Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych w Polsce na tle wybranych krajów

Transkrypt

1 Małgorzata Cygańska * Jerzy Gierusz ** Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych w Polsce na tle wybranych krajów Wstęp Zasady funkcjonowania publicznych zakładów opieki zdrowotnej w Polsce, podlegały w ostatnich latach ciągłym modyfikacjom. Akty prawne, wyznaczające kierunek zmian systemu opieki zdrowotnej, przyczyniły się nie tylko do usprawnienia zarządzania tymi organizacjami, ale także powodowały nieefektywne, niegospodarne i nieracjonalne działania w tym zakresie. Negatywny wpływ ustaw i rozporządzeń na jednostki, głównie uwarunkowany jest stopniem dostosowania przepisów do istniejącej rzeczywistości. Pierwszym 1, istotnym aktem prawnym zmieniającym warunki funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej oraz całej służby zdrowia była ustawa z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej [Dz.U z późn. zm.]. Stworzyła ona podstawy do współistnienia i współdziałania sektora publicznego i prywatnego, wymieniając wśród założycieli zakładów opieki zdrowotnej, obok ministra, organu rządowego, samorządowego także fundacje, związki zawodowe oraz osoby fizyczne i prawne [Dz.U z późn. zm., art 8]. W myśl nowych rozwiązań, jednostki mogły samodzielnie (po uzgodnieniu z organem założycielskim) decydować o swoich celach i zadaniach, rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń, strukturze organizacyjnej oraz o formach gospodarki finansowej [Dz.U z późn. zm., Art. 2]. W efekcie mogły one dostosować swoją działalność do istniejących potrzeb i możliwości. Istotne zmiany w zakresie funkcjonowania służby zdrowia w Polsce przyniosła nowelizacja ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, w której jednostkom tym nadano status samodzielności [Dz. U ]. Pomimo istniejących na jej gruncie ograniczeń prawnych 2, samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ) korzystał z wszystkich uprawnień, jakie przysługują w świetle prawa cywilnego każdej osobie prawnej. W takiej formie jednostka opieki zdrowotnej mogła w większym stopniu decydować zarówno o relacjach * Dr, Zakład Rachunkowości Wydziału Nauk Ekonomicznych UWM w Olsztynie, m.cyganska@uwm.edu.pl ** Prof. dr hab., Katedra Rachunkowości Wydziału Zarządzania UG, rachunkowosc@wzr.pl Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach jako projekt badawczy. 1 W niniejszym artykule przedstawione zostaną jedynie te uregulowania, które w sposób istotny wyznaczają ramy prawne funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej. 2 Zaliczyć do nich można: przekształcenia strukturalne, organizacyjne oraz likwidację jednostki na podstawie decyzji lub uchwały organu założycielskiego (art. 36); zakup lub przyjęcie darowizny aparatury i sprzętu medycznego wyłącznie o określonym standardzie i przeznaczeniu (art. 42); zbycie wydzierżawienie lub wynajęcie majątku trwałego na zasadach określonych przez organ, który zakład utworzył (art. 53), Dz. U

2 16 Małgorzata Cygańska, Jerzy Gierusz zewnętrznych z innymi podmiotami prawa, jak i o strukturach wewnętrznych. Zmiana regulacji pozwoliła na prowadzenie samodzielnej polityki, m. in. w zakresie zatrudnienia, wynagrodzeń, zakupu materiałów, podziału zysku. W znowelizowanej ustawie szczegółowo uregulowano także gospodarkę finansową samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie kierunków ewolucji zasad finansowania usług zdrowotnych w Polsce, w tym głównie lecznictwa szpitalnego, w latach na tle rozwiązań światowych. Jest to problem o tyle istotny, że formy zasilania finansowego SPZOZ rzutują wprost na przyjęte przez te podmioty reguły rachunkowości finansowej, procedury rachunku kosztów, metody budowy i analizy wykonania budżetów. W pracy wykorzystano literaturę krajową i zagraniczną oraz dokumenty źródłowe Warmińsko- Mazurskiej Kasy Chorych oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. 1. Zasady finansowania świadczeń lecznictwa szpitalnego na przykładzie województwa Warmińsko-Mazurskiego w latach 1999, 2003 i 2005 Głównym założeniem wprowadzonej z dniem 1 stycznia 1999 r. reformy służby zdrowia było oparcie systemu finansowania opieki medycznej na mechanizmach rynkowych, m.in. poprzez zawieranie umów na świadczenie usług zdrowotnych 3. Pierwsze rozstrzygnięcia w tym zakresie pojawiły się już w roku 1995 r. w postaci zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie ogólnych warunków, trybu zwierania i rozwiązywania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz trybu rozliczania należności za te świadczenia [Dz. U ]. W myśl powyższych uregulowań przekazanie środków publicznych na rzecz zleceniobiorcy następowało na podstawie umowy, zawierającej informacje: na temat dotychczasowej i obecnej działalności zakładu lub działalności planowanej - w przypadku nowo utworzonego zakładu, a w tym m.in.: pozostającą w dyspozycji zakładu wielkość i strukturę zasobów kadrowych i rzeczowych, wielkość i strukturę świadczeń zdrowotnych dotychczas dostarczanych przez zakład dla osób uprawnionych, o podjętych działaniach dla poprawy gospodarki zasobami i zarządzania zakładem, a także o przedsięwzięciach realizowanych na rzecz poprawy jakości świadczeń oraz o ich efektach, o kwalifikacjach i doświadczeniu zawodowym osób pracujących na stanowiskach kierowniczych w zakładzie. Stało się również konieczne opracowanie strategicznego planu rozwoju zakładu, obejmującego m. in. projektowane działania na rzecz: podnoszenia kwalifikacji kadr; 3 Przez usługę zdrowotną należy rozumieć produkt finansowany przez Kasę Chorych/NFZ, którym może być świadczenie zdrowotne (badanie i porada lekarska, procedura medyczna lub pakiet usług i procedur medycznych).

