Zastosowanie lasera Er:YAG w przypadku złamania śruby łącznika

Transkrypt

1 Zastosowanie lasera Er:YAG w przypadku złamania śruby łącznika Autorzy _ lek. dent. Avi Reyhanian, lek. dent. Steven Parker, lek. dent. Joshua Moshonov, lek. dent. Natan Fuhrman stabilizacji implantu, osteoindukcji), właściwego obciążenia (bez przeciążeń) i możliwości uniknięcia nadkażenia bakteryjnego. Powodem porażki stomatologicznego leczenia implantologicznego może być nie tylko wpływ czynników biologicznych, takich jak niepowodzenie osteointegracji lub rozwój periimplantitis, ale także przyczyny techniczne. 1,2 Ryc. 1 Ryc implants _Implanty stomatologiczne stanowią czynnościowe i estetyczne rozwiązanie stosowane w bezzębiu częściowym lub całkowitym. Choć ogólny wskaźnik powodzenia stomatologicznego leczenia implantologicznego jest bardzo wysoki, to w przeszło 90% przypadków występują jakieś powikłania, a czasami dochodzi nawet do utraty wszczepu. Przewlekłe rozchwianie lub złamanie śrub implantów stanowi ciągle problem trudny do rozwiązania. W artykule przedstawiono sposób postępowania i technikę wykorzystaną do usunięcia fragmentów złamanej śruby oraz zastosowanie lasera Er: YAG, jako ważnego narzędzia pomocniczego. _Wprowadzenie Ryc. 2 Powodzenie odbudowy protetycznej zębów na podstawie implantów zależy od odpowiedniego doboru miejsca implantacji (jakości kości, Do najważniejszych powikłań w przebiegu leczenia implantologicznego należą: Powikłania wczesne _niepowodzenie/nieodpowiednia preparacja chirurgiczna, _brak osteointegracji, _infekcja tkanek wokół implantu. Powikłania późne _przeciążenie implantu doprowadzające do utraty kości, _periimplantitis, _zmiany w tkankach miękkich, _złamania elementów mechanicznych i problemy estetyczne/fonetyczne. Przyczyną niepowodzeń leczenia implantologicznego są często usterki techniczne poszczególnych elementów systemu (np. złamania śrub łączników 8,12 ), lub uzupełnień protetycznych. 3,4,5,6,7,8, 9,10,11 Złamanie śruby łącznika jest powikłaniem rzadkim, ale bardzo przykrym i może stanowić poważny problem, 13,14 bo pozostały we wnętrzu fragment implantu uniemożliwia często jego skuteczne wykorzystanie jako filaru. 15 Główną przyczyną pękania śrub łączników jest nierozpoznane poluzowanie śruby, które może wynikać z bruksizmu, niekorzystnej nadbudowy, przeciążeń 16,17 lub nieprawidłowej czynno-

2 ści. 10,11,18,19 Obserwowano złamania łącznika implantu lub śruby łącznika na skutek poluzowania śruby albo nierozpoznanych mikroprzesunięć łącznika pod wpływem obciążenia czynnościowego. 20 Powtarzające się poluzowanie śruby łącznika powinno skłonić lekarza do poszukiwanie przyczyn takiego stanu. Jak dotąd, nie wyjaśniono ostatecznie, w jaki sposób mogą zachowywać się elementy łączące implant z łącznikiem, pod wpływem działania sił zginających. 20,21 Badania wykazują, że problemy z trwałością łączników implantów występują wówczas, gdy siły poziome przekraczają 370 newtonów, przy głębokości połączenia wynoszącej co najmniej 2,1mm oraz 530 newtonów dla głębokości połączenia wynoszącej co najmniej 5,5mm. 7 _Zalecenia profilaktyczne Liczba, położenie, wymiary i kształt implantów, a także rodzaj planowanego uzupełnienia protetycznego, stanowią czynniki kluczowe, które trzeba uwzględnić na etapie planowania leczenia. 11,12,13,22,23 Aby implanty mogły przeciwstawić się znacznym siłom zginającym, powinny być możliwie jak najdłuższe i mieć jak największą średnicę. Należy zaplanować ich odpowiednią liczbę i ustawić w taki sposób, by umożliwić ich obciążenie osiowe. 13,20,24,27 Wiadomo, że elementy implantów pękają częściej w odcinkach bocznych. Na występowanie takiego powikłania są bardziej narażeni pacjenci z brakami częściowymi zębów niż z bezzębiem całkowitym. 5,6,9,11,12,19,23,25 Śrubę łącznika należy dokręcać rutynowo po 10 minutach od jej pierwszego przykręcenia. Korzystny wpływ na łącznik, stabilizację implantu i zminimalizowanie ryzyka poluzowania śruby może wywierać zwiększenie momentu obrotowego podczas przykręcania śruby łącznika do wartości 30 newtonów. 