implants wydanie polskie Temat specjalny Implantacja w odcinku przednim Praktyka Zastosowanie lasera Er:YAG w przypadku zδamania ruby Δàcznika

Transkrypt

1 ISSN Cena: 29 PLN Vol. 5 grudzieƒ 4/2010 implants international magazine of oral implantology wydanie polskie Temat specjalny Implantacja w odcinku przednim Praktyka Zastosowanie lasera Er:YAG w przypadku zδamania ruby Δàcznika Wywiad Cannes 2011 Czynniki ryzyka i powikδania w regeneracji ko ci

2

3 Od wydawcy Szanowni Państwo! _Ani się obejrzeliśmy, jak minął nam kolejny, bardzo pracowity i ciekawy rok. Tematem specjalnym niniejszego numeru jest Implantacja w odcinku przednim. Jak wiadomo, jest to problem szczególnie trudny ze względu na wysokie oczekiwania estetyczne pacjentów dotyczące rekonstrukcji w tym miejscu. Autor pierwszego z publikowanych artykułów dr Pär-Olov Östman rozpatruje natychmiastowe obciążanie implantów jako sposób na rozwiązywanie niektórych problemów estetycznych i biomechanicznych, związanych z uzupełnianiem braków zębów pojedynczych za pomocą implantów. Autorzy pracy Odbudowa brakujących siekaczy w żuchwie za pomocą implantów dowodzą, na przykładzie przypadków klinicznych, że jest możliwe osiągnięcie sukcesu w tak trudnym zabiegu dzięki wykorzystaniu miniimplantów (MDI) o średnicy 2,7 mm. Zamieszczamy również bardzo ciekawe opisy przypadków: w pierwszym przedstawiono postępowanie w razie złamania śruby łącznika i zastosowania do dekontaminacji skażonych powierzchni lasera Er:YAG, a w drugim stosunkowo łatwe i minimalnie inwazyjne pobieranie kości z okolicy zatrzonowcowej w trakcie implantacji. Przed nami ważne wydarzenie Międzynarodowe Sympozjum Osteologiczne w Cannes. Pragnąc przybliżyć nieco jego tematykę publikujemy rozmowę dra Birgita Wenza przewodniczącego Międzynarodowego Sympozjum Osteologicznego z prof. Mariano Sanzem i prof. Danielem Buserem. Polecamy również lekturę sprawozdania z Sympozjum Środkowo-Europejskiej Akademii Implantologii, które odbyło się niedawno w Krakowie Z Najlepszymi Życzeniami Noworocznymi, Prof. nadzw. WUM dr hab. Andrzej Wojtowicz implants 03

4 Spis treêci _ implants Implantacja natychmiastowa jako odpowiedê na wyzwania_6 Zastosowanie lasera Er:YAG w przypadku złamania Êruby łàcznika_20 Sympozjum Ârodkowo-Europejskiej Akademii Implantologii w Krakowie_34 I Od wy dawcy 03 Szanowni Państwo! _ prof. nadzw. WUM dr hab. An drzej Woj to wicz I Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim 06 Implantacja natychmiastowa jako odpowiedź na wyzwania estetyczne i biomechaniczne opis przypadku _ dr n. med., lek. stom. Pär-Olov Östman _ Implantacja w odcinku przednim 14 Odbudowa brakujących siekaczy w żuchwie za pomocą implantów Nad czym się jeszcze zastanawiasz? _ dr Chonghwa Kim i Sangwoo Lee I Praktyka _ Opis przypadku 20 Zastosowanie lasera Er:YAG w przypadku złamania śruby łącznika _ lek. dent. Avi Reyhanian, lek. dent. Steven Parker, lek. dent. Joshua Moshonov, lek. dent. Natan Fuhrman _ Opis przypadku 26 Pobieranie kości łatwe i minimalnie inwazyjne I Opinie _ dr Steffen Hohl i dr Anne Sophie Brandt Petersen _ Wywiad 30 Czynniki ryzyka i powikłania w regeneracji kości Rozmowa dr Birgita Wenza przewodniczącego Międzynarodowego Sympozjum Osteologicznego w Cannes z prof. Mariano Sanzem i prof. Danielem Buserem I Informacje _ Produkty 32 Najnowsza oferta produktów stomatologicznych I Wydarzenia _ Konferencje 34 Sympozjum Środkowo-Europejskiej Akademii Implantologii w Krakowie 50 O wy dawcy Zdjęcie na okładce wykorzystane dzięki uprzejmości firmy BEGO. 04 implants

5 INNOVATION MIS Corporation. All rights Reserved. 0483, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003 WGARMED y zny try t r w l e

6 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Implantacja natychmiastowa jako odpowiedź na wyzwania estetyczne i biomechaniczne opis przypadku Autor _ dr n. med., lek. stom. Pär-Olov Östman Ryc. 1_Obraz kliniczny przed leczeniem przyêrodkowe z by sieczne szcz ki, niekwalifikujàce si do leczenia zachowawczego. Zdj cie rentgenowskie (1b) uwidacznia dostatecznà iloêç koêci, umo liwiajàcà stomatologiczne leczenie implantologiczne. Ryc. 1 Ryc. 2_Przeprowadzono ostro nà ekstrakcj z bów 11 i 21. Prawy siekacz przyêrodkowy wykazywał resorpcj korzenia, natomiast lewy był złamany. Ryc. 1b Ryc implants _Natychmiastowe obciążanie implantów stało się atrakcyjnym sposobem na rozwiązywanie niektórych problemów estetycznych i biomechanicznych, związanych z uzupełnianiem braków zębów pojedynczych za pomocą implantów, zwłaszcza w strefie estetycznej. Niniejszy artykuł stanowi przegląd piśmiennictwa dotyczącego natychmiastowego obciążania implantów pojedynczych. Przedstawiono przypadek implantacji z natychmiastowym obciążeniem uzupełnieniem wyłączonym ze zwarcia w leczeniu pacjenta z urazowym uszkodzeniem przyśrodkowych zębów siecznych szczęki. _Wprowadzenie Jak wynika z piśmiennictwa, odbudowa braku zęba pojedynczego stanowi najczęstsze wskazanie do leczenia implantologicznego. 1 Uzupełnienia braku zębów pojedynczych na podstawie implantów w obrębie strefy estetycznej należą do najtrudniejszych sytuacji klinicznych, zwłaszcza w przypadku postępowania dwuetapowego. Resorpcja tkanek twardych i miękkich stanowi nieuniknioną konsekwencję utraty zęba. Należy więc starannie ocenić objętość zachowanych tkanek twardych i miękkich, a w razie znacznej resorpcji może być konieczne przeprowadzenie augmentacji. W każdym przypadku odsłonięcia kości wyrostka,

