Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej

Transkrypt

1 Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej dr Karina Słonka dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot

2 Wydawca: Politechnika Opolska, Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii, Instytut Fizjoterapii ul. Prószkowska 76, Opole ISBN Prawa autorskie: dr Karina Słonka, dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot Wydanie pierwsze / 2012 Profilaktyka i terapia stopy płasko-koślawej dr Karina Słonka dr hab. n. med. Lidia Hyla-Klekot

3 Spis treści 1. Wstęp str Zarys anatomii stopy str Rozwój ontogenetyczny stopy str Biomechaniczna analiza stopy str Najczęstsze nabyte deformacje stóp str Patomechanizm stopy płasko-koślawej str Postawa ciała str Diagnostyka str Korekcja i leczenie zachowawcze str Cel pracy str Materiał i metoda str Wyniki str Dyskusja str Wnioski str Przykładowe ćwiczenia stosowane podczas realizacji projektu u dzieci z koślawością pięt str Bibliografia str Wstęp Budowa oraz ruchomość stopy i stawu skokowego ogrywają istotną rolę podczas chodu i amortyzacji wstrząsów. Stopa wraz ze stawem skokowo-goleniowym to pierwsze ogniwo, w którym neutralizowane są siły wyzwalane w czasie kontaktu stopy z podłożem. Podczas lokomocji chronią one łańcuch kinetyczny przed wstrząsami. Stopa jako narząd podporowo-nośny powinna być dostatecznie silna, tak by utrzymywać i przenosić ciało człowieka, ale jednocześnie musi być elastyczna, tak by dostosować się do nierówności podłoża i amortyzować wstrząsy podczas chodu [Dziak, Ordyński, 1989; Bochenek, Raicher, 1990]. Stopa jako jedno z ogniw proprioceptywnego łańcucha kinetycznego człowieka ma decydujący wpływ na postawę ciała. Również ustawienie wyższych segmentów ciała ma istotny wpływ na jej budowę i ustawienie [Seyfried, 1998; Brugger 2000; Myers, 2010]. Stopy w rozwoju ontogenetycznym przechodzą szereg przemian przygotowujących do stania, chodzenia i obciążania. Na ukształtowanie się stóp ma wpływ wiele czynników zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Prawidłowa konstrukcja stóp zależy od wrodzonych predyspozycji, od rodzaju napięcia mięśniowego, ukształtowania postawy ciała i w głównej mierze od trybu życia. Dzieci zazwyczaj rodzą się ze stopami zdrowymi, jednakże w trakcie wzrastania i rozwoju nieprawidłowo obciążają swoje stopy doprowadzając z czasem do przeciążeń i deformacji. Większość wad stóp ma swój początek u dzieci w wieku wczesnodziecięcym, kiedy dziecko swobodnie zaczyna się poruszać w pozycji dwunożnej. Rodzaj pionowej postawy ciała dziecka zależny jest m.in. od napięcia posturalnego, będącego główną składową mechanizmu antygrawitacyjnego. Liczne badania wykazują, że poziom podstawowego napięcia posturalnego jest znacznie zróżnicowany i duża grupa dzieci mieszczących się w granicach szeroko rozumianej normy może wykazywać różnego stopnia deficyty. W zależności od stopnia deficytu uruchamiany jest kompensacyjny mechanizm antygrawitacyjny, ograniczający możliwość dostępu do prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Nieprawidłowo odczuwany i wykonywany ruch powoduje rozwój nieprawidłowej postawy ciała, a tym samym niekorzystnie wpływa na kształtujące się stopy [Matyja, Gogola, 2009]. W wyniku nierównowagi mięśniowej i słabej stabilizacji centralnej oraz złej stabilizacji miednicy podczas chodu dochodzi do nieprawidłowego obciążania stopy i stopniowego nasilania się nieprawidłowości w budowie stóp. Źle ukształtowana stopa wraz z wiekiem ulega stopniowym przeciążeniom i deformacjom, ponadto nie zapewnia prawidłowej amortyzacji wstrząsów, przyczyniając się do przeciążenia innych stawów. Długotrwały brak aktywności ruchowej, statyczna praca wykonywana w warunkach przeciążenia, nadwaga oraz niewłaściwy dobór obuwia to dodatkowe czynniki pogarszające wydolność mięśni stopy oraz propriorecepcję i wpływające negatywnie na budowę stopy [Kutzner-Kozińska,1986; Ignasiak i wsp., 1995]. Występujące w wieku wczesnodziecięcym nieprawidłowe obciążanie stóp i koślawe ustawienie pięt w większości przypadków kwalifikowane jest jedynie do obserwacji. W przekonaniu niektórych autorów jest to okres najintensywniejszego kształtowania się łuku podłużnego gwarantującego samoczynny prawidłowy rozwój stopy [Walczak, Napiątek 2003; Jacobs, 2010]. Jednakże zwiększająca się grupa osób dorosłych uskarżających się na bóle stóp i innych stawów kończyn dolnych wskazuje raczej, że to podejście nie do końca jest słuszne. Występujące u dorosłych dolegliwości bólowe zazwyczaj mają swój początek dużo wcześniej, wtedy gdy kształtuje się struktura stopy. Pojawiające się u dzieci zaburzenia funkcji są niewielkie i przeważnie odwracalne, ale zostawione same sobie wraz z wiekiem ulegają pogłębieniu i po dłuższym okresie utajenia zazwyczaj stają się przyczyną poważnych zmian strukturalnych, zarówno w samym stawie skokowym, jak i w otaczających go tkankach miękkich [Zembaty, 2002]. Biorąc pod uwagę funkcję amortyzacyjną stopy oraz jej powiązania czynnościowe z całym układem kostno- -stawowym, należy podkreślić jej integralną rolę w funkcjonowaniu układu ruchu. Wadliwe obciążanie stóp z następczymi zmianami strukturalnymi muszą w związku z powyższym oddziaływać na funkcjonowanie łańcucha kinematycznego kończyny dolnej i na całą postawę ciała. W pracy zamierzeniem autorów jest ukazanie zmian zachodzących w stopie i postawie ciała dzieci oraz wykazanie, że wczesna i dobrze zaprogramowana terapia jest w stanie pozytywnie wpłynąć na kształtującą się stopę i postawę ciała dziecka. 3

4 2. Zarys anatomii stopy Budowa stopy jest swoista dla człowieka w związku z jego pionową postawą. Zadaniem stóp jest dźwiganie ciężaru ciała człowieka nie tylko podczas stania na obu lub na jednej kończynie, ale również w czasie chodzenia, biegania czy skoków. Podczas chodu każda stopa obciążana jest ciężarem 1,5 raza przekraczającym masę ciała. Schodzenie po schodach to obciążenie 3,7 raza przekraczające ciężar ciała, szybki bieg - 8 razy, a w przypadku skoku obciążenia te ocenia się nawet na 20-krotność ciężaru ciała [Nicholas, Marino, 1987; Kowalski, 2000; Donatelli, 2011]. W obecnych czasach stopy narażone są na liczne przeciążenia i urazy wynikające ze zmian samego środowiska i dominacji sztucznych, utwardzonych nawierzchni, jak również bardzo często z noszenia złego obuwia - modnego lecz nie dostosowanego do stopy. Dodatkowym czynnikiem, który nie sprzyja rozwijającym się stopom, jest obserwowana coraz częściej w naszych czasach nadmierna masa ciała [Hills i wsp. 2001; Gravante i wsp. 2003; Dowling i wsp. 2004; Britane, Tuna 2004]. Stopa zbudowana jest z 26 kości połączonych stawami i otoczonych licznymi więzadłami i mięśniami. W stopie wyróżnia