This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.383,issn PALUCH KOŚLAWY JAKO ODZWIERCIEDLENIE ZABURZEŃ STATYCZNYCH I DYNAMICZNYCH STOPY HALLUX VALGUS AS A MANIFESTATION OF STATIC AND DYNAMIC FOOT DISORDERS Patrycja Widłak¹, Przemysław Łaganowski ², Krzysztof Nowak², Ireneusz Podkański ², Zbigniew Dudkiewicz 3 ¹Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej z Oddziałem Dziennego Pobytu ²Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi 3 Klinika Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie: Deformacja w obrębie I palca stopy określana mianem paluch koślawy (hallux valgus) zajmuje znaczące miejsce wśród chorób cywilizacyjnych. Zwykle występuje u kobiet ale spotyka się ją także u mężczyzn. Wśród przyczyn wymieniane są liczne czynniki egzo- i endogenne, przy czym na pierwsze miejsce wysuwa się podłoże genetyczne. Do podstawowych zaburzeń znamiennych dla tej deformacji zalicza się płaskostopie poprzeczne, metatarsalgię Mortona oraz zmiany o charakterze stopy płasko koślawej. Mimo licznych sposobów leczenia zachowawczego, przyjmuje się, że jedynym skutecznym rozwiązaniem problemu deformacji palucha jest wykonanie korekcyjnego zabiegu operacyjnego. Summary: Deformation within the great toe, also referred to as hallux valgus, occupies a significant position among the diseases of civilization. It mainly affects women, but is also found in men. Among the causes there are many exogenous and endogenous factors, whilst the first place is occupied by genetic predisposition. The basic manifestations of this disorder include transverse platypodia, Morton s metatarsalgia and planovalgus foot deformity. Despite numerous methods of conservative treatment, it is assumed that the only effective solution to the problem is surgical correction of hallux valgus deformity. Słowa kluczowe : stopa, paluch koślawy, płaskostopie poprzeczne, metatarsalgia Mortona Key words: foot, hallux valgus, transverse platypodia, Morton s metatarsalgia

2 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.384,issn Definicja Paluch koślawy to złożona, dynamiczna, wielopłaszczyznowa zmiana w ustawieniu paliczka podstawnego palucha i I kości śródstopia w stawie śródstopno paliczkowym w wyniku,której następuje przyśrodkowe odchylenie osi I kości śródstopia i boczne odchylenie osi paliczka podstawnego palca I. Epidemiologia Paluch koślawy (hallux valgus) stanowi poważny problem w chirurgii ortopedycznej i obecnie zalicza się go do chorób cywilizacyjnych. Przyjmuje się, że zniekształcenie to dotyczy nawet 0.5 % mieszkańców krajów europejskich, w Polsce szacuje się, że występuje u około 100 tysięcy osób. Znacznie częściej rozwija się u kobiet niż u mężczyzn, przyjmuje się że na jednego mężczyznę z paluchem koślawym przypada sześć kobiet z tym problemem. Średni wiek osób, u których stwierdza się obecność palucha koślawego wynosi 40 lat, ale deformację tą spotyka się również u dzieci i młodzieży. Etiologia Jest to deformacja o wieloczynnikowej etiologii. Na pierwsze miejsce wysuwa się tu czynnik genetyczny gdzie w przypadku pojawienia się zmiany w okresie młodzieńczym wskaźnik dziedziczenia ze strony matki jest większy niż 70%. Wśród innych czynników predysponujących do rozwoju tej deformacji należy wymienić: Płeć Krótką i ustawioną w pozycji szpotawej I kość śródstopia ( MPV metatarsus primus varus ) Hipermobilność pierwszego promienia stopy Przykurcz mięśnia brzuchatego łydki Stopę płasko koślawą Długotrwałe unieruchomienie stóp Urazy Choroby metaboliczne - (RZS, Łuszczyca) Schorzenia tkanki łącznej Zaburzenia pracy układu nerwowego Czynniki środowiskowe Niewydolność mięśniowo więzadłowa Niestabilność stawów stopy Uogólniona wiotkość więzadłowa Nieprawidłowe obuwie buty z wąskim przodem i na wysokim obcasie Nadwagę Wykonywanie czynności zawodowych w pozycji stojącej Niektóre rodzaje aktywności fizycznej (balet)

3 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.385,issn Objawy Paluch koślawy to zniekształcenie, którego istotą jest nieprawidłowe ustawienie I palca stopy wynikające ze zmian ustawienia elementów składowych stawu śródstopno paliczkowego z wytworzeniem pogrubiałej czasami zapalnej kaletki po przyśrodkowej stronie stawu śródstopno paliczkowego I. Zmianom tym towarzyszą różnie nasilone dolegliwości bólowe w obrębie całego stawu śródstopno paliczkowego jak i umiejscowione w obrębie zmienionej chorobowo kaletki. Rycina 1. Obraz RTG stóp objętych zmianami charakterystycznymi dla hallux valgus Zmianom tym zwykle towarzyszy bolesne zgrubienie w obrębie ww. stawu wynikające z powiększenia obrysu części przyśrodkowej głowy I kości śródstopia. Skóra w tym miejscu ulega pogrubieniu co zazwyczaj wiąże się ze stanem zapalnym w obrębie kaletki palucha.

