia ale także czynny nikotynizm, palenie tytoniu w wywiadzie oraz otyłość [11]. Tendinopatia jest chorobą wieloczynnikową, przypuszcza się, że za jej powstanie są odpowiedzialne m.in. powtarzające się mikrourazy, zaburzenie mechanizmu ochronnego proprioceptorów, hipoksja, stres oksydacyjny, niedokrwienie, czynniki parakrynne biorące udział w procesach zapalnych [12,13]. Uszkodzenie ścięgna powoduje uruchomienie kaskady procesów naprawczych zapewniając w krótkim czasie odtworzenie jego struktury i funkcji [14]. Jednak pod wpływem np. powtarzających się mikrourazów może dojść do zaburzenia tego procesu, czego efektem jest powstanie przewlekłego procesu zwyrodnieniowego ścięgna, w szczególności jego przyczepu kostnego co doprowadza do entezopatii. Obraz histologiczny w tendinopatii W obrazie mikroskopowym widoczne są zmiany zwyrodnieniowe, obszary stłuszczenia oraz zwapnienia tkanki, dezorganizacja włókien kolagenu oraz hiperplasja naczyniowa. Obraz taki nazwano hiperplasją angiofibroplastyczną [15]. Ważną cechą obrazu mikroskopowego jest mała ilość komórek zapalnych [16]. Z tego powodu nie powinno się używać określenia tendinitis a raczej tendinosis. ŁOKIEĆ TENISISTY Jest to przewlekły zespół bólowy zlokalizowany w miejscu przyczepu ścięgien mięśni prostowników nadgarstka w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Tendinopatia mięśni prostowników nadgarstka cechuje cię charakterystycznymi objawami klinicznymi. Siła chwytu oraz możliwość tolerancji obciążenia szczególnie przy wyproście w stawie łokciowym jest znacznie ograniczona. Pacjent zgłasza dolegliwości bólowe po bocznej stronie stawu łokciowego, szczególnie podczas badania palpacyjnego. Patologia ta może dotyczyć każdego z prostowników nadgarstka czy też palców ale w szczególności mięśnia prostownika krótkiego promieniowego nadgarstka [17 20]. Choroba ta występuję z częstością 3% w populacji ogólnej, częstość zwiększa się po 35 roku życia [21]. W szczególnych zawodach charakteryzujących się ciężką pain, whereas the incidence of this tendinopathy correlated with statistical significance with training intensity [9]. Lian et al. conducted an epidemiological study with the aim to determine which sports disciplines are associated with the highest probability of developing jumper s knee. The following disciplines were analyzed: athletics, basketball, hockey, volleyball, cross-country running, cycling, football, handball and wrestling. The overall incidence of the disorder in the study group was estimated to reach 14.2%. The syndrome was most frequent in volleyball (44.6%) and basketball players (31.9%) [10]. The study by Shiri et al. demonstrated that not only intensive physical training is associated with increased risk of tendinopathy. The research project enrolled 5871 subjects (aged years). Patients with incomplete medical records, as well as those with rheumatoid arthritis, were excluded. Eventually, the results of 4698 patients were analyzed searching for correlations between tennis elbow and epidemiological factors. In addition to intensive physical exertion and repeated forearm movements, current and past tobacco smoking and obesity were demonstrated to be predictive factors for this pain syndrome [11]. Tendinopathy is a multifactor disorder, presumed to develop as a result of repeated microinjuries, disturbances of proprioceptive protection mechanisms, hypoxia, oxidative stress, ischemia, and paracrine factors involved in inflammatory processes [12,13]. A tendon injury initiates a cascade of repair processes leading to restoration of its structure and function within a short period of time [14]. However, e.g. repeated microinjuries may disturb this process, which results in the development of a chronic degenerative process affecting the tendon, and especially the bonetendon junction, which leads to entesopathy. Histological presentation of tendinopathy Microscopic images visualize degenerative changes, adipose and calcified tissue areas, disorganization of collagen fibers and vascular hyperplasia. Such condition is referred to as angiofibroplastis hyperplasia [15]. A small number of inflammatory cells is an important characteristics of microscopic images [16]. For this reason, the term tendinosis is more appropriate than tendinitis. TENNIS ELBOW Tennis elbow is a chronic pain syndrome localized at the junction of wrist extensor muscle tendons with the bone in the region of the lateral epicondyle of the humerus. Wrist extensor tendinopathy is characterized by typical clinical symptoms. The grip force and load tolerance, especially on elbow joint extension, is considerably limited. The patient reports pain in the lateral portion of the elbow joint, especially on palpation. Each of the wrist or finger extensors can be involved, but most frequently the pathology affects the short radial extensor of the wrist [17 20]. The incidence amounts to 3% of the general population and increases after 35 years of age [21]. In some occupational groups, characterized by intensive manual work and repeated movements of the knee joint, the incidence of tennis elbow is much high- 37

