WNIOSEK O PŁATNOŚĆ KOŃCOWĄ

Transkrypt

1 LP Nazwa działania [2.1] Grupa kosztów [2.2] Numer dokumentu [2.3] Data wystawienia dokumentu [2.4] Data zapłaty [2.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [2.6] Kwota dokumentu brutto [2.7] Kwota dokumentu netto [2.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [2.9] CZĘŚĆ I - INFORMACJE WSTĘPNE WNIOSEK O PŁATNOŚĆ KOŃCOWĄ Numer Umowy o dofinansowanie [1.1] 56/D/3/12 Numer Wniosku o płatność [1.2] 6 dzień miesiąc Data rozpoczęcia projektu [1.3] 1 lipiec dzień miesiąc Data zakończenia projektu [1.4] 3 grudzień rok 214 rok 214 Procent dofinansowania [1.5] 9,% Przyznana kwota dofinansowania [1.6] CZĘŚĆ II - ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH W OSTATNIM OKRESIE SPRAWOZDAWCZYM Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesione koszty (w tym wartości wkładu rzeczowego, kosztów personelu zarządzającego projektem, kosztów biurowych) Działanie 1: Redakcja obu wersji językowych - korekta tekstów na stronę - Działanie 3: Przygotowanie materiałów do nowego kursu (dzieło) zorganizowanie rekrutacji; Działanie 3: Przygotowanie platformy internetowej i opieka techniczna w trakcie - K. Łoś Działanie 3: wynagrodzenia opiekunów grup monitorujących - wspieranie grupy monitorującej Działanie 3: wynagrodzenie prawnika K. Izdebski - poradnictwo prawne (zapłacone z niewłaściwego Działanie 4: Budowa narzędzia internetowego służącego do zbierania i analizy informacji opieka Działanie 4 : Partner 1 (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Koszty Działanie 4: Partner 2 (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Działanie 4: Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Działanie 4 : Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej). Koszty przejazdów partnera w III kwarale 214 r. Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika - K. Izdebski doradztwo lipiec 214 Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika - K. Izdebski doradztwo sierpień 214 (zapłacono z niewłaściwego Działanie 4: Wynagrodzenie prawnika - K. Izdebski doradztwo wrzesień 214 Działanie 4: Wynagrodzenie ekspertki lokalnej konsultującej działania lokalne osób prowadzących K. E. K. K. Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - A. Podgórska lipiec 214 Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - A. Podgórska sierpień 214 Działanie 4: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - A. Podgórska, wrzesień Działanie 4: Promocja działań w trakcie monitoringu funduszu korkowego - tekst promocyjny w gazecie Działanie 5: Budowa narzędzia internetowego służącego do zbierania i analizy informacji - Działanie 5: Sale szkoleniowe, 2 spotkania stacjonarne oraz spotkanie ewaluacyjne da grupy Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika (1 godzin miesięcznie) - S. Osowski - doradztwo w OMS lipiec Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok Rachunek 1/UD/36/ wrzesień październik 214 UZ 1/3 234, 234, 234, Rachunek 5/UZ5/ lipiec lipiec 214 UZ 7/15 1 8, 1 8, 1 8, Rachunek 8/UZ13/ lipiec lipiec 214 