FORMULARZ KONKURSOWY WNIOSEK O SFINANSOWANIE PROJEKTU SPOŁECZNEGO W RAMACH FUNDUSZU STYPENDIALNEGO IKEA FAMILY

Transkrypt

1 FORMULARZ KONKURSOWY WNIOSEK O SFINANSOWANIE PROJEKTU SPOŁECZNEGO W RAMACH FUNDUSZU STYPENDIALNEGO IKEA FAMILY Termin składania wniosków 20 listopada 2015 r. Adres konkurs_fundusz.ikea@mikolaj.org.pl Wnioski przyjmujemy wyłącznie w wersji elektronicznej. UWAGA: poniżej przygotowaliśmy komentarze, które pomogą Wam w opracowaniu Waszego pomysłu. Prosimy nie przerażajcie się liczbą stron! Każde pytanie tutaj zawarte jest ważne, a odpowiedź na nie pomoże Wam lepiej zaplanować Wasz projekt. Nie oczekujemy profesjonalnych wniosków, lecz wniosków wypełnionych przez Was, tak jak potraficie. Jeśli potrzebujecie pomocy, kontaktujcie się z nami: konkurs.ikea@mikolaj.org.pl I. INFORMACJE PODSTAWOWE O WNIOSKODAWCY I PROJEKCIE 1. Nazwa projektu: 2. Kategoria projektu (wybrana spośród wymienionych w pkt Zasad Konkursu): 3. Obszar, na którym będzie realizowany projekt (np. miejscowość, gmina): 4. Lista osób realizujących projekt: a) członkowie zespołu projektowego (od 3 do 6 osób, od II kl. gimnazjum do III kl. liceum/iv kl. technikum) L.p. Imię i Nazwisko Klasa i wiek 1. Lider zespołu (wnioskujący):

2 b) czy planujecie oprócz Was zaangażować inne młode osoby do realizacji projektu. Jeśli tak to w jaki sposób i jaką liczbę osób? Tak Nie 5.Pełnoletni opiekun zespołu - osoba czuwająca nad realizacją projektu (imię i nazwisko oraz numer telefonu i adres ): 6. Wysokość dotacji, o którą ubiega się grupa (max zł) 7. Nazwa i numer konta bankowego, na który będzie przelana dotacja 8. Dane właściciela konta bankowego II.INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE O PROJEKCIE 1. Streszczenie projektu - max. pół strony (Jaki jest cel Waszego projektu? Do kogo będzie skierowany? Kto prócz Was będzie włączony w działania projektu? Jakie działania w ramach projektu zaplanowaliście?) 2

3 2.Czas trwania projektu (Kiedy się zacznie i kiedy się skończy? Projekty mogą być realizowane w terminie od 18 stycznia 2015 r. do 30 maja 2016 r.) 3. Do kogo skierowany jest projekt? (np. dzieci, starsi ludzie, mieszkańcy danej miejscowości. Jest to tzw. grupa docelowa projektu). Jakie są potrzeby i problemy tej grupy? Czy zweryfikowaliście te potrzeby? W jaki sposób? (np. ankieta, sonda, obserwacja problemu) Jaką szacujecie liczbę odbiorców działań projektowych? 4. Cel projektu (Co chcecie osiągnąć realizując projekt? Co chcecie zmienić?) 5. Opis działań w ramach projektu (Jakie konkretnie działania podejmiecie, by osiągnąć założony cel? Jak zostaną zaplanowane w czasie? Kto weźmie za zadania odpowiedzialność?) Opis działania Czas: od. do. Osoba odpowiedzialna 3

4 6. Kreatywność i innowacyjność projektu (Na czym polega oryginalność Waszego pomysłu? Czym się wyróżnia?) 7. W jaki sposób będziecie promować swoje działania? (Pytanie o promocję projektu, sposób w jaki przekażecie ludziom informacje o projekcie, zasięg tych działań i liczba odbiorców) 8. Partnerzy projektu (Czy planujecie w ramach projektu nawiązać współpracę z jakąś instytucją/organizacją? Jeśli tak - na czym będzie polegał jej udział?) Tak Nie 4

5 V. BUDŻET PROJEKTU Rodzaj kosztu (np. wynagrodzenie dla prowadzącego zajęcia, materiały, wynajem sali, koszty telefonów. Wszystko, czego potrzebujecie, by zrealizować działania) Wartość Uwagi (na jakiej podstawie dokonaliście wyceny? np. rozeznanie w sklepach) SUMA Słownie: Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie powyższych danych przez Fundację Świętego Mikołaja zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926)... Miejscowość i data Podpis Lidera zespołu (Imię i Nazwisko) Podpis Opiekuna zespołu (Imię i Nazwisko) 5