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Nagraba Ł i wsp. Łokieć tenisisty perspektywy nowej metody leczenia Tabela 1. Klasyfikacja kliniczna zespołu łokcia tenisisty. Klasa I II III IV V VI VII Objawy Ból o małym natężeniu, trwający do 24 h po treningu Ból po treningu trwający powyżej 48 h Ból podczas treningu nie wpływający na możliwości treningowe Ból podczas treningu obniżający możliwości treningowe Ból spowodowany aktywnościami o dużym natężeniu życia codziennego Ból spowodowany aktywnościami o małym natężeniu życia codziennego, pojawiający się podczas spoczynku Przewlekły ból podczas spoczynku oraz snu Table 1. Clinical classification of tennis elbow syndrome. Class I II III IV V VI VII Symptoms Low-intensity pain for up to 24 h after physical exercise Pain after physical exercise of over 48 h duration Pain during physical exercise, without influence on the training potential Pain during physical exercise, decreasing the training potential Pain caused by high-intensity everyday activities Pain caused by low-intensity everyday activities, experienced at rest Chronic pain at rest and during sleep pracą fizyczną i powtarzaniem ruchów w stawie łokciowym częstość występowania łokcia tenisisty jest znacznie wyższa i waha się od 6% do 15% [22]. Nazwa tego zespołu nie jest przypadkowa, u około 50% tenisistów występują o różnym nasileniu objawy tego zespołu [23,24]. Klasyfikacja łokcia tenisisty Po badaniu fizykalnym i określeniu objawów klinicznych można dokonać klasyfikacji pacjenta do odpowiedniej grupy, co pozwoli na wdrożenie najlepszego postępowania terapeutycznego. Klasyfikacji łokcia tenisisty dokonał Nirschl i wsp. (Tabela 1) [25]. Różnicowanie Zespół objawów łokcia tenisisty należy różnicować m.in. naderwaniem więzadła pobocznego bocznego, złamaniem, zespołem cieśni nadgarstka, patologią wewnątrzstawową, tendinopatią mięśnia trójgłowego ramienia, nerwobólem, dyskopatią odcinka szyjnego kręgosłupa. LECZENIE Leczenie pacjentów z zespołem bólowym o charakterze łokcia tenisisty można podzielić na zachowawcze i operacyjne. Jednak postępowanie operacyjne powinno być zarezerwowane tylko i wyłącznie dla pacjentów, u których objawy charakteryzują się dużym natężeniem a zastosowanie wachlarza metod zachowawczych nie przynosi rezultatu [26]. 38 er and ranges from 6% to 15% [22]. The term describing this syndrome is well-justified, as ca. 50% tennis-players have the symptoms of various intensity [23,24]. Classification of tennis elbow After physical examination and evaluation of the clinical symptoms, the patient can be classified to an appropriate group, which will allow to institute the optimal therapeutic management. The classification of tennis elbow was developed by Nirschl et al. (Table 1) [25]. Differential diagnosis The symptoms of tennis elbow should be differentiated, among others, with tears of the collateral ulnar ligament, fractures, carpal tunnel syndrome, intraarticular pathology, neuralgia, discopathy of the cervical spine. TREATMENT The treatment of patients with pain syndromes of tennis elbow type can be divided into conservative and surgical. However, surgical treatment should be reserved for patients with severe symptoms resistant to a wide spectrum of conservative treatment methods [26].

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Nagraba Ł et al Tennis elbow prospects for a new method of treatment W leczeniu zachowawczym stosuje się odciążenie kończyny i obserwację, niesteroidowe leki przeciwzapalne, ortezy stawu łokciowego, akupunkturę, metody fizjoterapeutyczne (terapię ultradźwiękami, falą uderzeniową, masażem) oraz wstrzyknięcia kortykosteroidów. Boisaubert i wsp. dokonał podsumowania badań porównujących skuteczność różnych metod leczenia zachowawczego pacjentów z łokciem tenisisty. W swojej pracy uwzględnił 46 badań prospektywnych, z których część była randomizowane oraz 11 prac przeglądowych na ten temat. W pracach tych ujęto 14 metod leczenia zachowawczego. Terapia kortykosteroidami zapewniła najlepsze wyniki wczesne. Najlepsze późne wyniki osiągnęli pacjenci, u których zastosowano fizjoterapię. Jednak nie zaobserwowano różnicy istotnej statystycznie między pacjentami, u których zastosowano leczenie fizjoterapeutyczne a pacjentami, u których kierowano się metodą patrz i czekaj [27]. Bisset i wsp. opublikował systematyczny przegląd literatury poruszającej temat leczenia zachowawczego pacjentów z łokciem tenisisty. Uwzględnił on 28 badań na ten temat. Podzielił prace ze względu na odpowiednią metodę leczenia zachowawczego. Jedna praca dowiodła skuteczności leczenia pacjentów z łokciem tenisisty stosując ćwiczenia rehabilitacyjne. Prace na temat terapii manualnej nie były właściwie przeprowadzone ale można na ich podstawie stwierdzić, że ta metoda może wpływać pozytywnie na wyniki terapeutyczne tych pacjentów. Prace, które dotyczyły stosowania ortez oraz tapingu również nie pozwoliły na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Po dokonaniu podsumowania prac badających skuteczność stosowania akupunktury okazało się, że metoda ta zapewnia dobre wyniki wczesne. Skuteczność terapii laserem w porównaniu do placebo okazała się zbliżona. Stosowanie ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) u pacjentów z łokciem tenisisty również nie znalazło poparcia w wynikach prac, które badały skuteczność tej metody. W sowim podsumowaniu Bisset i wsp. uwzględnił również jonoforezę, jednak w tym przypadku tylko w jednej pracy udowodniono skuteczność tej metody. Wyniki badań na temat skuteczności ultradźwięków również okazały się