UZ 7/14 295,48 295,48 295,48 Rachunek nr 2/UZ9/ wrzesień październik 214 UZ 1/ , , ,9 Rachunek 8/UZ12/ lipiec lipiec 214 UZ 7/12 9, 9, 9, Rachunek 2/UZ18/214 3 wrzesień październik 214 UZ 1/5 886,43 886,43 886,43 Nota księgowa 1/9/214 3 wrzesień marzec 214 NOT 9/6 2 6, 2 6, 1 8, Nota księgowa 3/MK 29 wrzesień marzec 214 NOT 9/ , ,36 723,36 Nota księgowa 3/MK 29 wrzesień marzec 214 NOT 9/ , ,36 1 8, Nota księgowa nr 6/9/214 Nota księgowa nr 6/9/214 3 wrzesień marzec 214 NOT 9/ , ,37 9, 3 wrzesień marzec 214 NOT 9/ , , ,37 RKP 11/ lipiec lipiec 214 DP 7/9 293,74 293,74 293,74 Rachunek 1/UD37/214 1 wrzesień wrzesień 214 UZ 9/3 35, 35, 35, RKP 115/ wrzesień wrzesień 214 DP 9/7 146,26 146,26 146,26 Rachunek 1/UZ27/ wrzesień wrzesień 214 UZ 9/1 55, 55, 55, Rachunek 1/UD43/214 2 wrzesień wrzesień 214 UZ 9/13 55, 55, 55, Rachunek 1/UZ29/ wrzesień wrzesień 214 UZ 9/12 4, 4, 4, Rachunek 1/UZ28/ wrzesień wrzesień 214 UZ 9/11 55, 55, 55, Rachunek 1/UD44/214 3 wrzesień październik 214 UZ 1/7 1, 1, 1, Rachunek 1/UD45/214 3 wrzesień październik 214 UZ 1/6 1, 1, 1, Rachunek 12/UZ4/ lipiec lipiec 214 UZ 7/11 6, 6, 6, Rachunek 13/UZ4/ sierpień sierpień 214 UZ 8/8 6, 6, 6, Rachunek 14/UZ4/ wrzesień wrzesień 214 UZ 9/8 6, 6, 6, Rachunek 1/UD42/ wrzesień wrzesień 214 UZ 9/7 1 2, 1 2, 1 2, Rachunek 1/UD18a/213 1 lipiec sierpień 214 UZ 8/1 8, 8, 8, Rachunek 1/UD6a/ lipiec lipiec 214 UZ 7/9 8, 8, 8, Rachunek 1/UD12/ lipiec lipiec 214 UZ 7/8 8, 8, 8, Rachunek 1/UD9/ lipiec lipiec 214 UZ 7/7 8, 8, 8, Rachunek nr 1/UD13/213 Rachunek nr 1/UD18c/213 4 wrzesień październik 214 UZ 1/4 8, 8, 8, 15 wrzesień wrzesień 214 UZ 9/6 8, 8, 8, Lpł. 7/ lipiec lipiec 214 LP , , , Lpł. 8/ sierpień sierpień 214 LP , , , Lpł. 9/ wrzesień wrzesień 214 LP , , , G.2. F 35/214 3/8/ wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/47 5, 46,5 5, 31 sierpień wrzesień 214 FVZ 9/11 682,72 555,6 682,72 283/214 1 lipiec lipiec 214 FVZ 7/4 123, 1, 123, 16/ lipiec lipiec 214 FVZ 7/29 6, 487,8 6,

2 Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika (1 godzin miesięcznie) - S. Osowski - doradztwo w OMS Działanie 5: Wynagrodzenie prawnika (1 godzin miesięcznie) - S. Osowski - doradztwo w OMS Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania Działanie 5: Wynagrodzenie eksperta - autora narzędzia, osoby konsultującej działania działania B. K. F. Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - A. Zdanowicz lpiec 214 Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - A. Zdanowicz sierpień 214 Działanie 5: wynagrodzenie opiekunki monitoringu: 1/2 etatu - A. Zdanowicz wrzesień Działanie 6: Wynagrodzenie za usługę graficzą ujednolicającą stylistykę całego projektu - Działanie 6: Wynagrodzenie za usługę graficzą ujednolicającą stylistykę całego projektu - Działanie 6: Wynagrodzenie za usługę graficzą ujednolicającą stylistykę całego projektu - Działanie 6: Druk materiałów projektowych: teczki, papier firmowy, zaproszenia - MGM Group S.C. - Działanie 6: Druk materiałów projektowych: teczki, papier firmowy, zaproszenia - Marle, torby Działanie 