PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN"

Transkrypt

1 PRZEWLEKŁE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN Przewlekłe niedokrwienie kończyn (PAD, peripheral arterial disease) to zespół objawów będących skutkiem znacznego zwęŝenia lub zamknięcia głównych szlaków tętniczych kończyny, u którego podstaw leŝy szereg zmian patologicznych związanych z rozwojem miaŝdŝycy zarostowej tętnic. ZuboŜenie ukrwienia duŝych obszarów mięśniowych kończyn, powoduje destabilizację funkcji śródbłonka naczyniowego co skutkuje zaburzeniem jego funkcji (spadek syntezy tlenku azotu), przyczynia się równieŝ do wzbudzenia systemowej reakcji zapalnej potwierdzonej wzrostem poziomu białek ostrej fazy takich jak CRP, fibrynogenu. Na poziomie mikrokrąŝenia dochodzi do spaczonego metabolizmu związków energetycznych dla mięśni. Z drugiej zaś strony naleŝy pamiętać, Ŝe w rozwoju filogenetycznych człowieka obserwujemy znaczne rozbudowanie układu krwionośnego (zwłaszcza tętniczego) polegającego na licznych połączeniach pomiędzy głównymi pniami tętniczymi, określanymi mianem krąŝenia obocznego, dającymi moŝliwość naturalnego pomostowania niedroŝnych lub krytycznie zwęŝonych odcinków tętnicy. Zmniejszenie ukrwienia kończyn, przy okresowo wzrastającym( w zaleŝności od wykonywanej pracy przez mięsnie) zapotrzebowaniu na tlen i substancje energetyczne, nasila beztlenowa glikolizę, której produktem ubocznym jest kwas mlekowy powodujący wystąpienie bólu. W obrazie przewlekłego niedokrwienia kończyn ma on charakter chromania przestankowego o zmiennym nasileniu oraz umiejscowieniu, zaleŝnym od stopnia niedokrwienia oraz poziomu lokalizacji istotnych zmian miaŝdŝycowych. U chorych z chromaniem przestankowym zachowany jest prawidłowy przepływ krwi w spoczynku i z tego względu nie występują Ŝadne objawy kończynowe. Dolegliwości są zwykle zauwaŝane przez pacjenta po raz pierwszy po bardzo intensywnym wysiłku następnie rozwijają się przez wiele lat, a zmuszają chorego do zgłoszenia się do lekarza po znacznym skróceniu dystansu. Chromanie przestankowe naleŝy róŝnicować z chromaniem rzekomym występującym w wielu innych stanach patologicznych, przedstawionych w tabeli poniŝej

2 Patologia Stan po wysiłku Stan po odpoczynku Wpływ zmiany pozycji Zespół ciasnoty Nasilenie objawów Powolne ustępowanie Elewacja przynosi przedziałów po intensywnym ulgę powięziowych wysiłku dolegliwości Zespół korzeniowy Nasilenie w trakcie Brak poprawy po Niewielki wpływ chodzenia, siedzenia odpoczynku zmiany pozycji Torbiel Bakera Nasilenie objawów Brak poprawy po Brak poprawy po po wysiłku odpoczynku odpoczynku Ciasnota kanału Przypomina Brak poprawy po Ulga w ułoŝeniu rdzenia kręgowego chromanie odpoczynku zgięciowym Zapalenie stawów Nasilenie po wisiłku Stopniowe Ulga po odciąŝeniu biodrowych ustępowanie po (typowa lokalizacja) odpoczynku Chromanie Ŝylne Nasilenie objawów Powolne ustępowanie Elewacja przynosi po intensywnym po wysiłku ulgę wysiłku Tab 1 Badanie przedmiotowe Oglądanie: NaleŜy zwrócić uwagę na zmiany zabarwienia skóry szczególnie na bladość nasilająca się po uniesieniu kończyny do góry. O długotrwałym przewlekłym niedokrwieniu świadczą zaniki owłosienia szczególnie zauwaŝalne w przypadku niedokrwienia jednej kończyny w porównaniu do kończyny zdrowej. Dodatkowe cechy to zgrubiałe, zniekształcone, wolno rosnące paznokcie ze skłonnością do grzybicy. Charakterystyczne dla przewlekłego niedokrwienia są równieŝ zaniki mięśniowe. Dotyczą najczęściej mięśni stóp, rzadziej goleni. Owrzodzenia niedokrwienne świadczą o znacznym zaawansowaniu choroby krytycznym niedokrwieniu. Tworzą się w najbardziej dystalnych częściach kończyn czym róŝnią się od owrzodzeń goleni występujących w zaawansowanej przewlekłej niewydolności Ŝylnej. Obrzęki kończyn dolnych występują najczęściej w chorobach Ŝył. Obrzęk stopy i goleni moŝe pojawiać się u chorych z krytycznym niedokrwieniem i jest wówczas związany z długotrwałą pozycją siedzącą w której chory odczuwa zmniejszenie bólów spoczynkowych.

3 Badanie palpacyjne W badaniu przedmiotowym naleŝy przede wszystkim ocenić układ krąŝenia jako całość. Do kluczowych elementów badania naleŝą: ocena ciśnienia tętniczego na obu ramionach, ocena obecności szmerów sercowych, rytmu cwałowego czy arytmii, palpacja jamy brzusznej w poszukiwaniu tętniaka aorty brzusznej. Obecność szmeru nad tętnicą szyjną, aortą czy tętnicami udowymi moŝe wynikać z zawirowań krwi i sugerować występowanie istotnej klinicznie choroby danego naczynia. Badanie naczyń obwodowych obejmuje badanie palpacyjne tętna na tętnicach promieniowych, łokciowych, ramiennych, szyjnych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stopy oraz piszczelowych tylnych. Wiele osób ma trudności z badaniem tętna na tętnicach podkolanowych. Badanie powinno się przeprowadzić w pozycji leŝącej, z lekko zgiętą kończyną w stawach biodrowym i kolanowym. NaleŜy objąć kończynę na poziomie stawu kolanowego opierając kciuki na rzepce, tętno zaś badać palcami II-III uciskając tętnicę dość mocno w głąb dołu podkolanowego. Tętnicę piszczelową tylną wyczuwa się za kostką przyśrodkową. Ryc. 1. Tętno moŝna oceniać stosując skale numeryczne. Najczęściej stosowana jest skala od 0 do 2:

4 0 - tętno nieobecne, 1 tętno trudno wyczuwalne, 2 tętno prawidłowe, dobrze wyczuwalne. Wyjątkowo wydatne tętno nasuwa podejrzenie tętniaka i bywa oznaczane jako 3. Brak tętna w większości przypadków oznacza niedroŝność lub znacznego stopnia zwęŝenie tętnicy powyŝej miejsca badanego. Na badanie tętna wpływa ciśnienie tętnicze krwi. Tętno moŝe być niewyczuwalne na tętnicach stopy przy ciśnieniu poniŝej 100 mm Hg. Tętno naleŝy badać na obu kończynach, a jego nieprawidłowości powinny być korelowane z objawami podmiotowymi. U pacjentów z izolowanym zamknięciem tętnicy biodrowej wewnętrznej moŝe występować prawidłowe tętno na tętnicy udowej i na tętnicach stopy w czasie spoczynku i po wysiłku, występuje natomiast chromanie pośladkowe i impotencja u męŝczyzn. Pomimo duŝej uŝyteczności badania tętna, brak pulsu na tętnicach stopy często jest nadinterpretowany jako pewny objaw PAD, z kolei nieobecność klasycznego chromania przestankowego często prowadzi do nierozpoznawania tej choroby. Z tego względu u pacjentów z podejrzeniem PAD naleŝy potwierdzić obecność tej choroby za pomocą nieinwazyjnego testu, jakim jest badanie ABI lub badanie dopplerowskie. TASC II Rekomendacja 11 Wywiad i badanie przedmiotowe u pacjentów z podejrzeniem choroby tętnic obwodowych (PAD) - U pacjentów, u których występują czynniki ryzyka PAD, objawy ze strony kończyn podczas wysiłku oraz ograniczenie funkcjonalne kończyn należy ocenić objawy chromania oraz inne objawy ograniczające zdolność chodzenia [B]. - Pacjenci z grupy ryzyka wystąpienia PAD lub pacjenci z ograniczeniami funkcjonowania ze strony kończyn powinni być przebadani naczyniowo, z oceną tętna obwodowego [B]. - Pacjentów z obciążonym wywiadem lub wynikiem badania sugerującym obecność PAD należy poddać obiektywnym badaniom, w tym ocenić ABI [B]. Tab 2