4 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.386,issn Rycina 2 a i b. Stopa ze zmianami charakterystycznymi dla hallux valgus Deformacja ta przyczynia się do nieprawidłowego rozkładu ciężaru ciała. Wynika to z utraty funkcji podporowej i napędzającej palucha podczas chodu. Dalsze zmiany doprowadzają do osłabienia wszystkich struktur stabilizujących stopę i w efekcie zaburzeń właściwości biomechanicznych. Zmiana biomechaniki stopy przyczynia się do wystąpienia dolegliwości bólowych, także podczas odpoczynku nocnego, nasila powstawanie zmian zwyrodnieniowych i istotnie utrudnia chodzenie ograniczając wykonywanie czynności dnia codziennego. Inne objawy deformacji to : Uczucie stale zmęczonych stóp Uczucie sztywności stopy Uczucie pieczenia podeszwy stopy Obrzęk stopy i stawu skokowego Długotrwałe działanie czynników predysponujących rozwój palucha koślawego może spowodować powstanie palców młoteczkowanych, młotowatych i palców a b

5 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.387,issn szponiastych. Ponad to paluch ulega przesunięciu bocznemu z jednoczesnym przesunięciem dośrodkowym I kości śródstopia, co powoduje nie tylko znaczne obniżenie estetyki stopy ale przede wszystkim istotnie utrudnia chodzenie w dużym stopniu ograniczając dla pacjenta jego jakość życia i możliwości wykonywania czynności dnia codziennego. Zmiany w obrębie stopy towarzyszące deformacji Płaskostopie poprzeczne Przyjmuje się, że przyczyną powstawania płaskostopia poprzecznego jest obniżenie kości śródstopia i spłaszczenie sklepienia poprzecznego stopy. Najczęściej jest to wynik niewydolności mięśni i więzadeł stopy. Częstymi zmianami towarzyszącymi, szczególnie przy obecności szpotawego ustawienia I kości śródstopia, jest paluch koślawy i palce młoteczkowane powstające w następstwie przeciążenia części centralnej łuku poprzecznego stopy. Rycina 3. Płaskostopie poprzeczne towarzyszące hallux valgus Do czynników predysponujących do powstawania płaskostopia poprzecznego należy zaliczyć nieprawidłowo dobrane obuwie i częste chodzenie po twardym, płaskim podłożu. Nadmierne obciążanie części środkowej sklepienia poprzecznego stopy w takich warunkach powoduje narastanie dolegliwości bólowych i odruchowe, trwałe napięcie prostowników długich palców. Powoduje to obniżenie II i III kości śródstopia do poziomu podłoża i nadmierny wyprost paliczków podstawnych. W wyniku tego zaburzenia zmieniają się punkty podparcia stopy. W warunkach prawidłowych są to kość piętowa oraz głowy I i V kości śródstopia. W przypadku stopy płaskiej

6 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.388,issn poprzecznie ciężar ciała opiera się na kości piętowej oraz głowach II i III kości śródstopia. W wyniku takich zmian warunków w stopie dochodzi do odsunięcia od kości ścięgien długich prostowników palców II i III i ich skośnego przebiegu. Stan taki uniemożliwia kontrolę stopnia docisku głów kości śródstopia do podłoża a nadmierne obciążenie uniemożliwia odbicie opuszek palców, pod którymi powstają bolesne odciski. Odciski takie powstają także pod II i III głową kości śródstopia. Powyższe zmiany powodują rozsuniecie na boki przedniej części śródstopia, zwłaszcza I kości, w wyniku czego dochodzi do przesunięcia ścięgna prostownika długiego palucha w taki sposób, że omija ono staw śródstopno paliczkowy i powoduje koślawe ustawienie palucha w pozycji rotacji wewnętrznej. Metatarsalgia Mortona (metatarsalgia Mortoni ) Mianem tym określa się zespół bólowy, u podłoża którego leży ucisk unerwiających palce stopy nerwów podeszwowych przechodzących przez więzadło poprzeczne śródstopia. Zwykle dolegliwość ta dotyczy II lub III palca stopy. Przedłużający się ucisk przyczynia się do wytworzenia wokół nerwu osłonki zbudowanej z tkanki łącznej włóknistej i wytworzenia nerwiaka Mortona. Wśród objawów tego zaburzenia na pierwszym miejscu należy wymienić ból zlokalizowany w okolicy określonego palca, nasilający się podczas długotrwałego utrzymywania pozycji stojącej, w czasie biegania a także przy chodzeniu w butach o wysokich obcasach. Dysfunkcja o charakterze stopy płasko koślawej Zaburzenie to charakteryzuje się obniżeniem obydwóch sklepień stopy podłużnego i poprzecznego. Towarzyszy temu wystąpienie koślawości stopy i ustawienie przodostopia w odwiedzeniu.wśród przyczyn zniekształcenia wymienia się znaczny przyrost masy ciała w krótkim czasie przyczyniający się do nadmiernego obciążenia układu statyczno dynamicznego stopy. Powoduje to osłabienie siły mięśni zginaczy długich i krótkich palców I V. Ponad to przykurczowi ulegają : Mięsień trójgłowy łydki Mięśnie strzałkowe Mięśnie prostowniki stopy Jednocześnie rozciągnięte zostają mięsień piszczelowy tylny i zginacze palców I V. Zmieniony zostaje także drugi punkt podparcia, zlokalizowany na kości łódkowatej i głowie kości skokowej. Wymienione powyżej zaburzenia powodują zmianę warunków biomechanicznych stopy. Następstwem tych zaburzeń jest między innymi zmiana rozłożenia ciężaru ciała przyczyniająca się do nadmiernego obciążania przedniego odcina stopy i nadmiernego ucisku na paluch. Zmiany te przyczyniają się do obniżenia wytrzymałości struktur mających za zadanie stabilizację stopy i w ich następstwie palec I przestaje spełniać we właściwym stopniu swoją funkcję podporową podczas chodu. Podsumowanie Pojęciem paluch koślawy określane jest zniekształcenie charakteryzujące się szpotawym ustawieniem pierwszej kości śródstopia i w efekcie tej zmiany przemieszczeniem bocznym palucha. Największe zmiany prowadzące do takiego stanu zachodzą w stawie śródstopno paliczkowym. Zaburzenie to najczęściej występuje u

