Umowa o świadczenie usług medycznych zagadnienia wybrane

Transkrypt

1 Aleksandra Ulanowska Umowa o świadczenie usług medycznych zagadnienia wybrane Wstęp Do niedawna szeroko rozumiane usługi medyczne świadczone były jedynie przez podmioty państwowej służby zdrowia, jednak w ostatnich latach odnotowuje się niebywały rozwój segmentu usług medycznych finansowanych ze środków niepublicznych. O dynamicznym rozwoju prywatnych usług medycznych w Polsce świadczy fakt, że prywatne wydatki na opiekę zdrowotną wzrosły od ok. 19 mld zł w 2005 r. do blisko 30 mld w 2010 r. Na wartość rynku prywatnej opieki zdrowotnej składają się przede wszystkim opłaty za leki i sprzęt medyczny, usługi rehabilitacyjne, badania diagnostyczne i wizyty lekarskie opłacane bezpośrednio przez pacjentów, abonamenty oferowane przez firmy medyczne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne oferowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe oraz inne opłaty ponoszone bezpośrednio z kieszeni pacjenta 1. Według szacunków firmy badawczej PMR, w latach rynek będzie powiększał się o 6% rocznie i w 2013 r. jego wartość przekroczy 34 mld zł 2. Tendencję tę potwierdzają badania Diagnoza Społeczna 2009, z których wynika, iż coraz więcej polskich gospodarstw domowych korzysta z opieki zdrowotnej opłacanej z własnych środków 3. Coraz większe zainteresowanie usługami w prywatnej służbie zdrowia, a co za tym idzie rosnąca konkurencja i wzrastające wymagania klientów, zmuszają prywatne firmy do ciągłej rozbudowy swojej oferty. Liderzy rynku prywatnych usług medycznych dynamicznie rozwijają swoje zaplecze, zarówno w zakresie świadczeń ambulatoryjnych, jak i placówek szpitalnych. Znaczna liczba prywatnych centrów medycznych decyduje się również na wykorzystanie w swojej działalności tzw. telemedycyny, czyli udzielania usług lekarskich lub przekazywania informacji medycznych za pośrednictwem nowoczesnych środków transmisji danych, takich jak Internet, łącza satelitarne czy sieci komórkowe 4. Jednak niezależnie od tego, czy realizacja świadczenia na rzecz pacjenta odbywa się w gabinecie lekarskim, czy też dzięki najnowszym technologiom na odległość, pojawia się kwestia oceny prawnej umowy zawieranej z nim przez świadczącego usługi medyczne. Realizacja komercyjnych usług medycznych odbywa się na podstawie umów cywilnoprawnych, zawieranych przez ich dostawców z jednostkami organizacyjnymi, zwykle posiadającymi status pracodawcy albo zleceniodawcy, lub z osobami fizycznymi, zainteresowanymi nabyciem usług dla siebie lub swoich bliskich 5. Pomimo tak dynamicznego rozwoju segmentu prywatnych usług zdrowotnych i niewątpliwej aktualności prezentowanego zagadnienia w polskiej literaturze prawniczej dotychczas nie przeprowadzono szczegółowej analizy przedmiotowej umowy, a nieliczne publikacje zawierają

2 jedynie fragmentaryczną jej charakterystykę, dokonaną w oparciu o przepisy uchylonej już ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej 6. Niniejszy artykuł stanowi próbę przedstawienia podstawowych, lecz niezwykle istotnych kwestii dotyczących umowy o świadczenie usług medycznych w świetle nowego aktu normatywnego, stanowiącego systemową regulację w zakresie ochrony zdrowia ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 7 (dalej jako u.dz.l.). Wśród licznych zagadnień, które warte są omówienia, przedmiotem niniejszych rozważań będą: charakter prawny, przedmiot oraz strony tego kontraktu. 1. Charakter prawny umowy o świadczenie usług medycznych Kwalifikacja umowy o świadczenie usług medycznych, czyli ustalenie jej charakteru prawnego, jest konieczna do określenia reżimu prawnego, któremu umowa ta będzie podlegała. W jej wyniku możliwe jest wskazanie konkretnych przepisów prawa cywilnego, które będą stosowane do takich stosunków zobowiązaniowych oraz skutków prawnych zawarcia umowy. W doktrynie prawa cywilnego przyjęty został podział na dwie grupy umów umowy nazwane określone i uregulowane w przepisach prawa cywilnego oraz umowy nienazwane (contractus innominatus), których cechy charakterystyczne nie są unormowane przez przepisy 8. Z uwagi na fakt, że elementy treści umowy o świadczenie usług medycznych nie zostały bezpośrednio wskazane w przepisach prawa, choćby o charakterze dyspozytywnym, umowa ta zaliczana jest do umów nienazwanych. Dopuszczalność zawierania umów o świadczenie usług medycznych