25 Odpowiednia kwalifikacja pacjentów, doskonała technika chirurgiczna, właściwa odbudowa implantu, instruktaż podkreślający znaczenie skrupulatnej higieny jamy ustnej oraz częste wizyty kontrolne połączone z badaniem klinicznym i radiologicznym 26, a także okresowe zabiegi profilaktyczne są niezbędne do osiągnięcie sukcesu leczenia implantologicznego. Wypełnienie zagłębienia na śrubę łącznika znajdującego się wewnątrz cylindra (powyżej samej śruby), elastomerowym materiałem wyciskowym, zapobiega poluzowywaniu przykręcanych uzupełnień protetycznych. 27 Powikłaniom tego rodzaju zapobiega: _stosowanie odpowiednich śrub mocujących, _wymiana poluzowanych śrub zamiast ich dokręcania, _niezwłoczne przeprowadzenie badania w przypadku stwierdzenia przez lekarza lub pacjenta poluzowania uzupełnienia. 28,29 _Sposób usuwania odłamanych fragmentów Wybór metody stosowanej do uchwycenia złamanych fragmentów lub śruby zależy od poziomu złamania łącznika czy dojdzie do niego nad czy pod główką implantu. Jeśli śruba łącznika złamie się powyżej główki implantu, może wystarczyć zgłębnik, zwykła sonda lub kleszczyki do hemostazy. 30 Końcówkę narzędzia przesuwa się ostrożnie po powierzchni fragmentu śruby w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara do momentu obluzowania śruby. 1 Jeśli do złamania śruby dojdzie poniżej główki implantu, konieczne jest zastosowanie innych metod. Obecnie są dostępne różnego rodzaju zestawy do naprawy implantów: _ITI Dental Implant System (Institut Straumann AG, Szwajcaria), składa się z wierteł, 2 prowadnic dla wierteł oraz 6 gwintowników ręcznych; 8 _IMZ TwinPlus Implant System 1 (Dentsply Friadent, Niemcy); _Screw Removal Kit Replace (Nobel Biocare, Yorba Linda, Kalifornia, USA); _Certain -Screw Removal Kit (Biomet 3i, Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Floryda, USA). 31 implants 21

3 Systemy te mają umożliwić nawiercenie otworu w środku złamanej śruby i wprowadzenie tam klina, z jednoczesnym przyłożeniem momentu obrotowego w kierunku przeciwnym niż podczas wkręcania śruby. Jeśli nie doszło do uszkodzenia gwintu, ani do wpadnięcia śruby w głąb lub jej wkręcenia w ogranicznik, siła niezbędna do usunięcia śruby jest minimalna. 8 Jeżeli nie dysponujemy żadnym z wymienionych systemów, można usunąć złamaną śrubę w sposób następujący: po zdjęciu uzupełnienia protetycznego lub łącznika obficie przepłukuje się otwór, w którym tkwi śruba, za pomocą aerozolu wodno-powietrznego z dmuchawki. Następnie osusza się otwór strumieniem powietrza pod ciśnieniem i wprowadza tam kropelkę oleju mineralnego na końcu zgłębnika. Ostre okrągłe wiertło w rozmiarze 1/4 zakłada się na końcówkę szybkoobrotową, wprawia w ruch obrotowy i delikatnie dotyka widocznej części złamanej śruby. Obracające się ostrza wiertła w kontakcie z metalową powierzchnią śruby mają spowodować jej wykręcenie z otworu. Po _Prezentacja przypadku W niniejszej prezentacji klinicznej opisano przypadek skutecznego usunięcia złamanej śruby łącznika z pomocniczym wykorzystaniem lasera Er:YAG (o długości fali 2940nm) oraz przedstawiono zalety tej techniki w porównaniu z metodami konwencjonalnymi. _Badanie Pacjent, lat 36, zgłosił się na leczenie z powodu odpadnięcia korony opartej na implancie na poziomie górnego lewego przyśrodkowego zęba siecznego. Według relacji pacjenta implant i korona zostały osadzone 4 lata wcześ - niej. Od tego czasu dwukrotnie doszło do obluzowania korony. Za każdym razem ponownie dokręcano śrubę, nie wykonując badań dodatkowych. W badaniu klinicznym stwierdzono brak zęba 21. Nie było widać implantu (Ryc. 1). Pacjent przyniósł ze sobą łącznik, koronę i pękniętą śrubę (Ryc. 3). Badanie radiologiczne tej okolicy uwidoczniło cylindryczny implant, odpowiadający wyglądem łącznikowi o długości 13mm, średnicy 3,75mm i z wewnętrznym heksagonem. Wierzchołkowy fragment śruby nadal tkwił wkręcony w implant, ale uległ złamaniu na poziomie połączenia heksagonalnego. Implant wykazywał osteointegrację, ale radiologicznie stwierdzono objawy periimplantitis i resorpcję kości wyrostka (Ryc. 2). Ryc. 8 kilkukrotnym powtórzeniu tej czynności można już łatwo wysunąć śrubę i wyjąć ją za pomocą kleszczyków. 