się trzy odcinki: - stęp - utworzony z kości skokowej, piętowej łódkowatej, sześciennej i 3 kości klinowatych; - śródstopie - w skład którego wchodzi 5 kości śródstopia; - palce - każdy palec zbudowany jest z 3 paliczków, jedynie paluch posiada dwa paliczki. Funkcję ruchową stopie zapewniają liczne stawy, których rola w prawidłowym funkcjonowaniu stopy jest zróżnicowana. Szczególnie istotną funkcję pełnią stawy skokowo-goleniowy, skokowo-piętowy, skokowo-łódkowy, sześcienno-środstopny i środstopno-paliczkowy. Są one niezbędne podczas chodu lub biegu. Natomiast pozostałe stawy pełnią dodatkową funkcję i ich znaczenie podczas czynności lokomocyjnych jest relatywnie mniejsze [DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Staw skokowo-goleniowy utworzony jest przez kości piszczelową i strzałkową, które tworzą ścisłą powierzchnię stawową (widełki) dla bloczka kości skokowej, tak że kość skokowa zaryglowana jest między kostką boczną i przyśrodkową. Ruch w tym stawie odbywa się dookoła osi poprzecznej, przechodzącej przez środki krzywizny bloczka i przebiegającej przez obie kostki. Bloczek kości skokowej jest szerszy z przodu niż z tyłu, dlatego zgięcie grzbietowe stopy zaciska kość skokową w stawie i powoduje boczne przesunięcie strzałki. W czasie tego ruchu kość strzałkowa unosi się lekko w stawie skokowo-goleniowym, co powoduje zmianę przebiegu włókien błony międzykostnej ze skośnego na bardziej poziomy. W ruchu zgięcia podeszwowego węższa część bloczka wnika między kostki, co umożliwia w nieznacznym stopniu wykonanie ruchów bocznych, które mogą doprowadzić do przeciążenia układu torebkowo- -stawowego i do tzw. niestabilności [Dziak, Ordyński 1989; DiGiovanni, Greisberg 2010]. Staw skokowy dolny anatomicznie składa się z dwóch stawów - skokowego tylnego (skokowo- -piętowego), skokowego przedniego (skokowo-łódkowego), które mechanicznie tworzą jedną całość o wspólnej osi ruchu. Staw skokowo-piętowy łączy powierzchnie stawowe kości piętowej i skokowej. Otoczony jest luźną torebką i wzmocniony przez liczne więzadła zewnętrzne oraz wewnętrzne skokowo-piętowe. Staw ten zachowuje się jak skośny zawias i ma niewielką ruchomość. Ruch w stawie skokowym dolnym odbywa się dokoła osi kompromisowej, która jest ustawiona skośnie do długiej osi stopy i biegnie od tyłu ku przodowi, od boku w kierunku przyśrodkowym i od dołu ku górze. Przechodzi ona poczynając od tyłu - przez kość piętową, zatokę stępu i przez kość skokową, opuszczając ją w części przednio- -przyśrodkowej. Dookoła osi kompromisowej w stawie skokowym dolnym odbywają się trzy typy ruchu: zgięcie podeszwowe lub grzbietowe, przywodzenie lub odwodzenie i odwracanie (brzeg przyśrodkowy jest uniesiony, brzeg boczny opuszczony) lub nawracanie (brzeg przyśrodkowy jest opuszczony, brzeg boczny uniesiony) [Dziak, Ordyński, 1989; Lizis, 2000; Kowalski, 2000; DiGiovanni, Greisberg, 2010,]. Staw poprzeczny stępu zwany inaczej stawem Choparta składa się ze stawu skokowo-łódkowatego i piętowo-sześciennego. W wyniku nawracania tyłostopia osie stawów skokowo-łódkowego i piętowo- -sześciennego ustawione są równolegle do siebie, co powoduje odblokowanie tych stawów i umożliwia wykonanie zgięcia podeszwowego. Natomiast podczas odwracania stępu osie obu stawów są rozbieżne, co ogranicza ich ruch i usztywnia sklepienia stopy [DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Stawy stępowo-śródstopne łączą kości klinowate i kość sześcienną z kośćmi śródstopia. Pierwsza kość śródstopia jest najgrubsza i najkrótsza ze wszystkich kości śródstopia. Jej nerkowata postawa umożliwia wykonywanie ruchów zgięć podeszwowego i grzbietowego oraz skręcania dookoła II kości śródstopia. Ponadto wydrążona podstawa umożliwia wykonanie ruchu ślizgania po powierzchni kości klinowatej przyśrodkowej. Najmniejszą ruchomość posiada druga kość śródstopia, która jest nieco cofnięta do tyłu i mocno zaklinowana między sąsiednimi kośćmi. Jej ruchomość jest niewielka i ma mniejsze znaczenie dla ogólnej ruchomości stopy. Pewna ruchomość występuje między kością sześcienną oraz czwartą i piątą kością śródstopia, dzięki której uelastycznia się boczna kolumna stopy. Pozwala to stopie adaptować się do nierówności podłoża podczas chodu [Dziak, Ordyński 1989; Kowalski, 2005]. Ruchomość w stawach środstopno-paliczkowych jest niezbędna podczas chodu. Głowy kości śródstopia odgrywają kluczową rolę podczas przenoszenia ciężaru ciała. W pozycji stojącej ok. 40% masy ciała przenoszonej jest przez pierwszą kość śródstopia, pozostała część masy ciała rozkłada się na pozostałych kościach śródstopia. Pod głową pierwszej kości śródstopia znajdują się dwie trzeszczki, które wrośnięte są w ścięgno mięśnia zginacza krótkiego palucha i działają podobnie jak podpórka w czynności ścięgna. Do właściwego zakresu ruchu niezbędne jest proste ustawienie palców oraz właściwa elastyczność i napięcie torebek stawowych, więzadeł i mięśni. Podczas każdego kroku paluch zgina się grzbietowo i w przypadku jego niewłaściwego ułożenia czy braku odpowiedniej elastyczności tkanek miękkich dochodzi do przeciążeń i zaburzeń w obrębie stawu środstopno-paliczkowego [Dziak, Ordyński 1989; Lizis, 2000; Kowalski, 2000; DiGiovanni, Greisberg, 2010) Stawy międzypaliczkowe palców od II do V podczas chodzenia ustawiają się w pozycji chwytnej, natomiast w paluchu paliczek przyciskany jest do podłoża. U ludzi występuje duża różnorodność kształtów stóp, na co najprawdopodobniej wpływ mają uwarunkowania genetyczne, tryb życia, rodzaj noszonego obuwia oraz inne uwarunkowania środowiskowe. Znaczne różnice w wysokości sklepienia stopy oraz różnice w ustawieniu pierwszej kości śródstopia stanowią poważny problem diagnostyczny, dlatego też wydaje się być konieczne obserwowanie zmian rozwojowych stóp u dzieci, by w przyszłości uniknąć licznych deformacji i dolegliwości bólowych. 4 Zarys anatomii stopy Zarys anatomii stopy 5