6: Druk materiałów projektowych: teczki, papier firmowy, zaproszenia - koszulka.pl - koszulki Koszty personelu - wynagrodzenie koordynatorki organizacyjnej K. Kołodziejczyk lipiec 214 (dopłata organizacyjnej A Zdanowicz lipiec / sierpień sierpień 214 FVZ 8/25 6, 487,8 6, 22/ wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/39 6, 487,8 6, Lpł. 7/ lipiec lipiec 214 LP , ,21 1 7, Lpł. 8/ sierpień sierpień 214 LP , ,21 1 7, Lpł. 9/ wrzesień wrzesień 214 LP , ,21 1 7, Rachunek 1/UD66/213 7 lipiec lipiec 214 UZ 7/4 8, 8, 8, Rachunek 1/UD64/213 7 lipiec lipiec 214 UZ 7/3 8, 8, 8, Rachunek 1/UD62/213 7 lipiec lipiec 214 UZ 7/2 8, 8, 8, Rachunek 1/UD71/213 7 lipiec lipiec 214 UZ 7/5 8, 8, 8, Rachunek 1/UD69/ sierpień sierpień 214 UZ 8/4 8, 8, 8, Rachunek 1/UD67/ wrzesień wrzesień 214 UZ 9/5 8, 8, 8, Rachunek 1/UD73/ wrzesień wrzesień 214 UZ 9/9 8, 8, 8, Rachunek 1/UD61/213 3 wrzesień październik 214 UZ 1/2 8, 8, 8, Lpł. 7/ lipiec lipiec 214 LP , , , Lpł. 8/ sierpień sierpień 214 LP , , , Lpł. 9/ wrzesień wrzesień 214 LP , , , G.2. 7/IX/214 2 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/ , 2 5, 3 75, G.2. 9/IX/ wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/36 2, 1 626,2 2, G.2. G koszty personelu - usługi księgowe w lipcu organizacyjnej K. Kołodziejczyk organizacyjnej A Zdanowicz 69 koszty personelu - usługi księgowe w sierpniu organizacyjnej K. Kołodziejczyk organizacyjnej A Zdanowicz koszty personelu - usługi księgowe we wrześniu 214 koszty personelu usługi księgowe partnerów - Mazurskie Stowarzyszenie Aktywności Lokalnej - koszty personelu usługi księgowe partnera 1 Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych 14/IX/214 FA/1624/ wrzesień październik 214 FVZ 9/5 492, 4, 492, 23 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/37 421,89 343, 421,89 G wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/38 842,55 685, 842,55 G /14 24 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/ ,85 995, 1 223,85 G.2. Lpł. 7/ lipiec lipiec 214 LP , , ,4 G.2. Lpł. 8/ sierpień sierpień 214 LP , , ,4 G.2. Lpł. 9/ wrzesień wrzesień 214 LP , , ,4 G.2. Rachunek 1/UD26/214 3 wrzesień październik 214 UZ 1/8 2, 2, 2, Lpł. 7/ lipiec lipiec 214 LP , , ,92 Lpł. 7/ lipiec lipiec 214 LP , , ,93 115/7/ lipiec sierpień 214 FVZ 8/2 2 7, 2 195, , Lpł 8./ sierpień sierpień 214 LP , ,2 1 96, Lpł 8./ sierpień sierpień 214 LP , , ,93 136/8/ sierpień wrzesień 214 FVZ 9/1 2 7, 2 195,12 575, Lpł. 9/ wrzesień wrzesień 214 LP , ,2 1, Lpł. 9/ wrzesień wrzesień 214 LP , ,93 831,22 75 koszty biurowe ochrona biura w czerwcu koszty biurowe wynajem biura lipiec koszty biurowe telefony komórkowe lipiec koszty biurowe - internet mobilny, (zapłacono z niewłaściwego konta, refundacja z konta swiss w dn. koszty biurowe telefon i internet stacjonarny w czerwcu /9/ wrzesień październik 214 FVZ 9/48 2 7, 2 195,12 575, Nota księgowa nr 3/MK 29 wrzesień marzec 214 NOT 9/ , ,36 3, Nota księgowa 1/9/214 3 wrzesień marzec 214 NOT 9/6 2 6, 2 6, 75, 8 koszty biurowe - sprzątanie biura w lipcu /7/71773/SP/2 Rachunek z dn. 