8 Jeśli to się nie uda, można wykonać poprzeczne nacięcie w szczytowej powierzchni złamanej śruby, za pomocą wiertła chirurgicznego i wykręcić złamany fragment posługując się wkrętakiem. Czasami wystarczy delikatnie dotknąć wiertłem śruby, aby wysunąć ją z otworu. Jeśli heksagonalna główka śruby jest odsłonięta, można ją całkowicie wykręcić za pomocą okrągłego wiertła z węglików spiekanych lub tlenku glinu, wyprostować główkę implantu, a następnie przykręcić do wszczepu nowy łącznik. Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc implants

4 _Możliwości terapeutyczne Dostępne były następujące możliwości leczenia: usunięcie złamanej śruby albo starego implantu i natychmiastowe wszczepienie (podczas tej samej wizyty) nowego. Po rozmowie z pacjentem i przeanalizowaniu szans na powodzenie leczenia, podjęto decyzję o próbie usunięcia złamanej śruby. Zaplanowano wykorzystanie lasera Er:YAG w celu przeprowadzenia następujących, popartych badaniami naukowymi, działań: Ryc. 17 _Leczenie Ryc. 15 Ryc. 16 Podczas zabiegu wykorzystano laser o podwójnej długości fali z operacyjną długością fali równą 2940 nm oraz nm (OpusDuo Aqua - Lite, Lumenis, Ltd. Yokneam, Izrael). W poszczególnych etapach zabiegu chirurgicznego zastosowano następujące parametry pracy lasera: Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc , 32, 33 _nacięcia płata, _ablacji tkanek ziarninowych wokół implantu, 34, 35, 36 32, 34, _remodelingu, wyrzeźbienia i ablacji kości, 37, 38 _odkażenia zainfekowanych powierzchni implantu, 36, 39, 40, 41, 42 _jednoczesnego leczenia osteogennego (sterowanej regeneracji kości) w celu zapobieżenia wrastaniu tkanek miękkich i utrzymania kształtu wyrostka zębodołowego. Alternatywne metody leczenia, wykorzystujące środki bardziej konwencjonalne, obejmowałyby zastosowanie tradycyjnego skalpela, kiret i maszynowych narzędzi obrotowych. _Preparacja płata: długość fali 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 200 μm w trybie kontaktowym; 450 mj na impuls, przy częstotliwości 20 Hz. Moc całkowita 9 W. _Usuwanie tkanki ziarninowej: długość fali 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 700 mj na impuls, przy częstotliwości 12 Hz. Moc całkowita 8,4 W. _Chirurgia kości: długość fali 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 450 mj na impuls, przy częstotliwości 20 Hz. Moc całkowita 9 W. _Odkażanie implantu: długość fali: 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 150 mj na impuls, przy częstotliwości 20 Hz. Moc całkowita 3 W. _Dekortykacja w celu przeprowadzenia sterowanej regeneracji kości: długość fali 2940nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 500 mj na impuls, przy częstotliwości 17Hz. Moc całkowita 8,5W. Za pomocą lasera Er:YAG wykonano nacięcie w kształcie litery V. Po uzyskaniu znieczulenia przeprowadzono cięcie przez kieszonkę na implants 23

5 _kontakt implants Lek. dent. Avi Reyhanian 1 Shaar Haemek Street, Netanya 42292, Izrael Lek. dent. Steven Parker, LDS, RCS, MFGDP 30, East Parade, Harrogate HG1 5LT, Wielka Brytania Lek. dent. Joshua Moshonov 25 Habanai Street, Jeruzalem 96264, Izrael Lek. dent. Natan Fuhrman Institute of Advanced Dental Education Haifa, Izrael 24 implants powierzchni policzkowej i podniebiennej implantu oraz 2 pionowe nacięcia zwalniające: jedno na powierzchni mezjalnej zęba 11, drugie na powierzchni mezjalnej zęba 23 (Ryc. 4 i 5). Uniesiono płat przedsionkowy i podniebienny, po czym oceniono stan pola zabiegowego (Ryc. 6). Wokół szyjki implantu stwierdzono tkankę ziarninową. Przeprowadzono ablację tkanki ziarninowej za pomocą lasera (Ryc. 9). Odparowywanie ewentualnych tkanek ziarninowych za pomocą lasera Er:YAG po uniesieniu płata jest zabiegiem wydajnym, obarczonym niższym ryzykiem przegrzania kości niż wykonanym z użyciem stosowanych obecnie laserów CO 2 lub diodowych. 43 Często pozwala także na wyeliminowanie potrzeby stosowania narzędzi ręcznych. Wyniki licznych kontrolowanych badań klinicznych i badań podstawowych wskazują na wysoki potencjał lasera Er:YAG i jego dużą skuteczność w zabiegach ablacji tkanek miękkich, bez poważnych termicznych uszkodzeń tkanek sąsiednich. 35,36,37 Następnie wyrównano pęknięte gniazdo heksagonu za pomocą okrągłego wiertła diamentowego i wygładzono główkę implantu. W górnej części złamanej śruby wywiercono szczelinę za pomocą wiertła chirurgicznego, po czym wykręcono śrubę łącznika wkrętakiem (Ryc. 7 i 8). Obnażoną powierzchnię implantu poddano działaniu lasera Er:YAG w celu jej odkażenia bez uszkadzania powierzchni. 36,40,41,42,43 Badania wykazały, że jednym ze skutków działania energii lasera Er:YAG na kości jest redukcja bakterii. 43,44 Następnie poddano działaniu lasera wszystkie dostępne powierzchnie kostne, aby odparować tkanki martwicze oraz ukształtować i wymodelować powierzchnię zgodnie ze znanymi protokołami klinicznymi. 32,34,38,39 W kolejnym etapie przeprowadzono dekortykację powierzchni przedsionkowej kości (Ryc. 10). Dekortykacja ma na celu pobudzenie krwawienia, dzięki czemu w okolice pola zabiegowego trafią komórki progenitorowe. Następnie osadzono na implancie nowy łącznik (Ryc. 11). Całą przestrzeń między implantem i opracowaną powierzchnią kości wypełniono ksenogennym materiałem kościozastępczym (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) i pokryto resorbowalną błoną dwuwarstwową (Bio-Gide, Geist - lich Biomaterials; Ryc. 12 i 13). Przeprowadzono repozycjonowanie płata śluzówkowo-okostnowego i zszyto ranę jedwabną nicią 3-0, zwracając uwagę na pierwotne zamknięcie płata (Ryc. 14). _Zalecenia pozabiegowe W celu uniknięcia infekcji przepisano pacjentowi klindamycynę w tabletkach 150mg, otrzymał także przeciwbólowy Motrin (ibuprofen) w tabletkach 800mg. Zalecono pacjentowi płukanie jamy ustnej 3 razy dziennie 0,2% chlorheksydyną przez 2 tygodnie, poczynając od następnego dnia po zabiegu. _Postępowanie w przypadku powikłań opieka pozabiegowa Kolejnego dnia pacjent zgłaszał umiarkowany ból i obrzęk. Nie stwierdzono krwawienia. Rana była zamknięta. Płat wykazywał oznaki przylegania i goił się prawidłowo. Po 10 dniach od zabiegu pacjent zgłosił się na badanie kontrolne i usunięcie szwów. Obrzęk ustąpił, nie stwierdzono przetok, a proces gojenia przebiegał prawidłowo. Po 5 miesiącach tkanki miękkie były wygojone całkowicie i bez powikłań (Ryc. 16 i 17). Tkanki miękkie pokrywały kość, nie stwierdzano nierówności na powierzchni kości wyczuwalnych przez błonę śluzową. Rokowanie jest doskonałe. _Podsumowanie Stosowanie uzupełnień protetycznych opartych na implantach, które uległy osteointegracji stało się przyjętą techniką kliniczną uzupełniania brakujących zębów naturalnych. Szanse na powodzenie leczenia implantologicznego rosną, kiedy postawimy właściwe rozpoznanie i prawidłowo zaplanujemy leczenie oraz terapię podtrzymującą. Często jednak dochodzi do powikłań, które mogą pogarszać rokowanie długoterminowe, co do przetrwania łącznika i osadzonego na nim uzupełnienia protetycznego. Konieczność leczenia pacjentów z takimi powikłaniami doprowadziła do opracowania różnych technik, jak na przykład postępowania w przypadkach złamań elementów implantu i odkażania powierzchni zainfekowanych bakteriami. Do dekontaminacji skażonych powierzchni implantów można używać dodatkowo lasera Er:YAG (2940nm), który jest narzędziem skutecznym i bezpiecznym. Zastosowanie do tego zabiegu fali o długości 2940nm jest bardziej korzystne niż posłużenie się metodami konwencjonalnymi. Poprawia widoczność pola zabiegowego i zmniejsza krwawienie w trakcie operacji, co redukuje dyskomfort pacjenta. Zgodnie z niektórymi doniesieniami, po leczeniu za pomocą lasera zmniejszają się dolegliwości pozabiegowe, takie jak ból i obrzęk. W artykule opisano poważne powikłanie po leczeniu implantologicznym w postaci złamanej śruby łącznika i przedstawiono pozytywne wyniki leczenia z wykorzystaniem lasera Er:YAG._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.