niejednoznaczne, korzystnie może wpływać na wczesne wyniki terapeutyczne. Jak widać praca badawcza Bisset i wsp. mimo wzorowej metodyki nie przyniosła jednoznacznych wyników. Buchbinder i wsp. przeprowadzili metaanalizę dotyczącą stosowania ESWT u pacjentów z łokciem tenisisty. Zawarli wyniki 9 randomizowanych prac uwzględniających w sumie 1006 pacjentów. Wyniki okazały się dosyć zaskakujące ponieważ okazało się, że ESWT nie wpływa na funkcję kończyny górnej oraz nie zmniejsza dolegliwości bólowych u pacjentów z łokciem tenisisty [28]. Smidt i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie porównujące skuteczność leczenia pacjentów z łokciem tenisisty. porównali oni trzy metody leczenia: iniekcje kortykosteroidami, fizjoterapię oraz metodę patrz i czekaj. Do badania zakwalifikowano 185 pacjentów. Porównano wyniki w 6 oraz 52 tygodniu leczenia. W 6 tygodni po rozpoczęciu interwencji najlepsze wyniki osiągnęli pacjenci z grupy, w której zastosowano iniekcje z glikokortykosteroidami. Natomiast w 52 tygodniu najlepsze wyniki osiągnęli pacjenci, u których zastosowano metody fizjoterapeutyczne. Wyniki grupy pacjentów, u których zastosowano fizjoterapię oraz metodę patrz i czekaj były zbliżone i nie wykazano istotnej statystycznie Conservative treatment involves load reduction and observation, non-steroid inflammatory drugs, elbow joint ortheses, acupuncture, physiotherapy (using ultrasound, extracorporeal shock wave therapy, massage) and corticosteroid injections. Boisaubert et al. reviewed the studies comparing the effectiveness of various methods of conservative treatment in patients with tennis elbow, including 46 prospective studies, 11 of which were randomized, and 11 review papers addressing this problem. They described 14 methods of conservative treatment. Corticosteroid therapy yielded the best early results. Distant results were the best in patients who underwent physiotherapy. However, no statistically significant differences between patients treated with physiotherapy and patients managed according to the observe and wait method were noted [27]. Bisset et al. published a systematic review of literature concerning conservative treatment of tennis elbow patients, including 28 studies, divided according to the particular methods of conservative treatment. Only one study demonstrated the effectiveness of treatment with rehabilitation exercises in patients with tennis elbow. There are virtually no studies concerning manual therapy, but it can be stated that this method may affect positively the results obtained in such patients. Studies of ortheses and taping also did not allow to make unequivocal conclusions. A review of studies investigating the effectiveness of acupuncture demonstrated good early results of this method. The efficacy of laser therapy was found to be similar to that of placebo. The use of ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) in tennis elbow patients also found no justification in the results of studies investigating the effectiveness of this method. Bisset et al. considered also the studies using ionoforesis, but only one paper demonstrated the efficacy of this method. No unequivocal results were obtained with ultrasound, the use of which may positively affect the early result. Evidently, the study by Bisset et al, despite perfect methodology, did not yield conclusive results. Buchbinder et al. conducted a meta-analysis concerning the use of ESWT in tennis elbow patients. They included the results of 9 randomized studies enrolling a total of 1006 patients. The results turned out to be quite surprising, because ESWT appeared to have no effect on the function of the upper extremity and cause no reduction of painful symptoms in patients with tennis elbow [28]. Smidt et al. carried out a randomized study comparing the effectiveness of three treatment methods: corticosteroid injections, physiotherapy and the observe and wait method. The study enrolled 185 patients. The results were compared at weeks 6 and 52 of the therapy. Six weeks after the commencement of the therapy, the best results were obtained in the group receiving glycocorticoid injections, whereas in week 52 the best results were obtained in the group of patients treated with physiotherapy. The results obtained in the groups where physiotherapy and observe and wait management was used were similar and no statistically significant differences were demonstrated [29]. Verhaar et al. also documented the efficacy of glycocorticoid injections. Such management yielded better therapeutic results (6 weeks after the beginning of the inter- 39