1/7/ /7/14 79/FS/PW/7/214 1 lipiec lipiec 214 FVZ 7/3 64,14 52,15 32,7 1 lipiec lipiec 214 DP 7/1 2 4, 2 4, 1 2, 3 lipiec lipiec 214 FVZ 7/1 119,93 97,5 6, 3 lipiec sierpień 214 FVZ 8/1 39,9 32,44 19,95 4 lipiec lipiec 214 FVZ 7/13 212,22 172,54 16,11 5 lipiec lipiec 214 FVZ 7/14 145, 117,89 145, 81 koszty biurowe przegląd i legalizacja gaśnicy 286/14 7 lipiec lipiec 214 FVZ 7/17 92,25 75, 92, koszty biurowe Cezar Komputer - usługa serwisowa - czyszczenie komputera (zwrot na konto koszty biurowe - Poczta polska, zakup znaczków, (zwrot na konto K. Batko-Tołuć w dn ) koszty biurowe Eko Biuro -papier-hurt Marcin Kiciński i współnicy - zakup papieru xero koszty biurowe znaczki (zapłacone gotówką KW5/214 raport kasowy nr 4/214) 86 koszty biurowe Express taxi - przewóz dokumentów koszty biurowe ART. SERWIS Artur Kuczer - wydruki w lipcu 214 koszty biurowe - sprzątanie biura - Akademickie Inkubatory Przedsiębiorczości 135/7/214 FV248/N151/1911 FS 3532/M/7/214 FV321/N151/8137 nr FA/214/ lipiec lipiec 214 FVZ 9/1 8, 65,4 8, 24 lipiec lipiec 214 FVZ 7/37 214,2 214,2 17,1 29 lipiec sierpień 214 FVZ 8/3 332,1 27, 166,5 31 lipiec lipiec 214 FVZ 7/4 168, lipiec sierpień 214 FVZ 8/5 85, 85, 3, 184/14 31 lipiec sierpień 214 FVZ 8/4 246, 2, 1, 89 koszty biurowe ochrona biura Solid Group sp. Z o.o. 9 koszty biurowe wynajem biura sierpień koszty biurowe PLUS - internet mobilny sierpień 214 r. (nadpłata, refundacja na konto swiss w dniu koszty biurowe Polkomtel sp. Z o. o. - telefony komórkowe lipiec 214 Koszty biurowe - telefon i internet stacjonarny w lipcu 214 Koszty biurowe - Tesco - zakupy do biura (zwrot na konto A. Zdanowicz w dn zapłacono z koszty biurowe "Inspiro" sp. Z o. o. - doładowanie telefonu (zwrot na konto A. Podgórskiej w dn. koszty biurowe ART. SERWIS Artur Kuczer - wydruki w sierpniu koszty biurowe Solid Security - ochrona biura w sierpniu 214 koszty biurowe F i J. Jesmanowiczowie wynajem biura wrzesień 214 koszty biurowe Polkomtel Sp. Z o. o. telefony komórkowe sierpień 214 koszty biurowe Polkomtel sp. Z o. o. - internet mobilny (nadpłata, refundacja na konto swiss w dniu koszty biurowe Poczta Polska, znaczki pocztowe (zwrot na konto A. Zdanowicz dn ) koszty biurowe Orange - telefon i internet stacjonarny w sierpniu 214 koszty biurowe Poczta Polska - znaczki pocztowe (zwrot na konto A. Zdanowicz dn ) Koszty biurowe - doładowanie telefonu (zwrot na konto A. Podgórskiej w dniu ) koszty biurowe Akademickie Inkubatory Przedsiębiorczości - sprzątanie biura 1/FS/PW/8/ /8/73919/SP/2 Rachunek z dn FWA178761/8/14 1 sierpień sierpień 214 FVZ 8/8 15, 121,95 15, 1 sierpień sierpień 214 FVZ 8/7 64,14 52,15 32,7 1 sierpień sierpień 214 DP 8/2 2 4, 2 4, 1 2, 4 sierpień sierpień 214 FVZ 8/1 65,9 52,76 32,44 4 sierpień sierpień 214 FVZ 8/9 155,99 126,82 77,99 4 sierpień sierpień 214 FVZ 8/11 195,34 158,81 97, sierpień sierpień 214 FVZ 8/23 131,6 18,7 65,53 SFV 92/214/GARIB 22 sierpień sierpień 214 FVZ 9/4 5, 4,65 5, 225/14 28 sierpień wrzesień 214 FVZ 9/9 246, 2, 123, 214/9/7436/SP/2 Rachunek z dn r FV21/N151/1911 