3 Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych rozwoju systemów informacji, jej obiegu i udostępniania; poprawy jakości świadczeń zdrowotnych; ochrony i realizacji praw pacjenta. Zleceniodawca był zobowiązany do kontroli 4 wykonania umowy i wydawania zaleceń pokontrolnych, a także do prowadzenia analiz w zakresie: potrzeb zdrowotnych 5 na obszarze podlegającym jego działaniu, poziomu kosztów świadczeń zdrowotnych 6 wykonywanych na podstawie zawieranych umów w porównaniu z kosztami analogicznych usług udzielanych przez inne ZOZ-y lub osoby wykonujące zawody medyczne, jeżeli były one finansowane ze środków publicznych, rodzaju i ilości udzielanych świadczeń, liczby osób objętych działaniem medycznym, czasu oczekiwania na usługę zdrowotną. W warunkach obowiązywania ustawy z 1995 r. obowiązek kontroli realizacji umowy nie był w praktyce przestrzegany, a jej podpisanie nie było traktowane jako obustronne zobowiązanie, warunkujące prowadzenie działalności przez SPZOZ. Wojewodowie zawierający umowy traktowali je w wielu przypadkach jako sposób przekazania środków publicznych zakładom, co nie powodowało istotnych różnic ani w wysokości kwot, które przeznaczano na finansowanie działalności zakładu, ani nie wymagało zmian w strukturze oferowanych przez zakład świadczeń zdrowotnych. 7 Zawarcie umowy stało się niezbędnym warunkiem realizowania usług zdrowotnych dopiero w 1999 r., kiedy utworzono Kasy Chorych. Wtedy też po raz pierwszy w medycynie wprowadzono pojęcie kontraktowania. 8 Mianem kontraktu określono umowę, precyzującą warunki udzielania świadczeń zdrowotnych, zawartą na piśmie pomiędzy Kasą Chorych, później Narodowym 4 Celem kontroli była ocena sposobu i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, sprawdzenie prawidłowości wydatkowania środków publicznych, wykrywanie nieprawidłowości w wykonywaniu zadań objętych umową, wskazywanie ich przyczyn oraz sposobów zapobiegania i usunięcia. 5 Potrzeby zdrowotne określane są liczbą i rodzajem świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy świadczeniobiorców. Por. Dz.U Świadczenia zdrowotne są to działania służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. Por. Dz.U W niniejszym artykule na równi ze świadczeniem zdrowotnym traktowano pojęcie usługa zdrowotna i działanie medyczne. 7 Por. Najwyższa Izba Kontroli, Informacja o wynikach kontroli, nr ewid. 194/1999/P/1998/129/DZK. 8 Do tego czasu pojęcie to funkcjonowało przede wszystkim w rolnictwie i w innych gałęziach gospodarki, jako zamówienie na z góry określony asortyment, wyprodukowany w danym okresie, za który producent dostanie wcześniej określoną zapłatę. Por. J. Fedorowski, R. Niżankowski, [2002, s. 142].

