DPS.331-1/15 FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Siedziba Wykonawcy... Nr telefonu... fax

Transkrypt

1 DPS.331-1/15 Załącznik nr 4 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy Siedziba Wykonawcy Nr telefonu... fax Do Domu Pomocy Społecznej w Lisówkach ul. Leśne Zacisze Dopiewo W związku z przetargiem nieograniczonym na wykonanie zamówienia publicznego polegającego na przygotowaniu całodziennego wyżywienia dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Lisówkach w okresie od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r., z wykorzystaniem kuchni wraz z wyposażeniem dzierżawionej przez Wykonawcę od Zamawiającego, znajdującej się w budynku głównym tut. Domu Pomocy, składam ofertę przetargową o następującej treści: I. CENA OFERTOWA ZA PRZYGOTOWANIE CAŁODZIENNEGO WYŻYWIENIA DLA JEDNEJ OSOBY, Z UWZGLĘDNIENIEM WSZYSTKICH WYMAGAŃ ZAMAWIAJĄCEGO OKREŚLONYCH W SPECYFIAKCJI, W TYM DOSTAW OKREŚLONYCH PRODUKTÓW SPOŻYWCZYCH WSKAZANYCH W SZCZEGÓŁOWYM OPISIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Całodzienne wyżywienie (cena śniadania, obiadu z posiłkiem dodatkowym i kolacji razem) podatek VAT (8%)... złotych (słownie:... I.1 Śniadanie słownie:...złotych netto,

2 podatekvat (8%)...złotych (słownie:... słownie:...złotych brutto. RAZEM szt. złotych brutto. I.2 Obiad z posiłkiem dodatkowym słownie:...złotych netto, podatekvat (8%)...złotych (słownie:... słownie:...złotych brutto. RAZEM szt. złotych brutto. I.3 Kolacja słownie:...złotych netto, podatekvat (8%)...złotych (słownie:... słownie:...złotych brutto. RAZEM szt. złotych brutto. II. CENA ZA DODATKOWE USŁUGI: II. 1 Usługa gastronomiczna (obiad podczas zabawy walentynkowej za 1 os.) podatek VAT (8%)...złotych (słownie:... Razem 140 szt: złotych brutto

3 II. 2 Usługa gastronomiczna (obiad spotkanie wigilijne z mieszkańcami za 1 os.) podatek VAT(8%)... złotych (słownie:... Razem 30 szt: złotych brutto II. 3 Serwis z okazji dnia kobiet (za 1 os.) podatek VAT(23%)... złotych (słownie:... Razem 75 szt: złotych brutto II. 4 Serwis kawowy I (za całość usługi): podatek VAT(23%)... złotych (słownie:... Razem 12 szt: złotych brutto II. 5 Serwis kawowy II (za całość usługi):

4 Razem 19 szt: złotych brutto II. 6 Serwis -Dzień Babci i Dziadka (za 1 os.): Razem 80 szt: złotych brutto II. 7 Serwis - Powitanie Lata Wianki (za 1 os.): Razem 40 szt: złotych brutto II. 8 Serwis - Pożegnanie Lata (za 1 os.): Razem 40 szt: złotych brutto

5 II. 9 Serwis - Majówka (za 1 os.): Razem 80 szt: złotych brutto II. 10 Serwis - Dzień Seniora (za 1 os.): Razem 60 szt: złotych brutto II. 11 Serwis - Sylwester (za 1 os.): Razem 100 szt: złotych brutto II. 12 Serwis - Noworoczne spotkanie mieszkańców ze Starostą (za 1 os.):

6 Razem 120 szt: złotych brutto II. 13 Usługa przygotowania i dostarczenia 1 paczki świątecznej dla mieszkańca podatek VAT(23%)... złotych (słownie:... Razem 100 szt: złotych brutto III. CENA OFERTOWA ZA ZREALIZOWANIE CAŁEGO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA (tj. suma wartości razem z pkt.i.1 I.3 + suma wartości razem z pkt. II.1 II.13) słownie:... złotych netto, podatek VAT... złotych (słownie: Ponadto oświadczam, że: - zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty, - akceptuję wzór umowy dzierżawy (załącznik nr 3 do SIWZ) oraz wzór umowy na przygotowanie posiłków (załącznik nr 11 do SIWZ) i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego, - złożona oferta wiąże mnie przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert,

7 - zamierzam powierzyć podwykonawcom wykonanie następującej części zamówienia: (w przypadku nie korzystania z pomocy podwykonawców należy wpisać nie dotyczy) Imiona i nazwiska osób uprawnionych Podpisy osób uprawnionych do do reprezentowania Wykonawcy reprezentowania Wykonawcy