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Nagraba Ł i wsp. Łokieć tenisisty perspektywy nowej metody leczenia różnicy [29]. W pracy Verhaar i wsp. również udowodniono skuteczność iniekcji glikokortykosteroidów. Postępowanie takie zapewniało lepsze wczesne wyniki terapeutyczne (po 6 tygodniach od początku interwencji). Jednak w tej pracy nie uwzględniono późnych wyników terapeutycznych [30]. Toker i wsp. przeprowadzili badanie porównujące skuteczność leczenia pacjentów z łokciem tenisisty z zastosowaniem dwóch metod. Pierwsza grupa była leczona tylko niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w formie doustnej oraz miejscowej. Drugą grupę poddano leczeniu z zastosowaniem terapii łączonej tzn. niesteroidowe leki przeciwzapalne + iniekcje glikokortykosteroidami. Pacjenci z grupy drugiej zarówno w skalach bólu (VAS) oraz podczas badania fizykalnego uzyskali znacznie lepsze wyniki [31]. Jedną z nowszych metod stosowanych w terapii pacjentów z zespołem bólowym łokcia tenisisty jest przezskórna punkcja igłowa pod kontrolą ultrasonograficzną. Skutecznośc tej metody zbadał Zhu i wsp. Wyniki tej pracy są bardzo obiecujące. Dowiedziono, iż zastosowanie tej metody pozwala nie tylko zmniejszyć dolegliwości bólowe, polepszyć znacznie funkcję kończyny górnej, czyli gwarantuje dobre wyniki subiektywne ale także obiektywne w badaniu ultrasonograficznym zmniejszają się zmiany typu zwapnień oraz polepsza się ukrwienie przyczepu ścięgien [32]. Wyniki oraz wnioski prezentowane w badaniach dotyczących skuteczności leczenia pacjentów z łokciem tenisisty są niejednoznaczne. W związku z tym można postawić wniosek, iż obecnie nie ma skutecznej metody leczenia zachowawczego pacjentów z łokciem tenisisty. Dlatego też nadal poszukuje się nowych metod leczenia pacjentów z tym zespołem bólowym. Jest to m.in. stosowanie nitratów w postaci transdermalnej, iniekcji toksyny botulinowej, czy też zastosowanie osocza bogatopłytkowego [33 35]. Metodą leczenia, w której pokłada się największe nadzieje jest stosowanie osocza lub żelu bogatopłytkowego. PRP Osocze bogatopłytkowe PRP (Platelet Rich Plasma) jest autologicznym koncentratem płytek krwi w niewielkiej objętości osocza. Krwinki płytkowe uwalniają siedem podstawowych czynników wzrostu odpowiedzialnych za procesy gojenia. Są to przede wszystkim trzy izomery PDGF (aa,bb,ab), TGF-b1, TGF-b2, VEGF oraz EGF [36,37]. PRP zawiera również białka odpowiedzialne za adhezję komórkową: fibrynę, fibronektynę oraz vitronektynę. PRP otrzymywane jest w procesie wirowania krwi pełnej. Cały proces może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych jednak spełnione muszą być określone wymogi dotyczące sterylności i dokładności urządzenia, aby nie dochodziło do uszkodzenia czy nawet lizy płytek krwi. Wyniki niektórych badań dowodzących nieskuteczności PRP okazały się być zafałszowane właśnie z powodu użycia nieodpowiednich urządzeń do pozyskania osocza bogatopłytkowego [38]. 40 Szersze zainteresowanie czynnikami sprzyjającymi zrostowi kostnemu zapoczątkował Tayapongsak i wsp. który w 1994 r. opublikował wyniki badań nad zastosowaniem autologicznej fibryny w celu przyśpieszania zrostu kostnego po operacyjnym leczeniu rekonstrukcyjnym żuchwy [39]. W celu pozyskania koncentravention). However, no distant outcomes of the therapy are included in the study [30]. Toker et al. compared the effectiveness of treatment of tennis elbow with two methods. The first group was treated only with non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) administered orally and locally. The other group received a combined therapy with NSAIDs plus glycocorticoid injections. The patients from the second group achieved considerably better results both according to the pain scales (VAS) and during physical examination [31]. One of the latest methods used in the treatment of tennis elbow patients is US-guided percutaneous needle puncture. The efficacy of this method was studied by Zhu et al. The results are very promising. The method was demonstrated not only to reduce painful symptoms and improve significantly the upper extremity function, i.e. to guarantee good subjective results, but also to give good objective results US scans reveal reduction of calcification type lesions and improved blood supply to the bone-tendon junction [32]. The results and conclusions presented in the studies concerning the effectiveness of treatment in patients with tennis elbow are contradictory. Therefore, it can be stated that currently no effective methods of conservative treatment of such patients are available. Therefore, the research concerning new methods of treatment of this pain syndrome is being continued. They include, among others, transdermal application of nitrates, botulin or platelet-rich-plasma injections [33 35]. The methods associated with most hopes for success is the use of plasma or autologous platelet gel. PRP Platelet Rich Plasma (PRP) is an autologous concentrate of blood platelets in a small volume of plasma. The platelet cells release seven essential growth factors responsible for the healing processes, primarily three PDGF isomers (aa,bb,ab), TGF-b1, TGF-b2, VEGF and EGF [36,37]. PRP contains also enzymes responsible for cellular adhesion: fibrin, fibronectin and vitronectin. PRP is obtained by centrifuging of whole blood. The process can be carried out on outpatient basis, but it has to meet specific requirements associated with sterility and precision of the apparatus, preventing damage or even lysis of platelets. The results of some studies indicating ineffectiveness of PRP proved to be false negative because of the use of inappropriate devices to produce platelet-rich plasma [38]. Wide interest in the factors favoring synostosis was initiated by Tayapongsak et al, who published in 1994 the results of a study using autologous fibrin to accelerate bone healing after surgical reconstruction of the mandible [39]. In order to obtain concentrate rich in fibrinogen, whole blood was centrifuged and then cryoprecipitate was produced from the plasma fraction.