7 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 3 Ryc. 4 trzeba także odtworzyć szerokość biologiczną. Tymczasem wszczepienie implantu i jego natychmiastowe obciążenie uzupełnieniem tymczasowym może zapobiec niektórym z tych negatywnych konsekwencji i zwiększyć szanse na osiągnięcie optymalnego profilu wyłaniania. Utrata zęba pojedynczego ma zwykle charakter urazowy. W trakcie gojenia, podczas tradycyjnego, dwuetapowego leczenia implantologicznego, pacjent może doświadczać zaburzeń fonetyki. Dla wielu osób pociągająca jest możliwość zmniejszenia liczby zabiegów chirurgicznych i skrócenie całkowitego czasu leczenia należy to uwzględnić planując terapię. Wszystkie te powody sprawiają, że schematy postępowania przyspieszające moment obciążenia implantu stanowią zachęcającą opcję terapeutyczną. Wraz z ich rozwojem lekarze zaczęli stosować różne określenia, odnoszące się do poszczególnych metod leczenia. W artykule będę się posługiwał terminem natychmiastowego obciążenia w zwarciu (ang. immediate occlusal loading, IOL) w odniesieniu do osadzenia (w ciągu 24 godzin od implantacji) uzupełnienia ostatecznego, które w zwarciu centralnym kontaktuje się z zębami przeciwstawnymi. Natomiast, obciążenie natychmiastowe z wyłączeniem ze zwarcia (ang. immediate non-occlusal loading, INOL) będzie dotyczyło przypadków, w których uzupełnienie osadzone natychmiastowo nie kontaktuje się z zębami przeciwstawnymi w zwarciu centralnym. Jeśli uzupełnienie tymczasowe zostanie osadzone po przeszło 24 godzinach od wszczepienia implantu, jednak nie później niż w 3 miesiące po zabiegu, można to określić jako wczesne (lecz nie natychmiastowe) obciążenie implantu. Od lat gromadzi się dane naukowe dotyczące przewidywalności procedur wczesnego 2 i natychmiastowego obciążania implantów. Ericsson i wsp. 3 przeprowadzili prospektywne badanie kliniczne i radiologiczne, w którym porównywali implanty odbudowujące braki zębów pojedynczych obciążane natychmiastowo lub zgodnie z tradycyjnym postępowaniem dwuetapowym. Grupa poddawana obciążeniu natychmiastowemu składała się z 14 pacjentów, natomiast grupa kontrolna, w której stosowano podejście dwuetapowe, obejmowała 8 osób. U każdego z pacjentów doszło do utraty zęba pojedynczego w odcinku znajdującym się w kierunku przednim od zębów trzonowych. Żaden z nich nie palił. U wszystkich stwierdzono dostateczną ilość kości, umożliwiającą wszczepienie implantu o średnicy 3,75mm i długości co najmniej 13mm. Dwa z 14 implantów poddanych obciążeniu natychmiastowemu utracono po 5 miesiącach od obciążenia. Pozostałe 12 implantów zachowało stabilność. W grupie kontrolnej, w której zastosowano postępowanie dwuetapowe, nie stwierdzono utraty żadnego implantu. Analiza zdjęć radiologicznych z obu grup wykazała średni zanik podparcia kostnego o około 0,1mm w ciągu 12-miesięcznego okresu obserwacji. Ryc. 3_Oczyszczono z bodoły za pomocà narz dzi r cznych. IntegralnoÊç blaszki przedsionkowej koêci sprawdzono gł bokoêciomierzem implantologicznym. Ryc. 4_W celu właêciwego ukierunkowania preparacji wzgl dem z bodołów poekstrakcyjnych zastosowano wiertło ACT Pointed Starter Drill. Ryc. 5_Wprowadzono na po àdanà gł bokoêç wiertło typu Twist Drill o Êrednicy 2mm. Stwierdzono obecnoêç koêci typu IV (mi kkiej). Ryc. 6_Zgodnie z wytycznymi producenta, dotyczàcymi osadzania wszczepów Tapered Implant, zastosowano wiertła Quad Shaping Drill o Êrednicy 3,25mm i 4,0mm oraz długoêci 15mm, wprowadzajàc je na pełnà gł bokoêç. Ryc. 5 Ryc. 6 implants 07

8 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 7_ Za pomocà kàtnicy wprowadzono 2 implanty NanoTite TM Tapered PREVAIL o Êrednicy 5mm i długoêci 15mm, po czym dokr cono je r cznie wkr takiem High Torque Driver. Ostateczny moment obrotowy wynosił 70Ncm. Ryc. 8_Podczas implantacji nie stosowano płukania. Pozwolono, aby krew pacjenta zapływała w zagł bienia powierzchni implantów. Ryc. 9_Na wewn trznej powierzchni ka dego implantu umieszczono narz dzie Osstell SmartPeg, uzyskujàc odczyty wartoêci ISQ powy ej 70. Ryc. 10_Widok powierzchni noê - nych implantów i gł bokoêci tkanek mi kkich otaczajàcych wszczepy. W innym prospektywnym badaniu klinicznym Hui i wsp. 4, objęto obserwacją 24 pacjentów. U wszystkich 24 osób przeprowadzono implantację w miejscu pojedynczego braku zębowego z obciążeniem natychmiastowym. Natychmiastową implantację po usunięciu zęba przeprowadzono u 13 pacjentów. Wszystkie implanty wszczepiono w obrębie strefy estetycznej. Zastosowany protokół chirurgiczny miał na celu poprawę stabilizacji pierwotnej implantów. Minimalny moment obrotowy wynosił co najmniej 40Ncm. W okresie obserwacji, wynoszącym od 1 do 15 miesięcy, wszystkie implanty u 24 pacjentów zachowały stabilność. Nie stwierdzono utraty kości wyrostka sięgającej dalej niż do pierwszego gwintu. Uzyskane efekty estetyczne zostały przez wszystkich pacjentów uznane za satysfakcjonujące. Calandriello i wsp. 5 opisali prospektywne badanie wieloośrodkowe, obejmujące 44 pacjentów leczonych z użyciem implantów o platformie 50 i zaopatrzonych podczas zabiegu w korony tymczasowe, obciążone w zwarciu centralnym. W okresie obserwacji, wynoszącym od 6 miesięcy do roku, nie doszło do utraty żadnego z implantów. Poziom kości brzeżnej odpowiadał normalnym wymogom dotyczącym szerokości biologicznej. Analiza częstotliwości rezonowania (ang. resonance frequency analysis, RFA) wykazała wysoką, powtarzalną stabilizację implantów. Rocci i wsp. 6 przebadali 97 implantów, w tym 27 wszczepionych w miejscach pojedynczych braków w protokole bez preparacji płata i poddanych obciążeniu natychmias - towemu. U ośmiorga pacjentów doszło do utraty 9 implantów w ciągu pierwszych 8 tygodni od obciążenia. Pięcioro z 8 pacjentów straciło implanty odbudowujące braki zębów pojedynczych, w tym u dwojga implanty zostały osadzone w świeżych zębodołach poekstrakcyjnych. Troje pacjentów straciło 4 implanty, na których opierały się uzupełnienia częściowe. Średnia resorpcja kości brzeżnej wynosiła 1,0 mm w ciągu pierwszego roku od obciążenia, 0,4mm w drugim roku i 0,1mm w ciągu trzeciego roku. Lorenzoni i wsp. 7 oceniali efekty kliniczne implantów obciążonych natychmiastowo w odcinku siekaczy górnych po 12 miesiącach od ich osadzenia. Implanty te zostały wszczepione z momentem obrotowym sięgającym 45Ncm, po czym je obciążono natychmiastowo tymczasowymi, niezszynowanymi koronami akrylowymi. Pacjentów zaopatrzono w szyny zwarciowe. W ciągu 12 miesięcy od implantacji nie doszło do utraty żadnego z implantów. Średnia zmiana poziomu kości wokół koron zębów po 6 i 12 miesiącach wynosiła odpowiednio 0,45 i 0,75mm. Resorpcja kości po 6 i 12 miesiącach była mniejsza niż w przypadku implantów osadzanych w standardowym schemacie dwuetapowym. 08 implants Ryc. 9 Ryc. 10

9 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 11 Ryc. 12 Degidi i wsp. 8 oceniali 111 implantów pojedynczych, które zostały natychmiastowo obciążone i wyłączone ze zwarcia. Wszystkie implanty osadzano z minimalnym momentem obrotowym wynoszącym 25Ncm. Po 5 latach obserwacji ogólny wskaźnik utrzymania implantów wynosił 95,5%. Autorzy stwierdzili różnicę znamienną statystycznie między implantami osadzonymi w kości wygojonej i wszczepionymi w świeże zębodoły poekstrakcyjne (odpowiednio 100% i 92,5%), a także między typami kości (100% dla kości typu I i 95,5% dla kości typu IV). W badaniu prospektywnym i jednoośrodkowym 9 autorzy uwzględnili 35 pacjentów zakwalifikowanych do leczenia implantologicznego. Wymogi chirurgiczne dotyczące implantacji obejmowały moment obrotowy wynoszący co najmniej 25Ncm przed ostatecznym dokręceniem implantu oraz wskaźnik stabilizacji implantu powyżej 55. Łącznie wszczepiono 102 implanty (66 w szczęce i 36 w żuchwie), w większości w odcinkach bocznych (65%) i w obrębie kości miękkiej (69%). Ocena obejmowała 44 odbudowy protetyczne, w tym 14 uzupełniających braki zębów pojedynczych (7 w szczęce, 7 w żuchwie), 26 częściowych uzupełnień stałych i 4 uzupełnienia stałe odbudowujące całe łuki zębowe. Wszystkie uzupełnienia tymczasowe założono w ciągu niespełna godziny od implantacji. Uzupełnienia ostateczne osadzano po 4 miesiącach. Stan kliniczny i obraz radiologiczny implantów monitorowano po 3, 6 i 12 miesiącach. Doszło do utraty tylko jednego implantu, który nie należał do grupy wszczepów odbudowujących ząb pojedynczy. Wyniki dotyczące uzupełnień braków zębów pojedynczych z natychmiastowym obciążeniem implantów przedstawiono w tabeli 1. Choć wymienione wyżej prace obejmowały niewielkie grupy pacjentów, badania eksperymentalne i analiza histologiczna osadzonych implantów wykazały podobny, a w niektórych przypadkach nawet lepszy kontakt między kością i implantem (ang. bone-implant contact, BIC) w przypadku implantów poddanych obciążeniu natychmiastowemu w porównaniu z przypadkami obciążenia odro - czonego. Piattelli i wsp. 10 porównali obraz histologiczny implantów nieobciążonych oraz implantów tytanowych poddanych wczes - nemu obciążeniu u małp. We wszystkich przebadanych próbkach stwierdzili ścisły kontakt między powierzchnią implantu a nową kością. Ponadto wokół szyjek wcześnie obciążonych implantów obserwowano grubszą warstwę beleczkowatej kości zbitej niż wokół implantów niepoddanych obciążeniu. W innym badaniu pilotażowym 11 analizowano na modelu zwierzęcym reakcję kości na wczesne obciążenie implantów pokrytych plazmą tytanową. Poddano natychmiastowemu obciążeniu 20 implantów, 4 wszczepy stanowiły grupę kontrolną. Uzyskano 67,2% Ryc. 11_W celu wykonania uzupełnieƒ tymczasowych wybrano łàczniki PreFormance Post. Łàczniki dokr cono u ywajàc Êrub do łàczników z momentem obrotowym 20 Ncm. Ryc. 12_Łàczniki PreFormance Post doci to i zmodyfikowano, tak aby uzyskaç dostatecznà iloêç miejsca w zwarciu. Ryc. 13_Wykonano przy fotelu tymczasowe uzupełnienie szynujàce. Po zwiàzaniu materiału uzupełnienie zdj to, przyci to i wypolerowano. Ryc. 14_Przeprowadzono wewnàtrzustnà przymiark zszynowanego uzupełnienia na łàcznikach tymczasowych, po czym osadzono je za pomocà cementu tymczasowego. Wykonano zdj cia radiologiczne (14b). Ryc. 13 Ryc. 14 implants Ryc. 14b 09

10 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 15_Cztery miesiàce póêniej zdj to uzupełnienia tymczasowe i łàczniki PreFormance Posts, po czym osadzono łàczniki gojàce Encode. Pobrano wycisk technikà ły ki zamkni tej. Ryc. 16_W pracowni protetycznej wykonano dwie korony cyrkonowe, oparte na łàcznikach z tlenku cyrkonu Encode. Ryc. 17_Ostateczne łàczniki cyrkonowe Encode osadzono i dokr cono za pomocà Êrub łàczników Gold-Tite z momentem obrotowym 20Ncm. Ryc. 18_Widok osadzonych łàczników Encode z tlenku cyrkonu od strony zwarciowej. Przed zacementowaniem uzupełnieƒ zablokowano otwory dost powe dla Êrub. BIC na powierzchniach implantów w szczęce (10 implantów) oraz 80,7% BIC wokół implantów w żuchwie (10 implantów). Nie stwierdzono różnic w procentowym kontakcie między kością i implantem w grupie kontrolnej. Jednak kość wokół implantów obciążonych wyglądała na bardziej zbitą w porównaniu z implantami z grupy kontrolnej. Testori i wsp. 12 stwierdzili, że wartość BIC dla natychmiastowo obciążonych implantów Osseotite (BIOMET 3i), wynosząca 64,2%, przewyższała wynik uzyskany dla implantów poddanych gojeniu zamkniętemu (38,9%). Rocci i wsp. 13 usunęli po okresie od 5 do 9 miesięcy funkcjonowania 9 oksydowanych implantów tytanowych. W dniu wszczepienia obciążono 2 implanty, natomiast pozostałych 7 obciążono po 2 miesiącach gojenia. Pomiary morfometryczne 2 implantów obciążonych natychmiastowo wykazały średnią wartość BIC równą 92,9%. Dla 6 wcześnie obciążonych implantów średnia wartość wyniosła 81,4%. Frost 14 postulował, że zarówno zbyt małe, jak i nadmierne obciążenie może wywoływać negatywne reakcje tkankowe. _Opis przypadku Przedstawiono przypadek implantacji natychmiastowej i zaopatrzenia tymczasowego implantów w przednim odcinku szczęki z zastosowaniem schematu INOL (natychmiastowego obciążenia z wyłączeniem ze zwarcia). Pacjent, lat 22, zgłosił się z powodu urazowego uszkodzenia siekaczy przyśrodkowych szczęki, niekwalifikujących się do leczenia zachowawczego. Badanie kliniczne i radiologiczne wykazało resorpcję zęba 11 i złamanie korzenia zęba 21 (Ryc. 1 i Ryc. 1b). Stwierdzono dostateczną ilość tkanki kostnej, umożliwiającą wykonanie uzupełnienia opartego na implantach. Pacjent chciał mieć wykonane stałe uzupełnienie zębów brakujących, dlatego też plan leczenia obejmował ekstrakcje i jednoczesną implantację z natychmiastowym zaopatrzeniem uzupełnieniami tymczasowymi. Po zastosowaniu nasiękowego znieczulenia miejscowego usunięto zęby 11 i 21 (Ryc. 2), po czym starannie oczyszczono zębodoły. Badanie ścian kostnych zębodołów wykazało nietkniętą przedsionkową blaszkę kości na poziomie obu zębów (Ryc. 3). Preparację łoża dla implantów rozpoczęto wiertłem ACT Pointed Starter Drill (Ryc. 4). Następnie zastosowano wiertło Twist Drill o średnicy 2mm (Ryc. 5). Stwierdzono obecność kości typu IV (kość miękka). Następnie wprowadzono na pełną głębokość wiertła Quad Shaping Drill (QSD) o średnicy 3,25mm i 4,0mm oraz długości 15mm (Ryc. 6). Zgodnie z wytycznymi producenta, dotyczącymi osadzania implantów NanoTite Tapered Implant w kości miękkiej, ostatnim użytym narzędziem było wiertło QSD o średnicy 4,0mm, a więc mniejsze o jeden rozmiar w stosunku do implantów. Ryc. 17 Ryc implants

11 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 20 Ryc. 19 Ryc. 19b Do opracowanych otworów wprowadzono narzędzie Depth/Di - rection Indicator (NTDI) w celu potwierdzenia odpowiedniej pre - paracji i wizualizacji właściwego położenia połączenia między implantem a łącznikiem. Za pomocą kątnicy wprowadzono 2 implanty o średnicy 5mm i długości 15mm (Ryc. 7). Nie stosowano płukania, aby umożliwić zapływanie krwi pacjenta w zagłębienia powierzchni implantów (Ryc. 8). Podczas wprowadzania implantów uzyskano moment ob - rotowy ustawiony wcześniej na kątnicy (50Ncm). Na wewnętrznej powierzchni każdego implantu umieszczono narzędzie Osstell SmartPeg (Osstell Mentor Device, Integration Diagnostics, Göteborg, Szwecja). Uzyskano odczyty wartości ISQ powyżej 70 (Ryc. 9). Na rycinie 10 są widoczne powierzchnie nośne implantów i głębokość tkanek miękkich otaczających wszczepy. W celu uzyskania możliwie największego podparcia tkanek miękkich zastosowano 2 łączniki PreFormance Post o średnicy 5mm i wysokość części przezśluzówkowej równej 4mm. Łączniki założono na implanty i zamocowano je za pomocą śrub do łączników, dokręconych z momentem obrotowym 20Ncm (Ryc. 11). Łączniki PreFormance Post opracowano i zmodyfikowano w ten sposób, aby uzyskać dostateczną ilość miejsca w zwarciu (Ryc. 12). Przed usunięciem zębów pobrano wycisk z masy alginatowej w celu wykonania tymczasowego uzupełnienia protetycznego. Wykonano zszynowane korony tymczasowe z materiału ProTemp 4 Garant (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, USA; Ryc. 13). Pozostawiono materiał do związania, zgodnie z instrukcjami producenta. Następnie uzupełnienia zdjęto, przycięto i wypolerowano. Dokonano przymiarki uzupełnienia w jamie ustnej na łącznikach, po czym osadzono je używając cementu ProTemp 3 Garant (3M ESPE; Ryc. 14). Skorygowano zwarcie, zgodnie z założeniami obciążania odciążonego w zwarciu centralnym. Wykonano zdjęcie rentgenowskie (Ryc. 14b) i zakończono wizytę, zalecając pacjentowi unikanie twardych pokarmów i przestrzeganie właściwej higieny jamy ustnej. Gojenie przebiegało bez powikłań. Podczas badania kontrolnego, przeprowadzonego po 4 miesiącach, stwierdzono wokół uzupełnień tymczasowych zdrowe tkanki miękkie. Zdjęto korony i łączniki PreFormance Post, po czym osadzono łączniki gojące Encode Healing Abutment (Ryc. 15). Pobrano wycisk metodą łyżki zamkniętej, używając masy poliwinylosiloksanowej typu heavy body (AFFINIS microsystem, Coltène Whaledent, Szwajcaria). Pozostawiono masę do związania, po Ryc. 19_Widok uzupełnieƒ ostatecznych od strony zwarciowej. Wykonano zdj cie rentgenowskie w celu upewnienia si, czy usuni to wszystkie nadmiary cementu wzdłu brzegów poddziàsłowych (19b). Ryc. 20_Widok ostatecznych uzupełnieƒ z tlenku cyrkonu na cyrkonowych łàcznikach Encode od strony wargowej. implants 11

12 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Autor Typ badania Liczba pacjentów Liczba obcià onych implantów Czas obserwacji w latach Implanty utracone Wskaênik utrzymania % Ericsson i wsp. 3 Prospektywne % Hui 4 Prospektywne m-cy 0 100% Calandriello i wsp. 5 Prospektywne m-cy 0 100% Rocci i wsp. 6 Prospektywne ,5% Lorenzoni i wsp. 7 Prospektywne % Degidi i wsp. 8 Prospektywne ,5% Östman i wsp. 9 Prospektywne % Ogółem Tab. 1_Opublikowane wyniki badaƒ dotyczàcych obcià ania natychmiastowego uzupełnieƒ pojedynczych opartych na implantach w szcz ce i uchwie. Etap laboratoryjny wykonał tech. dent. Åsa Kärner, dyrektor Dentalgruvan Dental Laboratory w Falun (Szwecja). 12 implants czym usunięto wycisk z jamy ustnej. Skontrolowano precyzję wycisku oraz sprawdzono, czy kody na powierzchniach zwarciowych łączników zostały właściwie odwzorowane. Na zakończenie wizyty ponownie założono łączniki tymczasowe i uzupełnienie protetyczne. W pracowni odlano model roboczy, zalewając gipsem pobrany wycisk. Model i zamówienie Encode Work Order przesłano następnie do ośrodka BIOMET 3i PSP Facility w celu wykonania łączników Encode z tlenku cyrkonu. Łączniki odesłano do komercyjnej pracowni protetycznej, gdzie wykonano 2 korony z tlenku cyrkonu Denzir (Ryc. 16). Pacjent wrócił do kliniki stomatologicznej. Zdjęto uzupełnienia i łączniki tymczasowe, po czym osadzono ostateczne łączniki Encode z tlenku cyrkonu. Łączniki przykręcono za pomocą śrub łączników Gold-Tite z momentem obrotowym 20Ncm (Ryc. 17 i 18). Zamknięto otwory dostępowe dla śrub i osadzono korony na cement RelyX (ESPE, 3M, St. Paul, Minnesota, USA; Ryc. 19 i 20). Wykonano zdjęcie rentgenowskie w celu upewnienia się, czy usunięto wszystkie nadmiary cementu wzdłuż brzegów poddziąsłowych ( Ryc. 19b), po czym zakończono wizytę, udzielając pacjentowi wskazówek dotyczących higieny. _Znaczenie kliniczne Przeprowadzono dotychczas liczne badania, mające na celu ocenę implantów obciążonych natychmiastowo uzupełniających braki zębów pojedynczych w różnych okolicach jamy ustnej. Jeśli udało się uzyskać stabilizację pierwotną, krótko- i średnioterminowe wyniki były doskonałe. Ponadto procedury obciążania natychmiastowego pozwalają przeprowadzić leczenie w krótszym czasie, zapewnić pacjentowi natychmiastowy efekt czynnościowy, estetyczny i psychologiczny, jak również lepiej stymulują architekturę tkanek twardych i miękkich po zabiegu implantacji. Konieczne są dodatkowe dane długookresowe, oceniające korzyści i zagrożenia związane z obciążaniem natychmiastowym, a także wskazówki ułatwiające dokonanie wyboru między obciążaniem wyłączonym lub niewyłączonym ze zwarcia._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Niniejszy artykuł opublikowany dzięki uprzejmości firmy BIOMET 3i pochodzi z publikacji Journal of Implant and Reconstructive Dentistry 2010 Vo.2 Nr.1 ( _autor implants Dr n. med., lek. stom. Pär-Olov Östman uzyskał tytuł lekarza stomatologa na University of Umeå w Szwecji. Tytuł doktora nauk medycznych otrzymał w Katedrze Biomateriałów Institute for Surgical Sciences w Sahlgrenska Academy (Göteborg University, Göteborg, Szwecja). Prowadzi klinik prywatnà Team Holmgatan w Falun (Szwecja). Piastuje tak e stanowisko adiunkta w Katedrze Biomateriałów Institute for Surgical Sciences (Sahlgrenska Academy, Göteborg University, Göteborg, Szwecja).

13 + Zacznij koroną zakończ implantem Zintegrowanym systemem Cerec-Galileos pracuje dr Krzysztof Awiłło w Centrum Stomatologiczno-Implantologicznym w Warszawie. Połączenie informacji o tkankach kostnych na podstawie tomografi i 3D oraz informacji o kształcie tkanek miękkich i zębów sąsiadujących z kamery gwarantuje optymalną odbudowę protetyczną pod względem estetycznym i chirurgicznym. Białystok tel Gdynia tel Katowice tel Lublin tel Szczecin tel Warszawa tel Wrocław tel amadar.pl

14 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Odbudowa brakujących siekaczy w żuchwie za pomocą implantów Nad czym się jeszcze zastanawiasz? Autorzy _ dr Chonghwa Kim i Sangwoo Lee ma jednak odpowiednich warunków do leczenia implantologicznego ze względu na niedostateczną ilość miejsca. Jeśli brakuje więcej niż 2 zębów, leczeniem z wyboru może być dla większości lekarzy terapia implantologiczna. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Stan przed leczeniem. Ryc. 2_Zdj cie radiologiczne wykonane przed leczeniem. Ryc. 3_Uzupełnienie tymczasowe zacementowane adhezyjnie. Ryc. 4_Widok od strony j zykowej. Ryc. 5_Stan po 12. tygodniach od ekstrakcji. _Przedwczesna utrata zębów siecznych żuchwy jest dość częstym zjawiskiem. Zęby te mają słabe podparcie w kości, a jednocześnie nierzadko atakują je choroby przyzębia. Jakie są najczęściej wykorzystywane możliwości leczenia braku siekaczy żuchwy? Poza protezami ruchomymi stosuje się uzupełnienia stałe, w tym mosty tradycyjne i adhezyjne (typu Maryland) oraz implanty. W razie braku 1 lub 2 siekaczy przyśrodkowych często wykonuje się most 3-4- punktowy. W takich sytuacjach ciekawą alternatywę dla mostu tradycyjnego może stanowić most adhezyjny. W większości przypadków nie Preparacja siekaczy żuchwy, które mają stanowić filary mostu, jest zabiegiem bardzo ryzykownym. Często wskutek uszkodzenia miazgi podczas preparacji powstaje konieczność leczenia kanałowego. Jeśli nawet unikniemy uszkodzenia miazgi, to będziemy się musieli niemało natrudzić usiłując odtworzyć naturalny kształt i kolor tak drobnych zębów. Implanty stomatologiczne są w wielu przypadkach leczeniem z wyboru w razie utraty zębów. Udokumentowano wysoki wskaźnik powodzenia tego typu terapii. Dzięki zastosowaniu implantów można uniknąć preparacji zdrowych zębów sąsiednich. Dodatkową korzyścią leczenia implantologicznego jest zachowanie kości wyrostka, która w razie zastosowania innych metod uzupełniania braków, uległaby resorpcji, co jeszcze bardziej pogorszyłoby wygląd odbudowy. Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc implants

15 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ale jak to jest w prawdziwym świecie? Czy wszczepianie implantów w przednim odcinku żuchwy nas zadowala? Chociaż zdajemy sobie sprawę ze wszystkich wad mostów tradycyjnych i zalet leczenia implantologicznego, często przystępując do uzupełniania braków zębów siecznych w żuchwie decydujemy się jednak na mosty. Dlaczego? Co powstrzymuje nas w takich przypadkach przed zaproponowaniem pacjentom leczenia implantologicznego? Wystarczy przypomnieć, że uzupełnianie braku zębów siecznych żuchwy za pomocą implantów stanowi jeden z najtrudniejszych zabiegów stomatologicznych w związku z niewielką ilością kości i wąską przestrzenią między pozostałymi zębami. Implantację w przednim odcinku żuchwy mogą utrudniać: Ryc. 6 Ryc. 7 _niedostateczna ilość kości w wymiarze wargowo-językowym, _zbyt mała odległość między zębami sąsiednimi w wymiarze mezjalno-dystalnym, _niedostateczna wysokość zachowanej kości wyrostka, _bruzda bródkowo-wargowa, ograniczająca wychylenie implantów w płaszczyźnie wargowojęzykowej, _konieczność zachowania lub odtworzenia brodawek międzyzębowych, co jest zabiegiem wyjątkowo trudnym. Jednym z warunków skutecznej implantacji jest dostateczna ilość kości. Tarnow i wsp. zauważyli, że po założeniu uzupełnienia protetycznego dochodzi, wokół osadzonego implantu, do okrężnego lub poziomego zaniku kości na około 1,3 do 1,4mm. Grunder i wsp. stwierdzili ponadto, że wokół implantu musi być co najmniej 2mm kości wyrostka zębodołowego, tak aby było możliwe skompensowanie skutków remodelingu kości. Jeśli dookoła implantu nie ma takiej ilości tkanki kostnej, po remodelingu może dojść do utraty wargowej lub językowej blaszki kostnej, a w efekcie także do recesji tkanek miękkich. W przednim odcinku żuchwy rzadko dysponujemy dostateczną ilością kości. Dlatego, w celu zapewnienia dostatecznej objętości kości, czyli uzyskania grubości 2mm po implantacji, jest często konieczne przeprowadzenie zabiegów augmentacji wyrostka. Kolejny warunek skutecznego leczenia implantologicznego stanowi dostateczna przestrzeń między zębami sąsiednimi. Stworzenie naturalnie wyglądającego uzupełnienia opartego na implantach w znacznym stopniu zależy od odpowiedniego ustawienia wszczepów w fazie chirurgicznej. Osiągnięcie tego celu zapewnia dokładne planowanie i precyzyjne osadzenie implantów. Utrzymanie kości w przestrzeni interproksymalnej oraz brodawki międzyzębowej wymaga zachowania co najmniej 1,5mm odległości między implantem a zębem sąsiednim. Do osadzenia implantów standardowych, których średnica jest równa lub większa niż 4mm, jest potrzebna przestrzeń o wymiarze mezjalno-dystalnym wynoszącym co najmniej 7mm. Natomiast uzyskanie brodawki międzyzębowej między 2 sąsiadującymi implantami wymaga większej niż 3mm odległości między tymi wszczepami. Tak więc do osadzenia obok siebie 2 implantów o średnicy standardowej jest Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 6_Stan po osadzeniu implantów. Ryc. 7_Zdj cie radiologiczne wykonane po implantacji. Ryc. 8_Natychmiastowe zaopatrzenie tymczasowe. Ryc. 9_Modyfikacja uzupełnienia tymczasowego. Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 10_Stan po 8. tygodniach od implantacji. Ryc. 11_Precyzyjnie dopasowane czapeczki wyciskowe. implants 15

16 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 12_Model roboczy. Ryc. 13_Widok z góry. Ryc. 14_Uzupełnienie ostateczne. Ryc. 15_Badanie kontrolne po 13. miesiàcach. Ryc. 16_Zdj cie radiologiczne. konieczna przestrzeń o wymiarze mezjalnodystalnym wynoszącym co najmniej 14mm. W celu rozwiązania tych problemów producenci wprowadzili implanty o mniejszej średnicy (3,0 do 3,5mm). Jednak nawet w razie zastosowania takich implantów do uzyskania odpowiedniej odległości między implantem a zębami jest konieczne zapewnienie wymiaru mezjalno-dystalnego wynoszącego od 6,0 do 6,5 mm. Implanty o mniejszej średnicy stanowią odpowiedź na wspomniane problemy związane z dostateczną ilością kości w wymiarze policzkowo-językowym i zachowaniem wystarczającej odległości implantów od innych struktur. Jednak w przypadku zębów siecznych żuchwy byłoby wskazane stosowanie implantów o jeszcze mniejszej średnicy. Miniimplanty (MDI, ang. mini-diameter implants) sa czymś innym, niż implanty o małej średnicy. Są one jeszcze mniejsze, a ich średnica wynosi nie więcej niż 2,7mm. Ze względu na tak małe wymiary implanty MDI wymagają minimalnej dostępnej ilości miejsca między zębami sąsiadującymi, a jednocześnie pozwalają na zachowanie większej ilości kości wyrostka po zabiegu nawiercenia łoża dla implantu. Miniimplanty opracowano początkowo, jako podparcie dla tymczasowych uzupełnień protetycznych. Były wszczepiane tymczasowo z zamiarem ich późniejszego usunięcia. Jednak implanty te łączyły się z kością w sposób podobny, jak implanty o średnicy standardowej. Liczne badania wykazały, że MDI mogą być skuteczną metodą leczenia w przypadkach braku zębów siecznych żuchwy. Jedną z głównych wad MDI jest ograniczona odporność na działanie sił zwarciowych. Natomiast retencja implantu zależy nie od jego średnicy, ale od długości. Dzięki temu miniimplanty można stosować w takich sytuacjach, w których nie mamy do czynienia z nadmiernymi obciążeniami zwarciowymi. Implanty MDI o średnicy poniżej 3mm stwarzają zasadniczy problem jeśli mają typową budowę dwuelementową, ich części składowe nie są dostatecznie wytrzymałe. Kiedy średnica implantu wynosi nie więcej niż 3mm, wówczas albo śruba łącznika jest za mała, lub wewnętrzne ściany implantu są zbyt cienkie, aby znosić działające na nie obciążenia czynnościowe. Problemy te można rozwiązać, stosując implanty jednoczęściowe ostatnio cieszą się dużym zainteresowaniem, chociaż nie są niczym nowym. Stosowanie implantów jednoczęściowych wzbudza nadal pewne kontrowersje, należy jednak przyznać, że były one z powodzeniem używane już od kilku dziesięcioleci. Ryc. 17_Zdj cie radiologiczne stan przed leczeniem. 16 implants Ryc. 17 Ostatnie modyfikacje ich oryginalnej budowy wzbudziły na nowo zainteresowanie tym sta-

17 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 18_Uzupełnienie tymczasowe osadzone adhezyjnie po usuni ciu z bów 31 i 32. Ryc. 19_Stan po 11. tygodniach od ekstrakcji. Ryc. 18 Ryc. 19 rym, choć nieprzestarzałym pomysłem. Większość implantów jednoczęściowych składa się z 3 odcinków: kotwiącego w kości (gwintowanego), przezśluzówkowego i stanowiącego łącznik protetyczny. 31 usunięto 15 lat wcześniej. Stwierdzono, że siekacze nie kwalifikują się do leczenia zachowawczego. Zaplanowano ich usunięcie. Ze względu na rozmiary i czas utrzymywania się zmian oko- Podstawowa wada implantów jednoczęściowych wynika z tego, że muszą być osadzane w postępowaniu jednoetapowym. W związku z tym nie ma możliwości zmiany nachylenia łącznika. Możliwe są tylko minimalne modyfikacje jego kształtu. Wobec braku swobody doboru łączników krytycznego znaczenia dla uzyskania optymalnego efektu nabiera odpowiednie chirurgiczne ustawienie implantu. AD Do zalet implantów jednoczęściowych należą: minimalnie inwazyjny zabieg implantacji, prosta procedura odbudowy protetycznej i to, że nie ma ryzyka poluzowania śruby. Ponadto można zminimalizować stopień resorpcji kości wyrostka, ponieważ między implantem i łącznikiem nie występują mikroszczeliny ani mikroprzesunięcia. Nabiera to szczególnego znaczenia, jeśli chodzi o uzyskanie długoterminowego efektu estetycznego w odcinku przednim. W artykule przedstawiono przykłady odbudowy zębów siecznych żuchwy za pomocą jednoczęściowych miniimplantów MDI. _Przypadek 1 Pacjentka, lat 67 zgłosiła się z powodu okresowego pulsującego bólu w przednim odcinku żuchwy. W wywiadzie lekarskim nie stwierdzono obciążeń. Badanie kliniczne i radiologiczne wykazało 2 niezależne zmiany okołowierzchołkowe wokół zębów 32, 41 i 42 (Ryc. 1 i 2). Z relacji pacjentki wynikało, że ząb implants 17

18 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Ryc. 20_Jajowato ukształtowane prz sło chroni brodawki mi dzyz bowe. Ryc. 21_Stan po 8. tygodniach od implantacji. Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22_Zmodyfikowane czapeczki wyciskowe. Ryc. 23_Nakładka indeksujàca. Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24_Uzupełnienie ostateczne. Ryc. 25_Badanie kontrolne po 11. miesiàcach. Ryc. 26_Zdj cie radiologiczne. łowierzchołkowych podjęto decyzję o odroczonym leczeniu implantologicznym. Zęby ostrożnie zwichnięto za pomocą periotomu, a następnie przeprowadzono ekstrakcję atraumatyczną, chroniąc przed zniszczeniem cienką blaszkę wargową kości. Wykonano uzupełnienie tymczasowe z wtopionymi drucikami, które zamocowano na kłach sąsiednich za pomocą płynnego kompozytu (Ryc. 3 i 4). Po 10. tygodniach gojenia zdjęto uzupełnienie tymczasowe. Stwierdzono, że odległość między dolnymi kłami wynosiła 15mm (Ryc. 5). Wykonano nacięcie wzdłuż grzbietu wyrostka i uniesiono zredukowany płat tkanek miękkich w celu odsłonięcia grzbietu kości. Dzięki takiemu postępowaniu ogranicza się odczuwany przez pacjenta obrzęk i dyskomfort pozabiegowy. Dokonano wstępnego nawiercenia wiertłem Twist Drill o średnicy 1,6mm, pracując z prędkością 1500rpm i obfitym płukaniem. Starannie monitorowano kąt nachylenia wierteł podczas osteotomii. Po zakończeniu opracowywania łoża dla implantów oceniono wzrokowo i dotykowo wewnętrzne ściany kostne, aby wykluczyć ewentualne fenestracje lub dehiscencje w okolicy szyjek implantów. Następnie osadzono w idealnym położeniu trójwymiarowym 2 implanty o średnicy 2,5mm (MS Implant, Osstem) i dokręcono je używając ręcznego klucza dynamometrycznego, do momentu obrotowego równego 25Ncm. Górny brzeg części przezśluzówkowej umiejscowiono 2mm w kierunku wierzchołkowym od granicy tkanek miękkich (Ryc. 6 i 7). Bezpośrednio po implantacji wykonano uzupełnienie tymczasowe, wykorzystując gotowe łączniki tymczasowe i żywicę akrylową. Uzupełnienie tymczasowe wprowadzono na miejsce, używając precyzyjnie dopasowanych łączników, co pozwoliło na wyeliminowanie konieczności stosowania cementu (Ryc. 8 i 9). Dzięki temu można uniknąć ryzyka wtłoczenia cementu w przestrzeń między implantem a tkankami miękkimi. Uzupełnienia tymczasowe były odciążone w zwarciu centralnym i w ekscentrycznych pozycjach zwarciowych. Zalecono pacjentce, aby unikała jakichkolwiek obciążeń działających na implanty przez 8 tygodni. Ryc. 24 Ryc. 25 Ryc implants

19 Temat specjalny _ Implantacja w odcinku przednim Po okresie gojenia, trwającym 2 miesiące, pobrano wycisk ostateczny używając precyzyjnie dopasowanych czapeczek wyciskowych (Ryc. 10 i 11). Następnie wykonano na modelu roboczym uzupełnienia ostateczne, które dostosowano w taki sposób, aby miały lekki kontakt w zwarciu centralnym i podczas ruchów ekscentrycznych (Ryc ). Ponowne badanie kliniczne wykazało minimalną zmianę poziomu dziąsła wokół uzupełnienia protetycznego. Badanie radiologiczne wykonane po 13. miesiącach wykazało stabilny poziom kości (Ryc. 15 i 16). _Przypadek 2 Pacjent, lat 58, zgłosił się z powodu znacznego rozchwiania i zmian okołowierzchoł - kowych przy zębach 31 i 32 (Ryc. 17). Wykonano uzupełnienie tymczasowe, które zamocowano adhezyjnie na sąsiednich zębach własnych natychmiast po ekstrakcji (Ryc. 18). Uzupełnienie tymczasowe pozostawiono na miejscu przez 11 tygodni. Brodawki międzyzębowe chroniło jajowato ukształtowane przęsło (Ryc. 19 i 20). Odległość między zębami 33 i 41 wynosiła 8mm. Wszczepiono 2 implanty o średnicy 2,5mm. Górny brzeg części przezśluzówkowej umiejscowiono poddziąsłowo. Zredukowano wysokość łączników, aby zapewnić dostateczny prześwit między łącznikami a brzegami siecznymi (Ryc. 21). Ze względu na ograniczoną dostępność miejsca między zębami sąsiadującymi dokonano modyfikacji czapeczek wyciskowych (Ryc. 22). Wykonano nakładkę indeksującą, tak aby uniknąć wszelkich zbędnych obciążeń działających na implanty podczas pobierania wycisku (Ryc. 23). Wykonano model zmodyfi - kowany, a następnie ukształtowano ostateczne uzupełnienie protetyczne. Ocena kliniczna i radiologiczna po 11. miesiącach wykazała dobry efekt estetyczny i brak znaczącej utraty kości wokół implantów (Ryc. 24). _Podsumowanie Przedstawione przypadki kliniczne dowodzą, że jednoczęściowe implanty MDI wydają się być dobrą metodą uzupełniania braku zębów siecznych w żuchwie. Ze względu na swą prostotę, łatwość implantacji i możliwość natychmiastowego zaopatrzenia tymczasowego, jest to nowa, zachęcająca metoda leczenia pacjentów._ AD _autor implants Dr Chonghwa Kim specjalizuje si w protetyce i implantologii. Pracuje w gabinecie prywatnym w centrum Seulu (Korea). Ukoƒczył School of Dentistry na University of Michigan w roku 1997, a tak e specjalistyczne szkolenie protetyczne na University of Minnesota. Doktor Kim jest jednym z dyrektorów Global Academy of Osseointegration oraz dyrektorem ds. wewn trznych Korean Academy of Esthetic Dentistry. kimchonghwa@hotmail.com. implants 19

20 Praktyka _ Opis przypadku Zastosowanie lasera Er:YAG w przypadku złamania śruby łącznika Autorzy _ lek. dent. Avi Reyhanian, lek. dent. Steven Parker, lek. dent. Joshua Moshonov, lek. dent. Natan Fuhrman stabilizacji implantu, osteoindukcji), właściwego obciążenia (bez przeciążeń) i możliwości uniknięcia nadkażenia bakteryjnego. Powodem porażki stomatologicznego leczenia implantologicznego może być nie tylko wpływ czynników biologicznych, takich jak niepowodzenie osteointegracji lub rozwój periimplantitis, ale także przyczyny techniczne. 1,2 Ryc. 1 Ryc implants _Implanty stomatologiczne stanowią czynnościowe i estetyczne rozwiązanie stosowane w bezzębiu częściowym lub całkowitym. Choć ogólny wskaźnik powodzenia stomatologicznego leczenia implantologicznego jest bardzo wysoki, to w przeszło 90% przypadków występują jakieś powikłania, a czasami dochodzi nawet do utraty wszczepu. Przewlekłe rozchwianie lub złamanie śrub implantów stanowi ciągle problem trudny do rozwiązania. W artykule przedstawiono sposób postępowania i technikę wykorzystaną do usunięcia fragmentów złamanej śruby oraz zastosowanie lasera Er: YAG, jako ważnego narzędzia pomocniczego. _Wprowadzenie Ryc. 2 Powodzenie odbudowy protetycznej zębów na podstawie implantów zależy od odpowiedniego doboru miejsca implantacji (jakości kości, Do najważniejszych powikłań w przebiegu leczenia implantologicznego należą: Powikłania wczesne _niepowodzenie/nieodpowiednia preparacja chirurgiczna, _brak osteointegracji, _infekcja tkanek wokół implantu. Powikłania późne _przeciążenie implantu doprowadzające do utraty kości, _periimplantitis, _zmiany w tkankach miękkich, _złamania elementów mechanicznych i problemy estetyczne/fonetyczne. Przyczyną niepowodzeń leczenia implantologicznego są często usterki techniczne poszczególnych elementów systemu (np. złamania śrub łączników 8,12 ), lub uzupełnień protetycznych. 3,4,5,6,7,8, 9,10,11 Złamanie śruby łącznika jest powikłaniem rzadkim, ale bardzo przykrym i może stanowić poważny problem, 13,14 bo pozostały we wnętrzu fragment implantu uniemożliwia często jego skuteczne wykorzystanie jako filaru. 15 Główną przyczyną pękania śrub łączników jest nierozpoznane poluzowanie śruby, które może wynikać z bruksizmu, niekorzystnej nadbudowy, przeciążeń 16,17 lub nieprawidłowej czynno-

21 Praktyka _ Opis przypadku ści. 10,11,18,19 Obserwowano złamania łącznika implantu lub śruby łącznika na skutek poluzowania śruby albo nierozpoznanych mikroprzesunięć łącznika pod wpływem obciążenia czynnościowego. 20 Powtarzające się poluzowanie śruby łącznika powinno skłonić lekarza do poszukiwanie przyczyn takiego stanu. Jak dotąd, nie wyjaśniono ostatecznie, w jaki sposób mogą zachowywać się elementy łączące implant z łącznikiem, pod wpływem działania sił zginających. 20,21 Badania wykazują, że problemy z trwałością łączników implantów występują wówczas, gdy siły poziome przekraczają 370 newtonów, przy głębokości połączenia wynoszącej co najmniej 2,1mm oraz 530 newtonów dla głębokości połączenia wynoszącej co najmniej 5,5mm. 7 _Zalecenia profilaktyczne Liczba, położenie, wymiary i kształt implantów, a także rodzaj planowanego uzupełnienia protetycznego, stanowią czynniki kluczowe, które trzeba uwzględnić na etapie planowania leczenia. 11,12,13,22,23 Aby implanty mogły przeciwstawić się znacznym siłom zginającym, powinny być możliwie jak najdłuższe i mieć jak największą średnicę. Należy zaplanować ich odpowiednią liczbę i ustawić w taki sposób, by umożliwić ich obciążenie osiowe. 13,20,24,27 Wiadomo, że elementy implantów pękają częściej w odcinkach bocznych. Na występowanie takiego powikłania są bardziej narażeni pacjenci z brakami częściowymi zębów niż z bezzębiem całkowitym. 5,6,9,11,12,19,23,25 Śrubę łącznika należy dokręcać rutynowo po 10 minutach od jej pierwszego przykręcenia. Korzystny wpływ na łącznik, stabilizację implantu i zminimalizowanie ryzyka poluzowania śruby może wywierać zwiększenie momentu obrotowego podczas przykręcania śruby łącznika do wartości 30 newtonów. 25 Odpowiednia kwalifikacja pacjentów, doskonała technika chirurgiczna, właściwa odbudowa implantu, instruktaż podkreślający znaczenie skrupulatnej higieny jamy ustnej oraz częste wizyty kontrolne połączone z badaniem klinicznym i radiologicznym 26, a także okresowe zabiegi profilaktyczne są niezbędne do osiągnięcie sukcesu leczenia implantologicznego. Wypełnienie zagłębienia na śrubę łącznika znajdującego się wewnątrz cylindra (powyżej samej śruby), elastomerowym materiałem wyciskowym, zapobiega poluzowywaniu przykręcanych uzupełnień protetycznych. 27 Powikłaniom tego rodzaju zapobiega: _stosowanie odpowiednich śrub mocujących, _wymiana poluzowanych śrub zamiast ich dokręcania, _niezwłoczne przeprowadzenie badania w przypadku stwierdzenia przez lekarza lub pacjenta poluzowania uzupełnienia. 28,29 _Sposób usuwania odłamanych fragmentów Wybór metody stosowanej do uchwycenia złamanych fragmentów lub śruby zależy od poziomu złamania łącznika czy dojdzie do niego nad czy pod główką implantu. Jeśli śruba łącznika złamie się powyżej główki implantu, może wystarczyć zgłębnik, zwykła sonda lub kleszczyki do hemostazy. 30 Końcówkę narzędzia przesuwa się ostrożnie po powierzchni fragmentu śruby w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara do momentu obluzowania śruby. 1 Jeśli do złamania śruby dojdzie poniżej główki implantu, konieczne jest zastosowanie innych metod. Obecnie są dostępne różnego rodzaju zestawy do naprawy implantów: _ITI Dental Implant System (Institut Straumann AG, Szwajcaria), składa się z wierteł, 2 prowadnic dla wierteł oraz 6 gwintowników ręcznych; 8 _IMZ TwinPlus Implant System 1 (Dentsply Friadent, Niemcy); _Screw Removal Kit Replace (Nobel Biocare, Yorba Linda, Kalifornia, USA); _Certain -Screw Removal Kit (Biomet 3i, Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Floryda, USA). 31 implants 21

22 Praktyka _ Opis przypadku Systemy te mają umożliwić nawiercenie otworu w środku złamanej śruby i wprowadzenie tam klina, z jednoczesnym przyłożeniem momentu obrotowego w kierunku przeciwnym niż podczas wkręcania śruby. Jeśli nie doszło do uszkodzenia gwintu, ani do wpadnięcia śruby w głąb lub jej wkręcenia w ogranicznik, siła niezbędna do usunięcia śruby jest minimalna. 8 Jeżeli nie dysponujemy żadnym z wymienionych systemów, można usunąć złamaną śrubę w sposób następujący: po zdjęciu uzupełnienia protetycznego lub łącznika obficie przepłukuje się otwór, w którym tkwi śruba, za pomocą aerozolu wodno-powietrznego z dmuchawki. Następnie osusza się otwór strumieniem powietrza pod ciśnieniem i wprowadza tam kropelkę oleju mineralnego na końcu zgłębnika. Ostre okrągłe wiertło w rozmiarze 1/4 zakłada się na końcówkę szybkoobrotową, wprawia w ruch obrotowy i delikatnie dotyka widocznej części złamanej śruby. Obracające się ostrza wiertła w kontakcie z metalową powierzchnią śruby mają spowodować jej wykręcenie z otworu. Po _Prezentacja przypadku W niniejszej prezentacji klinicznej opisano przypadek skutecznego usunięcia złamanej śruby łącznika z pomocniczym wykorzystaniem lasera Er:YAG (o długości fali 2940nm) oraz przedstawiono zalety tej techniki w porównaniu z metodami konwencjonalnymi. _Badanie Pacjent, lat 36, zgłosił się na leczenie z powodu odpadnięcia korony opartej na implancie na poziomie górnego lewego przyśrodkowego zęba siecznego. Według relacji pacjenta implant i korona zostały osadzone 4 lata wcześ - niej. Od tego czasu dwukrotnie doszło do obluzowania korony. Za każdym razem ponownie dokręcano śrubę, nie wykonując badań dodatkowych. W badaniu klinicznym stwierdzono brak zęba 21. Nie było widać implantu (Ryc. 1). Pacjent przyniósł ze sobą łącznik, koronę i pękniętą śrubę (Ryc. 3). Badanie radiologiczne tej okolicy uwidoczniło cylindryczny implant, odpowiadający wyglądem łącznikowi o długości 13mm, średnicy 3,75mm i z wewnętrznym heksagonem. Wierzchołkowy fragment śruby nadal tkwił wkręcony w implant, ale uległ złamaniu na poziomie połączenia heksagonalnego. Implant wykazywał osteointegrację, ale radiologicznie stwierdzono objawy periimplantitis i resorpcję kości wyrostka (Ryc. 2). Ryc. 8 kilkukrotnym powtórzeniu tej czynności można już łatwo wysunąć śrubę i wyjąć ją za pomocą kleszczyków. 8 Jeśli to się nie uda, można wykonać poprzeczne nacięcie w szczytowej powierzchni złamanej śruby, za pomocą wiertła chirurgicznego i wykręcić złamany fragment posługując się wkrętakiem. Czasami wystarczy delikatnie dotknąć wiertłem śruby, aby wysunąć ją z otworu. Jeśli heksagonalna główka śruby jest odsłonięta, można ją całkowicie wykręcić za pomocą okrągłego wiertła z węglików spiekanych lub tlenku glinu, wyprostować główkę implantu, a następnie przykręcić do wszczepu nowy łącznik. Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc implants

23 Praktyka _ Opis przypadku _Możliwości terapeutyczne Dostępne były następujące możliwości leczenia: usunięcie złamanej śruby albo starego implantu i natychmiastowe wszczepienie (podczas tej samej wizyty) nowego. Po rozmowie z pacjentem i przeanalizowaniu szans na powodzenie leczenia, podjęto decyzję o próbie usunięcia złamanej śruby. Zaplanowano wykorzystanie lasera Er:YAG w celu przeprowadzenia następujących, popartych badaniami naukowymi, działań: Ryc. 17 _Leczenie Ryc. 15 Ryc. 16 Podczas zabiegu wykorzystano laser o podwójnej długości fali z operacyjną długością fali równą 2940 nm oraz nm (OpusDuo Aqua - Lite, Lumenis, Ltd. Yokneam, Izrael). W poszczególnych etapach zabiegu chirurgicznego zastosowano następujące parametry pracy lasera: Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc , 32, 33 _nacięcia płata, _ablacji tkanek ziarninowych wokół implantu, 34, 35, 36 32, 34, _remodelingu, wyrzeźbienia i ablacji kości, 37, 38 _odkażenia zainfekowanych powierzchni implantu, 36, 39, 40, 41, 42 _jednoczesnego leczenia osteogennego (sterowanej regeneracji kości) w celu zapobieżenia wrastaniu tkanek miękkich i utrzymania kształtu wyrostka zębodołowego. Alternatywne metody leczenia, wykorzystujące środki bardziej konwencjonalne, obejmowałyby zastosowanie tradycyjnego skalpela, kiret i maszynowych narzędzi obrotowych. _Preparacja płata: długość fali 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 200 μm w trybie kontaktowym; 450 mj na impuls, przy częstotliwości 20 Hz. Moc całkowita 9 W. _Usuwanie tkanki ziarninowej: długość fali 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 700 mj na impuls, przy częstotliwości 12 Hz. Moc całkowita 8,4 W. _Chirurgia kości: długość fali 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 450 mj na impuls, przy częstotliwości 20 Hz. Moc całkowita 9 W. _Odkażanie implantu: długość fali: 2940 nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 150 mj na impuls, przy częstotliwości 20 Hz. Moc całkowita 3 W. _Dekortykacja w celu przeprowadzenia sterowanej regeneracji kości: długość fali 2940nm (Er:YAG), końcówka szafirowa 1300 μm w trybie bez kontaktu; 500 mj na impuls, przy częstotliwości 17Hz. Moc całkowita 8,5W. Za pomocą lasera Er:YAG wykonano nacięcie w kształcie litery V. Po uzyskaniu znieczulenia przeprowadzono cięcie przez kieszonkę na implants 23