This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart. Ortop. 2012, 1, str. 1, ISSN STOPY Z OBNIŻONYM WYSKLEPIENIEM JAKO WSPÓŁCZESNY PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY FALLEN ARCH OF THE FOOT AS A CONTEMPORARY INTERDISCIPLINARY ISSUE Elżbieta Binek 1, Jurek Olszewski 2 1 Niestacjonarne Studia Doktoranckie UM w Łodzi; 2 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Streszczenie: W ostatnich dziesięcioleciach jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji ortopedycznych i fizjoterapeutycznych stało się podejrzenie istnienia stóp płaskich. Jakkolwiek znaczenie kliniczne tego zniekształcenia wydaje się nieduże, to jednak stanowi ono istotny problem. Zaburzenia statki ciała u dzieci i młodzieży, a w konsekwencji choroby przeciążeniowe oraz zwyrodnieniowe narządu ruchu u dorosłych, stanowią jeden z najważniejszych, jak również najtrudniejszych problemów współczesnej rehabilitacji medycznej. W krajach o wysokim stopniu rozwoju cywilizacyjnego wady postawy występują powszechnie, natomiast choroby zwyrodnieniowo wytwórcze układu kostno stawowego u osób dorosłych stanowią ważny problem leczniczy i ekonomiczny. Summary: In recent decades suspected flat feet have become one of the most common reasons for orthopaedic and physiotherapeutic consultations. Although the clinical significance of the distortion appears to be small, it still presents a serious problem. Disorders of statics of the body in children and adolescents and, consequently, overburdening and degeneration of musculoskeletal system in adults, are one of the most important and most difficult problems of modern medical rehabilitation. In the countries which a high level of civilization faulty postures are common, and productive degenerative changes of osteoarticular system in adults are important medical and economic issues. Słowa kluczowe: stopa płaska, biomechanika stopy Key words: flat foot, foot biomechanics Wstęp Styl życia, który promowany jest w krajach o dużym tempie przemian gospodarczych odbija się negatywnie na zdrowiu i sprawności fizycznej ich obywateli. W świetle licznych sygnałów o pogarszaniu się sprawności fizycznej młodych pokoleń oraz zmian w jej strukturze oba wymienione problemy, najprawdopodobniej pozostające w związkach przyczynowo skutkowych, budzą spore zainteresowanie, a także niepokoją lekarzy, fizjoterapeutów, jak również rodziców [1]. 1

2 Kwart. Ortop. 2012, 1, str. 2, ISSN Zaburzenia statyki ciała u dzieci i młodzieży, a w konsekwencji choroby przeciążeniowe oraz zwyrodnieniowe narządu ruchu u dorosłych, stanowią jeden z najważniejszych, jak również najtrudniejszych problemów współczesnej rehabilitacji medycznej. W krajach o wysokim stopniu rozwoju cywilizacyjnego wady postawy występują powszechnie, natomiast choroby zwyrodnieniowo wytwórcze układu kostno stawowego u osób dorosłych stanowią ważny problem leczniczy i ekonomiczny. Według badań 50% dzieci ma zaburzenia statyki ciała, z czego jednym z najczęściej obserwowanych wad stanowią stopy płaskie oraz płasko koślawe [2]. Ontogenetyczne zmiany w budowie stóp przebiegają z wysoką, aczkolwiek odmienną intensywnością w poszczególnych fazach rozwoju osobniczego [3]. Za okres sensytywny dla kształtowania się architektury stopy powszechnie uważa się wiek przedszkolny i szkolny. Największe roczne przyrosty kąta Clarke a sięgające kilku stopni odnotowuje się na okres od 3 do 6 roku życia. Dalsze kształtowanie się łuków następuje stopniowo, najczęściej w indywidualnie zróżnicowanym i umiarkowanym tempie. Proces progresywnego rozwoju wysklepienia stopy kończy się najczęściej już między 10, a 13 rokiem życia i charakteryzuje go swoista specyfika w porównaniu do ogólnego rozwoju somatycznego [4]. Łuki stóp oraz pozostałe jej elementy morfologiczne osiągają swoją dojrzałą postać wcześniej, niż inne elementy budowy organizmu ludzkiego, na przykład wysokość ciała, jak również długość i szerokość ręki [5]. Biomechanika stopy Układ kostny stopy posiada swoistą architekturę wewnętrzną i zewnętrzną, która