4 18 Małgorzata Cygańska, Jerzy Gierusz Funduszem Zdrowia, a świadczeniodawcą. 9 Każda zwarta umowa określała przynajmniej rodzaj i zakres oraz zasady zaspokajania potrzeb zdrowotnych oraz zasady: rozliczeń ze świadczeniodawcami, kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń, prowadzenia dokumentacji. Podstawą niezbędną do kontraktowania stało się określenie zapotrzebowania w skali całego kraju i poszczególnych regionów na świadczenia medyczne oraz oszacowanie kosztów ich realizacji. Oparto się na przesłankach historycznych, danych populacyjnych oraz epidemiologicznych. Czynniki te umożliwiły wstępną orientację o liczbie schorzeń występujących na danym obszarze oraz rodzaju wykonywanych procedur medycznych. Pięcioletni okres zawierania umów na realizację usług zdrowotnych w Polsce zaowocował wykreowaniem różnych sposobów kontraktowania świadczeń zdrowotnych. Warunki ich finansowania uzależnione są od zakresu działań medycznych realizowanych przez podmiot. Obecnie w Polsce do finansowania świadczeń zdrowotnych wykorzystuje się przede wszystkim: 10 cenę jednostkową, będącą punktem rozliczeniowym, roczną stawkę kapitacyjną, ryczałt. Proces ewolucji zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w Polsce przedstawiono w tablicy 1. Do przedstawionego systemu finansowania potrzeb zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego wprowadzono liczne ograniczenia. Wśród najważniejszych wymienić należy: 1) w przypadku wykonania więcej niż jednego świadczenia w czasie hospitalizacji szpital otrzymuje płatność tylko za jedno działanie medyczne w określonym zakresie; 2) zrealizowanie kilku usług zdrowotnych na rzecz jednego pacjenta (z pewnymi wyjątkami) nie podlega łączeniu; 3) w przypadku wykonania kilku świadczeń zabiegowych z jednego dojścia operacyjnego, finansowane jest tylko jedno, najwyżej punktowane; 4) działanie medyczne wykonane na rzecz pacjenta z powodu określonej choroby powtórnie w okresie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia poprzedniego nie jest refinansowane. 9 Kontraktowanie usług medycznych odbywało się na podstawie konkursu ofert, szczegółowo opisanym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. (Dz. U ). 10 Por. Warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, 23, Załącznik nr 20 do zarządzenia Nr 5/2004 Prezesa NFZ.

5 Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych Tablica 1. Zasady finansowania świadczeń lecznictwa szpitalnego na przykładzie województwa Warmińsko-Mazurskiego w latach 1999, 2003 i 2005 Tryb udzielania Sposób finansowania świadczeń * 1999 ** Hospitalizacja -proces diagnostyczno-terapeutyczny: - możliwy do zrealizowania Jednostka kontraktowa: cena jednostkowa hospitalizacji standardowych (H1, H2, H3, H4), cena jednostkowa hospitalizacji związanej z procedurą diagnostyczno terapeutyczną, wyłącznie w warunkach szpitalnych, cena jednostkowa hospita- Jednostka kontraktowa: Jednostka kontraklizacji związanej z jednostką punkt rozliczeniowy o - z wykorzystaniem infrastruktury towa: chorobową; (stawka uzależniona określonej cenie jednostkowejterapeutycznej, diagnostycznotowa: - realizowany przez personel medyczny o kwalifikacjach cena jednostkowa hospitalizacji standardowejcyjności od poziomu referen- oddziału) osobodzień; punkt rozliczeniowy (w Na zlecenie NFZ zespół ekspertów opracował listę świadczeń szpitalnych wymaganych odrębnymi cena jednostkowa przypadku procedur). realizowanych na poszcze- przepisami i w liczbie niezbędnej pobytu Na oddziale Anestezjologii i gólnych oddziałach, którym do wykonania świadczeń, krótkiego (do 3 dni); Intensywnej Terapii obowiązywały następujące przypisana została liczba punktów odzwierciedlająca - zakończony wystawieniem, zgodnie z odrębnymi przepisami, karty informacyjnej z leczenia szpitalnego lub karty zgonu; osobodzień zasady finansowania: cena jednostkowa hospitalizacji w przypadku pacjentów zakwalifikowanych do grupy III i IV wg skali Tiss- 28; Osobodzień w przypadku pacjentów zakwalifikowanych do grupy I i II wg skali Tiss-28 ich zróżnicowanie kosztowe. Świadczenia jednodniowe - proces diagnostyczno - terapeutyczny: - trwający maksymalnie 72 godziny, obejmujący kwalifikację do leczenia poprzedzającą świadczenie jednodniowe osobodzień lub poradę kontrolną w okresie do 30 dni po zakończeniu leczenia (data oraz godzina przyjęcia i wypisu musi być ujęta w historii choroby), - realizowany przez personel medyczny o kwalifikacjach Jednostka kontraktowa: cena jednostkowa hospitalizacji w zależności od stopnia retencyjności oddziału. Jednostka kontraktowa: punkt rozliczeniowy o określonej wartości. Liczba punktów uzależniona jest od rodzaju i liczby zrealizowanych świadczeń szpitalnych. * Tryb udzielania świadczeń opracowany na podstawie załącznika nr 3 do zarządzenia Nr 5/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. ** W okresie funkcjonowania Kas Chorych, kontraktowany przez nie produkt był kompozycją elementów dobieranych na podstawie dotychczasowego doświadczenia menedżerów ochrony zdrowia, związany z generowanymi przez świadczeniodawców kosztami, wynikającymi ze stanu zdrowia pacjenta i ponoszonymi na jego rzecz nakładami. Odbiegało to od rzeczywistości i powodowało różne ceny za te same usługi medyczne w ramach różnych kas. Różnice dotyczyły również samych zasad kontraktowania. W niniejszej pracy, ze względu na obszar badawczy, zasady kontraktowania przedstawiono na przykładzie Warmińsko-Mazurskiej Kasy Chorych.