wynika z zasady swobody umów, wyrażonej expressis verbis w art k.c. 9. Na tej podstawie strony zawierające umowę mogą ułożyć stosunek prawny według swojego uznania, byleby jego treść lub cel nie sprzeciwiały się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom współżycia społecznego. Warto podkreślić, iż art k.c. nie tylko statuuje zasadę autonomii woli stron w kształtowaniu stosunków obligacyjnych, lecz także wskazuje granice, poza które ich działalność normotwórcza nie może wykraczać. Szczególną regulację ograniczającą swobodę kształtowania treści umowy, odnoszącą się do umów zawieranych z konsumentami, zawierają także art k.c., dotyczące niedozwolonych postanowień umownych (tzw. klauzul abuzywnych) 10. Ponadto, z uwagi na fakt, iż umowa o świadczenie usług medycznych osiągnęła znaczny stopień wyodrębnienia i nabiera dużej doniosłości gospodarczej, można ją zakwalifikować do umów typu empirycznego 11. Umowy empiryczne to umowy wykształcone w praktyce obrotu gospodarczego. Jak podkreśla S. Włodyka, czynnikami kreującymi empiryczny typ umowy są: powtarzalność danej czynności prawnej w praktyce obrotu oraz wspólne, swoiste cechy (elementy treści), które nie pozwalają na zakwalifikowanie umowy, w całości i bezpośrednio, do żadnego ze znanych normatywnych typów umów 12. Umowy empiryczne mają zwykle charakter przejściowy, co oznacza, że w wyniku zabiegów legislacyjnych mogą zostać uregulowane w ustawie, a tym samym zyskać miano umów nazwanych 13. Brak szczegółowych przepisów w odniesieniu do umów o świadczenie usług medycznych

3 powoduje, że ich prawne konsekwencje powinny być oceniane według przepisów ogólnych przewidzianych dla wszystkich kontraktów (ogólny reżim kontraktowy). Do umów nienazwanych mają zastosowanie przepisy zawarte w części ogólnej prawa cywilnego oraz części ogólnej prawa zobowiązań. Ponadto, ze względu na fakt, iż umowy o świadczenie usług medycznych należą do szerokiej grupy umów nieunormowanych przepisami prawa, których przedmiotem jest wykonywanie określonych czynności faktycznych jako usług, zgodnie z regulacją art. 750 k.c., należy do nich stosować odpowiednio przepisy o zleceniu. W tym miejscu należy przypomnieć, że nieodzowne jest wyraźne odróżnienie odpowiedniego stosowania przepisów prawa od ich zwykłego stosowania. O ile bowiem odpowiednie stosowanie dopuszcza modyfikację treści przepisów wynikającą z konieczności dostosowania ich do rozważanych przypadków, a nawet pominięcie niektórych z nich, o tyle zwykłe stosowanie nie przewiduje możliwości odstępstw od treści stosowanych przepisów. Przykładowo można wskazać, że w przypadku umowy o świadczenie usług medycznych lekarz nie może jej wypowiedzieć w każdym czasie zgodnie z art k.c., a jedynie może to uczynić, uwzględniając konieczność zachowania ciągłości leczenia, zgodnie z zasadami sztuki medycznej 14. Zgodnie bowiem z art. 38 ust. 1 w zw. z art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty 15 (dalej jako u.z.l.), lekarz nie może odstąpić od leczenia pacjenta, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki 16. Podobne zasady obowiązują także podmioty lecznicze podmiot leczniczy nie może odstąpić od umowy w sytuacji, w której pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (art. 15 u.dz.l.). Zgodnie z przeważającym w doktrynie i orzecznictwie poglądem, umowa o świadczenie usług medycznych jest umową starannego działania lekarz jest zobowiązany wobec pacjenta do dołożenia należytej staranności oraz postępowania zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, a nie do osiągnięcia określonego, skonkretyzowanego rezultatu. Potwierdzeniem tego stanowiska jest orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 3 marca 1998 r., zgodnie z którym wysokie wymagania staranności, jakiej oczekuje się od funkcjonariuszy państwowych, nie mogą się przeradzać w przypisywanie im obowiązków niemożliwych praktycznie do wykonania i tym samym wprowadzenia swoistej odpowiedzialności na zasadzie ryzyka, co w sposób szczególny dotyczy czynności, z których podjęciem połączone jest niebezpieczeństwo oraz wynikająca stąd możliwość częstszego niż to zazwyczaj się dzieje powstania szkody. W takich wypadkach przy zachowaniu maksymalnej staranności ze strony podmiotu organizującego lub osoby wykonującej np. operacje przy zastosowaniu wszelkich dostępnych środków ostrożności, nie da się nigdy wyłączyć możliwości powstania szkody, gdyż jej ryzyko stanowi nieodłączny i przez nikogo niezawiniony element tego rodzaju czynności 17. Należy również zaznaczyć, że w przypadku lekarza, ze względu na charakter wykonywanej przez niego działalności oraz istnienie szczególnego rodzaju więzi zaufania pomiędzy nim a pacjentem, staranność powinna być najwyższa. Na wysoki stopień staranności wymaganej od

