PRZYPADEK IZOLACJI PAŁECZEK CAMPYLOBACTER JEJUNI OD PACJENTA Z ZESPOŁEM GUILLAIN- BARRÉ.

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2008, 60: Ilona Kopyta, Sebastian Wardak * PRZYPADEK IZOLACJI PAŁECZEK CAMPYLOBACTER JEJUNI OD PACJENTA Z ZESPOŁEM GUILLAIN- BARRÉ. Katedra i Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Katowice Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Marszał * Zakład Bakteriologii Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. M. Jagielski Zespół Guillain-Barré (GBS) jest ostrą polineuropatią zapalną. Czynniki etiologiczne związane z występowaniem tej choroby to przede wszystkim pałeczki Campylobacter jejuni, cytomegalowirus, wirus Epstein-Barr oraz Mycoplasma pneumoniae. Autorzy przedstawiają przypadek pacjenta z klinicznymi objawami ostrej neuropatii ruchowej o charakterze aksonalnym (AMAN). Zgodnie z wiedzą autorów jest to pierwszy w Polsce udokumentowany przypadek pacjenta z GBS z potwierdzonym zakażeniem pałeczkami Campylobacter jejuni. Zespół Guillain- Barré (ang. Guillain-Barré syndrome, GBS) jest ostrą polineuropatią, której głównym objawem klinicznym jest postępujące osłabienie kończyn dolnych. Częstość występowania GBS szacuje się na około 1,3 przypadki/ osób/ na rok; nieco częściej chorują kobiety (5). Wyróżnia się trzy typy zespołu Guillain-Barré: ostrą zapalną poliradikuloneuropatię demielinizacyjną (ang. acute inflammatory demyelinating poliradiculoneuropathy, AIDP), ostrą ruchowo- czuciową neuropatię (ang. acute motor and sensory axonal neuropathy, AMSAN) oraz ostrą ruchową neuropatię aksonalną (ang. acute motor axonal neuropathy, AMAN) (4). Rzadziej występującym wariantem zespołu Guillain-Barré jest zespól Miller-Fisher charakteryzujący się ataksją, uogólnioną arefleksją oraz oftalmoplegią (5). Wystąpienie GBS jest przeważnie poprzedzone infekcją żołądkowojelitową lub dotyczącą dróg oddechowych. Patogenami szczególnie związanymi z występowaniem GBS jest Campylobacter jejuni (4-66% przypadków), cytomegalowirus (5-15% przypadków), wirus Epstein- Barr (2-10%) oraz Mycoplasma pneumoniae (1-5%) (4). Leczenie przynoszące najszybszą poprawę u pacjentów z GBS stanowi plazmafereza lub dożylne podawanie dużych dawek immunoglobulin, natomiast sterydoterapia nie zmienia przebiegu choroby (5).