6 20 Tryb udzielania świadczeń * wymaganych odrębnymi przepisami i w liczbie niezbędnej do wykonania świadczeń, - zakończony wystawieniem, zgodnie z odrębnymi przepisami, karty informacyjnej z leczenia lub karty zgonu; Małgorzata Cygańska, Jerzy Gierusz Sposób finansowania 1999 ** Świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) polegające na całodobowym udzielaniu świadczeń, określonych w odrębnych przepisach; *** Świadczenia w izbie przyjęć polegające na całodobowym udzielaniu pomocy w trybie nagłym, obejmujące także działania diagnostycznoterapeutyczne, niezakończone hospitalizacją Źródło: opracowanie własne. Nie funkcjonował Nie funkcjonował Zryczałtowana Zryczałtowana opłata kapitacyjna. opłata kapitacyjna. Liczba punktów rozliczeniowych wykonanych w ciągu jednego osobodnia. Przypisanie pacjentowi odpowiedniej liczby punktów wg skali TISS 28 i Ped. TISS 28, uzależnione od rodzaju wykonanych świadczeń, skutkuje uzyskaniem zapłaty za wykonanie zakontraktowanej wcześniej liczby punktów. Na przykład: pkt kontraktowych za osobodzień pacjenta, któremu przypisano od 24 do 30 pkt w skali TISS; pkt kontraktowych za osobodzień pacjenta, któremu przypisano powyżej 31 pkt w skali TISS; - 19 pkt za osobodzień przewlekłej wentylacji. Ryczałt roczny Niezwykle istotny wpływ zarówno na finanse, jak i na sposób zarządzania zakładem opieki zdrowotnej ma fakt, że Narodowy Fundusz Zdrowia wskazuje maksymalny poziom finansowania potrzeb zdrowotnych w danym okresie (tzw. limity). Ustala się je dla całej populacji objętej ubezpieczeniem oraz w poszczególnych umowach z usługodawcami. Z założenia, podstawą do określania limitów miała być interpolacja wieloletnich trendów występujących w ochronie zdrowia, co miało zabezpieczać przed niekontrolowanym wzrostem ilości usług i świadczeń zdrowotnych. W praktyce, ich poziom uzależniony jest od możliwości finansowych NFZ, stanowiących istotne ograniczenie w dostępności do usług zdrowotnych. Obok limitów ilościowych (liczba zrealizowanych usług *** Szpitalne Oddziały Ratunkowe zaczęły funkcjonować w 2005 r.

7 Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych zdrowotnych), określone zostały również limity cenowe, mobilizujące do oferowania usług przez świadczeniodawców na poziomie niższym lub równym limitowi. 2. Zasady finansowania świadczeń zdrowotnych w wybranych krajach W literaturze przedmiotu 11 wyróżnia się następujące metody kontraktowania świadczeń zdrowotnych: 1) płacenie za tzw. case-mix (przypadki mieszane), 2) kontrakty blokowe, 3) płacenie za poszczególne przypadki. Metodą, znajdującą coraz większe uznanie na świecie jest płacenie za tzw. case-mix, czyli przypadki mieszane. Inaczej procedurę tę określa się również jako DRG (Diagnosis Related Groups) 12. Jej twórcy wyszli z założenia, iż celem działalności leczniczej jest wyleczenie pacjenta z dolegliwości. Stąd przyjęli, że najlepszym parametrem charakteryzującym pacjenta jest jego jednostka chorobowa. W związku z tym każdy pacjent przyjęty do szpitala klasyfikowany jest do kosztowo jednorodnej grupy. Dla przykładu, w amerykańskim systemie DRG klasyfikacja zaczyna się od podziału wszystkich diagnoz zasadniczych na 23 główne kategorie. W kolejnym etapie następuje podział poszczególnych przypadków według sposobów leczenia, gdzie głównym kryterium jest konieczność zastosowania zabiegu operacyjnego. W następnym kroku odbywa się klasyfikacja procedur chirurgicznych w ramach poszczególnych kategorii chirurgicznych lub medycznych na podstawie specyfiki diagnozy szczegółowej oraz typu zabiegu chirurgicznego. Ponadto uwzględnia się dodatkowe kryteria, takie jak: wiek pacjenta, prawdopodobieństwo pojawienia się powikłań i ich rodzaj. Ostatecznie pacjent zostaje zakwalifikowany do jednej z 475 grup, z których każda ma określoną wartość punktową odzwierciedlającą kosztochłonność procesu leczenia danego przypadku. Po przemnożeniu liczby punktów przez wartość jednego punktu otrzymuje się kwotę przekazywaną zakładowi opieki zdrowotnej za leczenie pacjenta. W literaturze przedmiotu podkreśla się przede wszystkim dwa pozytywne skutki wdrożenia systemu DRG: uzyskanie dużej precyzji w ustalaniu kosztów, w oparciu o lepsze dane źródłowe i jednolitą metodykę pomiaru, stworzenie jednolitych systemów informacji klinicznej wraz z danymi, pozwalającymi porównać jakość realizowanych świadczeń. 13 Pomimo wysokiej użyteczności tego systemu, trzeba zaznaczyć, że stwarza on również zagrożenia, wśród których należy wymienić: 11 Por. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich, [2001, s. 72]; T. Jarząbek, [2000]. 12 W polskim nazewnictwie coraz częściej używa się określenia Jednorodne Grupy Pacjentów (JGP). 13 Por. A. Sobczak, [2001, s. VIII IX].