4 lekarza wskazał Sąd Apelacyjny w Lublinie, który w wyroku z 29 września 2005 r. stwierdził, że do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywany efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nienarażenia pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia 18. Nieco odmienne stanowisko w tej kwestii przyjmuje M. Nesterowicz, który stwierdza, iż w przypadku prostych zabiegów pomocniczych, transfuzji krwi, radioterapii, niektórych zabiegów dentystycznych, wykonywania zastrzyków, posługiwania się sprzętem medycznym czy zainfekowania pacjenta inną chorobą, lekarz, choć nie jest zobowiązany do osiągnięcia pomyślnego wyniku leczenia, powinien ponosić odpowiedzialność za sam fakt wyrządzenia szkody, bez względu na stopień staranności 19. Rozbieżności zdań istnieją także w przedmiocie chirurgii estetycznej część teoretyków podnosi, że jest to typowe zobowiązanie rezultatu i lekarz ponosi odpowiedzialność w przypadku jego nieosiągnięcia 20. Należy jednak podkreślić, iż wspomniane wątpliwości nie wynikają jedynie ze szczególnego charakteru czynności wykonywanych przez lekarza, lecz także a może nawet przede wszystkim z kontrowersji wokół kryteriów wyodrębniania zobowiązań starannego działania i rezultatu oraz praktycznego znaczenia tej koncepcji. Umowa o świadczenie usług medycznych niewątpliwie jest umową dwustronnie zobowiązującą, z reguły także odpłatną. Ponadto, uwzględniając okoliczność, że świadczenia stron są tu wzajemnymi odpowiednikami, umowę o świadczenie usług medycznych należy zaliczyć do umów wzajemnych 21. Ze względu na ścisły związek zachodzący między świadczeniami wzajemnymi oraz współzależność kontrahentów Kodeks cywilny zawiera szereg przepisów szczególnych odnoszących się do umów wzajemnych, w szczególności dotyczących sposobu wykonania i skutków niewykonania zobowiązań (tzw. funkcjonalne synallagma) 22. Przykładowo można wskazać, iż zgodnie z art. 488 k.c. świadczenia wzajemne powinny być spełnione jednocześnie w konsekwencji każda ze stron może powstrzymać się ze spełnieniem świadczenia, dopóki druga strona nie zaoferuje świadczenia wzajemnego. Ponadto, na mocy art k.c., w przypadku zwłoki dłużnika w wykonaniu zobowiązania z umowy wzajemnej, wierzyciel jest uprawniony do odstąpienia od umowy. 2. Przedmiot umowy o świadczenie usług medycznych Przedmiotem umowy o świadczenie usług medycznych jest udzielanie uprawnionym pacjentom świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.dz.l., świadczenia zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Ustawodawca, statuując zmiany w systemie organizacji zdrowia, zdecydował się również na wprowadzenie pojęcia działalność lecznicza, które swym zakresem obejmuje nie tylko udzielanie świadczeń zdrowotnych, lecz także promocję zdrowia oraz realizację zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu

5 z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażanie nowych technologii medycznych oraz metod leczenia. Rodzajami świadczeń zdrowotnych są świadczenia szpitalne, stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne oraz ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Świadczenia szpitalne to wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji lub rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne to: świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania świadczeń w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne mogą polegać również na wykonywaniu badań diagnostycznych w celu rozpoznania stanu zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego. Definicję legalną omawianego pojęcia zawiera także art. 5 pkt 40 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako u.