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Nagraba Ł et al Tennis elbow prospects for a new method of treatment tu bogatego w fibrynogen odwirowywano krew pełną a następnie wytwarzano krioprecypitat z frakcji osoczowej. Od tego czasu prowadzono dalsze prace nad frakcją osoczową, a w szczególności nad zawartymi w niej płytkami krwi, które okazały się elementami morfotycznymi bogatymi w czynniki wzrostu [40]. Krwinki płytkowe zawierają szczególnie dużo PDGF (Platelet Derived Growth Factor) oraz TGF-b (Transforming Growth Factor b). PDGF jest glikoproteiną o wadze cząsteczkowej ok. 30 kd. obecną głównie w płytkach krwi ale również makrofagach i komórkach śródbłonka [41]. Jako czynnik wzrostu zapoczątkowuje procesy gojenia tkanki łącznej, w tym zrost kostny. Główne działania PDGF to litogeneza, angiogeneza oraz aktywacja makrofagów. Wykazano, iż miejscowe stężenie płytek krwi w osoczu bogatopłytkowym (ok. trzykrotnie większe niż fizjologiczne) znacznie poprawia procesy gojenia ran oraz wspomaga regenerację tkanki kostnej. Istnieją doniesienia, że PDGF wspomaga on również aktywność innych czynników wzrostu [42,43]. TGF-b jest grupą czynników wzrostu i różnicowania, w skład której wchodzi między innymi BMP (Bone Morphogenetic Protein), TGF-b1, TGF-b2. Te dwa ostatnie czynniki są białkami o masie cząsteczkowej 25 kd. obecnymi głównie w płytkach krwi i makrofagach i uwolnione w procesie de granulacji płytek działają tak jak parakrynne czynniki wzrostu pobudzając głównie fibroblasty, komórki szpiku oraz preosteoblasty. Mechanizm parakrynny powoduje, że także wymieniowe komórki docelowe uwalniają białka z grupy TGF-b działając na bezpośrednio sąsiadujące komórki. Proces aktywacji podtrzymywany jest przez mechanizm autokrynny, czyli działanie czynników wzrostu wydzielanych przez komórkę na własne receptory błonowe. Najważniejsze działania TGF-b1 i TGFb2 to pobudzanie chemotaksji, mitogenezy oraz stymulacja osteoblastów do produkcji kolagenu jak również hamowanie tworzenia osteoklastów i procesów resorpcji kości. Czynniki wzrostu uwalniane są z płytek poprzez degranulację ziarnistości a, ok. 10 minuty od inicjacji procesów krzepnięcia krwi. Większość czynników wzrostu uwalniana jest z trombocytów w ciągu pierwszej godziny i po przejściu przez błonę komórki macierzystej natychmiast wiąże się z sąsiadującymi błonami komórkowymi w miejscach receptorowych. Receptory transbłonowe aktywują następnie szlak sygnalizacji wewnątrzkomórkowej, który z kolei wpływa na ekspresję odpowiednich genów. Fakt, iż czynniki wzrostu nie wnikają do komórki jest istotny, ponieważ w takiej sytuacji nie występują działania mutagenne a jedynie stymulacja normalnego procesu gojenia. Po szybkim uwolnieniu czynników wzrostu preformowanych, płytki zawarte w PRP syntetyzują i wydzielają dodatkowe ich ilości przez kolejne 7 dni. Po tym czasie trombocyt obumiera a funkcje stymulacji gojenia przejmują makrofagi. Bezpieczeństwo stosowania PRP PRP jest preparatem autologicznym i jako taki nie stanowi źródła zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby czy HIV. Jedynym zagrożeniem może wydawać się trombina wołowa dodawana do osocza bogato płytkowego jako aktywator krzepnięcia. Nieprawidłowa odpowiedź na ten składnik bywa jednak rzadka [44]. Since that time, further studies of the plasma fraction have been carried out, concerning, in particular, the platelets, which were found to be morphotic elements rich in growth factors [40]. Platelets contain especially large amounts of PDGF (Platelet Derived Growth Factor) and TGF-b (Transforming Growth Factor b). PDGF is a glycoprotein of ca. 30 kd. Molecular weight, present mainly in platelets, but also in macrophages and endothelial cells [41]. As a growth factor, it initiates healing processes in the connective tissue, including synostosis. The main activities of PDGF include litogenesis, angiogenesis and activation of macrophages. Local increased concentration of platelets in PRP (exceeding three-fold the physiological concentration) considerably improves the processes of tissue healing and enhances regeneration of bone. PDGF has also been reported to enhance the activity of other growth factors [42,43]. TGF-b is a group of growth and differentiation factors, including, among others, BMP (Bone Morphogenetic Protein), TGF-b1, TGF-b2. The last two factors are proteins of 25 kd. molecular weight, present mainly in platelets and macrophages, and acting, after their release in the process of platelet degranulation, as paracrine growth factors stimulating primarily fibroblasts, bone marrow cells and preosteoblasts. The paracrine mechanism causes also the aforementioned target cells to release proteins of the TGF-b, acting on the cells in the direct vicinity. The activation