8 22 Małgorzata Cygańska, Jerzy Gierusz stosowanie przez szpitale strategii doboru pacjentów łatwych w leczeniu, a więc nie narażających na niestandardowe koszty, problemy zapewnienia wysokiej jakości świadczeń, szczególnie zbyt wczesne wypisy, przypadki nieuzasadnionej hospitalizacji. 14 Ponadto zastosowanie takiej formy finansowania usług medycznych sprawia, że świadczeniodawcy starają się zawsze umieścić pacjenta w kategorii diagnostycznej, za którą otrzymają najwięcej pieniędzy. W celu wyeliminowania możliwości kwalifikowania wyleczonych pacjentów do niewłaściwych grup jest konieczne zastosowanie specjalistycznego programu komputerowego. 15 Kontrakty blokowe charakteryzują się zapłatą za nieokreśloną lub określoną (w przypadku limitów) liczbę świadczeń medycznych, wyrażonych za pomocą jednostek kontraktowych o wyznaczonej z góry cenie jednostkowej. Do najczęściej stosowanych mierników działalności zaliczyć należy: osobodzień, pacjent, porada, jednostka chorobowa, opłata kapitacyjna. Zarówno kontrakty blokowe, jak i DRG są metodami prospektywnymi, co oznacza, że stawki za poszczególne punkty rozliczeniowe ustalane są z góry. W dużym stopniu ułatwia to planowanie oraz podejmowanie decyzji w zakresie pożądanego i opłacalnego profilu działalności szpitala. 16 Odmienną metodą kontraktowania usług zdrowotnych jest płacenie za poszczególne przypadki. Jest to forma refinansowania działalności, stosowana w przypadku rzadkich i bardzo kosztownych świadczeń zdrowotnych. Metoda ta realizuje zasadę współmierności przekazywanych na leczenie środków finansowych z kosztami leczenia, bowiem płatnik zwraca świadczeniodawcy koszty faktycznie poniesione na leczenie określonego pacjenta. Ze względu na brak bodźców do obniżania kosztów przez świadczeniodawcę stanowi to duże ryzyko dla płatnika Warunki finansowania świadczeń zdrowotnych w poszczególnych krajach są zróżnicowane. Zależą w dużej mierze od obowiązującego systemu finansowania usług zdrowotnych, problemów występujących w służbie zdrowia oraz od możliwości finansowych budżetów poszczególnych państw. W tablicy 2. przedstawiono zasady finansowania świadczeń szpitalnych w wybranych krajach. 14 Por. A. Sobczak, [1999, s ]. 15 W Polsce prace nad opracowaniem systemu JGP rozpoczęto w 1999 r. jednak pełne wdrożenie tego modelu wymaga wielu czynności dostosowawczych, m. in. w zakresie opracowania standardów leczenia poszczególnych jednostek chorobowych. Por. J. Grabowski, A. Kozierkiewicz, F. Gajek, [2001, IV-V]. 16 Por. J. Piotrowski, [2002, s. 17].