2 60 I. Kopyta. S. Wardak Nr 1 OPIS PRZYPADKU S.B., 15- letni chłopiec z nieobciążonym wywiadem ciążowo- porodowym i rodzinnym, rozwijający się prawidłowo został przyjęty do Kliniki z Oddziału Dziecięcego Szpitala w Częstochowie. Z wywiadu wynika, że chłopiec przebył infekcję żołądkowo-jelitową leczoną objawowo z dobrym efektem. Około dwa tygodnie po ustąpieniu objawów nieżytu żołądkowo-jelitowego u dziecka pojawiły się bóle oraz osłabienie siły mięśniowej kończyn, zwłaszcza dolnych. Badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego (w trzeciej dobie od pojawienia się zaburzeń chodu) stwierdzono mierne podwyższenie poziomu białka (52 mg/dl) oraz cytozy (18 komórek/3 ml). Badania elektrofizjologiczne (przewodnictwo, elektromiografia) z nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych wykazało uszkodzenie włókien ruchowych o charakterze mieszanym, aksonalno-demielinizacyjnym, z blokiem przewodzenia oraz ze znaczną przewagą w zakresie kończyn dolnych. Chłopiec początkowo był leczony w Oddziale Pediatrycznym Szpitala Rejonowego w Częstochowie. Do leczenia włączono metyloprednisolon oraz zestaw witamin uzyskując nieznaczną poprawę funkcji chodu. W czasie pobytu w Klinice kontynuowano dożylną sterydoterapię oraz wdrożono ćwiczenia usprawniające. W celu pogłębienia diagnostyki różnicowej wykonano rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowo-krzyżowego rdzenia kręgowego uzyskując wynik prawidłowy. Kolejne badania elektrofizjologiczne przeprowadzono w trzecim tygodniu od wystąpienia objawów chorobowych. Stwierdzono znaczną poprawę prędkości przewodzenia przy utrzymującej się niskiej amplitudzie odpowiedzi z badanych nerwów. W dniu wypisu z Kliniki, tj. w trzecim tygodniu od początku choroby, w badaniu neurologicznym nie stwierdzano cech ogniskowego uszkodzenia OUN, chód prawidłowy. W przeprowadzonych badaniach diagnostycznych wykluczono zakażenia: Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi i wirusem cytomegalii. Próbkę kału pacjenta wysłano do Laboratorium Zakładu Bakteriologii PZH w celu wykonania badania w kierunku obecności pałeczek Campylobacter sp. Kał posiano na wybiórcze podłoże CCDA (OXOID) i inkubowano w warunkach mikroaerofilnych (generatory warunków mikroaerofilnych CampyGen, Oxoid) przez 48 h w 37 C. Podstawą identyfikacji pałeczek Campylobacter sp. było stwierdzenie charakterystycznego wyglądu kolonii na płytkach CCDA, wzrostu szczepu w warunkach mikroaerofilnych i braku wzrostu w warunkach tlenowych, oraz zdolność wytwarzania katalazy i oksydazy, dodatni wynik testu na hydrolizę octanu indoksylu a także wykazanie ruchu badanego szczepu. Różnicowanie w obrębie rodzaju Campylobacter prowadzono na podstawie oceny zdolności szczepu do hydrolizy hipuranu sodu wg. metodyki zalecanej przez WHO oraz w reakcji PCR (11). W wyniku przeprowadzonych badań w kale pacjenta stwierdzono obecność pałeczek Campylobacter jejuni. Wrażliwość wyhodowanego szczepu na wybrane antybiotyki określono metodą oznaczenia najmniejszego stężenia hamującego (MIC) przy użyciu pasków E-test. Oznaczenie wykonano zgodnie z zaleceniami producenta (AB Biodisk, Szwecja) na podłożu Mueller- Hinton z 5% krwi baraniej. Hodowlę inkubowano przez 24 godz. w temp. 42 C w warunkach mikroaerofilnych. Szczep C. jejuni uznawano za oporny, jeżeli wartość MIC wynosiła dla ciprofloksacyny 4 mg/l, tetracykliny 16 mg/l, ampicyliny 32 mg/l, erytromycyny 32 mg/l oraz gentamycyny 4 mg/l (12). Wyhodowany szczep wykazywał oporność na ciprofloksacynę (MIC 32 mg/l), kwas nalidyksowy (MIC 256 mg/l), natomiast był wrażliwy na tetracyklinę (MIC 0,125

3 Nr 1 Izolacja C. jejuni od pacjenta z zespołem Guillain-Barré 61 mg/l), ampicylinę(mic 3,0 mg/l), gentamycynę (MIC 1,0 mg/l) oraz erytromycynę (MIC 0,19 mg/l) - lek z wyboru w przypadku ostrych zakażeń pokarmowych spowodowanych przez pałeczki Campylobacter. DYSKUSJA Pałeczki Campylobacter jejuni są w wielu krajach najczęściej izolowanym etiologicznym czynnikiem bakteryjnych zatruć pokarmowych u ludzi. Drobnoustroje te wywołują u ludzi odzwierzęcą chorobę - kampylobakteriozę przebiegającą najczęściej pod postacią zapalenia żołądkowo-jelitowego lub zapalenia jelit (2). Liczne badania dowiodły istnienia związku pomiędzy zakażeniem pałeczkami C. jejuni a GBS (7, 9). Przyczyną takiej koincydencji jest zjawisko molekularnej mimikry pomiędzy lipooligosacharydami niektórych szczepów pałeczek C. jejuni a gangliozydami ludzkich nerwów obwodowych; w efekcie zjawisko to odpowiada za pojawienie się autoprzeciwciał przeciwko gangliozydom po zakażeniu pałeczkami C. jejuni (3). GBS związany z zakażeniem pałeczkami C. jejuni ma najczęściej charakter ostrej ruchowej neuropatii aksonalnej (AMAN) (6). Co więcej, pacjenci z GBS związanym z infekcją pałeczkami C. jejuni mogą przejściowo wykazywać zwolnienie przewodzenia w nerwach obwodowych, sugerujące demielinizację, jednak ta infekcja nie wywołuje demielinizacji. Najpewniej taka właśnie sytuacja miała miejsce w przypadku opisanego pacjenta, czym także należy tłumaczyć szybką poprawę kliniczną mimo zastosowania jedynie terapii metyloprednizolonem. W przypadkach GBS o typie AMAN najczęściej stwierdzane są przeciwciała klasy IgG GM1 (40%), GD1a (30%), Ga1Nac-GD1a (17%) oraz GD1b (21%), a szybka poprawa kliniczna i elektrofizjologiczna wynika z tego, iż wczesne zmiany w obrębie aksolemmy są odwracalne (8). Zgodnie z wiedzą autorów opisany przypadek jest pierwszym w Polsce przypadkiem GBS związanym z zakażeniem spowodowanym przez pałeczki C. jejuni. Zielińska i Galas-Zgorzalewicz w pracy opublikowanej w 2000 roku sugerują iż wśród 22% przypadków GBS u dzieci wykryto czynnik bakteryjny- głównie C. jejuni (13). Jednakże praca ta nie zawiera danych o zastosowanych diagnostycznych metodach badań laboratoryjnych. Brak jest także informacji o dokładnym odsetku zdiagnozowanych zakażeń spowodowanych przez pałeczki Campylobacter sp. W Polsce ze względu na brak powszechnej, rutynowej diagnostyki zakażeń spowodowanych przez pałeczki Campylobacter, dane epidemiologiczne dotyczące kampylobakteriozy u ludzi są w znacznym stopniu niewiarygodne. W 2005 roku w kraju zarejestrowano jedynie 47 przypadków kampylobakteriozy, podczas gdy w Niemczech oraz Anglii potwierdzono odpowiednio i przypadków tej infekcji (10). Badania autorów brytyjskich wykazały, że w latach aż 157 przypadków GBS w Anglii było spowodowanych zakażeniem pałeczkami C. jejuni (9). Porównując przytoczone dane można z pewnością stwierdzić, że w naszym kraju znacząca liczba przypadków kampylobakteriozy, w tym także tej powikłanej wystąpieniem GBS, jest nierozpoznawana, a możliwość zakażenia pałeczkami Campylobacter sp. nie jest uwzględniana w toku standardowej laboratoryjnej diagnostyki zespołu Guillain- Barre w Polsce.

4 62 I. Kopyta. S. Wardak Nr 1 I. Kopyta, S. Wardak CAMPYLOBACTER JEJUNI INFECTION IN PATIENT WITH GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME: A CASE REPORT SUMMARY The Guillain- Barré syndrome is an acute inflammatory polineuropathy; it s frequency is established at the level of 1,3 cases/ persons/ year. The main etiological factors concerned with the GBS occurrence are: Campylobacter jejuni, cytomegalovirus, Epstein- Barre virus, Mycoplasma pneumoniae. The authors present a case of the 15 years old boy with the clinical features of acute motor axonal polineuropathy and confirmed C. jejuni infection. Identification of C. jejuni isolate was based on colony morphology on CCDA plate (OXOID), characteristic motility, catalase, oxidase, hippurate hydrolysis and acetate hydrolysis. The identity of C. jejuni was also confirmed by a specific PCR. According to the authors knowledge this is the first case of a patient with GBS with confirmed C. jejuni infection reported from Poland. PIŚMIENNICTWO 1. Battaglia F, Attane F, Robinson A, i inni: Recurrent Miller- Fisher syndrome. Rev Neurol (Paris) 2005; 161: Friedman CR, J Neimann, H C Wegener, i inni. Epidemiology of Campylobacter jejuni infections in the United States and other industrialized nations. P In I. Nachamkin and M. J. Blaser (ed.) Campylobacter, 2 nd ed. 2000, ASM Press, Washington DC. 3. Godschalk PC, Kuijf ML, Li J, i inni. Structural characterization of Campylobacter jejuni lipooligosaccharide outer cores associated with Guillain-Barre and Miller Fisher syndromes. Infect Immun. 2007; 75: Hughes RA, Hadden RD, Gregson NA, i inni. Pathogenesis of Guillain- Barre syndrome. J Neuroimmunol 1999; 100: Kubawara S. Guillain - Barré syndrome: epidemiology, pathophysiology and management. Drugs 2004; 64: Kubawara S, Ogawara K, Misawa S, i inni. Does Campylobacter jejuni infection elicit demyelinating Guillain- Barre syndrome? Neurology. 2004; 63: Mishu B, M J Blaser. Role of infection due to Campylobacter jejuni in the initiation of Guillain- Barre syndrome. Clin Infect Dis. 1993; 17: Ogawara K, Kubawara S, Mori M, i inni. Axonal Guillain- Barre syndrome: relation to anti ganglioside antibodies and Campylobacter jejuni infection in Japan. Ann Neurol 2000; 48: Tam CC, Rodrigues LC, O Brien SJ. Guillain- Barré syndrome associated with Campylobacter jejuni infection in England, Clin Infect Dis 2003; 37: The community summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents, antimicrobial resistance and foodborne outbreaks in the European Union in eu/efsa/report/zoonoses_report_eu_en_2005.pdf. 11. Vandamme P, van Doorn LJ, al Rashid ST i inni. Campylobacter hyoilei Alderton et al and Campylobacter coli Véron and Chatelain 1973 are subjective synonyms. Int J Syst Bact 1997; 47: Wardak S, Szych J, Zasada AA i inni. Antibiotic resistance of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli clinical isolates from Poland. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:

5 Nr 1 Izolacja C. jejuni od pacjenta z zespołem Guillain-Barré Zielińska M, Galas-Zgorzalewicz B. Obraz kliniczny, przebieg i wyniki leczenia zespołu Guillain- Barré u dzieci i młodzieży. Neur Neurochir Pol 2000; Supl. 3, Otrzymano: 29 XI 2007 r Adres Autora: Katowice, ul. Medyków 16, Katedra i Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego ilonakopyta@autograf.pl

6