process is maintained by an autocrine mechanism, involving the effect of growth factors secreted by the cell on its own membrane receptors. The most important effects of TGF-b1 i TGF-b2 include stimulation of chemotaxis, mitogenesis and stimulation of osteoblasts to produce collagen, as well as inhibition of the development of osteoclasts and bone resorption processes. The growth factors are released in the process of platelet degranulation, ac 10 minutes after initiation of blood coagulation process. Most growth factors are released from thrombocytes within the first hour and after penetration of the membrane of the parent cell bind immediately to the receptor sites of the surrounding cell membranes. Then the transmembrane receptors activate the intracellular signal pathway influencing, in turn, the expression of the appropriate genes. The fact that growth factors do not enter the cell is important, because no mutagenic effect is induced, but only stimulation of the normal healing process. After rapid release of the preformed growth factors, the platelets contained in PRP synthesize and secrete additional amounts of these factors for the subsequent 7 days. After that time, the thrombocytes die, and the function of healing stimulation is taken over by macrophages. Safety of PRP PRP is an autologous material and as such carries no risk of infections with hepatitis viruses or HIV. The only risk can be associated with the presence of bovine thrombin added to platelet-rich plasma as a coagulation activator. However, adverse reactions to this component are rare [44]. 41

8 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2008; 4(3): Nagraba Ł i wsp. Łokieć tenisisty perspektywy nowej metody leczenia Gojenie ścięgien i więzadeł PRP znajduje zastosowanie w leczeniu urazów oraz przewlekłych patologii ścięgien i więzadeł. Działanie czynników wzrostu przyczynia się w tych przypadkach zwłaszcza do przywrócenia prawidłowej budowy uszkodzonych tkanek oraz zapobiegania dalszej ich degeneracji. Czynniki uwalniane z płytek zwiększają znacząco proliferację komórek ścięgien a zarazem pobudzają je do wydzielania VEGF i HGF, które sprzyjają angiogenezie i zapobiegają tworzeniu blizny wokół tkanek ścięgna. Procesy te są ściśle związane ze zdolnością gojenia się ścięgna [45]. Istnieją również doniesienia o zwiększonej wytrzymałości ścięgna już w 1 tygodniu po leczeniu operacyjnym [46]. Istnieją doniesienia o skuteczności stosowania PRP zarówno w przypadkach zeszycia zerwanych ścięgien [47] jak i w tendinopatiach [48]. Osocze bogatopłytkowe znajduje również coraz szersze zastosowanie w leczeniu urazów więzadeł krzyżowych, gdzie często do procedur rekonstrukcyjnych stosuje się materiały syntetyczne. PRP jest w takich przypadkach aplikowane śródoperacyjnie do tunelu piszczelowego i udowego, co stymuluje przebudowę i wgajanie przeszczepów wykonanych z biomateriałów [49]. W ostatnich latach powstały pionierskie badania nad skutecznością PRP w leczeniu patologii chrząstki stawowej [50]. Wyciągnięcie jednak wiarygodnych wniosków klinicznych wymaga rozszerzenia badań na większe grupy pacjentów. Proces gojenia ścięgna jest często powikłany w wyniku przyrastania tkanek ścięgna do otaczającej pochewki ścięgnistej. Proces ten upośledza mechanizm ślizgania się ścięgna wewnątrz pochewki, co z kolei zakłóca funkcje motoryczne danej okolicy. PRP a procesy gojenia W badaniach nad czynnikami wzrostu wykazano synergistyczne działanie niektórych czynników wzrostu zawartych w PRP, a także ich proporcje optymalne do wspomagania procesu gojenia [51 53]. Podejmowane są nawet próby inhibicji oraz stymulacji poszczególnych czynników mające na celu zoptymalizowanie siły ich działania. Jedną z metod stosowaną w celu uzyskania większej zawartości czynników wzrostu jest podwójne odśrodkowe wirowanie zawiesiny płytek zmodyfikowaną techniką separacji odśrodkowej [54]. Yazawa i wsp. opracowali technikę zwiększania koncentracji czynników wzrostu w płytkach krwi, zawartych w podwójnie wirowanym osoczu, poprzez zastosowanie substancji przeciwpłytkowych (prostaglandyna E1, kwas acetylosalicylowy, apyraza) [55]. Autorzy wysnuli wniosek, że najlepiej zadanie to spełni PGE1, która działa bezpośrednio przeciwpłytkowo oraz równie skutecznie jak pozostałe substancje łącznie. Stosowanie jednego czynnika przeciwpłytkowego obniża dodatkowo koszty i ułatwia stosowanie tego typu terapii, szczególnie w przypadku gdy ważną rolę odgrywa uzyskanie dużego stężenia czynników wzrostu w małej objętości. ŻEL BOGATOPŁYTKOWY Żel bogatopłytkowy APG (Autologous Platelet Gel) jest osoczem bogatopłytkowym wzbogaconym o dodatek aktywatorów krzepnięcia. Najczęściej jest to trombina oraz wapń. LECZENIE ŁOKCIA TENISISTY PRZY UŻYCIU PRP Problem upośledzonego gojenia