9 Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych Tablica 2. Charakterystyka finansowania świadczeń szpitalnych w wybranych krajach Kraj Austria Zasady finansowania świadczeń szpitalnych Przed 1997 r. świadczenia szpitalne finansowane były na podstawie liczby osobodni. Stawka jednostkowa różniła się pomiędzy krajami związkowymi, natomiast była równa w ramach poszczególnych szpitali. Jej wysokość nie zależała ani od postawionej diagnozy, ani od zastosowanego leczenia. Po 1997 r. zaczął obowiązywać system LKF (Leistungorientierte Krankenanstalten Finanzierung) polegający na finansowania świadczeń zdrowotnych w oparciu o procedury medyczne. Wysokość ryczałtu ustaloną dla poszczególnych usług uzależniono od diagnozy i zastosowanego leczenia. LKF uwzględnia federacyjny charakter państwa poprzez dwuczłonową składkę: centralną i regionalną. Część centralna składa się z przypadków diagnostycznych pogrupowanych w oparciu o procedury wraz ze specjalnymi zasadami punktacji. Część regionalna jest kształtowana lokalnie, co wynika z autonomii krajów związkowych. Uwzględnia się tu czynniki strukturalne, takie jak: typ szpitala, wyposażenie w aparaturę, obłożenie, kadrę. Australia USA Niemcy Francja Dania System finansowania oparty na AN-DRG 2.0 (Austalian National Diagnosis Related Groups). Szpitale otrzymują środki w oparciu o własny, ogólnokrajowy system klasyfikacji przypadków szpitalnych. Wysokość stawki za poszczególne jednostki chorobowe uzależniona jest przede wszystkim od postawionej diagnozy, sposobu leczenia, wieku pacjenta. Obowiązuje prospektywny system DRG, polegający na grupowaniu przypadków opieki szpitalnej ze względu na postawioną diagnozę i stan pacjenta. Wysokość stawki w dużym stopniu uzależniona jest od dodatkowych badań i możliwości wystąpienia komplikacji w procesie leczenia. Ogólne świadczenia szpitalne (refundowane przez państwo) finansowane są za pomocą: 1) opłaty za przypadek/procedurę (fee-per-case), gdzie naliczane są: opłaty specjalne dotyczące przede wszystkim działań operacyjnych, punkty związane z realizacją procedury, 2) osobodni, gdzie środki finansowe przyznawane są za pomocą: ryczałtów za wykonane świadczenia w ramach leczenia poszczególnych jednostek chorobowych, stawki oddziałowej ustalonej odrębnie dla każdego oddziału, jako wynagrodzenie za działania lekarskie i za opiekę. stawki podstawowej opłata za świadczenia nie wynikające z działalności lekarza czy pielęgniarki. Finansowanie działalności szpitali odbywa się na podstawie stawek za wykonane usługi. Cennik usług ma charakter procedur wycenionych w punktach. Finansowanie szpitali jest oparte na DkDRG *, stanowiące podstawę negocjowania kontraktów szpitali z powiatami. W efekcie każdy szpital otrzymuje środki za realizację określonej liczby usług, przeliczonej na punkty. Wielka Brytania Szpitale podpisują kontrakty z lokalną administracją. Wyróżnia się trzy główne typy kontraktów: blokowe na podstawie których jednostka otrzymuje określoną z góry, raz do roku, stałą kwotę, opartą o pewne wskaźniki, jak obciążenie pracą szpitali, przewidywana liczba osobodni. koszt-i-liczba, które określają liczbę terapii, leczonych przypadków, za które podmiot otrzymuje określoną kwotę. opłata-za-przypadek wykorzystywana jako dodatkowa forma finansowania świadczeń, w przypadku przekroczenia kontraktów lub w rozliczeniach incydentalnych. Źródło: opracowanie własne na podstawie E. Dudzik, G. Juszczyk, [2003, s ]; Ch. Obrok, [2000]; J. Henrze, E. Kehres, [2001, s ]; A. Kozierkiewicz, [2003, s ]. Zaprezentowane zasady finansowania świadczeń zdrowotnych wskazują, że większość krajów odchodzi od finansowania usług zdrowotnych na podstawie

10 24 Małgorzata Cygańska, Jerzy Gierusz ogólnych wskaźników, takich jak osobodzień czy hospitalizowany na rzecz opłat za jednorodne kosztowo grupy pacjentów. Warto podkreślić, że również w Polsce rozpoczęto prace umożliwiające wdrożenie tego systemu. Stworzenie skal odzwierciedlających relacje kosztowe leczenia pacjentów (grup pacjentów) w oparciu o dane z polskich szpitali, umożliwi opracowanie jednolitego systemu punktowego wyceny świadczeń szpitalnych. System ten powinien dostarczać danych niezbędnych w procesie kontraktowania świadczeń, w postaci relatywnej wagi kosztowej, która może zostać przeniesiona na ceny świadczeń w szpitalach. Wartość punktu w tym systemie może być ustalana apriorycznie, w toku negocjacji przez strony umów na świadczenia zdrowotne, lub być wynikiem dzielenia globalnego budżetu, postawionego do dyspozycji szpitala w danym roku, przez liczbę punktów wypracowanych w tym okresie. Istnieje także możliwość korekt jednolitej skali DRG w zależności od uwarunkowań demograficznych, epidemiologicznych czy ekonomicznych. 