5 3. Rozwój ontogenetyczny stopy styczna jest dla wieku przedszkolnego. Koślawość ta utrzymuje się do 6-8 roku życia. Koślawe ustawienie kończyn powoduje przemieszczenie długiej osi kończyny w kierunku wewnętrznego brzegu stopy, lub jeszcze bardziej przyśrodkowo, co powoduje przeciążenie tej części stopy. W przypadkach zaawansowanych, gdy koślawość kolan jest znaczna a odległość między kostkami przyśrodkowymi jest większa niż 5 cm, następstwem może być powstanie koślawości stępu i płaskostopia [Marciniak, 1973]. /Ryc. 1./ W rozwoju ontogenetycznym stopa człowieka przechodzi znaczne zmiany, które przygotowują ją do stania, chodzenia i biegania. Stopy niemowląt bogate są w tkankę tłuszczową, dlatego trudno w tym okresie mówić o ich wysklepieniu. Jednak w tym okresie trójwymiarowa konstrukcja stopy jest już widoczna, gdyż niemowlę rodzi się z nawróconym przodostopiem i odwróconą kością piętową [Borkowska, Gelleta-Mac, 2004; Larsen, 2000]. Kiedy dziecko zaczyna siadać, stawać i chodzić, rozpoczyna się bardzo ważny okres w kształtowaniu się stopy. Poprzez swą spontaniczną i charakterystyczną dla wieku aktywność (pełzanie, raczkowanie, czworakowanie) dziecko powinno dostatecznie przygotować swój układ mięśniowy do przyjęcia później pionowej postawy ciała. Zbyt wczesna pionizacja i rozpoczęcie chodzenia przez dziecko z nieprzygotowanym odpowiednio do tego układem mięśniowo-więzadłowym może być przyczyną zaburzeń postawy ciała i stóp. Zaobserwowano, że niemowlęta z osłabionym napięciem posturalnym w celu uzyskania dystalnej stabilizacji ciała uruchomiają kompensacyjny mechanizm antygrawitacyjny i stopniowo zaczynają usztywniać lub nieprawidłowo ustawiać poszczególne części ciała. Dzieci, które do pionizacji wykorzystały różne elementy antygrawitacyjnego mechanizmu kompensacyjnego nie rozwijają prawidłowo integracji napięcia posturalnego, a w ich postawie zamiast wyrównania posturalnego obserwuje się dominację poszczególnych grup mięśniowych (zginaczy lub prostowników posturalnych) i liczne wady postawy ciała [Matyja, 2008]. Wysklepienie stóp uwidacznia się stopniowo wraz z wiekiem. Po raz pierwszy pojawia się około 3 roku życia. Do tego czasu jest ono na ogół mało widoczne z powodu niedojrzałości układu kostno-stawowego i występowania na podeszwowej stronie stóp grubej warstwy podściółki tłuszczowej. Największa poduszka tłuszczowa znajduje się po stronie przyśrodkowej, pod łukiem podłużnym stopy. Badania prowadzone przez zespół naukowców z Australii wskazują, że chłopcy w wieku przedszkolnym mają grubszą warstwę podściółki tłuszczowej w porównaniu z dziewczynkami w tym samym wieku, co wyjaśnia wolniejszy rozwój podłużnego łuku w tym wieku u chłopców [Mickle i wsp., 2008]. Około 4-5 roku życia stopa osiąga długość dwukrotnie większą niż w momencie urodzenia. Szerokość stopy ulega podwojeniu nieco później tj. około 6-7 roku życia. W tym okresie zanika ostatecznie pierwotne otłuszczenie. Wyraźne ukształtowanie wydrążenia stopy pojawia się w wieku sześciu lat i świadczy o istnieniu łuków. Szybki rozrost stóp poprzedza zwiększenie się długości kończyn dolnych. Stopa 10-latka pod względem wysklepienia ma już postać dorosłą [Lizis, 1991]. Po 10 roku życia wykształca się obwodowa część łuku, w wyniku czego masa ciała rozkładana jest proporcjonalnie na całą stopę. Wzrost stóp jest szczególnie szybki w okresie skoku pokwitaniowego, po którym ustala się ostateczna architektura stopy z charakterystycznym wysklepieniem, różnym u poszczególnych osób. Stopy uważane są za dojrzałe u dziewcząt około 14 roku życia i u chłopców po 16 roku życia [Dziak, Odyński, 1989; Kasperczyk, 2001; Demczuk-Włodarczyk, 2003]. Na ukształtowanie stóp duży wpływ ma ustawienie kończyn dolnych, które w rozwoju osobniczym jest zmienne. W pierwszych tygodniach samodzielnego chodu nóżki małego dziecka ustawione są szpotawo, w odwiedzeniu oraz nieznacznie są ugięte w stawach kolanowych i biodrowych. Chód na tzw. szerokiej podstawie zwiększa stabilność i ułatwia utrzymanie równowagi. Szpotawe ustawienie kończyn stopniowo wyrównuje się około 2-3 roku życia, przechodząc następnie w fizjologiczną koślawość, która charaktery- Ryc. 1. Koślawe ustawienie kolan u 3-letniego chłopca. Odległość między kostkami przyśrodkowymi wynosi 18 cm. Dziecko ma tendencję do asymetrycznego obciążania stóp Kiedy dziecko skończy 8 lat oś kończyny dolnej powinna ustawiać się już prawidłowo, tzn. oś kończyny powinna przechodzić przez głowę kości udowej, środek rzepki, środek stawu skokowego i drugi palec [Kutzner-Kozińska, 2001; Wiernicka, 2010]. Na rozwój stopy znaczny wpływ wywiera tryb życia dziecka. W okresie niemowlęcym nie należy zaburzać naturalnego cyklu rozwoju. Dziecko samo powinno przechodzić z pozycji leżącej na plecach, na brzuch, unosić główkę, czołgać się, siadać, raczkować, wstawać, czy wreszcie przechodzić do dwunożnego chodzenia. Nie pożądane jest przyspieszanie wstawania, ponieważ zbyt wczesne chodzenie może stać się przyczyną zaburzenia prawidłowej budowy stóp. Dlatego zbyteczne są wszelkiego rodzaju kojce, balkoniki, koszyczki do nauki chodzenia [Ciejka, Daniszewska, Janiszewski, 2001]. Ponadto w okresie niemowlęcym należy zapewnić dziecku jak największą swobodę ruchów, aby mięśnie jego stóp rozwijały się prawidłowo. Rodzice nie powinni krępować stóp dziecka obcisłymi skarpetkami, ubierać w śpioszki o wąskich, spiczastych stopkach, nie należy nakładać też w pierwszych miesiącach życia dziecka bucików. Pozostawienie pełnej swobody ruchowej stopom i palcom dziecka umożliwia prawidłowy rozwój mięśni stóp, decydujący o ich kształcie i budowie. 6 Rozwój ontogenetyczny stopy Rozwój ontogenetyczny stopy 7

6 4. Biomechaniczna analiza stopy Budowa stopy często w literaturze porównywana jest do trójpunktowego modelu, gwarantującego dobrą stabilizację stopy do podłoża. Trzema punktami stopy są: kość piętowa, oraz głowy I i V kości śródstopia. Równowaga pomiędzy tymi kośćmi zapewnia stopie stabilność, natomiast uniesienie lub obniżenie pierwszej kości śródstopia powoduje przechylanie się pozostałych części trójnożnej konstrukcji. W niektórych przypadkach płaskostopia dochodzi do podwichnięcia lub zapadnięcia się pierwszego stawu klinowo-środstopnego, co destabilizuje trójnożną konstrukcję i prowadzi do koślawości tyłostopia. Wówczas mówi się, że przyczyną stopy płasko-koślawej jest przodostopie. Zgięcie podeszwowe pierwszej kości śródstopia może natomiast prowadzić do szpotawości tyłostopia. Architektura zewnętrzna stopy w konstrukcji trójpunktowej wykazuje budowę dwuwklęsłą i wyróżnia się w niej łuki podłużne: przyśrodkowy - biegnący od guza piętowego do głowy pierwszej kości śródstopia, boczny - biegnący od kości piętowej do głowy piątej kości śródstopia, oraz łuk poprzeczny - biegnący przez wszystkie głowy kości śródstopia [Dziak, Odyński, 1989; Seyfried, Dudziński, 2000; Lizis, 2000; Kasperczyk, 2001]. /Ryc. 2./ Ryc. 2. Schemat łuków stopy (wg Kapandji): 1 - łuk podłużny boczny, 2 - łuk podłużny przyśrodkowy, 3 - łuk poprzeczny przedni, 4 - szczyt sklepienia podłużnego [Dziak, Odyński; 1989] Nieco inną koncepcję budowy stopy opisują Walczak i Napiątek [2003] oraz Kowalski [2000]. Uważają oni, że błędem jest porównywanie budowy stopy do sklepienia i przedstawiają oni wewnętrzną strukturę stopy w formie trójkątnego rusztowania zwanego trójkątem dynamicznym. Ramię tylne trójkąta tworzą kość piętowa i skokowa, natomiast ramię przednie zaczyna się od kości skokowej i następnie składa sie z kości łódkowatej, kości klinowych i kości sześciennej. Podstawa trójkąta