się urazów połączeń kostnościęgnistych stał się przedmiotem wielu badań. Skuteczność 42 Healing of tendons and ligaments PRP has been applied in the treatment of injuries and chronic pathologies of tendons and ligaments. The activity of growth factors contributes in such cases especially to restoration of normal structure of the damaged tissue and to prevention of further degeneration. These factors, released from platelets, increase significantly the proliferation of tendon cells, stimulating them to secrete VEGF and HGF, which enhance angiogenesis and prevent scarring of the tendon tissue. These processes are closely associated with the healing potential of the tendon [45]. There are also reports indicating an increase in tendon strength as early as 1 week after the surgery [46]. The effectiveness of PRP have been reported both after surgical repair of ruptured tendons [47] and in various tendinopathies [48]. Platelet-rich plasma is also more and more commonly used in the treatment of cruciate ligaments, which are often reconstructed using synthetic materials. In such cases, PRP is applied intraoperatively into the tibial and femoral tunnels, which stimulates remodeling and integration of grafts made of biomaterials [49]. In the recent years, some studies concerning the effectiveness of PRP in articular acrtilage pathologies have been conducted [50]. However, making reliable clinical conclusions requires a study carried out on a larger cohort of patients. The process of tendon healing is often complicated by adhesions of the tendon tissue to the surrounding tendon sheath, which impair the mechanism of tendon sliding inside the sheath, which, in turn, interferes with the motor function of the region. PRP and healing processes Studies of growth factors have demonstrated a synergistic effect of some growth factors present in PRP, as well as their proportions optimal for enhancement of the healing process [51 53]. Attempts of inhibition or stimulation of the individual factors in order to optimize their effect have even been undertaken. One of the methods used to obtain a higher content of growth factors is double centrifuging of platelet suspension using a modified centrifugal separation technique [54]. Yazawa et al. developed a technique increasing the concentration of growth factors in blood platelets contained in double-centrifuged plasma using antiplatelet substances (prostaglandin E1, acetylsalicylic acid, apyrase) [55]. The authors concluded that PGE1, with its direct antiplatelet activity, as effective as that of a combination of all the other substances, would be the best for this purpose. Additionally, the use of a single antiplatelet factor reduces the costs and facilitates the therapy of this type, especially when it is important to obtain a high concentration of growth factors in a small volume. AUTOLOGOUS PLATELET GEL Autologous Platelet Gel (APG) is platelet-rich plasma supplemented with activators of blood coagulation, most frequently thrombin and calcium. TREATMENT OF TENNIS ELBOW WITH PRP The problem of impaired healing of bone-tendon junction injuries has been investigated in numerous studies. The ef-

9 Arthroscopy and Joint Surgery, 2008; 4(3): Nagraba Ł et al Tennis elbow prospects for a new method of treatment leczenia urazów ścięgien przy pomocy iniekcji osocza bogatopłytkowego sugerowały wyniki co najmniej kilku badań in vitro [56]. Klein i wsp. wykazali zwiększoną produkcję kolagenu typu I przez fibroblasty pochewki ścięgnistej w odpowiedzi na TGF-b. Transformujący czynnik wzrostu b1 ma również udowodniony wpływ na zwiększanie ekspresji prekursorów kolagenu typu I i III [57]. Inny czynnik wzrostowy uwalniany z płytek VEGF nie tylko przyśpiesza angiogenezę na wczesnych etapach gojenia się tkanek ścięgna, ale również, co wykazały badania Zhang i wsp. wpływa na zwiększenie ekspresji wspomnianego TGF-b [58]. Późniejsze badania na zwierzętach donosiły o przyśpieszonym procesie gojenia oraz istotnej poprawie właściwości biomechanicznych ścięgna po wygojeniu [59,60]. Virchenko i wsp. potwierdzili 42% wzrost maksymalnego obciążenia oraz 61% wzrost wytrzymałości ścięgna Ahillesa przy zastosowaniu PRP. Iniekcje żelu bogatopłytkowego w jednej z badanych grup przyniosło jeszcze lepsze rezultaty [61]. Autorzy wyciągnęli wnioski, iż trombina oraz PRP stosowane niezależnie stymulują naprawę ścięgna, a podawane razem wykazują efekt addycyjny. Aspenberg i wsp. oszacowali na podstawie badań na modelu zwierzęcym, że efekt pojedynczego wstrzyknięcia PRP do ścięgna Achillesa trwa do 3 tygodni i powoduje ok. 30% zwiększenie jego wytrzymałości [62]. Również pierwsze badanie kliniczne na ludziach z użyciem PRP w leczeniu łokcia tenisisty dało podstawy do traktowania osocza