5 Metody instrumentalne Ocena wskaźnika kostka ramię ABI (ankle-brachial index) Rzetelnych informacji dotyczących ukrwienia kończyny dostarcza wskaźnik kostka ramię. Ocena wskaźnika powinna być podstawowym badaniem w diagnostyce chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych nie tylko w specjalistycznej, ale i w podstawowej opiece zdrowotnej. ObniŜony ABI u pacjentów z objawami ze strony kończyn dolnych potwierdza obecność hemodynamicznie istotnych zmian w naczyniach między sercem a kostką. Konieczne przyrządy: - sfigmomanometr do badania ciśnienia tętniczego, - aparat dopplera fali ciągłej tzw. ślepy doppler. Metoda pomiaru ABI: Pomiaru dokonuje się zawsze w pozycji leŝącej w której chory powinien przebywać min 10 minut przed badaniem poniewaŝ wynik ABI po wysiłku u chorych ze zwęŝeniem tętnic obwodowych mógłby być zaniŝony. Badanie rozpoczyna się od pomiaru ciśnienia skurczowego obustronnie na tętnicach ramiennych. Do dalszych obliczeń uŝywa się wyŝszej wartości ciśnienia, które lepiej odzwierciedla ciśnienie skurczowe w aorcie. Podobnie mierzy się ciśnienie skurczowe na tętnicach stopy: piszczelowej tylnej oraz grzbietowej stopy. Do obliczeń uŝywa się ciśnienie skurczowe w tętnicy w której uzyskało ono wyŝszą wartość. Oceny powtarzalności pomiaru ABI róŝnią się w literaturze. Istotne znaczenie ma doświadczenie w wykonywanie pomiarów wskaźnika kostka-ramię. Pomiary wykonywane przez osoby niedoświadczone są obarczone 30% błędem, a wskaźnik ten zmniejsza się do 15% po specjalistycznym przeszkoleniu osób wykonujących badanie.

6 Ryc.2 Badanie ciśnienia na tętnicy piszczelowej tylnej podczas oceny wskaźnika kostkaramię Interpretacja wyniku badania wskaźnika kostka-ramię: W warunkach fizjologicznych wskaźnik kostka-ramię w spoczynku jest zbliŝony do 1,1. Wartość wskaźnika potwierdzająca przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych wynosi 0,9. Wskaźnik kostka-ramię dobrze koreluje ze stopniem niedokrwienia. U chorych z chromaniem przestankowym wartość wskaźnika zwykle wynosi 0,8-0,5. Przy wartościach poniŝej 0,5 dystans chromania jest bardzo krótki i pojawiają się nocne bóle spoczynkowe. Przy wartościach poniŝej 0,3 w większości przypadków występuje krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej. Pomiar wskaźnika kostka-ramię jest uznaną metodą kontroli chorych z rozpoznanym niedokrwieniem kończyny w tym chorych poddanych wcześniej operacjom rekonstrukcyjnym tętnic. KaŜde obniŝenie wartości wskaźnika o 0,1-0,15 powinno być rozpatrywane jako istotne klinicznie i poddane dalszej diagnostyce. Z punktu widzenia ogólnego stanu zdrowia zredukowany ABI jest czynnikiem ryzyka wystąpienia epizodów sercowo-naczyniowych, poniewaŝ przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych spowodowane miaŝdŝycą jest ściśle związane z chorobą wieńcową i chorobą tętnic mózgowych. ABI 0,90 wiąŝe się z krotnym wzrostem ryzyka śmiertelności sercowonaczyniowej. Ryzyko to wiąŝe się ze stopniem redukcji ABI (im niŝszy ABI, tym wyŝsze ryzyko) i jest niezaleŝne od innych standardowych czynników ryzyka.

7 U niektórych pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek czy innymi chorobami, które powodują zwapnienie naczyń krwionośnych, tętnice piszczelowe stają się niepodatne na ucisk nawet przy wysokim ciśnieniu mankietu sfigmomanometru. Prowadzi to do fałszywego wzrostu ciśnienia kostkowego. U pacjentów tych zazwyczaj występuje ABI > 1,40. NaleŜy wówczas przeprowadzić inne dodatkowe, nieinwazyjne badania np. badanie ultrasonograficzne. TASC II Rekomendacja 12 Wskazówki dotyczące badań przeprowadzonych za pomocą wskaźnika ABI w celu wykrycia chorób tętnic obwodowych. Wskaźnik kostka ramię należy mierzyć: - U wszystkich pacjentów z wysiłkowymi objawami kończynowymi [B]. - U wszystkich pacjentów w wieku lat i u pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju choroby sercowo-naczyniowej (zwłaszcza cukrzyca i palenie tytoniu) [B]. - U wszystkich pacjentów 70 roku życia, bez względu na występowanie czynników Tab 3 Wysiłkowa ocena wskaźnika kostka-ramię U chorych u których występuje izolowane zwęŝenie tętnicy (najczęściej biodrowej), przy dobrze rozwiniętym krąŝeniu obocznym, w spoczynku moŝe być wyczuwalne tętno na obwodzie, a ABI moŝe być prawidłowy. Jednak wzrost prędkości przepływu, spowodowany wysiłkiem, sprawi, Ŝe nawet niewielkie zmiany w tętnicach staną się hemodynamicznie istotne. W tych warunkach wysiłek powoduje odpływ krwi do niedokrwionych mięśni, co indukuje zanik tętna na obwodzie i obniŝenie ABI. MoŜe to być wykryte bezpośrednio po wysiłku i pomóc w ustaleniu diagnozy PAD. Procedura ta wymaga wcześniejszego pomiaru ABI podczas spoczynku. Następnie prosi się pacjenta, aby szedł lub biegł tak długo, aŝ wystąpi ból i ponownie mierzy się ciśnienie. ObniŜenie ABI o 15 20% moŝe wskazywać na PAD. Ocena chromania przestankowego w praktyce klinicznej Dystans chromania przestankowego podawany przez pacjenta jest niemiarodajny. Standaryzacji badania moŝna dokonać stosując test na bieŝni przy ustalonych stałych

8 warunkach takich jak prędkość marszu i stopień nachylenia. Próba na bieŝni określa dystans lub czas do pojawienia się bólu oraz maksymalny dystans po przejściu którego ból uniemoŝliwia dalszy marsz. Test na bieŝni pozwala takŝe określić, czy pacjent doświadcza typowego dla chromania przestankowego bólu podczas wysiłku lub innych objawów ograniczających sprawność ruchową, jest stosowany równieŝ do oceny klinicznych korzyści stosowanego leczenia. USG USG jest najczęściej stosowaną, nieinwazyjną metodą oceny naczyń, umoŝliwiającą zarówno ocenę morfologii tętnic z oceną struktury blaszek miaŝdŝycowych jak równieŝ kierunku i prędkości przepływu krwi. W większości przypadków badanie duplex Doppler pozwala zaplanować dalsze leczenie, a w wielu ośrodkach chirurgii naczyń jest podstawowym badaniem kwalifikującym do operacji rekonstrukcyjnych tętnic. W badaniach ultrasonograficznych tętnic obwodowych wykorzystuje się sondy liniowe o częstotliwości 5-10 MHz, zaś do badań tętnic w obrębie jamy brzusznej głowice typu convex o częstotliwości 3,5-5 MHz. Dominującą techniką stosowaną do oceny tętnic jest połączenie ultrasonografii 2D z Dopplerem impulsowym i kolorowym. W pomiarach prędkości przepływu krwi jest wykorzystywany dopplerowski efekt zmiany częstotliwości fali ultradźwiękowej rozproszonej na elementach morfotycznych krwi zbliŝających lub oddalających się od głowicy ultrasonografu. Częstotliwość fali rozproszonej f o róŝni się od częstotliwości fali nadawanej f n o wartość częstotliwości dopplerowskiej f d proporcjonalnej do prędkości v poruszających się krwinek. Doppler fali ciągłej to technika w której analizowane są wszystkie echa powracające z pola objętego wiązką, co nie pozwala na precyzyjne zlokalizowanie miejsca z którego echo powraca. Metoda ta ma zastosowanie w badaniach echokardiograficznych oraz w tzw. ślepym Dopplerze. Duplex Doppler jest to połączenie ultrasonografii dwuwymiarowej czasu rzeczywistego (2D) z Dopplerem impulsowym. Pozwala na pokazanie rzeczywistego połoŝenia objętości pomiarowej na tle anatomicznego obrazu narządu lub widocznego naczynia. Dzięki temu pomiar przepływu wykonywany jest precyzyjnie w wybranym naczyniu czy jego obszarze. Opcja kolor Współczesne aparaty ultrasonograficzne pozwalają na oznaczenie chwilowej częstotliwości dopplerowskiej w całym analizowanym obszarze podzielonym na wiele małych bramek. Wartość częstotliwości dopplerowskiej w kaŝdej bramce jest przyporządkowana kolorom ze skali kolorów i przedstawiona na ekranie w postaci kolorowego piksela. W efekcie naczynia oglądanego obszaru są wypełnione kolorem zaleŝnym od kierunku oraz prędkości przepływu krwi.

9 Ryc.4 Ocena światła przepływu w zwęŝonej tętnicy przy uŝyciu opcji kolor Triplex jest to połączenie wszystkich opcji: 2D, Dopplera impulsowego i koloru. Doppler mocy jest to technika opierająca się na analizie mocy powracającego sygnały dopplerowskiego. Nie zaleŝy od kierunku przepływu, a jedynie od energii sygnału rozproszonego na krwinkach. Główne zastosowanie Dopplera mocy to poszukiwanie wolnych przepływów w tkankach. Ocena przepływu Przepływ prawidłowy Tętnice kończyn górnych i dolnych zaopatrują łoŝyska wysokooporowe, których prawidłowe widmo składa się z trzech załamków: - dodatniego, szybko narastającego skurczowego, - ujemnego, - nieznacznie dodatniego w fazie rozkurczu.

10 Ryc. 5 Przepływ prawidłowy w tętnicy udowej powierzchownej ZwęŜenie i niedroŝność tętnicy: W miejscu zwęŝenia wzrasta maksymalna prędkość skurczowa, zanikają zaś załamki 2 i 3. Znaczny np. dwu- czy trzykrotny wzrost prędkości przepływu świadczy o zwęŝeniu naczynia powyŝej 50%. Podczas badania tętnic kończyn dolnych nie jest moŝliwa dokładna ocena zwęŝenia na podstawie wzrostu prędkości przepływu. W odróŝnieniu od oceny zwęŝeń np. tętnic szyjnych, na przepływ w miejscu zwęŝenia tętnic kończyn wpływa obecność krąŝenia obocznego. Przy dobrze wykształconym krąŝeniu obocznym posiadającym niŝszy od badanej, zwęŝonej tętnicy opór przepływu, wzrost prędkości w miejscu zwęŝenia jest mniejszy niŝ w przypadku braku krąŝenia obocznego. Dodatkowym problem przy ocenie zwęŝeń na podstawie analizy dopplerowskiej jest wzrost napływu krwi podczas wysiłku. ZwęŜenie nieistotne w warunkach spoczynku moŝe powodować istotne hemodynamicznie zaburzenia przepływu przy wysiłku. Utrudnienie napływu czyli obecność zwęŝenia lub niedroŝności powyŝej badanego miejsca powoduje zmianę widma od trójzałamkowego poprzez dwu- do jednozałamkowego. Dodatkowo następuje zmniejszenie maksymalnej prędkości skurczowej oraz zmniejszenie róŝnicy prędkości pomiędzy fazą skurczu a rozkurczu aŝ do pojawienia się ciągłego widma ze zniesioną fazowością.

11 Ryc. 6 Ryc. Przepływ w tętnicy udowej wspólnej poniŝej niedroŝnej tętnicy biodrowej. Utrudnienie odpływu czyli obecność przeszkody poniŝej badanej tętnicy powoduje spadek maksymalnej prędkości skurczowej, utratę trójfazowości oraz poszerzenie załamka skurczowego. TuŜ przed niedroŝnością moŝna zaobserwować obraz tam i z powrotem w którym krew napływa i odpływa ze ślepego zachyłka. ANGIOGRAFIA SUBTRAKCYJNA Badanie polega na nakłuciu tętnicy udowej lub pachowej metodą Seldingera, następnie wprowadzeniu cewnika do aorty lub selektywnie do badanej tętnicy i podaniu środka cieniującego. Kontrast jest podawany przez strzykawkę automatyczną sprzęŝoną z lampą rentgenowską. Zarejestrowany obraz jest przetwarzany przy uŝyciu techniki subtrakcyjnej. Polega ona na odjęciu zdjęcia wstępnego powstałego przed podaniem środka cieniującego od zdjęcia wykonanego po podaniu kontrastu. W efekcie otrzymywany jest obraz zakontrastowanych tętnic bez widocznych innych struktur anatomicznych. ARTERIOGRAFIA ŚRÓDOPERACYJNA Coraz częściej wykonywana jest arteriografia śródoperacyjna. WiąŜe się to z rozwojem diagnostyki dopplerowskiej, która w wielu ośrodkach staje się podstawą podczas kwalifikacji do operacji rekonstrukcyjnych, weryfikowaną śródoperacyjną arteriografią. Postępowanie to pozwala na skrócenie okresu hospitalizacji. Arteriografia jest takŝe stosowana jako

12 monitorowanie zabiegów wewnątrznaczyniowych oraz do doraźnej kontroli działań chirurgicznych. Upowszechnienie wśród chirurgów naczyniowych stosowania technik wewnątrznaczyniowych pozwala równieŝ na wykonywanie zabiegów hybrydowych, polegających na jednoczasowej klasycznej operacji rekonstrukcyjnej tętnic w połączeniu z angioplastyką wykonaną na innym poziomie. ANGIOGRAFIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ (angio-tk) Obrazowanie naczyń w tomografii jest moŝliwe dzięki zastosowaniu aparatów tomografii z wielorzędowym układem detektorów. Badanie jest wykonywane po doŝylnym podaniu środka cieniującego przy uŝyciu strzykawki automatycznej. Kontrast jest podawany w ściśle zaprogramowany sposób w zaleŝności od wskaźnika wzmocnienia kontrastowego krwi w badanym obszarze. Uzyskane obrazy ulegają przetworzeniu w którym są tworzone rekonstrukcje dwu- i trójwymiarowe. Dawki promieniowania otrzymywane przez chorego są mniejsze od dawek otrzymywanych podczas arteriografii. Nie wymaga teŝ nakłucia tętnicy. ANGIOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO (MRA) Współczesne aparaty rezonansu magnetycznego pozwalają na uzyskanie obrazu zbliŝonego do obrazu z angio-tk. Zaletą rezonansu w porównaniu do tomografii jest wyeliminowanie promieniowania jonizującego, wadą mniejsza dostępność nowoczesnych aparatów. Najlepszy obraz naczyń moŝna uzyskać po doŝylnym podaniu paramagnetycznego środka cieniującego. Opracowano równieŝ metody bez uŝycia kontrastu, lecz obecnie nie zapewniają one odpowiedniej jakości obrazu zwłaszcza małych naczyń. Podobnie jak w obróbce w tomografii komputerowej tworzone są rekonstrukcje dwu- i trójwymiarowe. OPRACOWAŁ DR JAN JAKUB KĘSIK

13 LECZENIE CHROMANIA PRZESTANKOWEGO Zasadniczymi celami leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn jest, minimalizowanie objawów (bólowych) a co za tym idzie poprawa sprawności fizycznej umoŝliwiającej wykonywanie codziennych czynności. Integralnym elementem terapii jest rehabilitacja poprzez nadzorowane ćwiczenia fizyczne. Czynnikiem prognostycznym mającym znaczenia w ocenie skuteczności tej terapii jest stopień nasilenia bólu podczas ćwiczeń oraz moŝliwość kontynuowania treningu przez co najmniej 6 miesięcy. Leczenie farmakologiczne ukierunkowane jest na zniesienie ograniczenia sprawności będącej skutkiem chromania (w tym leczenie p/bólowe), modyfikacji czynników ryzyka (hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego). Leczenie p/płytkowe przyczynia się do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Brak odpowiedzi na terapię Leczenie chromania przestankowego O planowej kinezyterapii wspomniano powyŝej. Działaniem o równorzędnym znaczeniu jest modyfikacja czynników ryzyka. W leczeniu farmakologicznym naleŝy wspomnieć o kilku preparatach których korzystne oddziaływanie w leczeniu chormania przestankowego potwierdzono w badaniach randomizowanych takich jak: Cilostazol(Pletal, Pletox - inhibitor fosfodiesterazy III) wykazuje działanie wazodylatacyjne oraz przeciwpłytkowe (zalecana dawka 100mg 2xdziennie). Naftidrofuryl (Nafronyl, Praxilen, Dusodril) jest antagonistą 5- hydroksytryptaminy-t.2 poprawia metabolizm komórek mięśniowych, zmniejsza agregację płytek krwi. Obydwa leki proponuje rekomendacja 15 TASC. Spośród innych leków naleŝy wspomnieć o Pentoksyfilinie oraz Buflomedilu. ChociaŜ preparaty te stosowane są chętnie przez lekarzy zajmujących się problemami naczyniowymi to ich wpływ na obraz kliniczny przewlekłego niedokrwienia nie został jednoznacznie potwierdzony w badaniach randomizowanych będących podstawą dla rekomendacji TASC. Spośród innych leków stosowanych w PAD na uwagę zasługuje Halidor (Bencyklan), który znalazł zastosowanie szczególnie wleczeniu wspomagającym zaburzeń krąŝenia mózgowego ale takŝe przewlekłego niedokrwienia kończyn. Heparyny naleŝą do leków o udokumentowanym korzystnym wpływie na obraz kliniczny PAD, szczególnie heparyny drobnocząsteczkowe (Enoksaparyna-Clexane, Dalteparyna-Fragmin, Nadoparyna-Fraxiparine. Brak zadowalających efektów leczenia chromania przestankowego poprzez nadzorowane ćwiczenia przy wsparciu farmakologicznym skłania do podjęcia próby rewaskularyzacji metodą chirurgiczną bądź metodą wewnątrznaczyniową(zalecana przez TASC). Zabiegi endowaskularne Przezskórna angioplastyka (PTA, Percutaneous Transluminal Angioplasty) jest obecnie zaliczana do podstawowych zabiegów endowaskularnych, jego istotą jest wprowadzenie cewnika zakończonego balonem do obszaru zwęŝenia tętnicy a następnie przy pomocy

14 strzykawki ciśnieniowej (pod ciśnieniem kilku do kilkunastu atmosfer )rozpręŝamy balon powodując pęknięcie włókien błony środkowej tętnicy. W przypadku niezadowalającego efektu zwęŝone miejsce naleŝy rozeprzeć stentem (protezą naczyniową wykonana ze stali lub nitinolu). W codziennej praktyce uŝywane są dwa typy stentów: rozpręŝane na balonie-jego implantowanie odbywa się poprzez rozpręŝanie balonu na którym jest posadowiony, wykorzystywany jest do stentowania zwęŝeń ostialnych np. odejściu tętnicy podobojczykowej od łuk aorty. Stenty samorozpręŝalne jak juŝ wyŝej wspomniano uzupełniają zabieg agioplastyki, w momencie uwolnienia z urządzenia wprowadzającego ulegają samoczynnemu rozpręŝeniu. W przypadku zwęŝeń w odcinku biodrowym skuteczność PTA wynosi 90 %, w krótko odcinkowych zwęŝeniach sięga 100% w obserwacji 5-letniej. Wśród powikłań tej metody naleŝy wymienić zamknięcie naczynia przez zakrzep lub zator, krwiak w miejscu nakłucia tętnicy, tętniak rzekomy. Angioplastyka jest niekiedy zabiegiem uzupełniającym po wykonanej trombolizie dotętniczej. Schemat angiopalstyki przdstawia ryc. 5 PTA Ryc.8 Do innych technik wewnątrznaczyniowych mających zastosowanie w leczeniu zwęŝeń długoodcinkowych w tętnicach obwodowych zaliczamy angiopaslstykę balonową nadprzydankową. Istotą tego zabiegu jest penetracja nadprzydankowa prowadnikiem typu termo z następową angiplastyką balonową. W ten sposób wytworzony zostaje nowy kanał przepływu w uprzednio niedroŝnej tętnicy. ChociaŜ metoda ta nie wpisuje się w algorytm postępowania w przypadkach PAD to jednak stanowi ona cenne uzupełnienie arsenały technik

15 wewnątrznaczyniowych. Spośród innych procedur wewnątrznaczyniowych naleŝy wymienić rotablatory, lasery, które wykorzystywane są do mechanicznego udraŝniania zatkanych naczyń. Operacje rekonstrukcyjne są leczeniem z wybory w przypadku niedokrwienia krytycznego kończyn. Rzadko bywa koniecznym leczeniem u chorych z chromanie przetankowym. Klasycznym wskazaniem do rekonstrukcji naczyniowej jest ból spoczynkowy oraz zmian y martwicze w obrębie w kończyny tj. III i IV stopień w skali Fontaine a. Do podstawowych technik zaliczamy udroŝnienie tętnicy(endarterektomia) i pomosty omijające. Leczenie chirurgiczne Endarterektomia polega na usunięciu blaszki miaŝdŝycowej krytycznie zwęŝającej światło naczynia. W metodzie otartej pod kontrolą wzroku po uprzednim podłuŝnym nacięciu przedniej ściany tętnicy, w odmianie półzamkniętej poprzez nacięcie w ścianie naczynia usuwamy zmiany miaŝdŝycowe przy pomocy pętli z drutu stalowego (stripera). Pomost omijający jest zabiegiem mającym na celu doprowadzenie krwi do obwodowej części kończyny poniŝej niedroŝnego odcinka tętnicy. Najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie materiału własnego tj. autogennej Ŝyły (odpiszczelowej, odpromieniowej, odłokciowej). W sytuacji braku adekwatnej Ŝyły do wykonania pomostu wykorzystywane są protezy naczyniowe. Sympatektomia zaliczana jest do alternatywnych metod leczenia niedokrwienia kończyn. Budzi ona wiele kontrowersji związanych z trwałością efektu odnerwienia sympatycznego jak równieŝ samej metodyki wykonywania (fenol, alkohol, promieniowanie jonizujące, laser optyczny). Obecnie sympatektomia piersiowa wykonywana jest metodą wideoskopii (VATS), przy wsparciu toru wizyjnego. ZałoŜeniem zabiegu jest zniszczenie drugiego i trzeciego zwoju piersiowego. Zaletą tej techniki jest zmniejszenie urazu okołooperacyjnego, mniejsza liczba powikłań, krótki pobyt w szpitalu, znaczna redukcja kosztów. MIAśDśYCA MiaŜdŜyca jest przewlekłym procesem chorobowym, o stałej progresji, prowadzącej do wielonarządowego uszkodzenia, którego istotą jest reakcja zapalna ściany naczynia przejawiająca się jego dysfunkcją oraz powstaniem istotnych hemodynamicznie, następujących po sobie zmian morfologicznych. Naczynia krwionośne stanowią zamknięty system, którego integralność zapewniają prawidłowo funkcjonujący śródbłonek naczyniowy oraz dynamicznie zrównowaŝony układ hemostazy zabezpieczający adekwatne ukrwienie tkanek, narządów. Badania Schretzenmayera (1933r) wykazały, Ŝe najwaŝniejszym elementem ściany naczynia, warunkującym prawidłowe jego funkcjonowanie, jest śródbłonek będący jednocześnie największym narządem wewnątrzwydzielniczym człowieka. W warunkach

16 fizjologicznych śródbłonek zapewnia prawidłowe napięcie ściany naczynia (poprzez wydzielanie tlenku azotu-no, prostacykliny, EDRF-endothelium derived relaxing factor), hamuje rozplem miocytów, a jego oddziaływanie na elementy morfotyczne krwi, zapewnia utrzymanie równowagi pomiędzy krzepnięciem i fibrynolizą zapobiegając agregacji płytek. Dysfunkcja komórek śródbłonka przejawia się spadkiem wydzielania określonych wazodylatatorów (prostacykliny, bradykininy, NO), pojawieniem się aktywnych mediatorów prowadzących do nasilenia jego przepuszczalność sprzyjających adhezji i migracji leukocytów, upośledzenia krzepnięcia i fibrynolizy, inicjujących rozplem komórek mięsni gładkich, wzbudzeniem przewlekłego procesu zapalnego, w konsekwencji prowadzącego do destrukcji ściany tętnicy. Aterogenna dyslipidemia oraz nadciśnienie tętnicze wydają się odgrywać rolę pierwszoplanową. Przedstawione powyŝej zmiany (indukowane czynnikami ryzyka miaŝdŝycy) związane z dysfunkcja śródbłonka wpisują się w obraz patofizjologii miaŝdŝycy. W tab.1 przedstawiono [1] substancje uwalniane przez endotelium w warunkach fizjologii i patologii oraz ich potencjalne znaczenie dla rozwoju miaŝdŝycy. Prawidłowa funkcja Śródbłonka Tlenek azotu (NO) relaksacja naczyń, działanie antyagregacyjne płytek, leukocytów Prostacyklina relaksacja naczyń, działanie antyagregacyjne płytek, leukocytów Trombomodulina (TM) hamuje krzepnięcie (wiąŝe trombinę, przyśpiesza aktywacja PC) Tkankowy aktywator plazminogenu (t-pa) silny aktywator fibrynolizy Dysfunkcja śródbłonka VCAM-1,ICAM-1 cząstki adhezyjne, łączą się z ligandami na monocytach i limfocytach ułatwiając ich migracje do ściany naczynia Czynnik tkankowy (TF,Tromboplastyna) inicjuje zewnątrzpochodny tor krzepnięcia IL-1,IL-8,TNFα chemotaksja monocytów, skurcz naczynia, inicjowanie procesu zapalnego ściany naczynia, apoptoza Reaktywna forma tlenu wywołuje oksydacyjna przeminę cholesterolu LDL Tab 4 Charakterystyka czynników uwalnianych przez komórki śródbłonka oraz ich moŝliwy wpływ na rozwój miaŝdŝycy. Prowadzone od szeregu lat badania, określiły szereg procesów patologicznych uczestniczących w patogenezie miaŝdŝycy, ale pozwoliły takŝe na ustalenie grupy ponad dwustu czynników określanych wspólnym mianem czynników ryzyka rozwoju miaŝdŝycy. I chociaŝ kaŝdemu z nich moŝemy przypisać samodzielną rolę sprawczą, to ich współoddziaływanie zwielokrotnia ryzyko rozwoju miaŝdŝycy i groźnych dla Ŝycia powikłań

17 jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu nadciśnienie nerkowo-pochodne, niedokrwienie jelit, krytyczne niedokrwienie kończyn. Dane demograficzne wskazują, Ŝe społeczeństwa większości krajów europejskich w tym Polski naleŝą do populacji starzejących się, dlatego naleŝy spodziewać się wzrostu liczby zachorowań oraz powikłań miaŝdŝycy. Niepokojącym jest równieŝ fakt, Ŝe późne jej następstwa stały się główną przyczyna śmiertelności sięgającą według niektórych 48-50%.[2 ]. Wieloletnie oraz wieloośrodkowe badania ( w dalszym ciągu kontynuowane) pozwoliły na wyodrębnienie grupy czynników o największym wpływie na zachorowalność oraz przebieg miaŝdŝycy, a ich rozkład przedstawiono w tab.ii. W sposób naturalny dzielą się one na: poddające się modyfikacji oraz nie poddające się modyfikacji. Czynniki poddające się modyfikacji -Dieta o duŝej zawartości tłuszczów nasyconych, cholesterolu, wysokokaloryczna -Aterogenna dyslipidemia (zwiększone stęŝenie trójglicerydów jako wynik wzmoŝonej produkcji VLDL, niskie stęŝenie HDL, wysokie stęŝenie LDL -Nadciśnienie tętnicze Czynniki nie poddające się modyfikacji -Wiek -Pleć -Rasa -Dodatni wywiad rodzinny (wczesne rodzinne występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, mózgowonaczyniowych. -Nikotynizm -Brak aktywności fizycznej -Cukrzyca -Otyłość -Czynniki zwiększające krzepliwość krwi (wzrost cz.v, VII, fibrynogenu, spadek aktywności trombolitycznej osocza) Tab 5 Czynniki ryzyka miaŝdŝycy

18 Jak juŝ wcześniej wspomniałem kaŝdy z wyŝej wymienionych czynników stanowi potencjalne ryzyko rozwoju miaŝdŝycy, dlatego staje się konieczne, ograniczanie lub eliminowanie ich aterogennego wpływu, bądź to przez zmianę dotychczasowych nawyków (stylu Ŝycia, Ŝywieniowych) bądź to farmakologicznie(redukcja poziomu cholesterolu, normalizacja ciśnienia tętniczego krwi). Oczywistym faktem (potwierdzonym wieloma analizami statystycznymi) jest powiązanie częstotliwości występowania objawów miaŝdŝycy z wekiem. Zegar biologiczny dla kaŝdego z osobna wyznacza moment pojawienia się oraz tempo jej rozwoju. W pojęciu liniowym czasu punktem zwrotnym wydaje się być przedział wiekowy pomiędzy rokiem Ŝycia, chociaŝ niejednokrotnie nasze indywidualne doświadczenia przesuwają tę granice znacznie niŝej. Szokującym faktem jest zawał u 19 letniego męŝczyzny (najmłodszy zawałowiec w Polsce).Częstość występowania mózgowo naczyniowych powikłań miaŝdŝycy według niektórych autorów wynosi 12/1000 po 65 roku Ŝycia wzrastając do 40/1000 po 85 roku Ŝycia. Z kolei całkowita częstotliwość wytypowania miaŝdŝycy tętnic obwodowych wyniosła 3-10 %, natomiast po 70 r.ŝ. wzrosła do 15-20%.[3,4]. Postać PAD (miaŝdŝycy tętnic obwodowych) zarówno objawowa jak i bezobjawowa częściej wykrywana jest u męŝczyzn zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych, przy czym w raz z wiekiem rozkład częstotliwości występowania PAD u obojga płci jest bardziej równomierna. Badania przeprowadzone przez NHNES (National Heath and Nutrition Examination Survey), wykazało, Ŝe wskaźnik ABI 0.90 stwierdzano częściej u przedstawicieli rasy czarnej (nielatynoskiego pochodzenia). Podstawowym działaniem profilaktycznym jest zaprzestanie palenia tytoniu. JuŜ w latach dwudziestych ubiegłego stulecia stwierdzono, Ŝe u palaczy występowanie objawów niedokrwienia kończyn obserwowano znamiennie częściej aniŝeli u niepalących. Spośród wielu mechanizmów uszkadzających funkcję śródbłonka naczyniowego spowodowanych nikotyną naleŝy wymienić: ułatwioną infiltrację lipoprotein(aterogennych -LDL) do ściany naczynia, migrację monocytów, adhezję i agregację płytek krwi, wzrost lepkości krwi (wzrost stęŝenia fibrynogenu), oksydacyjną modyfikację LDL. Nie bez znaczenia pozostaje teŝ fakt, Ŝe współistnienie dwóch patogenów tj. podwyŝszonego poziomu fibrynogenu i cholesterolu LDL znacznie zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowo-naczyniowej [5]. Zawraca takŝe uwagę spadek antyoksydacyjnych witamin takich jak witamina C i E. Zdajemy sobie sprawę z trudności pozbycia się tego nałogu, dlatego próby rzucenia palenia naleŝy połączyć z formalnym programem antynikotynowym z zastosowaniem preparatów nikotynozastepczych niekiedy przy wsparciu farmakologicznym leków antydepresyjnych (Bipropionian SR). Skuteczność takiej terapii wiąŝe się z 22% współczynnikiem zaprzestania palenia [6]. WydłuŜenie dystansu bez bólowego marszu, a takŝe spadek ryzyka amputacji oraz jak wykazano w ostatnich badaniach ponad trzykrotny wzrost niepowodzeń funkcjonowania przeszczepów naczyniowych spowodowanych nikotynizmem [7], stanowią dostateczny powód dla którego naleŝy stale nakłaniać do zaprzestania palenia.

19 Otyłość jest jednym z czynników zwiększających ryzyko miaŝdŝycy, szczególnie w aspekcie jej istotnych dysregulacji metabolicznych. Według niektórych zagroŝenie związane z nadwagą tylko 15% przekłada się na wzrost ryzyka miaŝdŝycy, jednakŝe obserwowana u otyłych pacjentów hiperinsulinemia, zwiększona aktywność zapalna, spadek aktywności PAI- 1(inhibitora aktywatora plazminogenu) tłumaczy wiele jej negatywnych skutków. Stopień otyłości określamy na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI) przyjmując jego wartość dla nadwagi 25-30kg/m², dla otyłości >30kg/m². Stanowi ona podstawę zespołu antymetabolicznego wraz ze zwiększonym poziomem trójglicerydów, lipoprotein o małej gęstości LDL, podwyŝszonego ciśnienia tętniczego oraz hiperglikemii. Podstawą do rozpoznania zespołu antymetabolicznego jest występowanie przynajmniej trzech spośród wyŝej wymienionych patologii. Tab.3 przedstawia zakresy wartości poszczególnych czynników. Czynnik patologiczny Otyłość brzuszna Hipertrójglicerydemia Niskie stęŝenie HDL Wysokie ciśnienie tętnicze krwi Hiperglikemia Wartość wskaźnika Obwód talii u kobiet>88cm Obwód talii u męŝczyzn >102cm 150mg/dl (1,7mmol/l) Kobiety <50mg/dl(1,3mmol/l) MęŜczyźni<40mg/dl 130/85 mmhg 110 mg/dl Tab 6 Składowe zespołu antymetabolicznego. W świetle aktualnej wiedzy chorzy z otyłością powinni dąŝyć do redukcji masy ciała poprzez ograniczenie podaŝy kalorii, ze szczególnym uwzględnieniem spoŝycia węglowodanów. Zwiększenie aktywności fizycznej wydaje się mieć równie istotne znaczenie. Zmiana stylu Ŝycia poprzez racjonalne zwiększenie udziału zajęć fizycznych w naszym codziennym Ŝyciu jest skutecznym sposobem minimalizującym ryzyko dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, obniŝającym poziom cholesterolu LDL, a takŝe poprawiającym właściwości reologiczne krwi, szczególnie nadmierną skłonność prozakrzepową wynikającą z większego stęŝenia fibrynogenu i czynnika VII. W realizacji tego niejednokrotnie trudnego zadania consensus TASC zaleca długotrwałe wsparcie psychologiczne. Jednym z najwaŝniejszych a jednocześnie niezaleŝnych czynników rozwoju miaŝdŝycy jest hiperlipidemia, szczególnie aterogenna dysproporcja będącą głównym zaburzeniem gospodarki lipidowej zwiększająca ryzyko rozwoju miaŝdŝycy. W jej panelu

20 obserwujemy nadmiar VLDL, z obniŝonym poziomem HDL oraz zwiększoną obecnością LDL[8]. Lipoproteina o małej gęstość (LDL) jest głównym nośnikiem cholesterolu do tkanek w tym takŝe do ściany naczynia. Nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hiperhomocysteinemia oraz stale podwyŝszony poziom samego cholesterolu sprzyjają tej patologii. Wskazuje się równieŝ na pewną role czynnika infekcyjnego. Nagromadzony LDL w ścianie tętnicy podlega oksydacyjnej przemianie (w interakcji z komórkami śródbłonka, makrofagami), dostarczając wysoce aterogennego czynnika, który wraz z lipoproteinami resztkowymi (remantami) inicjuje przewlekły proces patologii miaŝdŝycy. Jednocześnie obniŝony poziom HDL (lipoproteiny o duŝej gęstości), który w wielu przypadkach ma podłoŝe genetyczne skutkuje zmniejszoną redystrybucją LDL ze ściany naczynia, tkanek oraz jego transportem do wątroby gdzie podlega dalszym przemianom metabolicznym. Wraz z rozwojem cywilizacji oraz rosnącym wpływem zmieniającego się na przestrzeni wielu epok naturalnego środowiska człowieka moŝemy zaobserwować powolny spadek jego sprawności metabolicznej, będącej skutkiem długotrwałego oddziaływania róŝnorodnych czynników modyfikujących tryb Ŝycia człowieka, potrzeby Ŝywieniowe, zachowanie, ale takŝe pociągające za sobą liczne zmiany genetyczne umoŝliwiające przystosowanie do zmieniającej się rzeczywistości. Dowodem tego jest dwukrotny wzrost średniego poziomu cholesterolu w populacji współczesnej w stosunku do człowieka pierwotnego[9]. Zdaniem niektórych badaczy wynika to równieŝ z faktu nadmiernej podaŝy cholesterolu w stosunku do jego zapotrzebowania fizjologicznego. Z drugiej zaś strony lipidy stanowią waŝny element diety człowieka będąc głównym źródłem energii (kwasy tłuszczowe, triglicerydy). Cholesterol jest składnikiem istotnych struktur takich jak błony komórkowe, stanowi takŝe substrat do produkcji steroidów (hormony płciowe, kory nadnerczy). Tempo oraz moŝliwość przemiany cholesterolu, wprowadzania do przemian metabolicznych, strukturalnego wykorzystania, zaleŝą jak powyŝej wspomniano od zapotrzebowania fizjologicznego, nieustannie modyfikowanego pod wpływem bodźców środowiskowych. Jednym z głównych zadań profilaktyki miaŝdŝycy jest przywrócenie prawidłowego stęŝenia cholesterolu poprzez wielokierunkowe działania. Pod tym pojęciem rozumiemy zarówno ograniczenie jego podaŝy w diecie, jak równieŝ działania zmierzające do obniŝenia poziomu cholesterolu wytwarzanego na drodze wewnątrzpochodnej. Zasadność takiej strategii wynika z bezpośredniej zaleŝności pomiędzy ilością spoŝywanych lipidów a wskaźnikiem zgonów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych w przebiegu miaŝdŝycy. W Polsce w latach wzrost o 45% spoŝycia tłuszczów w ogólnej puli w tym tłuszczów zwierzęcych o 40% skutkował 5-krotnym wzrostem śmiertelności [2]. Równie waŝnym działaniem jest zmiana stylu Ŝycia drogą zamierzonego wzrostu aktywności fizycznej poprzez wprowadzenie programu ćwiczeń a takŝe eliminację szkodliwych nawyków (siedzący tryb Ŝycia, nadmierne korzystanie ze środków transportu). W zaleceniach dietetycznych szczególny nacisk naleŝy połoŝyć na znaczące ograniczenie dowozu kwasów tłuszczowych nasyconych, ale takŝe węglowodanów. TASC II (Trans Atlantyk Inter-Society Consensus) uznając hiperlipidemię za niezaleŝny czynnik ryzyka rozwoju miaŝdŝycy naczyń obwodowych (PAD) zalecił ścisłą kontrolę lipidową polegającą na:

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Wacław Karakuła Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii U.M. w Lublinie Kierownik Kliniki prof. Tomasz Zubilewicz Lublin, 27.02.2016 Zespół

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ Co to jest cholesterol? Nierozpuszczalna w wodzie substancja, która: jest składnikiem strukturalnym wszystkich błon komórkowych i śródkomórkowych wchodzi w

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy.

Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Marek Ciecierski, Zygmunt Mackiewicz, Arkadiusz Jawień Wpływ rehabilitacji na stopień niedokrwienia kończyn dolnych w przebiegu miażdżycy. Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Bydgoszczy Kierownik

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

Testy wysiłkowe w wadach serca

Testy wysiłkowe w wadach serca XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

Choroba wieńcowa Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze

Choroba wieńcowa Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Niewydolność serca Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca zapotrzebowanie na O2 > moŝliwości podaŝy O2 niedotlenienie upośledzenie czynności mięśnia sercowego przemijające trwałe

Bardziej szczegółowo

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia

Bardziej szczegółowo

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia chorób serca i naczyń

Epidemiologia chorób serca i naczyń Warszawa, 8.10.2007 Epidemiologia chorób serca i naczyń Codziennie w Polsce, na choroby układu sercowo-naczyniowego umiera średnio 476 osób. Co prawda w latach 90. udało się zahamować bardzo duży wzrost

Bardziej szczegółowo

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia

Bardziej szczegółowo

Ocena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007

Ocena ogólna: Raport całkowity z okresu od 04.05.2007 do 15.11.2007 W Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej ABC medic Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Zielonej Górze w okresie od 04.05.2007-15.11.2007 została przeprowadzona ocena efektów klinicznych u pacjentów

Bardziej szczegółowo

Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej

Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Normalizacja wyrównania metabolicznego 63 8 Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel Powstanie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) jest

Bardziej szczegółowo

Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego.

Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Konferencja otwierająca realizację projektu. Wieruszów, 28.04.2015 DLACZEGO PROFILAKTYKA?

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

Trienyl. - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6)

Trienyl. - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6) Trienyl - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6) Stosowany w leczeniu przeciwmiażdżycowym i w profilaktyce chorób naczyniowych serca

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości. Część II Etiologia i patogeneza otyłości

Spis treści. Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości. Część II Etiologia i patogeneza otyłości Spis treści Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości Rozdział 1. Wprowadzenie: problematyka otyłości w ujęciu historycznym i współczesnym..................................... 15 Problematyka

Bardziej szczegółowo

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe

Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe Układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe We wszystkich obecnie dyscyplinach zabiegowych obowiązuje standard profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem heparyn (zwłaszcza drobnocząsteczkowych).

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO

Załącznik nr 3 do materiałów informacyjnych PRO SZCZEGÓŁOWY OPIS ŚWIADCZEŃ I ZASAD ICH UDZIELANIA ORAZ WYMAGANIA WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW W PROGRAMIE PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA 1. OPIS ŚWIADCZEŃ 1) objęcie przez świadczeniodawcę Programem świadczeniobiorców,

Bardziej szczegółowo

Regionalne Programy Profilaktyczne realizowane przez Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego

Regionalne Programy Profilaktyczne realizowane przez Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego Regionalne Programy Profilaktyczne realizowane przez Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego Regionalny Program Przeciwnowotworowej Edukacji MłodzieŜy Szkół Ponadgimnazjalnych Celem programu

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia

Bardziej szczegółowo

Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym

Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym 5 Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym Radosław Kaźmierski W niniejszym rozdziale omówiono jeden z najważniejszych elementów badania ultrasonograficznego w neurologii

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem

Bardziej szczegółowo

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania

Bardziej szczegółowo

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA. Jadwiga Wolszakiewicz. Regularna aktywność fizyczna korzystnie wpływa na funkcje seksualne między innymi

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA. Jadwiga Wolszakiewicz. Regularna aktywność fizyczna korzystnie wpływa na funkcje seksualne między innymi AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A AKTYWNOŚĆ SEKSUALNA Jadwiga Wolszakiewicz Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii w Warszawie Zdrowie seksualne jest odzwierciedleniem

Bardziej szczegółowo

Ciśnienie tętnicze klucz do zdrowego serca. ciśnienia tętniczego składa się z dwóch odczytów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.

Ciśnienie tętnicze klucz do zdrowego serca. ciśnienia tętniczego składa się z dwóch odczytów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Świadomość naszego zdrowia to oprócz odczuwania dolegliwości, wiedza na temat podstawowych parametrów pozwalających ocenić, czy nasz organizm funkcjonuje prawidłowo. Zapoznaj się z nimi i regularnie kontroluj

Bardziej szczegółowo

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B.