ś.o.z.) 23 stanowiący, że świadczenie zdrowotne to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia lub inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania 24. Ponadto swoiste definicje świadczeń zdrowotnych zawierają również ustawy odnoszące się do podstawowych zawodów medycznych 25. Ponadto, zdaniem M. Nesterowicza, na treść umowy, której przedmiotem jest udzielanie świadczeń zdrowotnych, składa się również zobowiązanie wykonawcy usług zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa, rozumianego jako ochrona przed wypadkiem niezwiązanym bezpośrednio z procesem leczenia (np. zainfekowanie chorobą zakaźną, spowodowanie urazu, szkody nieprzewidywane i nieobjęte ryzykiem, które akceptuje pacjent) 26. Od umowy o świadczenie komercyjnych usług medycznych, zawieranej bezpośrednio z pacjentem, należy odróżnić inne umowy, których przedmiotem są świadczenia zdrowotne: umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, umowę o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne oraz umowę dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, jednak szczegółowe omówienie ich wykracza jednak poza ramy niniejszego artykułu. 3. Strony umowy o świadczenie usług medycznych Stronami umowy o świadczenie usług medycznych są zleceniodawca pacjent lub płatnik,

6 czyli osoba finansująca opiekę zdrowotną dla pacjenta, oraz zleceniobiorca podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Należy podkreślić, że ocena strony podmiotowej umowy o świadczenie usług medycznych uzależniona jest od konkretnych okoliczności faktycznych, w tym przede wszystkim formy wykonywania usług medycznych przez przyjmującego zlecenie. Słowo pacjent wywodzi się etymologicznie z łacińskiego patior lub patiens, co oznacza osobę cierpiącą, znoszącą przykrość lub chorą 27. Wielokrotnie w literaturze prawniczej podejmowano próby zdefiniowania omawianego pojęcia, podkreślając przede wszystkim jego szerszy zakres normatywny, obejmujący także osobę zdrową, korzystającą z nieterapeutycznych świadczeń opieki zdrowotnej 28. Jednak legalna definicja pacjenta pojawiła się dopiero wraz z wejściem w życie ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej jako u.p.p.) 29. Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 u.p.p. pacjent to osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Przedstawione ujęcie definicji pacjenta jest spójne z kierunkiem obranym przez Światową Organizację Zdrowia przyjęta w 1994 r. w Amsterdamie Deklaracja o Promocji Praw Pacjenta w Europie precyzuje, że za pacjenta uznaje się osobę korzystającą z usług medycznych, niezależnie od tego, czy jest zdrowa, czy chora (patient(s): user(s) of health care services, whether healthy or sick) 30. Na skutek urynkowienia usług medycznych i innych usług z zakresu publicznej opieki zdrowotnej w piśmiennictwie pojawiają się głosy sugerujące postrzeganie świadczenia zdrowotnego, jako usługi, a pacjenta jako konsumenta usług medycznych 31. W doktrynie polskiej stanowisko takie prezentuje E. Łętowska, której zdaniem w efekcie komercjalizacji usług medycznych pacjent może aspirować do roli konsumenta-klienta, niezależnie od tego, czy jego prawo do świadczeń zdrowotnych wypływa z umowy cywilnoprawnej, czy też z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i stosunku ubezpieczenia 32. W świetle ogólnej definicji zawartej w art k.c., za konsumenta uważa się osobę fizyczną dokonującą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową. Pacjent, zawierając umowę o świadczenie usług medycznych, z pewnością działa w celu osobistym lub rodzinnym, w większości przypadków bez nawet pośredniego związku ze swoją działalnością gospodarczą lub zawodową, a zatem niewątpliwie może zostać uznany za konsumenta 33. Od połowy lat 90. XX wieku w Polsce prężnie rozwija się rynek usług abonamentowych. Abonament medyczny to usługa polegająca na udzielaniu, w ustalonym zakresie, świadczeń zdrowotnych osobom uprawnionym w zamian za periodyczną opłatę ryczałtową. Umowa abonamentu medycznego może być zawarta ze świadczeniodawcą bezpośrednio przez pacjenta (abonamenty indywidualne), najczęściej jednak pakiety świadczeń medycznych wykupuje pracodawca na rzecz swoich pracowników i ewentualne członków ich rodzin (abonamenty pracownicze) 34. Zgodnie z ustawową definicją (art. 3 ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, dalej jako k.p. 35 ), pracodawca to jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one pracowników. Pracownikiem jest natomiast