FWA178761/9/14 FV87/N151/8137 SFV 99/214/GARIB 162/FS/PW/9/214 1 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/13 64,14 52,15 32,7 2 wrzesień wrzesień 214 DP 9/2 2 4, 2 4, 1 2, 3 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/14 119,93 97,5 59,96 3 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/15 4,23 32,44 19,95 3 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/16 126, 126, 8, 4 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/17 199,73 162,38 99,87 9 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/22 178,5 178,5 178,5 1 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/25 1, 81,3 1, 12 wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/28 15, 121,95 15,

3 LP Nazwa działania [2.1] Grupa kosztów [2.2] Numer dokumentu [2.3] Data wystawienia dokumentu [2.4] Data zapłaty [2.5] Numer dokumentu w ewidencji księgowej [2.6] Kwota dokumentu brutto [2.7] Kwota dokumentu netto [2.8] Kwota kosztów kwalifikowalnych przedstawionych do refundacji [2.9] Razem koszty biurowe - Express Office sp. Z o. o. materiały biurowe - segregatory, skoroszyty Koszty biurowe - Akademickie Inkubatory Przedsiębiorczości sprzątanie biura Koszty biurowe - Art.. Serwis Artur Kuczer - wydruki we wrześniu 214 Koszty biurowe - Express Taxi - przejazdy taksówkami we wrześniu 214 r. Koszty biurowe - Fundacja Wiedziec Więcej - telefony partnera w III kwartale 214r (zapłacone Koszty biurowe - Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut - telefony partnera w III F/6485/14 373/FS/PW/9/ wrzesień wrzesień 214 FVZ 9/32 45,48 329,66 45,48 26 wrzesień październik 214 FVZ 9/49 15, 121,95 15, 235/214 3 wrzesień październik 214 FVZ 9/52 282,59 229,75 282,59 FA/214/693 Nota księgowa nr 6/9/214 3 wrzesień październik 214 FVZ 9/51 123, 123, 123, 3 wrzesień marzec 214 NOT 9/ , ,37 5, Nota księgowa 1/9/214 3 wrzesień marzec 214 NOT 9/ zł zł 93 5 zł Zestawienie faktur lub innych dowodów księgowych o równoważnej wartości dowodowej potwierdzających poniesone przez Parntera projektu koszty, w tym kosztów personelu zarządzającego projektem oraz kosztów biurowych Razem Działanie 4 :Partner 2 (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Działanie 4 : Partner 2 (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu). Koszty Wynagrodzenia osobowe - K. Nowak Wynagrodzenia osobowe - K. Nowak Wynagrodzenia osobowe K. Nowak Koszty przejazdów - wyjazd K. Nowaka do Rybnika Koszty przejazdów - wyjazd K. Nowaka do Krakowa Przejazdy - wyjazd K. Nowaka na spotkanie w Koszty personelu: Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - usługi Koszty personelu: Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - usługi Koszty personelu: Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - usługi Koszty personelu: Partner 2 (Mazurskie Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej w Orzyszu) - usługi Koszty biurowe: Partner 3 (Fundacja Wiedzieć Więcej) - doładowanie telefonu w III kwartale 214 Koszty biurowe: Partner 1 (Fundacja Inicjatyw Społecznych i Kulturowych Grejpfrut) - doładowanie Rachunek do umowy SOWP/7/214 Rachunek do umowy SOWP/8/214 Rachunek do umowy SOWP/9/214 Rachunek do umowy o dzieło z dn Dzień Miesiąc Rok Dzień Miesiąc Rok 15 wrzesień październik 214 SOWP/41 6, 6, 6, 15 wrzesień październik 214 SOWP/42 6, 6, 6, 3 wrzesień październik 214 SOWP/46 6, 6, 6, 5 wrzesień wrzesień , 1 8, 1 8, RKP 1/ lipiec lipiec ,36 723,36 723,36 Rachunek 7/fww/ lipiec sierpień , 3, 3, Rachunek 8/fww/ sierpień wrzesień , 3, 3, Rachunek 9/fww/214 3 wrzesień październik , 3, 3, RKP 1/8/214 3 sierpień wrzesień ,37 125,37 125,37 RKP 1/9/ wrzesień wrzesień , 25, 25, RKP 2/9/214 3 wrzesień wrzesień , 8, 8, FS/4/7/214 FS/5/8/214 FS/5/9/214 Rachunek z dnia lipiec sierpień 214 SOWP/38 3, 3, 25, 29 sierpień wrzesień 214 SOWP/4 3, 3, 25, 27 wrzesień październik 214 SOWP/43 3, 3, 25, 5 wrzesień wrzesień , 3, 3, 675/T/14 9 sierpień sierpień , 4,65 5, G wrzesień wrzesień 214 SOWP/45 5, 4,65 5, zł 7 68 zł zł [2.1] Oświadczenie o wartości i sposobie kalkulacji wkładu rzeczowego wniesionego w ostatnim okresie sprawozdawczym [2.11] Opis kosztów personelu zarządzającego projektem poniesionych w okresie sprawozdawczym

4 Grupy kosztów [3.1] wg umowy o dofinansowanie [3.3] poniesione [3.4] Koszty kwalifikowlane dla danego okresu wg umowy o dofinansowanie [3.5] poniesione w okresie [3.6] Odchylenia % [3.7] Koszty kalifikowalne wg umowy o dofinansowanie [3.8] faktycznie poniesione [3.9] Odchylenia % [3.1] LP Stanowisko Liczba dni roboczych Stawka dzienna Forma zatrudnienia Suma (PLN) Komentarz RAZEM zł [2.12] Uzasadnienie zmian w pozostałych kosztach kwalifikowalnych poniesionych w okresie sprawozdawczym CZĘŚĆ III - POSTĘP W REALIZACJI FINANSOWEJ PROJEKTU narastajaco do początku okresu sprawozdawczego w ostatnim okresie sprawozdzawczym RAZEM KOSZTY PROJEKTU Nazwa grup kosztów [3.2] G.1 Koszty usług przygotowawczych i doradczych % G.2 G.3 G.4 G.5 G.6 G.7 Koszty informacji i promocji % ,49 5% Koszty opłat finansowych Inne koszty wynikające ze specyfiki realizowanego projektu Koszty inwestycyjne i nieinwestycyjne dotyczące wsparcia instytucjonalnego % ,56-12% Koszty personelu % ,6 % Koszty biurowe % ,3-16% WR Wkład własny rzeczowy RAZEM % % Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych z poprzedniego okresu sprawozdawczego [3.11] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych w okresie sprawozdawczym (G5+G6+G7) [3.12] Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych narastająco do końca okresu sprawozdawczego [3.13] 2 37, Limit dla okresu sprawozdawczego Kwota kosztów kwalifikowalnych z poprzednich okresów sprawozdawczych [3.14] 4 74 CZĘŚĆ IV - PODSUMOWANIE narastajaco do początku ostatniego okresu sprawozdawczego w ostatnim okresie sprawozdzawczym RAZEM DLA PROJEKTU Wydatki kwalifikowalne przeniesione z poprzednich okresów sprawozdawczych [4.1] 4 74 Całkowite koszty kwalifikowalne [4.2] Wkład rzeczowy [4.3] ,56 poniesione przez Partnera [4.4] Pieniężne wydatki kwalifikowalne [4.5] ,56 Kwota dofinansowania [4.6] ,56 Udział własny [4.7] ,32 Udział własny finansowy [4.8] Podsumowanie udziału własnego Udział własny faktycznie poniesiony/wniesiony Maksymalna wartośc wkładu rzeczowego Wkład rzeczowy [4.9],% WARTOŚĆ WKŁADU RZECZOWEGO POPRAWNA Podsumowanie kosztów kwalifikowalnych poniesionych przez Partnera Suma kosztó kwalifikowalnych poniesionych przez Partnera Maksymalna wartość kosztów kwalifikowalnych poniesionych przez Partnera

5 poniesione przez Partnera [4.1],% WARTOŚĆ KOSZTÓW PONIESIONYCH PRZEZ PARTNERA POPRAWNA Podsumowanie kosztów wzmocnienia zdolności instytucjonalnych Suma kosztów wzmocnienia zdolności instytucjonalnych faktycznie poniesionych Maksymalna wartość kosztów wzmocnienia zdolności instytucjonalnych Koszty wzmocnienia zdolności instytucjonalnych [4.11] ,5% WARTOŚĆ KOSZTÓW WZMOCNIENIA ZDOLNOŚCI INSTYTUCJONALNYCH POPRAWNA Podsumowanie kosztów personelu Suma kosztów personelu faktycznie poniesionych Maksymalna wartość kosztów personelu Koszty personelu [4.12] ,62% WARTOŚĆ KOSZTÓW PERSONELU POPRAWNA Podsumowanie kwoty do wypłaty Całkowite koszty kwalifikowalne [4.13] Kwota dofinansowania [4.14] Wypłacone środki [4.15] Odsetki zgromadzone na rachunku bankowym ogółem [4.16] Do wypłaty [4.17] Do zwrotu [4.18]

6 CZĘŚĆ V - DANE BAKOWE Nazwa posiadacza rachunku [5.1] Sieć obywatelska - Watchdog Polska Nazwa banku posiadacza rachunku [5.2] Bank Gospodarki Żywnościowej SA Numer rachunku bankowego [5.3] Stan środków na rachunku na koniec okresu sprawozdawczego [5.4] CZĘŚĆ VI - Załączniki LP 1 Nazwa załącznika Wyciąg z rachunku bankowego potwierdzający dokonanie płatności od początku do końca realizacji projektu oraz kopie innych dokumentów księgowych stanowiących dowód poniesionych kosztów, zawierające datę i poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) Kserokopie 3 faktur bądź innych dowodów o równoważnej wartości dowodowej o najwyższej wartości poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta (obowiązkowe) Podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług (nieobowiązkowe) Podpisany przez osobę uprawnioną do reprezentowania Beneficjenta wydruk z ewidencji księgowej prowadzonej na potrzeby projektu za cały okres realizacji (obowiązkowe) Lista przeprowadzonych postępowań o udzielenie zamówienia przez Beneficjenta (obowiązkowe) CZĘŚĆ VII - OŚWIADCZENIE I PODPIS Zaświadczam, że jestem w pełni upoważniony do podpisywania danego Wniosku o płatność, a także, że starannie przeanalizowałem Wniosek o płatność, koszty i postęp w realizacji projektu, oraz że podane informacje i Wniosek o płatność są poprawne i rzetelne. Potwierdzam, że projekt ten jest realizowany zgodnie z Wnioskiem o dofinansowanie i Umową o dofinansowanie oraz, że Wniosek o płatność poprawnie odzwierciedla poniesione wydatki, wszystkie dane finansowe odzwierciedlają wydatki poniesione wyłącznie w celu realizacji projektu oraz są ujęte w ewidencji księgowej naszej instytucji. Imię i nazwisko Katarzyna Batko-Tołuć Podpis Stanowisko służbowe Wiceprezeska i Dyrektorka Programowa dzień miesiąc rok Data 21 październik 214 Imię i nazwisko opcjonalnie drugi podpis Podpis Stanowisko służbowe Data dzień miesiąc rok