umożliwia, zarówno utrzymanie ciężaru ciała jak i zdolność dopasowania się do zmian podłoża, ruchów, pozycji i obciążenia. Architekturę zewnętrzną stopy tworzy system łuków podłużnych i porzecznych, które rozciągają się pod wpływem obciążenia i powracają do stanu wyjściowego w odciążeniu [6]. Biorąc pod uwagę morfologię stopy, wyżej wymienione funkcje wydają się być trudne do pogodzenia, ponieważ jedna z funkcji wymaga elastyczności i wiotkości, druga natomiast sztywnego systemu podparcia, jednak złożona budowa stopy umożliwia spełnienie tych funkcji jednocześnie. Faktem jest, że kształt podeszwy jest dwuwklęsły, lecz jej struktura wewnętrzna stanowi rodzaj rusztowania, które Gauthier [7] za De Denckerem określił mianem trójkąta dynamicznego. Ramiona trójkąta tworzone są przez kość piętową i skokową z jednej strony, II i III kość śródstopia z drugiej. Wierzchołek górny tworzą kości: łódkowata, klinowate i sześcienne, podstawę budują ścięgna krótkich zginaczy palców i rozcięgno podeszwowe. Na wpływ dynamiki tej struktury mają wpływ elementy podstawy trójkąta, a także właściwości mechaniczne stawu poprzecznego stępu. Staw ten w sposób szczególny zintegrowany jest ze stawem skokowogoleniowym oraz skokowo-piętowym. Wewnętrzna konstrukcja stawów piętowosześciennego i skokowo-łódkowego uniemożliwia jakikolwiek ruch i prowadzi do ich wzajemnej stabilizacji, wówczas, gdy stęp ustawiony zostanie ortostatycznie, czyli w pozycji pośredniej pomiędzy koślawością i szpotawością, bądź szpotawo. Koślawe ustawienie stępu wyzwala ustawienie równoległe osi mechanicznych obu stawów i pozwala na ich rozluźnienie, konsekwentnie powodując ruch. Podczas ruchu, mechanizm ten jest wyzwalany poprzez zewnętrzną i wewnętrzną rotację goleni. Wewnętrzna rotacja w momencie obciążania pięty, skutkuje koślawością stępu oraz rozluźnieniem konstrukcji stopy, a dalej amortyzacją uderzenia. Zewnętrzna rotacja w trakcie przenoszenia środka ciężkości ciała ponad kończyną prowadzi do szpotawego ustawienia stępu, usztywnienia konstrukcji stopy, stabilizacji podparcia i wzmocnienia siły odbicia. 2

3 Kwart. Ortop. 2012, 1, str. 3, ISSN Stopa posiada własny, wewnętrzny mechanizm stabilizacji swojej struktury, a jej wydolność jest zależna przede wszystkim od zawartości elementów łącznotkankowych, czyli: torebek stawowych, więzadeł i rozcięgna podeszwowego [8]. Tezę wyżej opisaną potwierdziły badania Basmajiana i wsp. [9], którzy udowodnili, że u osoby zdrowej, z prawidłową budową stopy, podczas stania, żadne tzw. zewnętrzne mięśnie stopy nie wykazują elektromiograficznej aktywności, z wyjątkiem mięśnia płaszczkowatego i trójgłowego łydki, jednak nie oznacza to, że mięśnie nie odgrywają żadnej roli w kształtowaniu się stopy. Sterują one między innymi, tzw. kompleksem podskokowym umożliwiając jego obrót w trzech płaszczyznach. Dotyczy to głównie dwóch grup mięśniowych supinatorów (mięśnia piszczelowego tylnego oraz mięśnia długiego zginacza palucha i palców), a także pronatorów (mięśni strzałkowych). Podczas, kiedy stopa w fazie podparcia ustabilizowana jest na podłożu, mięśnie te sterują ruchem goleni oraz związanej z nią kości skokowej, powodując w ten sposób uruchomienie wspomnianego powyżej mechanizmu blokowania stawu poprzeczego stępu [8]. Rodzaje stóp z obniżonym wysklepieniem W przebiegu wady dotyczącej stóp płaskich wyróżnia się zwykle trzy zasadnicze okresy, które różnią się charakterem stwierdzonych zmian: niewydolności mięśniowej, niewydolności więzadłowej, zmian utrwalonych [10]. Pierwszy okres charakteryzuje się tym, że obniżenie łuków stopy pojawia się tylko podczas jej obciążania i to zwykle dopiero po pewnym czasie przebywania w pozycji stojącej. W drugim okresie zmiany są zdecydowanie wyraźniejsze, choć uniesiona stopa może jeszcze przyjmować prawidłowy kształt. W kolejnym, trzecim okresie łuki stopy są już trwale odkształcone i występują zmiany strukturalne. W trzecim okresie zmiany nie są już podatne na korekcję. Zdarza się wyróżniać jeszcze czwarty okres, w którym występuje znaczne zniekształcenie