7 osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę (art. 2 k.p.). Pracodawcę łączy z pracownikiem specyficzny stosunek prawny stosunek pracy. Zgodnie z art k.p., przez nawiązanie stosunku pracy pracownik zobowiązuje się do wykonywania pracy określonego rodzaju na rzecz pracodawcy i pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie wyznaczonym przez pracodawcę, a pracodawca do zatrudnienia pracownika za wynagrodzeniem. W zakresie opisywanych abonamentów medycznych pojęcia pracownika i pracodawcy należy jednak rozumieć szerzej niż w ujęciu kodeksowym, ponieważ obejmować one będą również osoby związane stosunkami cywilnoprawnymi. W rezultacie stroną umowy o świadczenie usług medycznych w ramach abonamentu pracowniczego będzie nie tylko podmiot zatrudniający pracowników za podstawie stosunku pracy, lecz także organ lub osoba związane z adresatem usługi umową cywilnoprawną (kontrakt menedżerski, umowa zlecenie, umowa o dzieło). Należy w tym miejscu podkreślić, że pomimo iż umowy dotyczące pakietów medycznych bardzo często zawierają w swej treści zastrzeżenie spełnienia świadczenia nie na rzecz wierzyciela (zleceniodawcy), lecz osoby trzeciej, niebiorącej udziału w transakcji (pracownika, członka rodziny zleceniodawcy), to osoba trzecia nigdy nie staje się stroną umowy. W wyniku takiego zastrzeżenia nabywa ona jedynie uprawnienie do żądania bezpośrednio od dłużnika (zleceniobiorcy) spełnienia świadczenia na jej rzecz 36. Taka konstrukcja prawna nosi miano umowy o świadczenie na rzecz osoby trzeciej (pactum in favorem tertii) i została uregulowana w art. 393 k.c. Jak już wspominano, o tym, jaki podmiot będzie stroną umowy o świadczenie usług zawieranej z pacjentem, decyduje przede wszystkim forma wykonywania usług medycznych przed świadczeniodawcę. Ponadto istotnym dla prawidłowego odczytania strony podmiotowej umowy jest fakt samodzielnego decydowania pacjenta o wyborze kontrahenta oraz istnienie odrębnego elementu przedmiotowego umowy, jakim jest zapewnienie strony organizacyjnej i bezpieczeństwa udzielania świadczeń medycznych 37. Ustawa o działalności leczniczej dokonała szeregu modyfikacji stanu prawnego dotyczącego spraw ustrojowych uczestników rynku usług medycznych. Jedną z zasadniczych zmian jest rezygnacja z zapisów wskazujących zakład opieki zdrowotnej jako podmiot dominujący w obszarze udzielania świadczeń zdrowotnych i wprowadzenie w to miejsce pojęcia podmiotów prowadzących działalność leczniczą, do których należą podmioty lecznicze oraz indywidualne i grupowe praktyki zawodowe. Status prawny zakładów opieki zdrowotnej już od 1992 r. budził kontrowersje i zastrzeżenia nie tylko w środowisku prawniczym, lecz i medycznym. Ułomna definicja ustawowa, łącząca elementy majątkowe i osobowe, wymykała się podstawowym zasadom prawa cywilnego, a brak osobowości prawnej uniemożliwiał zakładom opieki zdrowotnej samodzielne funkcjonowanie w obrocie gospodarczym 38. Z dniem 1 lipca 2011 r. zakłady opieki zdrowotnej, stały się przedsiębiorstwami podmiotów leczniczych 39 i traktowane są jako substrat majątkowy w postaci aparatury i sprzętu medycznego, czy też lokali przeznaczonych do udzielania świadczeń zdrowotnych. W rozumieniu art. 4 ust. 1 u.dz.l. podmiotami leczniczymi są:

8 1) przedsiębiorcy we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej 40, 2) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, 3) jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, 4) instytuty badawcze 41, 5) fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza wykonywanie działalności leczniczej, 6) kościoły kościelne osoby prawne i związki wyznaniowe w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą. Podmiot leczniczy jest obowiązany zapewnić udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujący zawód medyczny oraz spełniające określone wymagania zdrowotne. Należy jednak podkreślić, iż co do zasady pacjent leczący się prywatnie lub pobierający świadczenia ponadstandardowe, tzn. nieobjęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zawiera umową o świadczenie usług medycznych z podmiotem leczniczym, niezależnie od tego, czy ma prawo wyboru osoby udzielającej mu świadczeń zdrowotnych oraz bez względu na formę prawną podmiotu. Osoby wykonującej zawód medyczny zatrudnionej (na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej) w podmiocie leczniczym nie łączy z pacjentem żaden stosunek umowny, osoby te są bowiem wykonawcami zobowiązań tego podmiotu i działają na jego rachunek 42. W rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l., osobą wykonującą zawód medyczny jest osoba, która na podstawie odrębnych przepisów uprawniona jest do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny. Z powyższego sformułowania wynika, że ustawodawca wyodrębnia dwie grupy osób wykonujących zawody medyczne. Do pierwszej grupy osób, które na podstawie odrębnych przepisów uprawnione są do udzielania świadczeń zdrowotnych, należy zaliczyć w szczególności: lekarzy, lekarzy dentystów 43, pielęgniarki, położne 44, diagnostów laboratoryjnych 45, ratowników medycznych 46, farmaceutów 47 i felczerów 48. Drugą grupę osób wykonujących zawód medyczny, zgodnie z przytoczoną definicją, stanowią osoby, które legitymują się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych. Ze względu na brak przepisów, które zawierałyby szczegółowe uregulowania dotyczące wykonywania zawodów medycznych, innych niż objęte pierwszą częścią przedmiotowej definicji, przy ustalaniu kręgu osób wykonujących zawód medyczny można pomocniczo posłużyć się rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami 49, które w załączeniu zawiera taryfikator kwalifikacyjny

9 pracowników działalności podstawowej 50. Zgodnie z powołanym aktem prawnym, do osób wykonujących zawód medyczny można zaliczyć m.in.: dietetyków, techników farmaceutycznych, fizjoterapeutów, logopedów, optometrystów, terapeutów zajęciowych i techników dentystycznych. Działalność lecznicza może być również wykonywania w formie praktyki zawodowej, czyli działalności gospodarczej wykonywanej jako indywidualna (indywidualna lub indywidualna specjalistyczna praktyka, indywidualna lub indywidualna specjalistyczna praktyka wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna lub indywidualna specjalistyczna praktyka wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem) lub grupowa praktyka lekarska lub pielęgniarska. Wykonywanie zawodu w ramach praktyki zawodowej nie jest prowadzeniem podmiotu leczniczego. Ponieważ indywidualna praktyka lekarska, pielęgniarska czy położnicza nie jest żadnym szczególnym, odrębnym podmiotem prawa, lecz jedynie formą wykonywania działalności leczniczej przez osobę fizyczną, stroną kontraktu z pacjentem zostanie odpowiednio lekarz, pielęgniarka i położna 51. Przepisy dopuszczają trzy formy prowadzenia grupowych praktyk zawodowych spółkę cywilną, jawną oraz partnerską. W przypadku gdy świadczeń zdrowotnych udzielają lekarze, pielęgniarki czy położne wykonujący zawód w formie praktyki grupowej prowadzonej jako spółka cywilna, kontrahentami pacjenta są wspólnicy spółki. W myśl art k.c., spółka cywilna jest czystym stosunkiem obligacyjnym opartym na umowie, w której wspólnicy zobowiązują się dążyć do osiągnięcia wspólnego celu gospodarczego, a zatem nie może ona być podmiotem praw i obowiązków na gruncie prawa cywilnego. Warto również podkreślić, że za zobowiązania spółki wspólnicy odpowiedzialni są solidarnie 52. Natomiast w przypadku gdy praktyka grupowa prowadzona jest w formie spółki jawnej bądź partnerskiej, z uwagi na zdolność prawną tych spółek do zaciągania zobowiązań, stroną kontraktu, niezależnie od tego czy pacjent ma prawo wyboru lekarza, będzie spółka 53. Wspólnicy spółki jawnej za zobowiązania spółki odpowiadają bez ograniczenia, całym swoim majątkiem, solidarnie z pozostałymi wspólnikami oraz ze spółką, lecz ich odpowiedzialność jest subsydiarna egzekucja z majątku wspólnika może być prowadzona tylko wówczas, gdy egzekucja z majątku spółki okaże się bezskuteczna 54. Natomiast do istoty spółki partnerskiej należy szczególna regulacja zasad odpowiedzialności partnerów za zobowiązania spółki. Artykuł 95 1 k.s.h. wprowadza zasadę, zgodnie z którą partner nie ponosi odpowiedzialności za zobowiązania spółki powstałe w związku z wykonywaniem wolnego zawodu przez innego partnera, jak również za zobowiązania będące następstwem działań lub zaniechań osób zatrudnionych przez spółkę, które podlegały kierownictwu innego partnera przy świadczeniu usług związanych z przedmiotem działalności spółki (np. pielęgniarka, technik medyczny). Partner ponosi zatem odpowiedzialność jedynie za zobowiązania spółki związane ze świadczeniem przez niego osobiście usług w ramach wolnego zawodu oraz za osoby podlegające jego kierownictwu. Partnerzy ponoszą również odpowiedzialność za ogólne niezwiązane z wykonywaniem zawodu zobowiązania spółki 55.