bogatopłytkowego jako alternatywy leczenia operacyjnego pacjentów z przewlekłą, niepoddającą się leczeniu zachowawczemu tendinosis. Pacjenci z grupy badanej mieli zaaplikowane pojedyncze wstrzyknięcie PRP w okolicę przyczepu ścięgna natomiast grupie kontrolnej podano w ten sam sposób bupiwakainę. Po ośmiu tygodniach w grupie badanej odnotowano 60% zmniejszenie dolegliwości bólowych ocenione za pomocą wizualnej skali analogowej, podczas gdy w grupie kontrolnej objawy złagodzone zostały zaledwie o 16%. W dłuższym okresie obserwacji po 6 i 24 miesiącach odczuwany przez pacjentów ból został zredukowany odpowiednio o 81 i 98%. W związku jednak z ograniczeniami badania (brak randomizacji oraz małe grupy pacjentów; badana n=15; kontrolna n=5) nie można wyciągnąć ostatecznych wniosków, a jedynie wskazanie, iż niezbędne jest przeprowadzenie wieloośrodkowych, prospektywnych i randomizowanych badań z podwójną ślepą próbą. PIŚMIENNICTWO: fectiveness of treatment of tendon injuries with platelet-rich plasma injections was suggested by the results of a few in vitro studies [56]. Klein et al. demonstrated enhanced production of type I collagen by tendon sheath fibroblasts in response to TGF-b. Transforming growth factor b1 has also been demonstrated to increase the expression of type I and III collagen precursors [57]. Another growth factor released by platelets VEGF not only accelerates angiogenesis at the early stages of tendon healing, but also, as demonstrated by Zhang et al, contributes to increased expression of the aforementioned TGF-b [58]. In subsequent animal studies, accelerated healing process and a significant improvement of the tendon biomechanical properties after healing were observed [59,60], Virchenko et al. confirmed s 42% increase in maximal load and 61% increase of the mechanical strength of the Achilles tendon after the administration of PRP. Injections of platelet-rich gel in one of the study groups yielded even better results [61]. The authors concluded that thrombin and PRP administered separately stimulate tendon repair, whereas in combination they demonstrate a synergistic effect. Aspenberg et al. estimated on the basis of an animal model that the effect of a single injection into the Achilles tendon persists for up to 3 weeks and increases the tendon strength by ca. 30% [62]. Also the first clinical study carried out on humans with PRP used for treatment of tennis elbow provided the basis for consideration of platelet-rich plasma as an alternative to surgical treatment in patients witch chronic tendinosis resistant to conservative therapies. The patients in the treatment group received a single PRP injection administered in the region of bone-tendon junction, whereas the controls received bupivacaine administered into the same region. Eight weeks later, a 60% reduction of painful symptoms assessed according to visual analog scale was noted in the study group, in contrast to only 16% reduction of symptoms in the control group. In long-term follow-up, after 6 and 24 months, pain experienced by the patients was reduced by 81 and 98%, respectively. However, due to the limitations of the study (no randomization and small patient groups: the study group n=15; the control group n=5) no definite conclusions can be made, but only an indication that a multicenter, prospective, randomized double-blind study is necessary. REFERENCES: 1. Kastelic J, Galeski A, Baer E: The multicomposite structure of tendon. Connect Tissue Res, 1978; 6: Kannus P, Jozsa, L, Jarvinnen M: Basic science of tendons. In: Garrett WJ, Speer K, Kirkendall DT (eds) Principles and Practice of Orthopaedic Sports Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2000: O Brien M: Structure and metabolism of tendons. Scand J Med Sci Sports, 1997; 7: Vailas AC, Tipton CM, Laughlin HL et al: Physical activity and hypophysectomy on the aerobic capacity of ligaments and tendons. J Appl Physiol, 1978; 44: Doschak MR, Zernicke RF: Structure, function and adaptation of bone-tendon and bone-ligament complexes. J Musculoskelet Neuronal Interact, 2005; 5(1): Maganaris CN, Narici MV, Maffulli N: Biomechanics of the Achilles tendon. Disabil Rehabil, 2008: Fredberg U, Stengaard-Pedersen K: Chronic tendinopathy tissue pathology, pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scand J Med Sci Sports, 2008; 18(1): Knobloch K, Yoon U, Vogt PM: Acute and overuse injuries correlated to hours of training in master running athletes. Foot Ankle Int, 2008; 29(7): Sein ML, Walton J, Linklater J et al: Shoulder Pain in Elite Swimmers: Primarily Due to Swim-volume-induced Supraspinatus Tendinopathy. Br J Sports Med, Lian OB, Engebretsen L, Bahr R: Prevalence of jumper s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med, 2005; 33(4):