7 Kwart.Ortop. 2012, 3, str.389,issn kobiet między 15 a 75 rokiem życia. Leczenie palucha koślawego obejmuje leczenie zachowawcze, operacyjne oraz rehabilitację. Leczenie zachowawcze przynosi efekt jedynie w przypadku odpowiednio wczesnego wprowadzenia i konsekwentnego stosowania się do zasad profilaktyki. W sytuacji wystąpienia wtórnych zmian anatomicznych konieczne jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego i odpowiednio wczesne wdrożenie rehabilitacji. Pozwala to na szybki powrót sprawności stopy a co za tym idzie umożliwienie pacjentowi powrót do prowadzenia normalnego, wolnego od bólu, trybu życia. Piśmiennictwo 1. Berquist TH, Radiology of the Foot and Ankle. 2nd ed Blundell C. M., Nicholson P., Blackney M.W, Journal of Bone and Joint Surgery. London, Nov. 2002, Vol Budhabhatti SP, Erdemir A., Petre M., Sferra J., Donley B., Cavanagh PR, Finite element modeling of the first ray of the foot: a tool for the design of interventions. J. Biomech. Eng. 2007, Oct; 129 (5). 4. DiGiovanni C W., Greisberg J: Stopa i staw skokowo-goleniowy Elsevier Dunn JE, Link CL, Felson DE et al., Prevalence of foot and ankle conditions in a multi-ethnic community sample of older adults. Am. J. Epidemiol. 2004; Giannini S., Ceccarelli F., Benedetti MG et al., Surgical treatment of adult idiopathic cavus foot with plantar fasciotomy, naviculocuneiform arthrodesis, and cuboid osteotomy. J. Bone Joint Surg. 2002; 84A. 7. Grimes JS, Coughlin MJ, First metatarsophalangeal joint arthrodesis as a treatment for failed hallux valgus surgery. Foot Ankle Int. 2006, Nov.; 27 (11). 8. Huffman GB., Hallux valgus: Wait and see, orthosis or surgery? Am. Fam. Phys., 2001; Kuźma K., Skowroński J., Monach J., Leczenie operacyjne paluchów koślawych metodą osteotomii I kości śródstopia połączoną z zabiegami na tkankach miękkich w obrębie przodostopia. Chir. Narz. Ruchu 1996 : 61 (1). 10. Mackiewicz S., Zimmermann Górska I., Reumatologia. PZWL Warszawa Marce R., Kliniczne badanie ortopedyczne. Wyd. Urban&Partner, Wrocław Menz HB, Lord SR, Foot pain impairs balance and functional ability in community dwelling older people. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2001; Napiontek M.: Paluch koślawy-od etiologii do leczenia, uwagi praktyczne. Ortop. Traumat.,2006;3(3): Naumczyk J., Hagner W., Ptaszyński P., Adamek J., Wyniki leczenia operacyjnego paluchów koślawych. Kwart. Ortop (1). 15. Orzechowski W., Porównanie punktowej oceny anatomiczno czynnościowej stopy z barometryczną ocena wyników leczenia paluchów koślawych. Chir. Narz Ruchu Ortop. Pol. 2001, 66, Woźniak J., Rataj B., Wierzbicki S.: Leczenie operacyjne paluchów koślawych osteotomią korekcyjną typu chevron. Kwart. Ortop.,2003: Adres do korespondencji: Patrycja Widłak Klinika Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM