Biuletyn Medyczny IPPF

Transkrypt

1 Towarzystwo Rozwoju Rodziny Twoje życie, twój wybór Wolumin 44 Numer 01 Marzec 2010 Biuletyn Medyczny IPPF Spis treści Nowe zalecenia dotyczące bezpieczeństwa metod antykoncepcji u kobiet z dolegliwościami zdrowotnymi: Medyczne kryteria wyboru antykoncepcji według WHO, czwarta edycja Mary E Gaffield, PhD Kelly R Culwell, MD, MPH Nowe zalecenia dotyczące bezpieczeństwa metod antykoncepcji u kobiet z dolegliwościami zdrowotnymi: Medyczne kryteria wyboru antykoncepcji według WHO Edycja IV Mary E Gaffield, PhD Kelly R Culwell, MD, MPH tłumaczenie: Jakub Skrzypczyk konsultacja: dr Grzegorz Południewski Wprowadzenie Publikacja Światowej Organizacji Zdrowia: Medyczne kryteria wyboru antykoncepcji (MEC) zawiera poparte dowodami kryteria bezpiecznego stosowania metod antykoncepcji dla ponad 80 różnych dolegliwości zdrowotnych. Rolą tej publikacji jest pomoc w konstruowaniu narodowych programów planowania rodziny/ seksualnego i reprodukcyjnego celem dostarczania antykoncepcji. Medyczne kryteria wyboru antykoncepcji po raz pierwszy opublikowano w 1996 roku, a następnie w 2000 i 200 Ekspercka Grupa Robocza WHO w kwietniu 2008 zrewidowała dowody z trzeciej edycji i rozwinęła 251 nowych zaleceń w czwartej edycji. W nowym wydaniu znalazły się również zalecenia dla dodatkowych dolegliwości, toczeń rumieniowaty układowy (SLE) i 12 szczególnych przypadków do istniejących dolegliwości zdrowotnych. Poniższy artykuł naświetla zaktualizowane zalecenia i opisuje powstawanie nowej publikacji. Proces powstawania wskazówek Jeszcze przed spotkaniem, przeprowadzano systematyczne przeglądy dowodów. Grupa Robocza składała się z potencjalnych odbiorców publikacji, a także 43 ekspertów z 23 krajów, którzy specjalizują się w międzynarodowym planowaniu rodziny, naukowych analizach dowodów i farmakologii. Systematyczne kontrolowanie wypracowanych wniosków dało podstawę do dyskusji podczas spotkania Grupy Roboczej, a zalecenia zostały przyjęte w wyniku konsensusu. Definicje kategorii zaleceń Użyto następujących kategorii od 1 do 4 w celu opisania bezpieczeństwa stosowania danej metody antykoncepcji: 1. żadnych w stosowaniu korzyści stosowania danej metody generalnie teoretycznym lub udowodnionym teoretyczne lub udowodnione ryzyko zwykle przeważa nad ze stosowania metody antykoncepcji nieakcepto Jeśli niedostępne są wystarczające dowody dla dokonania jednoznacznej oceny, te cztery kategorie mogą zostać uproszczone do dwóch. Jeśli dolegliwość oznaczono kategorią 1 lub 2, metoda antykoncepcji może być zastosowana, natomiast oznaczenie 3 i 4 wskazuje, że dana metoda nie powinna być zalecona. Różne kategorie zaleceń mogą odnosić się do inicjacji metody ( I ) i kontynuacji ( C ). Jeśli ani I, ani C nie są odnotowane, te same kategorie odnoszą się do obu. W przypadku chirurgicznej sterylizacji kobiet i mężczyzn, jej bezpieczeństwo w przypadku różnych dolegliwości medycznych jest określane za pomocą czterech kategorii: A (akceptacja) - nie ma medycznego uzasadnienia, żeby odmawiać sterylizacji osobie z tą dolegliwością, C (ostrożność) - zabieg jest zwykle przeprowadzany rutynowo, ale ze specjalnym przygotowaniem i zaostrzonymi procedurami, D (opóźnienie) - zabieg jest opóźniony aż do momentu, w którym dolegliwość zostanie przeanalizowana i być może wyeliminowana, S (specjalne warunki) - zabieg powinien zostać przeprowadzony przez doświadczonego chirurga i personel, z wyposażeniem do całkowitej narkozy i innego medycznego wsparcia.

2 Nowe zalecenia stosowania antykoncepcji u kobiet z SLE Wiele kobiet cierpiących na SLE zazwyczaj może korzystać z większości metod antykoncepcji, włączając metody hormonalne. Jednakże warto zapamiętać, że występuje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Dlatego, kobiety z SLE oraz jedną z powyższych chorób powinny otrzymywać takie same rekomendacje jak inne kobiety z tymi dolegliwościami. Rekomendacje są podzielone na cztery subkategorie, które oparte zostały na badaniach, dotyczących zmieniającego się stopnia ryzyka wystąpienia różnych komplikacji chorób. Subkategoriami są: pozytywny (lub nieznany) zespół antyfosfolipidowy, głęboka trombocytopenia, leczenie immunosupresyjne oraz kategoria kobiet bez wymienionych czynników ryzyka. Zespół antofosfolipidowy zwiększa ryzyko wystąpienia u kobiety zakrzepów żylnych i tętniczych, a więc powinna ona unikać stosowania wieloskładnikowej antykoncepcji hormonalnej: dwuskładnikowej doustnej pigułki antykoncepcyjnej (COC), plastrów antykoncepcyjnych (P), krążka dopochwowego (R) i iniekcji antykoncepcyjnych (CIC). Antykoncepcja z progestagenem powinna być stosowana z odpowiednią ostrożnością, ze względu na ryzyko zakrzepu. Nie ma żadnych w stosowaniu wkładki wewnątrzmacicznej (cu-iud). Głęboka trombocytopenia podnosi ryzyko krwawienia. Współczynnik ryzyka powinien być oceniony według przebiegu trombocytopenii i jej objawów klinicznych, na przykład krwotoku miesiączkowego. Hormonalna antykoncepcja, włączając wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające levonorgestrel, może być pomocna w leczeniu krwotoku miesiączkowego u kobiet z głęboką trombocytopenią. wypływające z tych metod generalnie zagrożeniami. Jednakże stosowanie octanu depot-medroksyprogesteronu () powinno być rozpoczęte z należytą ostrożnością, ponieważ może prowadzić do bardziej obfitego lub nieregularnego krwawienia. Co więcej, ta metoda jest nieodwracalna po tygodniach od zastosowania. Kobiety z bardzo głęboką trombocytopenią są zagrożone samoistnym krwawieniem. Doradza się w ich przypadku konsultację ze specjalistą i przejście pewnych zabiegów wstępnych przed aplikacją wkładki wewnątrzmacicznej (IUD). Dla kobiet poddanych terapii immunosupresyjnej, korzyści wynikające ze wszystkich metod antykoncepcji zagrożeniami, o ile nie występują żadne inne komplikacje. Ta zasada odnosi się również do kobiet cierpiących na SLE. We wszystkich przypadkach SLE, nie ma żadnych w stosowaniu barierowej antykoncepcji. Jednakże, SLE należy do dolegliwości, które mogą powodować, że nieplanowana ciąża może stanowić nieakcepto. Odradza się kobietom z SLE stosowania wyłącznie naturalnych lub barierowych metod antykoncepcji z uwagi na relatywnie wysoki wskaźnik nieskuteczności tych metod w ich przypadku. U kobiet, które chcą być poddane sterylizacji, może ona być przeprowadzona, ale z zachowaniem ostrożności, w warunkach braku innych czynników ryzyka. Jednakże, potrzebna jest opieka specjalistyczna i podjęcie specjalnych czynności zapobiegawczych podczas wykonywania chirurgicznej sterylizacji w przypadku kobiet z komplikacjami po SLE. Sytuacja 1. przeważa nad Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) Przeciwciała antyfosfolipidowe implanty LNG i ETG, LNG- IUD (I) CIC Głęboka trombocytopenia CIC, POP, (C), NET-EN (C), ETG, (C), (I), NET (I), (I) Terapia immunosupresyjna CIC, ETG, (I), Żadne z powyższych CIC, Zachować ostrożność

3 Sytuacja 1. przeważa nad Terapia antyretrowirusowa Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI), ETG *, * (I)** lub (I)**, spermicydy, diafragma ze spermicydami Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) CIC, ETG, i * (I)** lub (I)**, spermicydy, diafragma ze spermicydami Ritonavir- inhibitor proteazy ETG, *, * (I)**, (I)**, spermicydy, diafragma ze spermicydami HIV i ADIS wysokie ryzyko zakażenia HIV Diafragma ze spermicyda mi zakażona HIV AIDS Spermicydy Spermicydy Terapia przeciwpadaczkowa Przeciwpadaczkowe (phenytoin, barbiturany, karbamazepina, prymidon, topiramat, okskarbazepina) Lamotrygina ETG, LNG- IUD ETG Terapia przeciwbakteryjna Antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki przeciwgrzybiczne, przeciwpasożytnicze Leczenie ryfampicyną lub ryfabutyną CIC,, ETG

4 Sytuacja 1. przeważa nad Po porodzie (kobiety karmiące piersią, bądź nie, włączając cesarskie cięcia) do 48 godzin po, uwzględniając natychmiastową insercję po wydaleniu łożyska Otyłość, jeśli kobieta nie karmi piersią jeśli kobieta karmi piersią Pierwsza miesiączka przed 18. rokiem życia i wskaźnik masy ciała (BMI) równy lub wyższy niż 30 kg/m2 NET-EN Marskość wątroby Łagodna (marskość wyrównana), Tak Wirusowe zapalenie wątroby Ostre lub nawrót choroby ETG, LNG- IUD przy kontynuacji: CIC przy inicjowaniu: CIC przy inicjowaniu, jeśli stan jest słaby: COC, P, R Nosicielstwo, Przewlekłe, Tak

5 Sytuacja 1. przeważa nad Nowotwory wątroby Łagodny ogniskowy przerost guzkowy CIC, ETG, Tak Zakrzepica żył głębokich (tromboza- DVT)/ Zator tętnicy płucnej (embolia płuc) Tromboza i embolia płuc oraz oparte na leczeniu przeciwzakrzepowym ETG, LNG- IUD CIC Skróty: C - kontynuacja, CIC - antykoncepcja w iniekcjach, COC - dwuskładnikowa doustna pigułka antykoncepcyjna, cu-iud - wkładka wewnątrzmaciczna, - octan depot-medroksyprogesteronu, ETG - etonogestrel, I - inicjacja, LNG - levonorgestrel, - wkładka wewnątrzmaciczna z levonorgestrelem, NET-EN - enantan noretysteronu w iniekcjach, P - plastry antykoncepcyjne, POP - tabletki zawierające wyłącznie progestagen, R - krążek dopochwowy jeśli jest klinicznie zdrowa ** jeśli nie jest klinicznie zdrowa Zaktualizowane rekomendacje Terapia antyretrowirusowa (ARV) Dla kobiet stosujących nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) oraz nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) nie ma żadnych restrykcji dotyczących doustnych, wstrzykiwanych lub wszczepianych metod antykoncepcji. Odradza się tym, którzy stosują Ritonavir- inhibitor proteazy, używania doustnej antykoncepcji, ponieważ pewne dane sugerują ewentualne interakcje i zachwianie bezpieczeństwa oraz skuteczności zarówno hormonalnej antykoncepcji jak i ARV. Wstrzykiwane i wszczepiane metody antykoncepcji mogą być bezpiecznie stosowane. Zarówno wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź, jak i uwalniające progestageny mogą być stosowane w połączeniu z terapią antyretrowirusową. Zastosowanie po raz pierwszy jakiegokolwiek rodzaju wkładki wewnątrzmacicznej jest niewskazane dla niezdrowych klinicznie, natomiast jeśli pacjentka zachorowała po umieszczeniu wkładki, nie ma potrzeby jej usuwania. O ile nie stwierdzono żadnych interakcji pomiędzy lekami terapii ARV, a korzystaniem z barierowej antykoncepcji, o tyle powinno się unikać używania samych spermicydów lub diafragmy (ze spermicydami). Powody, dla których nie powinno się ich stosować opisane są w dyskusji prowadzonej na temat rekomendacji dla kobiet zakażonych HIV/AIDS. Przy każdej terapii ARV można bezpiecznie używać prezerwatyw. HIV i AIDS Kobiety zagrożone zakażeniem HIV powinny unikać stosowania diafragmy (ze spermicydami). Powtarzana duża dawka spermicydu nonoxylon-9 połączona ze zwiększonym uszkodzeń i ran narządów płciowych skutkuje większą podatnością na zakażenie HIV. Ponieważ spermicydy mogą przerywać błonę śluzową szyjki macicy, może to prowadzić do zintensyfikowanego wydzielania wirusa i transmisji HIV na niezakażonych partnerów seksualnych. Z tego powodu, kobiety, u których zdiagnozowano HIV/AIDS nie powinny stosować tych metod antykoncepcji. Terapia przeciwpadaczkowa Kobiety stosujące monoterapię lamotryginą nie powinny jednocześnie korzystać z wieloskładnikowej antykoncepcji hormonalnej. Takie połączenie może spowodować zmiany w bezpieczeństwie stosowania oraz efektywności obu środków Kobiety zażywające lamotryginę mogą bezpiecznie korzystać z metod antykoncepcji zawierających wyłącznie progestagen, wkładek wewnątrzmacicznych oraz metod barierowych. Kobiety zażywające inne leki przeciwpadaczkowe zawierające enzymy mogą korzystać z takich metod jak octan depot-medroksyprogesteronu (), enantan noretysteronu w iniekcjach (NET-EN) oraz implanty, ponieważ nie stwierdzono szkodliwych skutków interakcji tych środków. Terapia przeciwbakteryjna Nie ma żadnych w wyborze antykoncepcji dla kobiet przyjmujących antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki przeciwgrzybiczne, przeciwpasożytnicze. Kobiety leczone za pomocą terapii ryfampicyną lub ryfabutyną powinny unikać wieloskładnikowej antykoncepcji hormonalnej i tabletek zawierających wyłącznie progestagen (POP). Badania dowodzą, że wspomniane terapie mogą spowodować zmniejszenie skuteczności tych metod antykoncepcji. Leczeni ryfampicyną lub ryfabutyną mogą używać, NET-EN oraz implantów, ponieważ nie ma żadnych dowodów na to, żeby to połączenie powodowało szkodliwe interakcje leków. Insercja wkładki wewnątrzmacicznej po porodzie Wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca miedź lub uwalniająca levonorgestrel mogą być zaaplikowane kobiecie do 48 godzin po wydaleniu łożyska (dotyczy także cesarskiego cięcia oraz karmiących, jak i niekarmiących kobiet). Natychmiastowe umieszczenie wkładki wewnątrzmacicznej uzasadnione jest niższym wskaźnikiem ekspulsji niż przy opóźnionej insercji poporodowej. Kobietom karmiącym piersią generalnie zaleca się nie stosowanie metody.

6 i otyłość Dziewczęta w wieku pomiędzy pojawieniem się pierwszej miesiączki, a 18. rokiem życia, o indeksie masy ciała powyżej 30 kg/m 2 mogą stosować. Jednak badania wskazują, że takie osoby są bardziej skłonne do przybierania masy ciała, niż otyłe nastolatki, które nie stosują, a także nastolatki, które nie są otyłe i stosują. Dolegliwości wątroby Kobiety, u których zdiagnozowano łagodną marskość wątroby, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby lub są nosicielami wirusowego zapalenia wątroby mogą bezpiecznie używać wszystkich dostępnych metod hormonalnej i barierowej antykoncepcji. Ostatnie badania wskazują, że dwuskładnikowe doustne pigułki antykoncepcyjne nie powodują wzrostu wskaźników zachorowalności ani intensywności przebiegu zwłóknienia wątroby, ani ryzyka wystąpienia raka wątrobowokomórkowego u kobiet cierpiących na chroniczne wirusowe zapalenie wątroby. Co więcej, wydaje się, że dwuskładnikowe doustne pigułki antykoncepcyjne nie powodują pogorszenia funkcjonowania wątroby ani żadnych poważnych jej dysfunkcji u kobiet, które są nosicielkami wirusowego zapalenia wątroby. Dobrowolna sterylizacja chirurgiczna jest także bezpieczną metodą. Kobiety, u których stwierdzono ogniskowy przerost guzkowy mogą korzystać ze wszystkich metod antykoncepcji (hormonalnej, barierowej, wkładek wewnątrzmacicznych), ponieważ badania nie wykazały jakiegokolwiek wpływu na regresje, bądź progresję schorzenia. chirurgiczna jest także bezpieczną metodą. Jako, że komórki wątrobowe nie mają receptorów progestagenu, antykoncepcja wykorzystująca wyłącznie ten hormon nie wpływa na funkcjonowanie wątroby. Dlatego też kobiety, u których stwierdzono ostre zapalenie wątroby, bądź nawrót choroby, mogą bezpiecznie korzystać z tych metod, jak i wkładek wewnątrzmacicznych. Mając na uwadze to, że środki zawierające estrogen są metabolizowane w wątrobie, powinno się unikać inicjowania antykoncepcji w iniekcjach, dwuskładnikowych doustnych pigułek antykoncepcyjnych, plastrów antykoncepcyjnych, krążków dopochwowych (kategoria 3 i 4). Jeśli któraś z wymienionych powyżej metod została zainicjowana przed diagnozą, korzyści z kontynuowania tej metody antykoncepcji. Zakrzepica żył głębokich (tromboza- DVT)/ Zator tętnicy płucnej (embolia płuc) Wprowadzono nowe rekomendacje dla kobiet poddawanych terapii przeciwzakrzepowej ze zdiagnozowaną DVT/embolią płuc. Osoby te powinny unikać dwuskładnikowych metod hormonalnych ( CIC), natomiast mogą stosować metody wykorzystujące wyłącznie progestagen lub wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź. Używanie octanu depot-medroksyprogesteronu nie powoduje znaczącego wzrostu ryzyka powstania krwiaka przy iniekcji, ani zwiększenia ryzyka wystąpienia obfitego lub nieregularnego krwawienia z pochwy u kobiet poddawanych długoterminowemu leczeniu przeciwzakrzepowemu. Bezpiecznymi są również metody barierowe. W przypadku chirurgicznej sterylizacji, procedura powinna być przeprowadzona w warunkach szczególnych.