3. Wpływ zmian zasad kontraktowania świadczeń medycznych na rachunkowość zakładów opieki zdrowotnej w Polsce Przedstawione zmiany zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych implikowały miedzy innymi modyfikację rozwiązań stosowanych w rachunkowości, głównie w zakresie ewidencjonowania i kalkulacji kosztów. Obok struktury rodzajowej kosztów istotne stały się informacje o kosztach ponoszonych w układzie podmiotowym i przedmiotowym. Niemal równolegle z rozpoczęciem kontraktowania świadczeń zdrowotnych, na mocy Rozporządzenia z 1998 r. 17, zostały wprowadzone regulacje, które zobligowały SPZOZ do wyodrębnienia w strukturach organizacyjnych trzech grup ośrodków kosztów 18 : działalności podstawowej, związanych z realizacją świadczeń zdrowotnych, obejmujących: oddziały, poradnie, pracownie diagnostyczne, sale operacyjne; działalności pomocniczej, świadczących usługi na rzecz ośrodków działalności podstawowej, do których zaliczono: dział żywienia, pralnię, dział techniczny, transport, aptekę; ogólnego zarządu. Szczegółowy i prawidłowy podział jednostek organizacyjnych szpitala na ośrodki kosztów stwarza możliwości podniesienia precyzji kalkulowania kosztów jednorodnych procedur medycznych 19, przy założeniu, że: koszty działalności podstawowej, grupowane w przekroju ośrodków zadaniowych, uwzględniają bezpośrednie koszty realizowanych przez nie usług, 17 Dz.U Zarządzenia MZiOS w sprawie szczegółowych zasad ewidencji dochodów i kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej; 1 punkt 2; MP Rozumiane jako elementarne świadczenie zdrowotne, które może być nośnikiem kosztów w ośrodku je wykonującym, a równocześnie jest świadczeniem powtarzalnym i możliwym do samodzielnego wyodrębnienia, W. Stylo, [1999, s. 44].

11 Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych koszty działalności pomocniczej, są doliczane do ośrodków zadaniowych przy wykorzystaniu precyzyjnie dobranych kluczy rozliczeniowych. Reorganizacja struktury organizacyjnej szpitala była również punktem wyjścia do ustalania kosztów leczenia pacjenta, wykonywanych zabiegów medycznych, udzielanych porad. Umożliwiło to przedmiotowe wyodrębnienie kosztów w zakładach opieki zdrowotnej, które zakładało gromadzenie informacji o kosztach leczenia w poszczególnych ośrodkach zadaniowych z podziałem na koszty: leków, procedur medycznych, pobytu pacjenta na oddziale 20. Taki układ ewidencyjny i kalkulacyjny kosztów pozwalał na analizę poziomu przychodów uzyskiwanych z Narodowego Funduszu Zdrowia oraz kosztów ponoszonych przez zakład w związku ze zrealizowaniem określonej liczby i rodzaju świadczeń. Same zasady ewidencjonowania kosztów nie zmieniły się w istotny sposób wraz z modyfikacją zasad kontraktowania świadczeń. Najistotniejsze korekty w tym zakresie, przedstawione wcześniej, były wywołane samym faktem wprowadzenia, na początku 1999 roku, kontraktów. Należy podkreślić, że w jednostkach opieki zdrowotnej, prowadzona odrębna ewidencja realizowanych świadczeń zdrowotnych tylko i wyłącznie na potrzeby rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia często nie była wykorzystywana do celów zarządczych. Modyfikacje sposobów finansowania świadczeń realizowanych przez poszczególne jednostki w szpitalu w sposób znaczący wpływały natomiast na systemy planowania i kontroli kosztów w zakładach, a także na ocenę zakresu działalności poszczególnych oddziałów, poradni oraz izby przyjęć. W latach do oceny działalności jednostki oraz analizy i kontroli kosztów leczenia wykorzystywano przede wszystkim wskaźniki takie, jak osobodzień, procedura medyczna, świadczona usługa. Natomiast od roku 2005, w którym nastąpiła wycena punktowa realizowanych procedur medycznych, głównym wskaźnikiem, w oparciu o który dokonywane były wszystkie oceny i analizy działalności szpitala stał się punkt rozliczeniowy, którego cena jednostkowa była ustalana zarówno przez NFZ, jak i wewnętrznie przez komórki księgowości w szpitalu. Zakończenie Celem kontraktów na zakup działań medycznych opłacanych ze środków publicznych jest m. in. dążenie do jak najlepszego wykorzystania potencjału świadczeniodawców zarówno tych publicznych jak i niepublicznych, poprzez przejrzyste zasady przydzielania i rozliczania środków finansowych. Z tego względu kontrakty są częstym elementem systemu finansowania usług zdro- 20 Por. T. Grubecki, [2003, s ].