10 PRZYPISY 1 Należy zauważyć, że termin prawo medyczne jest pojęciem języka prawnego zob. 5 ust. 1 pkt 2 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. Nr 213, poz ze zm.). 2 Tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm. 3 Tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz ze zm. 4 Dz.U. Nr 191, poz ze zm. 5 Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm. 6 Dz.U. Nr 219, poz ze zm. 7 Dz.U. Nr 112, poz. 654 ze zm. 8 Nie licząc dookreśleń ustawowych zob. art. 2 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. 9 Dz.U. Nr 185, poz Dz.U. Nr 184, poz ze zm. 11 Dz.U. Nr 140, poz ze zm. 12 Niemniej jednak istnieją akty prawne z zakresu prawa medycznego, w których nie ma definicji legalnych. 13 Dz.U. Nr 221, poz Dz.U. Nr 187, poz Care in normal birth: a practical guide, s Sporne jest jednak to, jak rozpoznać, czy dany przepis wprowadza definicję legalną por. A. Bielska-Brodziak, Miejsce definicji legalnej w porządku prawnym, s. 5 i n. Artykuł dostępny na stronie [data odwiedzin strony 1 października 2011 r.]. Wątek ten pozostawiam jednak poza głównymi rozważaniami, z racji tego, że w rozpatrywanym przypadku nie ma żadnych wątpliwości, iż standard I ust. 2 pkt 9 r.s.o. wprowadza definicję legalną. 17 A. Malinowski, Polski język prawny. Wybrane zagadnienia, Warszawa 2006, s Z. Ziembiński, Logika praktyczna, Warszawa 2000, s M. Zieliński, Wykładnia prawa. Zasady, reguły, wskazówki, Warszawa 2006, s L. Morawski, Zasady wykładni prawa, Toruń 2006, s S. Kaźmierczyk, w: Wprowadzenie do nauk prawnych. Leksykon tematyczny, A. Bator, W. Gromski, A. Kozak, S. Kaźmierczyk, Z. Pulka, Warszawa 2006, s A. Malec, Zarys teorii definicji prawniczej, Warszawa 2000, s O. Nawrot, Wprowadzenie do logiki dla prawników, Warszawa 2007, s T. Chauvin, T. Stawecki, P. Winczorek, Wstęp do prawoznawstwa, Warszawa 2009, s Zob. np. uchwałę składu siedmiu sędziów NSA z 28 września 2009 r., II GPS 1/09, LexPolonica nr Z. Ziembiński, Logika, s A. Malinowski, Redagowanie tekstu prawnego. Wybrane wskazania logiczno-językowe, Warszawa 2006, s M. Zieliński, Wykładnia prawa..., s O. Nawrot, Wprowadzenie, s S. Wronkowska, M. Zieliński, Problemy i zasady redagowania tekstów prawnych, Warszawa 1993, s T. Chauvin, T. Stawecki, P. Winczorek, Wstęp..., s Zob. np. główny podręcznik do nauki tworzenia prawa H. Schneider, Gesetzgebung, Heidelberg 2002, s. 226, którego Autor jednoznacznie stwierdza, że definicje legalne służą jednoznacznie dążeniu do zwięzłości, wyjaśnienia i określenia zamierzonych przedmiotów za pomocą użytego wyrażenia; por. także G. Beaucamp, L. Treder, Methoden und Technik der Rechtsanwendung, Heidelberg 2011, s. 16; I. Puppe, Kleine Schule des juristischen Denkens, Göttingen 2008, s. 43 i n. 33 Zob. np. wyroki NSA: z 18 sierpnia 2009 r., II FSK 1303/08, LexPolonica nr ; z 14 października 2009 r.,