stopy [11]. Stopa płaska podłużnie Stopa płaska podłużnie jest najczęściej występująca wadą stopy, która charakteryzuje się: obniżeniem łuków podłużnych, głównie łuku podłużnego przyśrodkowego, koślawym ustawieniem kości piętowej, szybkim męczeniem się oraz bolesnością [12]. W stopie podłużnie płaskiej największe zmiany występują w najbardziej ruchomych stawach: skokowo-łódkowym i piętowo-skokowym. Osłabienie więzadła piętowołódkowego prowadzi do zsunięcia się głowy kości skokowej w dół oraz jej przemieszczenie do środka i ku przodowi. Kość skokowa pociąga za sobą kość łódkowatą, co następnie przyczynia się do odwiedzenia przodostopia. Wynikiem tych zmian jest spłaszczenie łuku dynamicznego w miejscu największego obciążenia [13]. Stopa płaska poprzecznie Stopa płaska poprzecznie towarzyszy najczęściej niedomodze mięśniowo-więzadłowej. Polega ona na obniżeniu II i III kości śródstopia oraz spłaszczeniu łuku poprzecznego przedniego [14]. Pod główkami II i III kości śródstopia pojawia się gruby i drążący w dół odcisk (modzel). W stopie płaskiej poprzecznie, szczególnie w przypadku szpotawego ustawienia I kości śródstopia, występuje paluch koślawy. Zniekształcenie to polega na odchyleniu na zewnątrz palucha, który podkłada się lub nawet nakłada na palec drugi, natomiast w przypadku koślawości palców ustawia się do nich równolegle [12]. 3

4 Kwart. Ortop. 2012, 1, str. 4, ISSN Stopa płaska niewydolna Stopa płaska niewydolna (niewydolność mięśniowa) jest najlżejszą formą płaskostopia. W odciążeniu łuki stopy ukształtowane są prawidłowo, natomiast w obciążeniu ciężarem własnym, a zwłaszcza dodatkowym ulegają spłaszczeniu. Koślawość kości piętowej najczęściej nie występuje lub znika przy wspięciu na palce [12]. Stopa płaska wiotka Stopa płaska wiotka charakteryzuje się tym, że w odciążeniu łuki stopy są nieco spłaszczone. Występuję również koślawość kości piętowej. Po wewnętrznej stronie stopy uwidacznia się uwypuklenie powstałe przez przemieszczoną głowę kości skokowej oraz kość łódkowatą [15]. Stopa płaska przykurczona Stopa płaska przykurczona może występować wspólnie z postacią stopy płaskokoślawej statycznie, lub stanowić odrębną jednostkę chorobową. Przyczyną tej deformacji są zmiany zniekształcające, lub przewlekłe zapalenie stawów stępu. Występuje przykurcz mięśni strzałkowych, który stanowi ochronne napięcie przed podrażnieniem bólowym, który pojawia się podczas ruchów stępu [12]. Stopa płaska zesztywniała Stopa płaska zesztywniała (niewydolność na podłożu zmian strukturalnych) jest następstwem zniekształcających zmian strukturalnych w obrębie kości i stawów. Utrwalona postać tej wady może być nawet bezbolesna, pomimo dużych odkształceń. Znaczne przeciążenie stopy może powodować przykurcze mięśni strzałkowych, długich prostowników palców: czwartego i piątego, zmiany zapalne oraz bóle [15]. Leczenie Leczenie płaskostopia z reguły jest zachowawcze. Ustalając program leczenia należy przede wszystkim zwrócić uwagę na przyczynę wywołującą to zniekształcenie. Wskazany jest kompleksowy charakter postępowania terapeutycznego. Ćwiczeniom leczniczym stóp powinno towarzyszyć także noszenie właściwego obuwia, jak również dbałość o prawidłową masę ciała. Istotny jest również wiek pacjenta, stopień zaawansowania wady oraz skuteczność poprzednio stosowanych metod leczenia [14]. DiGiovanni i Greisberg [16] uważają, że postępowanie w przypadku płaskostopia może polegać na rozciąganiu ścięgna Achillesa, a także zastosowaniu wkładek podpierających sklepienie oraz interwencji chirurgicznej. Większość przypadków elastycznej stopy nie wymaga żadnego leczenia. W przypadku wzmożonego napięcia ścięgna Achillesa pewne korzyści można uzyskać poprzez codzienne ćwiczenia. Jeżeli występuje bolesność stóp spowodowana obniżeniem sklepienia i podrażnieniem skóry od strony przyśrodkowej, pomocne okazać się mogą wkładki amortyzujące, podpierające sklepienie. Jednak leczenie wyłącznie za pomocą wkładek nie zmienia ostatecznie kształtu stopy. Chorzy, u których objawy utrzymują się pomimo wdrożonego