utworzona jest przez krótkie mięśnie zginaczy palców i rozcięgno podeszwowe. /Ryc. 3./ Ryc. 3. Trójkątna budowa stopy wzmocniona u podstawy więzadłami: 1 - rozcięgno podeszwowe, 2 - więzadło podeszwowe długie, 3 - więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe Trójkąt dynamiczny jest niestabilny i dla utrzymania równowagi wymaga podparcia z jednej strony przez I kość śródstopia oraz z drugiej strony przez kości śródstopia IV i V. Dodatkowo z boku podtrzymywany jest przez kość sześcienną. Stopa posiada mechanizm stabilizacji swojej struktury, a jej wydolność zależy od zwartości elementów łącznotkankowych. W stabilnej pozycji stojącej w prawidłowo zbudowanej stopie istotną rolę odgrywają więzadła, które stanowią podstawę trójkąta, natomiast mięśnie, za wyjątkiem trójgłowego łydki, nie wykazują aktywności bioelektrycznej. Jednakże podczas dynamicznych zadań rola mięśni znacząco wzrasta [Basmajian, Stecko, 1963; Walczak, Napiątek, 2003; Kowalski, 2005]. Człowiek stworzony jest do ruchu. Jego narzady wewnętrzne, mięśnie, stawy i kości rozwijają się, doskonalą i wzmacniają poprzez aktywność ruchową. Człowiek porusza się w indywidualny dla siebie sposób. Samodzielny chód pojawia się u dzieci około pierwszego roku życia. Między drugim a trzecim rokiem życia dziecko przestaje stawiać na podłożu całą stopę, a zaczyna najpierw stawiać piętę. Stopniowo podczas pierwszych pięciu lat życia zmniejsza się procentowy udział faz podwójnego podporu w długości cyklu chodu, co odzwierciedla rosnące umiejętności utrzymania równowagi ciała. Małe dziecko zwiększa prędkość chodu przede wszystkim poprzez zwiększenie częstości kroków, a dopiero potem nieznacznie zwiększa ich długość. Średnia częstość kroków jest u dzieci wyższa niż u dorosłych. Małe dziecko cały czas chodzi na lekko ugiętych kolanach i nie prostuje ich nawet w czasie fazy podporu. Największe zmiany wzorca chodu obserwuje się między drugim a trzecim rokiem życia. Wiek sześciu lat jest punktem zwrotnym w rozwoju poczucia równowagi w staniu i lokomocji, gdyż od tej chwili wzorce ruchu nie różnią się w sposób zasadniczy od wzorców ruchu osób dorosłych [Greer i wsp. 1989; Wheelwright i wsp. 1993]. Dzięki zdolności do lokomocji człowiek ma możliwość zaspokajania swoich naturalnych potrzeb. Aby lepiej zrozumieć, co dzieje się podczas czynności lokomocyjnej w skrócie omówione zostaną podstawowe zagadnienia biomechaniki chodu. Ruch lokomocyjny nóg zwany cyklem chodu obejmuje dwa kroki i trwa od chwili kontaktu pięty z podłożem jednej kończyny dolnej do momentu ponownego kontaktu pięty tej samej kończyny z podłożem. W cyklu chodu wyróżniamy dwie fazy: - podporu (obciążania), która stanowi 60% czasu pełnego cyklu, z czego 10% stanowi podwójny podpór, 40% pojedynczy podpór i 10% podwójny podpór; - wymachu (przeniesienia) stanowiącą 40% czasu cyklu, w której stopa nie ma kontaktu z podłożem [Będziński, 2005]. W pozycji stojącej stopy są równomiernie obciążane, a środek ciężkości rzutuje na środek czworoboku podparcia. Rozpoczęcie cyklu chodu związane jest z rozluźnieniem mięśnia płaszczkowatego, przez co następuje zgięcie grzbietowe w stawie skokowo-goleniowym, ponieważ linia rzutu środka ciężkości przemieszcza się od tego stawu do przodu. Obciążenie stopy przemieszcza się wraz z ruchem goleni od pięty do palców stopy i palucha wzdłuż brzegu bocznego stopy. Kończyna, która ma zostać uniesiona, ugina się w stawie biodrowym, co ułatwia jej wysunięcie w przód. Zgięciu ulega również kolano i stopa. Gdy ciało oparte na kończynie zakrocznej zaczyna wysuwać się w przód i przybliża się moment kontaktu pięty z podłożem, kolano kończyny wykrocznej prostuje się, a w stawie biodrowym zmniejsza się zgięcie. W stawach kolanowym i biodrowym kończyny zakrocznej dochodzi do pełnego wyprostu, a potem znowu wykonywane jest zgięcie podeszwowe w stawie skokowo-goleniowym i stawach środstopno-paliczkowych stopy, dzięki czemu ciało ponownie popchnięte jest do przodu [McKinnon, Morris, 1997]. Sposób obciążania kończyny dolnej podczas fazy jednonożnego podporu istotnie wpływa na ustawienie i funkcjonowanie całego łańcucha biokinetycznego. Zaburzenia w napięciu mięśni stawów kończyny dolnej mają negatywny wpływ na ruchomość tych stawów i ich funkcjonowanie, doprowadzając z czasem do przeciążeń powierzchni stawowych. Zła stabilizacja stawu biodrowego podczas jednonożnego podporu wpływa negatywnie nie tylko na ustawienie powierzchni stawowych w danym stawie, ale też zaburza funkcjonowanie mięśni stabilizujących stawy położone niżej. Mechanizm występowania przeciążeń działa również w drugą stronę. Dysfunkcje w obrębie stopy zaburzają statykę kolana, miednicy i kręgosłupa. W przypadku płaskostopia przede wszystkim upośledzona zostaje funkcja łuku dynamicznego, który ułatwia odrywanie stopy od podłoża, amortyzuje wstrząsy, ale również w dynamice zapewnia wykonie prawidłowo ruchów w wyżej wspomnianych stawach. Gdy dodatkowo pięta ustawia się koślawo, podudzie chcąc wyrównać tą dysproporcję ustawia się w rotacji na zewnątrz, natomiast kość udowa kompensacyjnie obraca się do wewnątrz. W związku z tym, ważnym elementem diagnostycznym jest obserwacja chodu, która dostarcza cennych informacji o sposobie obciążania, przetaczania i ustawiania stopy oraz stawów położonych wyżej [Kwolek, 2010]. 8 Biomechaniczna analiza stopy Biomechaniczna analiza stopy 9

7 5. Najczęstsze nabyte deformacje stóp Ze względu na stopień zaawansowania procesu patologicznego niektórzy autorzy wyodrębniają 4 stadia rozwoju stopy płaskiej podłużnie [Kutzner Kozińska, 2001; Malina, 1996]: 1. Stopa płaska niewydolna (niewydolność mięśniowa) to najlżejsza forma płaskostopia. W stopie odciążonej łuki ukształtowane są prawidłowo, natomiast w obciążeniu następuje spłaszczenie łuku podłużnego i poprzecznego. Ułożenie kości piętowej z reguły jest prawidłowe, choć nie wyklucza się występowania koślawości kości piętowej. Wspięcie na palcach i uniesienie pięty niweluje wadę. /Ryc. 5./ Do rozwoju nabytych schorzeń i deformacji stóp przyczyniają się skłonności osobnicze takie jak: osłabienie układu mięśniowo-więzadłowego, nadmierna masa ciała, przykurcze mięśni trójgłowych łydki, noszenie nieprawidłowego obuwia. Najczęstsze zniekształcenia nabyte stóp to: I. Płaskostopie /Ryc. 4./ Ryc. 5. Stopa niewydolna z koślawo ustawioną piętą - 8-letnia dziewczynka 2. Stopa płaska wiotka (niewydolność więzadłowa) - w odciążeniu łuki stopy są spłaszczone. Dodatkowe obciążenie stopy pogłębia spłaszczenia. Kość piętowa jest koślawa i przy wspięciu na palce koślawość nie zanika. Po stronie przyśrodkowej stopy zauważalne jest uwypuklenie wskazujące przesunięcie kości łódkowatej i skokowej. W stawie skokowo-łódkowatym i rozcięgnie podeszwowym mogą pojawiać się dolegliwości bólowe. /Ryc. 6./ Ryc. 4. Stopa płaska podłużnie Stopa płaska u dziecka Ryc.4 niepokoi wielu rodziców. Może ona występować w dwóch postaciach: jako stopa płaska elastyczna, w której, w wyniku rozciągnięcia więzadeł, łuk podłużny jest obniżony lub jako stopa płaska sztywna, schorzenie zazwyczaj bolesne. Sztywna stopa płaska sugeruje obecność zrostu w obrębie stępu, stopy płaskiej wrodzonej lub stopy płaskiej spowodowanej przykurczem mięśni trójgłowych łydki. Płaskostopie charakteryzuje się bardzo niskim lub obniżającym się łukiem przyśrodkowym. Schorzenie to często występuje z równoczesnym odchyleniem osi pięty na zewnątrz, tworząc stopy płasko-koślawe. Najczęściej pierwotną i główną przyczyną stóp płasko-koślawych jest niewydolność więzadłowo-mięśniowa nasilająca się w wyniku wadliwego obciążania stóp. Ryc.6. Stopa wiotka - 10-letni chłopiec 10 Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych 11