11 I FSK 60/09, orzeczenia.nsa.gov.pl; z 18 maja 2010 r., II FSK 1440/09, LexPolonica nr oraz z 18 maja 2010 r., II FSK 942/09, LexPolonica nr Dz.U. Nr 100, poz Zob. np. P. Hanretty, Obstetrics illustrated, Elsevier 2003, s. 223, w: Care in normal birth: a practical guide, s. 3; Making normal birth a reality, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007, s. 3; S. Donna, w: Promoting normal birth. Research, reflections & guidelines, red. S. Donna, United Kingdom 2011, s. 1 i n.; J. Jomeen, Choice, Control and Contemporary Childbirth, united Kingdom 2010, s L. Morawski, Zasady, s A. Malinowski, Redagowanie, s M. Zieliński, Problemy, s B. Brzeziński, Szkice z wykładni prawa podatkowego, Gdańsk 2002, s A. Bielska-Brodziak, Interpretacja tekstu prawnego na podstawie orzecznictwa podatkowego, Warszawa 2009, Lex Wyrok NSA z 13 maja 2010 r., II FSK 402/ Postanowienie SN z 2 lutego 2009 r., V KK 330/08, LexPolonica nr ; zob. także uchwałę składu siedmiu sędziów SN z 31 marca 1999 r., III ZP 37/98, LexPolonica nr Wyrok SN z 8 maja 2007 r., IV KK 93/07, LexPolonica nr Pogląd ten niewątpliwe nawiązuje do stanowiska M. Zielińskiego; zob. także wyrok SN z 4 września 2007 r., II KK 322/06, LexPolonica nr Wyrok NSA z 14 sierpnia 2008 r., II FSK 678/08, LexPolonica nr Orzeczenie NSA z 8 czerwca 1994 r., SA/Po 692/94, LexPolonica nr Por. także uchwałę składu pięciu sędziów NSA z 29 listopada 1999 r., FPK 3/99, LexPolonica nr ; oraz wyrok składu siedmiu sędziów NSA z 14 grudnia 2000 r., FSA 2/00, LexPolonica nr Por. np. M. Zieliński, Wykładnia prawa, s. 209; A. Bielska-Brodziak, Interpretacja tekstu 47 B. Brzeziński, Szkice, s A. Malinowski, Polski język, s. 159; por. także M. Zieliński, Wykładnia prawa, s i A. Malec, Zarys, s Zob. np. wyrok SN z 8 kwietnia 2002 r., V KKN 281/00, LexPolonica nr , oraz uchwałę składu siedmiu sędziów SN z 12 marca 2002 r., III ZP 34/01, LexPolonica nr Zob. także postanowienie NSA z 25 sierpnia 2011 r., I OW 91/11, niepubl., w którym stwierdzono, że: Ustawa o świadczeniach rodzinnych nie definiuje pojęcia «miejsce zamieszkania», odwołać się więc należy do rozumienia tego zwrotu wynikającego z art. 25 Kodeksu cywilnego ; por. także wyroki NSA: z 2 lutego 2010 r., II FSK 1293/08, LexPolonica nr ; z 31 maja 2011 r., II FSK 77/ Zob. A. Bielska-Brodziak, Interpretacja tekstu, która jako przykłady takich orzeczeń wskazuje m.in. na wyroki NSA: z 25 lutego 1998 r., I SA/Gd 699/96, LexPolonica nr ; z 10 czerwca 1999 r., I SA/Po 1947/98, LexPolonica nr ; z 25 czerwca 2003 r., SA/Rz 235/03, LexPolonica nr ; oraz uchwałę NSA z 29 listopada 1999 r., FPK 3/99, LexPolonica nr A. Bielska-Brodziak podkreśla nawet, że: Takie odmienne stanowiska zdarzają się nawet na gruncie identycznych stanów faktycznych i w stosunku do tej samej regulacji prawnej. Skutkuje to rzecz jasna całkiem odmiennymi rozstrzygnięciami końcowymi. 52 Zob. nieobowiązująca już ustawa z 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. Nr 91, poz. 410). 53 Dz.U. Nr 174, poz Pomijam tu zagadnienie dopuszczalności zdefiniowania przez rozporządzenie pojęć ustawowych bez wyraźnego upoważnienia do tego, gdyż jest to problem ze sfery konstytucyjnoprawnej. 55 Por. A. Bielska-Brodziak, Miejsce, s. 8; por. także tejże, Wykładnia językowa według orzecznictwa sądów administracyjnych, Toruński Rocznik Podatkowy, Toruń 2008, s. 25 i n.