WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSU 30 MAJA ŚWIĘTUJEMY RAZEM organizacja Dnia Rodzicielstwa Zastępczego 2010 I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa organizacji: 2. Dokładny adres: 3. Telefon: 4. Fax.: www: 7. Forma prawna: 8. Numer NIP: 9. Numer REGON: 10. Numer KRS: 11. Numer konta bankowego organizacji oraz pełna nazwa właściciela konta: 12. Statystyka dotycząca powiatu/miasta na terenie którego planowane są obchody DRZ (dane z 2010): 1. Liczba mieszkańców: 2. Liczba dzieci umieszczonych w domach dziecka (z uwzględnieniem placówek wielofunkcyjnych): 3. Liczba rodzin zastępczych spokrewnionych: 4. Liczba rodzin zastępczych niespokrewnionych: 5. Liczba rodzinnych domów dziecka: 6. Liczba dzieci przebywających łącznie w rodzinnych formach opieki zastępczej: 1

2 13. Proszę napisać, jakie w/g Państwa trudności (problemy) dotykają opiekunów zastępczych na Państwa terenie? Proszę skoncentrować się na obserwacjach z roku. 14. Proszę opisać, jakie działania na rzecz rodzinnej pieczy zastępczej Państwo zorganizowali w roku (proszę opisać dwa wybrane projekty). 15. Co w/g Państwa pomogłoby opiekunom zastępczym w ich codziennej pracy i rozwiązaniu trudności podanych w pyt. 13? 16. Bezpośredni kontakt z osobą kierującą projektem: Imię i Nazwisko: Tel. komórkowy: 17. Dane osoby uprawnionej do reprezentacji organizacji (m.in. do podpisania umowy) Imię i Nazwisko: Pełnione stanowisko: 18. Osoba kierująca projektem (prosimy o krótkie przedstawienie kwalifikacji, max.500 znaków): 19. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania, informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy (Wraz z określeniem zadań, jakie będą realizowały te osoby w ramach projektu). II. INFORMACJE O PROJEKCIE 1. Nazwa projektu: 2. Całkowity koszt projektu: 3. Wnioskowana kwota dotacji: 2

3 3. Data i miejsce Dnia Rodzicielstwa Zastępczego: 4. Cele projektu, z uzasadnieniem spełniania założeń Konkursu zawartych w Regulaminie konkursu. 5. Charakterystyka projektu szczegółowy opis projektu, odbiorców z podziałem na działania odzwierciedlone w kosztorysie 6. Liczba osób objętych projektem proszę wpisać przypuszczalną liczbą uczestników projektu: Liczba rodzin zastępczych spokrewnionych: Liczba rodzin zastępczych niespokrewnionych: Liczba rodzinnych domów dziecka: Liczba rodzin adopcyjnych: Liczba kandydatów na RZ (w trakcie szkolenia): Inni (kto?): usamodzielnieni wychowankowie rodzin zastępczych, dzieci biologiczne rodzin zastępczych 7. Planowane rezultaty konkretne wyniki (max znaków): 8. Partnerzy, ich rola, zadeklarowany wkład finansowy, rzeczowy lub innego rodzaju w projekcie (wymień organizacje, media, firmy) etc: Czytelny podpis osoby uprawnionej do reprezentacji instytucji wnioskującej Czytelny podpis kierownika projektu 3

4 HARMONOGRAM PROJEKTU KONKURS 30 MAJA ŚWIĘTUJEMY RAZEM organizacja obchodów Dnia Rodzicielstwa Zastępczego Pełna nazwa wnioskodawcy: Nazwa projektu: Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/ (Z podziałem na działania odzwierciedlone w kosztorysie). Lp. Planowane działanie Miejsce Termin Skala Uwagi 4

5 BUDŻET PROJEKTU KONKURS 30 MAJA ŚWIĘTUJEMY RAZEM organizacja obchodów Dnia Rodzicielstwa Zastępczego Pełna nazwa wnioskodawcy: Nazwa projektu: Lp. Kategoria kosztów Jednostka Liczba jednost. Koszt jednost. Suma Źródła finansowania Koszty a b c d e Suma wnioskowane z FEY wkład własny (min.15%) (finansowy lub rzeczowy) g nazwa donatora, współfinansującego DRZ, h Data, podpis osoby uprawnionej do reprezentacji instytucji wnioskującej Data, podpis kierownika projektu Wykaz załączników: 5

6 I etap: Załączniki, które należy dosłać wraz z elektronicznym wnioskiem w formie zeskanowanej lub faksem na numer z dopiskiem dla Fundacji Ernst & Young *: 1. Aktualny wypis z KRS (organizacje pozarządowe). 2. Decyzja o ustanowieniu RZ lub RDD. 3. Dokument zaświadczający o uprawnieniach do zawierania umów przez osobę reprezentującego wnioskującego (organizacje pozarządowe, inne instytucje składające wniosek pcpr, mops, mopr, oao). 4. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za 2010 r. (organizacje pozarządowe). *Prosimy o telefoniczne upewnienie się, że przesłane mailem lub faksem załączniki doszły kompletne i czytelne. Tel.kontaktowy: / II etap: Załączniki, które należy przesłać w wersji papierowej po uzyskaniu informacji o przyznaniu grantu, potwierdzone za zgodność z orginałem: 1. Wersję papierową wniosku składanego wcześniej w wersji elektronicznej x Statut organizacji pozarządowej x Kserokopia aktualnego wypisu z KRS x Dokument zaświadczający o uprawnieniach do zawierania umów przez osobę reprezentującego wnioskującego x Kopia decyzji o ustanowieniu RZ lub RDD x Listy intencyjne partnerów biorących udział w projekcie wraz ze wskazaniem formy wsparcia, jakich partner udzieli w czasie obchodów (pomoc finansowa wysokość, przeznaczenie; pomoc merytoryczna jaki zakres, kiedy, kto będzie to wykonywał; inna pomoc jaka?) x 1. Adres wysyłki: Fundacja Ernst & Young Rondo ONZ Warszawa z dopiskiem: Konkurs 30 Maja świętujemy RAZEM 6