8 3. Stopa płaska przykurczona - charakteryzuje się odwiedzionym przodostopiem, ustawia się w supinacji. Występuje ograniczona ruchomość stopy oraz sztywność w stawie skokowo-piętowym i boczne podwichnięcie kości łódkowatej. Wspięcie na palcach jednej nogi często nie jest możliwe. W późniejszym okresie ograniczone są ruchy palców i utrata możliwości sprężynowania chodu. Podudzie kończyny jest szczupłe, natomiast występujący podczas chodu ból powoduje przykurcz mięśni strzałkowych. Deformacja stopy jest już znaczna i może nie być korektywna. /Ryc. 7./ W prawidłowo ukształtowanej stopie obciążanie kości piętowej musi przypadać na środek guza piętowego lub lekko dobocznie. W innej sytuacji zaburzona zostaje czynność mięśni odpowiedzialnych za lateralizację podczas obciążania pięty. Taki zły wzorzec obciążania owocuje pojawieniem się stopy koślawej, która w przypadku wzmożonego napięcia mięśni może rozwinąć się w kierunku stopy koślawej wydrążonej. /Ryc. 9./ Ryc. 7. Stopa przykurczona - 15-letni chłopiec Ryc. 9. Dziewczynka 9-letnia z koślawością pięty. Zdjęcia i skan stóp w staniu obunóż i jednonóż ze stabilnym podporem 4. Stopa płaska zesztywniała - charakteryzuje się zaawansowanymi zmianami strukturalnymi w obrębie stawów i kości, które uniemożliwiają dostosowanie się stopy do zmian podłoża. W stopie tej dochodzi do przeciążeń, które mogą powodować stany zapalne oraz przykurcze mięśni strzałkowych, długich prostowników palców czwartego i piątego oraz bóle. Stan utrwalony może być niebolesny. /Ryc. 8./ Gdy napięcie mięśni jest obniżone i aparat więzadłowy rozluźniony dochodzi do powstania stopy płasko-koślawej, w której zniesione są oba łuki podłużne stopy, przeciążany jest przyśrodkowy brzeg stopy, a oś pięty nie jest przedłużeniem osi podudzia [Larsen, 2000]. /Ryc. 10./ Ryc. 8. Stopa zesztywniała, szponiaste ustawienie palców 2 i 3-65-letnia kobieta Ryc. 10. Chłopiec 8-letni ze stopą płasko-koślawą. Zdjęcia i skan stóp w staniu obunóż i jednonóż ze stabilnym podporem W miarę postępu zniekształceń narastają dolegliwości bólowe. Stopy męczą się nawet pod wpływem niewielkiego wysiłku, a w miarę upływu lat, gdy dołączają zmiany zwyrodnieniowe w zakresie układu kostnego i towarzyszące im z reguły zaburzenia w krążeniu, powstają duże ograniczenia w sprawności stóp. Etiologia zaburzeń biomechanicznych w obrębie stóp może być różna. Istotne znaczenie w procesie postępowania terapeutycznego u dzieci ma odróżnienie stopy płaskiej elastycznej od deformacji sztywnej, sugerującej obecność zrostu w obrębie kości stępu lub podłoże neurologiczne wady [DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Najczęściej jednak przyczyną obniżenia łuku podłużnego u dzieci jest złe obciążanie stopy, rozluźnienie więzadeł oraz mięśni stabilizujących staw skokowy i inne stawy kończyny dolnej, oraz występowanie wzmożonego napięcia mięśni brzuchatych łydki. Larsen [2000] uważa, że łańcuch patogenetyczny stopy koślawej składa się z następujących sekwencji: - najpierw występuje stopa koślawa z licznymi działającymi przyśrodkowo siłami; - następnie tworzy się stopa płasko-koślawa lub koślawa wydrążona; - i w końcu stopa poprzecznie płaska z koślawością palucha (lub bez), oraz z młoteczkowatymi palcami (lub bez). W przypadku koślawej stopy szczyty kości klinowatych odstają od siebie, co powoduje opadnięcie przodostopia. Koślawa stopa ma także wpływ na ustawienie kości w stawach położonych wyżej. Powoduje tendencji do rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, przez co dochodzi do skręcenia w stawie kolanowym: względnej rotacji kłykci kości udowej wobec zrotowanej na zewnątrz powierzchni stawowej kości piszczelowej. Następstwem tego jest powiększenie się kąta udowo-piszczelowego oraz pojawienie się składowej bocznego pociągania rzepki. 12 Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych 13

9 II. Paluch koślawy /Ryc. 11./ III. Stopa wydrążona /Ryc. 13./ Ryc. 11. Koślawe ustawienie paluchów - 20-letnia kobieta Ryc. 12. Paluch koślawy - 10-letnia dziewczynka Ryc. 13. Stopa wydrążona - 20-letni mężczyzna Zniekształcenie koślawe palucha charakteryzuje się przyśrodkowym odchyleniem osi pierwszej kości śródstopia oraz bocznym odchyleniem palucha. Staw śródstopno-paliczkowy wskutek różnych czynników wewnętrznych lub zewnętrznych staje się podatny na działające przewlekle siły koślawiące. Przyczynami zniekształcenia mogą być zarówno predyspozycje wrodzone oraz nieprawidłowy sposób obciążania stopy. Wraz z upływem czasu zniekształcenie narasta, gdyż paliczek bliższy palucha pociągany jest przez ścięgno mięśni przywodziciela palucha oraz prostownika długiego palucha. Na pierwszą głowę kości śródstopia działa siła zwrócona w przeciwnym kierunku powodując szpotawe ustawienie jej trzonu i nasilanie się deformacji. W czasie trwania choroby torebka wokół stawu śródstopno-paliczkowego ulega od strony przyśrodkowej rozciągnięciu natomiast od strony bocznej przykurczeniu. W chwili, gdy powstaje paluch koślawy dochodzi do przyśrodkowego podwichnięcia pierwszej kości śródstopia względem trzeszczek. Wielu autorów znalazło związek pomiędzy tworzeniem się palucha koślawego a obecnością innych nieprawidłowości w obrębie stopy takich jak płaskostopie, hipermobilność pierwszego promienia, końskie ustawienie stopy, przykurcz mięśnia trójgłowego łydki, zaburzenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, czy też przemieszczenie środka ciężkości do wewnątrz z powodu koślawości tyłostopia [Mann, Coughlin, 1981; Coughlin, 1995; Coughlin, Jones, 2007]. Badania światowe wskazują na znaczny problem społeczny, jednakże brak jest dokładnie udokumentowanych danych ukazujących częstość występowania tej wady. Według National Health Interview badania prowadzone przez National Center for Health Statistics, paluch koślawy występuje u 1% dorosłych osób w Stanach Zjednoczonych. Gould i wsp. [1980] twierdzą, że częstość występowania palucha koślawego zwiększa się z wiekiem, od 3% u osób w wieku lat, 9% osób w wieku lat i do 16% w wieku powyżej 60 lat. Wykazali oni, że hallux valgus występuje częściej (od 2 do 4 razy) u kobiet w porównaniu do mężczyzn. Przyczynę tego stanu tłumaczą noszonymi często przez kobiety butami na wysokich obcasach z ostro zakończonymi przodami oraz tym, że kobiety posiadają większy potencjał do przemieszczeń w kierunku przyśrodkowym. Deformacja ta 15 razy częściej występuje u ludzi noszących obuwie. Również osoby mające przykurcze ścięgna Achillesa i mięśni brzuchatych łydki posiadają większą skłonność do tworzenia się koślawego palucha. Badania prowadzone przez Klein i wsp. [2009] u 858 dzieci w wieku przedszkolnym wykazały, że koślawe odchylenie palucha powyżej 10 występowało u 14,2 % badanych. Za główną przyczynę tej deformacji autorzy uważają źle dopasowane obuwie. Koślawe ustawienie palucha w wieku młodzieńczym coraz częściej staje się przyczyną licznych dolegliwości bólowych. /Ryc. 12./ Stopa wydrążona charakteryzuje się wysokim sklepieniem. Najczęściej kojarzona jest z zaburzeniami nerwowo mięśniowymi, które występują niezwykle rzadko. Natomiast wśród populacji zazwyczaj spotykana jest stopa wydrążona bez zaburzeń nerwowo-mięśniowych. To wada łagodniejsza, związana często jest z różnymi nieprawidłowościami, takimi jak niestabilność stawu skokowo-goleniowego, szpotawość oraz artroza tego stawu, zaburzenie ścięgien mięśni strzałkowych, metatarsalgia oraz palce szponiaste, zapalenie powięzi podeszwowej, przeciążenie bocznego przedziału stawu kolanowego, zespół pasma biodrowo-piszczelowego. Istnieją dwa podstawowe typy stopy wydrążonej: 1. spowodowana nieprawidłowym ustawieniem przodostopia, czyli nadmiernym zgięciem podeszwowym pierwszego promienia. Zazwyczaj związana jest ze zwiększoną aktywnością mięśnia strzałkowego długiego oraz wzmożonym napięciem mięśnia brzuchatego łydki. Przy zgięciu podeszwowym pierwszego promienia, kiedy stopa znajduje się w fazie pośredniej, głowa pierwszej kości śródstopia osiąga przedwczesny kontakt z podłożem i nie pozwala na nawrócenie tylnej części stopy. Utrzymuje to całą stopę w pozycji szpotawej; 2. spowodowana szpotawym ustawieniem tyłostopia. Przyczyną wydrążenia mogą być zmiany wrodzone, nieleczone lub późne konsekwencje stopy końsko-szpotawej, nieprawidłowy zrost po złamaniu kości piętowej, zrost w obrębię stępu, wzmożone napięcie mięśni brzuchatych i rozcięgna podeszwowego [Manoli, Graham, 2005; DiGiovanni, Greisberg, 2010]. Niezależnie od tego, czy pierwotną przyczyną było tyłostopie czy przodostopie, z czasem druga struktura staje się wtórnym czynnikiem sprzyjającym deformacji. W stopie wydrążonej często dochodzi do skręceń stawu skokowo-goleniowego, gdyż przy obecnym odwróceniu tyłostopia nawet najmniejsza pochyłość może doprowadzić do jego wykręcenia, powodując naciągnięcie lub zerwanie więzadeł bocznego przedziału. W stopie wydrążonej ścięgna mięśni strzałkowych są nieustannie napięte, gdyż dążą do nawrócenia stopy. W stopie wydrążonej często dochodzi do przeciążeń bocznej części stopy, co może prowadzić do złamań przeciążeniowych kości śródstopia. Stopa wydrążona charakteryzuje się małą zdolnością pochłaniania wstrząsów z powodu braku możliwości przywracania neutralnego ustawienia w obrębie tyłostopia. W stopie wydrążonej często występujący przykurcz mięśni brzuchatych łydki zwiększa naprężenie rozcięgna podeszwowego, co może doprowadzić do zapalenia powięzi [DiGiovanni, Greisberg, 2010]. 14 Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych Najczęstsze nabyte deformacje stóp u dzieci i dorosłych 15

10 6. Patomechanizm stopy płasko-koślawej Najczęściej deformacje stóp powstają wraz z wiekiem i wydłużaniem się czasu nieprawidłowego obciążania stóp, zarówno w statyce jak i dynamice. Mechanizm powstawania stopy płasko-koślawej zdaniem Sotirowa [1992] uwarunkowany jest przede wszystkim samą anatomiczną budową stopy. Najsłabszym punktem w budowie stopy jest staw skokowo-łódkowy, który jako staw kulisty ma największy zakres ruchu, ponadto skojarzony jest zawsze z ruchem zachodzącym w stawie skokowo-piętowym. Analizując obciążenia przypadające na poszczególne części stopy można zauważyć, że strona przyśrodkowa stopy jest bardziej obciążana niż zewnętrzna. Pierwsza głowa kości śródstopia dźwiga ponad dwa razy większy ciężar niż pozostałe kości. Sotirow opisując patomechanizm rozwoju stopy płasko-koślawej, podkreśla znaczącą rolę mięśnia piszczelowego tylnego, który podtrzymuje łuk podłużny stopy i mocno zwiera staw skokowo-łódkowy. Poniżej przedstawiono opisany przez Sotirowa mechanizm obciążania stopy prawidłowej i płasko-koślawej. W warunkach prawidłowych podczas stania ciało (A) najpierw naciska swoją masą na bloczek kości skokowej, a potem siła ta rozkłada się w kierunku guza piętowego (B) oraz wzdłuż szyjki kości skokowej, w kierunku stawu skokowo- łódkowego (C) i głowy I kości śródstopia (D) oraz V kości śródstopia (E). /Ryc. 14./ B A C D D B C A E Mięsień piszczelowy przedni należy traktować jako mięsień pomocniczy w podtrzymywaniu łuku podłużnego stopy. Jego zasadnicza rola polega na zginaniu grzbietowym stopy i hamowaniu upadku przodostopia podczas chodu, działając natomiast koncentrycznie zgina goleń w stawie skokowo-goleniowym. Jednak pomimo wzmocnienia łuku przyśrodkowego przez liczne mięśnie, długotrwałe i nadmierne przeciążenia strony przyśrodkowej stopy doprowadzają do osłabienia mięśnia piszczelowego tylnego. Osłabia to następnie zwarcie stawu skokowo-łódkowego i doprowadza do przeciążania i rozluźnienia torebki stawowej oraz więzadła piętowo-łódkowatego. Wszystko to powoduje, że głowa kości skokowej nie jest dostatecznie podparta z przodu przez kość łódkowatą i zsuwa się nad ścięgnem mięśnia piszczelowego tylnego ku stronie przyśrodkowej i podeszwowo. Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, przebiegające od strony podeszwowo-bocznej głowy kości skokowej, nie pozwala kości łódkowatej na duże grzbietowe przesunięcia. Kość łódkowata przesuwana jest ku bokowi w stosunku do głowy kości skokowej, natomiast jej przesunięcie grzbietowe powoduje praca mięśnia piszczelowego przedniego. Klinicznie i radiologicznie dochodzi do załamania się stopy w stawie poprzecznym stępu. Łuk podłużny stopy wyraźnie się obniża, przodostopie jest w odwiedzeniu, a pięta ustawia się koślawo. /Ryc. 15./ W stopie płasko-koślawej masa ciała (A) przenosi się przez kość piszczelową na kość skokową, następnie dzieli się na siłę (B), która biegnie do guza piętowego oraz siłę (C), która przebiega wzdłuż podłużnej osi kości skokowej. Przesunięcie kości skokowej nieco do przodu w stosunku do kości piętowej oraz przesunięcie jej głowy podeszwowo i ku stronie przyśrodkowej powoduje, że siła (C) nie przebiega przez kość łódkowatą i klinowatą, lecz zbacza ku stronie przyśrodkowej i podeszwowej stopy. Zmienione warunki w stawach doprowadzają do przewagi siły mięśnia strzałkowego krótkiego nad piszczelowym tylnym i z czasem dochodzi do jego przykurczu, który utrwala płaskostopie. Opadnięcie sklepienia podłużnego stopy zmienia warunki pracy długich i krótkich zginaczy palców i palucha, które ulegają osłabieniu, a przewagę nad nimi uzyskuje mięsień trójgłowy łydki i mięśnie prostowniki palców. Mięsień trójgłowy łydki ustawia piętę końsko i w odwiedzeniu, natomiast prostowniki przeważające nad zginaczami powodują podniesienie przodostopia i wraz z mięśniami strzałkowymi ustawiają je w pronacji i odwiedzeniu. Ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego nie przebiega w podłużnej osi kości skokowej i traci swoją czynność działając wraz z mięśniami strzałkowymi i długim prostownikiem palców jak odwodziciele przodostopia [Sotirow, 1992]. Z opisanej przez Sotirowa analizy wynika, że w stopie płasko-koślawej statycznej utrwalonej przykurczone są mięśnie: prostowniki stopy, strzałkowe i trójgłowy łydki. Natomiast mięsień piszczelowy tylny oraz długie i krótkie zginacze palców i palucha są rozciągnięte. W tych warunkach drugi punkt podparcia stopy z I głowy kości śródstopia przesuwa się na wysokość głowy kości skokowej i kości łódkowatej. Stopa ma wygląd suszki, a kąt otwarcia stopy podczas chodu zwiększa się i przypomina chód chaplinowski [Sotirow, 1992]. /Ryc. 16./ A A Ryc. 14. Kierunki działania sił w stopie prawidłowej B C B C E W warunkach prawidłowych dobra współpraca (równowaga) między mięśniami piszczelowym tylnym i strzałkowym krótkim oraz krótkimi zginaczami stopy z mięśniem trójgłowym łydki zapewnia ustawienie pięty w pozycji pośredniej. Zasadniczą rolę przy opadnięciu łuku podłużnego odgrywa siła C, która działając bezpośrednio na kulisty staw skokowo-łódkowy stwarza możliwość powstania zniekształceń. Zniekształceniom tym zapobiega mięsień piszczelowy tylny, który nie pozwala na obniżenie się głowy kości skokowej. Mięsień zginacz długi palucha przedłuża pracę mięśnia piszczelowego tylnego, jednakże jego rola w podtrzymywaniu łuku podłużnego jest zdecydowanie mniejsza. Długi zginacz palców oraz krótkie zginacze palców i palucha pomagają w podtrzymywaniu łuku podłużnego stopy tylko wtedy, gdy łuk podłużny stopy jest dobrze podtrzymywany przez mięsień piszczelowy tylny. D Ryc. 15. Kierunki działania sił w stopie płasko-koślawej w projekcji bocznej i przedniej D Ryc. 16. Stopa płasko-koślawa. Przodostopie nogi lewej odwiedzione 16 Patomechanizm stopy płasko-koślawej Patomechanizm stopy płasko-koślawej 17

11 7. Postawa ciała Zatem jeśli w jednej części tego tensegracyjnego systemu powstaną jakieś zaburzenia to może to negatywnie wpływać na odległe elementy ciała ludzkiego [Chaitow, 2012]. Myers pokazał, że pewne struktury są powięziowo i funkcjonalnie mocniej związane ze sobą niż inne i stworzył mapę takich połączeń mięśniowo-powięziowych. Opisane przez niego liny konstrukcyjne (tory mięśniowo-powięziowe), oplatają ciało ludzkie oraz nadają mu kształt i determinują jego funkcję [Myers, 2010; Chaitow, 2012]. W świetle powyższych badań analizując zaburzenia w obrębie stopy, nie sposób ograniczać się tylko do tego odcinka naszego ciała. Analizując przebiegi taśm mięśniowo powięziowych opisanych przez Myersa można zauważyć, że prawidłowe funkcjonowanie naszego ciała zależy od ustawienia i funkcjonowania wszystkich jego składowych, zaburzenia w obrębie jednego elementu wpływają niekorzystnie na ustawienie i funkcję pozostałych. Przygotowanie stóp do obciążania trwa od pierwszych miesięcy życia do momentu uzyskania pionowej postawy, którą prawidłowo rozwijające się dziecko osiąga ok. 12 miesiąca życia. W pierwszych miesiącach życia ruchy stóp są wkomponowane we wzorce ruchowe całego ciała. Dzięki zdobywaniu doświadczeń dziecko kształci coraz to bardziej skomplikowane funkcje ruchowe i stopniowo wzmacnia oraz rozwija układ mięśniowo-więzadłowy. Budowanie napięcia posturalnego i osiąganie przez dziecko centralnej stabilizacji ciała umożliwia uniesienie ciała wraz z jego środkiem ciężkości w górę i utrzymywanie równowagi na coraz to mniejszej płaszczyźnie podparcia [Matyja, Gogola, 2010]. Genetycznie zakodowana tendencja do pionizacji ciała stymuluje równocześnie proces tworzenia się wzorców postawy. Dynamiczny proces rozwojowy w okresie od 0-12 miesiąca życia daje początek tworzącej się postawie ciała. Prawidłowo wykonywany i odczuwany ruch umożliwia prawidłowy rozwój postawy ciała. Kontrola równowagi ciała przebiega w oparciu o sygnały sensoryczne docierające z błędnika, narządu wzroku i proprioreceptorów - receptorów wrażliwych na ucisk, rozciąganie, napinanie, znajdujące się między innymi, w mięśniach, ścięgnach i torebkach stawowych [Starosta, 2003]. Dzięki ścisłemu współdziałaniu ze sobą układów: dotykowego, przedsionkowego i proprioceptywnego i dzięki informacjom z nich płynącym człowiek wbrew sile przyciągania ziemskiego może utrzymać stojącą postawę, wykorzystując do tego podstawowe napięcie mięśniowe. Napięcie to, nazywane tonusem mięśniowym, umożliwia nie tylko utrzymanie pionowej postawy ciała, ale dzięki współdziałaniu różnych grup mięśniowych wpływa też na umiejętność sprawnego poruszania się. W przypadku nieprawidłowego przepływu informacji pomiędzy tymi układami dochodzi do zaburzeń napięcia mięśniowego, polegających na jego obniżeniu (hipotonia) lub podwyższeniu (hipertonia mięśniowa) [Maas, 1998]. Dzieci posiadające deficyty w zakresie podstawowego napięcia posturalnego wykazują nieprawidłową aktywność antygrawitacyjną, co ogranicza możliwość dostępu do prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Niemowlę, które ma ograniczone możliwości gromadzenia doświadczeń, ma również ograniczony repertuar aktywności i kolejne umiejętności próbuje tworzyć w oparciu o zastępcze mechanizmy kompensacyjne. Nieprawidłowo odczuwany i wykonywany ruch powoduje rozwój nieprawidłowej postawy ciała i tym samym negatywnie wpływa na kształtowanie się stóp i sposób ich obciążania [Matyja, Gogola, 2010]. Analizując zaburzenia w obrębie stóp należy zwrócić uwagę na budowę i funkcję odcinków ciała położonych wyżej, bowiem budowa i funkcja stopy jako elementu łańcucha kinematycznego, w istotny sposób wpływa na odcinki proksymalne. Wpływ ten może być też odwrotny, czyli ustawienie i funkcja odcinków położonych wyżej wpływa na ustawienie i sposób obciążania stopy. Liczne badania [Hodges, Richardson, 1997; Mascal i wsp. 2003] wskazują, że mięśnie tułowia i miednicy zapewniające stabilizację proksymalną i dystalną umożliwiają kończynom dolnym wykonywanie czynności ruchowych i tym samym wpływają na ustawienie ich segmentów zarówno w statyce, jak i dynamice. W ostatnich latach wzrost zainteresowania powięzią zaowocował licznymi pracami naukowymi, które ukazały powięź w nieco innych świetle. Okazało się bowiem, że powięź nie tylko otacza różne części naszego ciała, ale również spełnia aktywną rolę w funkcjach ruchowych, czuciowych, metabolicznych, zapewniając spójność różnych części ciała. Badania naukowe przyczyniły się do zmiany podejścia do budowy ciała ludzkiego z modelu mechanistycznego na tensegracyjny. W modelu tensegracyjnym powieź pełni rolę łącznika i pokrywając całe nasze ciało wpływa na przenoszenie napięć na inne miejsca często, oddalone od miejsca przyczyny. 18 Postawa ciała a stopa Postawa ciała a stopa 19