intensywnego leczenia nieoperacyjnego, mogą wymagać leczenia operacyjnego. Zainteresowaniem chirurgów cieszy się zabieg artrodezy z użyciem silikonu, lub implantów Silastic, które umieszczane są bocznie z niewielkiego cięcia skórnego. Procedura ta ma charakter pozastawowy i minimalnie inwazyjny. Pomimo, że w literaturze pediatrycznej spotyka się doniesienia o dobrych wynikach tego zabiegu, według autorów książki Stopa i staw skokowo-goleniowy nie jest to technika szczególnie efektywna, a reaktywne zapalenie błony maziowej spowodowane implantem nie jest rzadkością. Obecnie metodą z wyboru uważa się wydłużenie bocznej kolumny, połączone, jeżeli jest to konieczne z przez skórnym wydłużeniem ścięgna Achillesa. Podczas zabiegu kość piętową przecina się do tyłu względem stawu piętowo-sześciennego, a w powstałą szczelinę wpasowuje się przeszczep kostny w kształcie klina pobrany z talerza biodrowego [16]. 4

5 Kwart. Ortop. 2012, 1, str. 5, ISSN Podsumowanie W ostatnich dziesięcioleciach jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji ortopedycznych i fizjoterapeutycznych stało się podejrzenie istnienia stóp płaskich. Jakkolwiek znaczenie kliniczne tego zniekształcenia wydaje się nieduże, to jednak stanowi ono istotny problem dla rodziców i niesie ze sobą określony koszt społeczny. Wynika to ze sprzecznej i niejednolitej opinii niektórych środowisk medycznych dotyczącej potrzeby i sposobów leczenia. Cykl przemian ewolucyjnych ludzkiej populacji, w tym przyjęcie postawy ciała spionizowanej, jak również postęp cywilizacyjny, który prowadzi do zmniejszenia się spontanicznej aktywności ruchowej przyczyniają się do licznych, także negatywnych zmian wartości biologicznej człowieka. Jednym z dalszych skutków tych zmian jest ciągły wzrost liczby dzieci z wadami postawy ciała, szczególnie w społeczeństwach wysoko rozwiniętych, co przyczynia się również do wzrostu licznych ich następstw [1]. Piśmiennictwo 1. Lewandowski A., Talar J.: Wady postawy a sprawność fizyczna dzieci w wieku szkolnym na przykładzie badań młodzieży Gimnazjum nr 23 w Bydgoszczy. Med. Sport., 2005, 21(2), Gawron A., Janiszewski M.: Płaskostopie u dzieci - częstość występowania wady a wartości masy i wzrostu odniesione do siatki centylowej. Med. Sport., 2005, 21(2), Demczuk-Włodarczyk E.: Budowa stopy w okresie rozwoju progresywnego. Wrocław 2003, Studia I Monografie AWF: Trzcińska D., Olszewska E., Tabor P.: Dwuletnie zmiany w wysklepieniu stóp dzieci i młodzieży. Post. Rehabil., 2008, 22(2), Lizis P.: Kształtowanie się wysklepienia łuku podłużnego stopy i problemy korekcji płaskostopia u dzieci i młodzieży w wieku rozwojowym. Kraków: Podręczniki i Skrypty nr 10, AWF, Wilczyński J.: Korekcja wad postawy człowieka. Wyd. Anthropos, Starachowice 2001, Gauthier G.: Trouble biomecanique de pied plat. Rev. Chir. Orthop., 1977, 8, Walczak M., Napiontek M.: Stopa płaska statyczna dziecięca - kontrowersyjny temat. Chir. Narz. Ruchu, 2003, 68(4), Basmajian J.V., Stecko G.: The role of muscles In arch suport of the foot: an electromyographic study. J. Bone Joint Surg., 1963, 45A, Kasperczyk T.: Wady postawy ciała i leczenie. Wyd. Firma Handlowo- Usługowa Kasper, Kraków, 2001, Nowotny J. (red.): Podstawy klinicze fizjoterapii w dysfunkcjach narządów ruchu. Medipage, Warszawa 2006, Wilczyński J.: Korekcja wad postawy człowieka. Wyd. Anthropos, 2005, Marecki B.: Anatomia funkcjonalna w zakresie studiów wychowania fizycznego. Układ ruchu. Wyd. Uczelniane AWF Poznań, Warszawa-Poznań 1996, Folga B., Radziszewski K.R.: Postępowanie profilaktyczno-rehabilitacyjne w płaskostopiu. Valetudinaria - Post. Med. Klin. Wojsk., 2008, 13(1),

6 Kwart. Ortop. 2012, 1, str. 6, ISSN Kutzner-Kozińska M.: Proces korygowania wad postawy. AWF, Warszawa DiGiovanni Ch.W., Grisberg J.: Stopa i staw skokowo-goleniowy: Core Knowledge in Orthopaedics. Elservier Urban&Partner Wrocław Adres korespondencyjny: Prof. dr hab. med. Jurek Olszewski Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, Łódź, tel. (faks) 042/ , jolszewski@poczta.onet.pl