12 26 Małgorzata Cygańska, Jerzy Gierusz wotnych w wielu krajach, pomimo świadomości słabego przystosowania zarówno rynku, jak i władz do racjonalnego zarządzania taką formą dystrybucji środków publicznych, w szczególności w zakresie ochrony zdrowia. 21 W Polsce kontraktowanie traktowane jest przede wszystkim jako forma przeciwstawna do systemu centralnego planowania, mająca na celu urynkowienie usług medycznych. 22 Takie uregulowania coraz częściej wyzwalają inicjatywę kierownictwa zakładu w stronę usprawnienia dotychczasowych procesów zarządczych, zwłaszcza decyzyjnych, w zakresie oceny i ewaluacji, kontroli wewnętrznej, poprawy procesów przepływu informacji pomiędzy jednostkami organizacyjnymi zakładu oraz włączenia pracowników w tworzenie i realizację strategii jego rozwoju. Literatura 1. Dudzik E., Juszczyk G, (2003), Finansowanie zakładów opieki zdrowotnej w oparciu o procedury medyczne austriacki model DRG, Zdrowie i Zarządzanie, nr 3/4. 2. Fedorowski J., Niżankowski R., (2002), Ekonomika medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 3. Grabowski J., Kozierkiewicz A., Gajek F., (2001), Polski system jednorodnych grup pacjentów, Służba Zdrowia, Grubecki T., (2003), Ścieżka wdrożenia rachunku kosztów leczenia szpitalnego według jednostek chorobowych ICD 10, Antidotum, Henrze J., Kehres E., (2001), Rachunek kosztów i świadczeń w szpitalach, praktyczne wprowadzenie, Zachodnie Centrum Organizacji, Zielona Góra. 6. Jarząbek T., (2000), Kontrakty na usługi medyczne i ich wykorzystanie w zarządzaniu finansami zakładów opieki zdrowotnej, [w:] Rachunek kosztów usług medycznych, Materiały/Konferencje, Uniwersytet Szczeciński. 7. Kautsch M, Whitfield M., Klich J. (red.), (2001), Zarządzanie w opiece zdrowotnej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. 8. Kozierkiewicz A., (2003), System wartościowania pracy lekarzy, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań. 9. Lwowski J., (2001), Kontraktowanie świadczeń medycznych. Erozja zdrowia publicznego, Służba Zdrowia, Najwyższa Izba Kontroli, Informacja o wynikach kontroli tworzenia i funkcjonowania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, Nr ewid. 184/1999/P/1998/129/DZK. 11. Obrok Ch., (2000), Casemix w australijskich szpitalach, Służba Zdrowia, nr Piotrkowski J., (2002), New PPS gets A-OK., Modern Healthcare, Por. J. Lwowski, [2001, s. 5-6]. 22 Jest ono promowane przez instytucje międzynarodowe, takie jak np. Bank Światowy i Międzynarodowy Fundusz Walutowy, które często uzależniają udzielenie pomocy ekonomicznej poszczególnym krajom od wprowadzenia przez nie reform ograniczających funkcje rządów w tym zakresie. Por. J. Lwowski, [2001, s. 5-6].

13 Ewolucja zasad kontraktowania usług zdrowotnych Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, (Dz. U ). 14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5 sierpnia 1993 r. w sprawie ogólnych warunków, trybu zawierania i udzielania świadczeń oraz trybu ustalania i rozliczania należności za te świadczenia.(dz. U. Nr ). 15. Rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 27 listopada 1998 r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 148, poz. 978). 16. Sobczak A., (1999), Dylematy wprowadzania DRG w Polsce. Wnioski z doświadczeń zagranicznych, Zdrowie publiczne, tom CIX, Sobczak A., (2001), System grup diagnostycznych (DRG), Służba Zdrowia, Stylo W., (1999), Ile kosztuje wykonanie poszczególnych świadczeń zakładach opieki zdrowotnej., Zdrowie i Zarządzanie, Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U ). 20. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U z późn. zm.) 21. Zarządzenia MZiOS z dnia 15 czerwca 1992 r. w sprawie szczegółowych zasad ewidencji dochodów i kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. M.P Streszczenie Zasady funkcjonowania oraz finansowania działalności zakładów opieki zdrowotnej w Polsce podlegały w ostatnich latach ciągłym modyfikacjom. Pięcioletni okres zawierania umów na realizację usług zdrowotnych zaowocował wykreowaniem różnych sposobów kontraktowania świadczeń zdrowotnych. Warunki finansowania usług medycznych zarówno w Polsce, jak i na świecie uzależnione są w dużej mierze od problemów występujących w służbie zdrowia oraz od możliwości finansowych budżetów poszczególnych państw. Ich dostosowanie do panujących realiów gospodarczych często wyzwala inicjatywę kierownictwa zakładu w kierunku usprawnienia dotychczasowych procesów zarządczych, zwłaszcza decyzyjnych, w zakresie oceny i ewaluacji, kontroli wewnętrznej, poprawy procesów przepływu informacji pomiędzy jednostkami organizacyjnymi zakładu oraz włączenia pracowników w tworzenie i realizację strategii jego rozwoju The methods of financing units of episodic health care in Poland and other countries (Summary) The goal of the research was to present the methods of financing units of episodic health care in Poland and other countries. The selection of available methods is based on systems of health care, problems of health care units and financial resources.