12 8. Diagnostyka Badanie stóp najczęściej rozpoczyna się od dokładnego zebrania wywiadu: należy ustalić, co jest przyczyną zgłoszenia się chorego na konsultację. Najczęściej rodzice zaniepokojeni są pojawiającymi się w nocy u ich dzieci bólami kończyn dolnych, niechęcią dziecka do dłuższych spacerów i uskarżaniem się na ból nóżek oraz brzydkim chodzeniem w postaci układania stóp do środka lub chodzenia na palcach. Uwagę zwracają także zdeformowane buty i szybkie ścieranie podeszwy z jednej strony. Zbierając wywiad ważne jest uzyskanie informacji odnośnie rozwoju dziecka w pierwszym roku życia: czy urodziło się naturalnie czy przez cesarskie cięcie, jaka była masa urodzeniowa, jakie było tempo przybierania masy ciała do 3 roku życia (czy dziecko szybko przybierało na wadze, było większe niż rówieśnicy, czy było ruchliwe lub raczej spokojne), czy stwierdzono w pierwszym roku życia jakieś nieprawidłowości w rozwoju dziecka (osłabione napięcie mięśniowe, asymetria, uszkodzenia układu nerwowego), czy było rehabilitowane, a jeśli tak, to jak często i ile trwała terapia. Istotne też jest, kiedy dziecko samodzielnie zaczęło chodzić (ile miało miesięcy), czy umieszczane było w chodziku, kojcu, czy raczkowało, jak siedzi, czy często siadało między piętami, czy podczas chodu często się wywracało, czy chętnie chodziło na spacery (jeśli nie to dlaczego). Kolejne zagadnienia to: czy w rodzinie ktoś ma lub miał problem ze stopami (płaskostopie, paluch koślawy, inne zniekształcenia). Na początku diagnostyki należy wykluczyć różne wady wrodzone, neurologiczne lub inne zniekształcenia, które posiadają własną specyfikę zmian. W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na ścisły związek występowania stopy płasko-koślawej i hipermobilności stawowej, dlatego ważnym elementem diagnostyki jest ocena hipermobilności stawów [Walczak, Napiątek, 2003; Sahin i wsp., 2008; Smits-Engelsman i wsp., 2011; Kopff, Raczkowski, 2011] Często wśród różnych objawów wskazujących na możliwość wystąpienia hipermobilności stawów są występujące w różnym nasileniu następujące cechy: - wykonywanie przez nietrenujące osoby ruchów czynnych w stawach w stopniu przekraczającym zakres fizjologiczny; - brak tolerancji na obciążenia statyczne, wiercenie się, konieczność częstej zmiany pozycji, trudność ustania w jednym miejscu; - brak płynności ruchu, przeskakiwanie i strzelanie w stawach podczas wykonywania ruchów kończynami i tułowiem; - koślawość stawów łokciowych, nieosiowość stawu śródręczno-paliczkowego kciuka i śródstopno-paliczkowego palucha stopy, płaskostopie, wady stawów kolanowych w postaci tyłowygięcia, koślawości lub szpotawości; - tendencja do pogłębiania krzywizn kręgosłupa, plecy okrągłe i przodopochylenie miednicy, torsja miednicy w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych; - łatwość zwichnięć i skręceń stawów; - tendencja do współistniejącej fibromyalgii [Stodolna-Tukendorf, 2011]. W związku z tym u dzieci u których podejrzewa się występowanie zespołu hiprmobilności stawowej wskazane jest wykonanie testów określających zakresy ruchomości w stawach. Jednym z prostszych testów jest ocena według 9 kryteriów Beightona [Beighton, Horan, 1969]: - przeprost w prawym i lewym stawie kolanowym >10 ; - przeprost w prawym i lewym stawie łokciowym >10 ; - możliwość biernego przyciągnięcia kciuka prawego i lewego do przedramienia; - możliwość biernego wyprostu piatego palca dłoni w stronę grzbietową >90 ; - możliwość wykonania głębokiego skłonnu i położenia płasko dłoni na podłodze przy wyprostowanych stawach kolanowych. Wynik pozytywny w 6 powyższych testach u dzieci i młodzieży wskazuje na nadmierną ruchomość stawów. Dzieci ze stwierdzoną hiprmobilnością stawową powinny być objęte opieką i mieć zaplanowane idywidualnie dobrane ćwiczenia, które są zasadniczą metodą zapobiegania rozwojowi bólowych zespołów przeciążeniowych, przewlekłych dolegliwości bólowych jak i kontuzji stawów. Ważnym elementem badania jest ocena stopnia występowania dolegliwości bólowych. Przeprowadzając wywiad można zauważyć, że u dzieci najczęściej pierwszym objawem przeciążeń towarzyszących wadom stóp są dolegliwości bólowe łydek. W miarę wydłużania się czasu występowania wady dolegliwości bólowe nasilają się przy długim chodzeniu lub staniu, dodatkowo może pojawić się ból w okolicach Achillesa, guza piętowego lub rozcięgna podeszwowego. Należy ten ból dokładnie zlokalizować, dowiadując się o jego rytm, ustalić jego charakter - czy jest mechaniczny czy zapalny i określić jaki jest jego zasięg - czy ogranicza lub utrudnia możliwości poruszania się. Badanie fizykalne Terapeuta powinien obserwować pacjenta w sytuacjach statycznych i dynamicznych, zwracając uwagę na cechy charakterystyczne dla postawy oraz na jakość wykonywanego ruchu. Ocenę postawy ciała pacjenta dokonuje się w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i poprzecznej. Pacjent powinien być ustawiony w pozycji stojącej bez obuwia z odsłoniętymi całymi kończynami dolnymi. Stopy powinny być ustawione równolegle w odległości nie większej niż szerokość bioder. Postawę ciała można zarejestrować na siatce posturograficznej, co ułatwia obserwację zachodzących zmian rozwojowych. /Ryc. 17./ Ryc. 17. Zarejestrowana sylwetka - 6-letnia dziewczynka Ważnym elementem badania jest obserwacja osi kończyn dolnych i ocena długości kończyn dolnych. Zaburzenia osi kończyny dolnej (lub obu kończyn) stanowią dość częsty, choć nie zawsze dostrzegany rodzaj odchyleń. W warunkach prawidłowych oś mechaniczna, zwana linią Mikulicza, biegnie od połowy więzadła pachwinowego (połowa odległości między środkiem spojenia łonowego a kolcem biodrowym przednim górnym), przez środek rzepki, środek stawu skokowego i rzutuje na drugi palec. 20 Diagnostyka Diagnostyka 21