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Stopa cukrzycowa Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Wyrzykowski Stopa cukrzycowa - definicja Infekcja, owrzodzenie lub destrukcja

Bardziej szczegółowo

Układ krwionośny. 1.Wymień 3 podstawowe funkcje jakie spełnia układ krwionośny ... 2.Uzupełnij schemat budowy krwi

Układ krwionośny. 1.Wymień 3 podstawowe funkcje jakie spełnia układ krwionośny ... 2.Uzupełnij schemat budowy krwi Układ krwionośny 1.Wymień 3 podstawowe funkcje jakie spełnia układ krwionośny... 2.Uzupełnij schemat budowy krwi 3.Zaznacz opis osocza krwi. A. Jest to opalizujący płyn zawierający wodę, białka i białe

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 261/2012 z dnia 10 grudnia 2012 r. o projekcie programu zdrowotnego Program profilaktyki i wczesnego wykrywania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Nitraty -nitrogliceryna

Nitraty -nitrogliceryna Nitraty -nitrogliceryna Poniżej wpis dotyczący nitrogliceryny. - jest trójazotanem glicerolu. Nitrogliceryna podawana w dożylnym wlewie: - zaczyna działać po 1-2 minutach od rozpoczęcia jej podawania,

Bardziej szczegółowo

STRESZCZENIE WYNIKÓW RAPORTU Z PROGRAMU BADAWCZO-EDUKACYJNEGO NA TEMAT SAMOKONTROLI W CUKRZYCY.

STRESZCZENIE WYNIKÓW RAPORTU Z PROGRAMU BADAWCZO-EDUKACYJNEGO NA TEMAT SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. STRESZCZENIE WYNIKÓW RAPORTU Z PROGRAMU BADAWCZO-EDUKACYJNEGO NA TEMAT SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Wprowadzenie: Umiejętność samokontroli choroby wśród osób chorych na cukrzycę jest niezwykle istotną częścią

Bardziej szczegółowo

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę Nadciśnienie tętnicze Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę EPIDEMIOLOGIA: Odsetek nadciśnienia tętniczego w populacji Polski w wieku średnim (36-64 lat) wynosi 44-46% wśród mężczyzn i 36-42%

Bardziej szczegółowo

Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca

Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca Zbigniew Gugnowski GRK Giżycko 2014 Opracowano na podstawie: Wytycznych ESC dotyczących rozpoznania oraz

Bardziej szczegółowo

Narodowy Test Zdrowia Polaków

Narodowy Test Zdrowia Polaków Raport z realizacji projektu specjalnego MedOnet.pl: Narodowy Test Zdrowia Polaków Autorzy: Bartosz Symonides 1 Jerzy Tyszkiewicz 1 Edyta Figurny-Puchalska 2 Zbigniew Gaciong 1 1 Katedra i Klinika Chorób

Bardziej szczegółowo

Definicja. Choroba niedokrwienna serca. Podział choroby wieńcowej. Epidemiologia 2015-04-23

Definicja. Choroba niedokrwienna serca. Podział choroby wieńcowej. Epidemiologia 2015-04-23 Definicja Choroba niedokrwienna serca II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller

Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa wykorzystuje metody obrazowania narządów oraz sprzęt i techniki stosowane w radiologii naczyniowej do przeprowadzania zabiegów leczniczych

Bardziej szczegółowo

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Doustne środki antykoncepcyjne a ryzyko wystąpienia zakrzepicy Dr hab. Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Uniwersytet Medyczny w Łodzi Żylna choroba zakrzepowozatorowa (ŻChZZ) stanowi ważny

Bardziej szczegółowo

Elżbieta Sosnowska Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa

Elżbieta Sosnowska Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa Endowaskularne leczenie podnerkowych tętniaków aorty brzusznej w odniesieniu do procedur radiologicznych. Zastosowanie ochrony radiologicznej w Sali Hybrydowej. Elżbieta Sosnowska Instytut Hematologii

Bardziej szczegółowo

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku Otyłość i choroby nerek groźny problem XXI wieku Dr Lucyna Kozłowska SGGW, Wydział Nauk o śywieniu Człowieka i Konsumpcji Katedra Dietetyki e-mail: lucyna_kozlowska@sggw.pl Nadwaga + otyłość 25% 27% Nadwaga

Bardziej szczegółowo

50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 20-50% sięga

Bardziej szczegółowo

zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej

zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej Objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych są bardzo mało charakterystyczne. Najczęściej występują ból i obrzęk, znacznie rzadziej zaczerwienienie

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

układu krążenia Paweł Piwowarczyk

układu krążenia Paweł Piwowarczyk Monitorowanie układu krążenia Paweł Piwowarczyk Monitorowanie Badanie przedmiotowe EKG Pomiar ciśnienia tętniczego Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego Echokardiografia

Bardziej szczegółowo

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca Choroba niedokrwienna serca II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Definicja zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1. Program zdrowotny pn. Rozszerzenie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej w ramach wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych

Załącznik nr 1. Program zdrowotny pn. Rozszerzenie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej w ramach wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych Załącznik nr 1 Program zdrowotny pn. Rozszerzenie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej w ramach wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych 1. Opis problemu zdrowotnego Pomimo zaznaczającego się

Bardziej szczegółowo

Choroba wieńcowa i zawał serca.

Choroba wieńcowa i zawał serca. Choroba wieńcowa i zawał serca. Dr Dariusz Andrzej Tomczak Specjalista II stopnia chorób wewnętrznych Choroby serca i naczyń 1 O czym będziemy mówić? Budowa układu wieńcowego Funkcje układu wieńcowego.

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

Podstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Podstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Podstawowe badania obrazowe Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Prawidłowe myślenie lekarskie Zebranie podstawowych danych (badanie podmiotowe i przedmiotowe)

Bardziej szczegółowo

STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ K.OLESZCZYK J.RYBICKI A.ZIELINSKA-MEUS I.MATYSIAKIEWICZ A.KUŚMIERCZYK-PIELOK K.BUGAJSKA-SYSIAK E.GROCHULSKA STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ XVI Konferencja Jakość w Opiece

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Zespół stopy cukrzycowej

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Zespół stopy cukrzycowej AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Zespół stopy cukrzycowej PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania

Bardziej szczegółowo

Analiza mutacji p.d36n i p.n318s oraz polimorfizmu p.s474x genu lipazy lipoproteinowej u chorych z hipercholesterolemią rodzinną.

Analiza mutacji p.d36n i p.n318s oraz polimorfizmu p.s474x genu lipazy lipoproteinowej u chorych z hipercholesterolemią rodzinną. Analiza mutacji p.d36n i p.n318s oraz polimorfizmu p.s474x genu lipazy lipoproteinowej u chorych z hipercholesterolemią rodzinną. Monika śuk opiekun: prof. dr hab. n. med. Janusz Limon Katedra i Zakład

Bardziej szczegółowo

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47 Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12

Bardziej szczegółowo

Zabiegi wewnątrznaczyniowe w chorobach niedokrwiennych kończyn i OUN

Zabiegi wewnątrznaczyniowe w chorobach niedokrwiennych kończyn i OUN Zabiegi wewnątrznaczyniowe w chorobach niedokrwiennych kończyn i OUN KATERDA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab. n. med. Jacek Wroński Techniki wewnątrznaczyniowe

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13 Spis treści 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski........ 13 Genetyczne uwarunkowania pierwotnego nadciśnienia tętniczego..... 14 Nadciśnienie monogeniczne..................................

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012

Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012 Nowe wytyczne ESC/PTK w kardiologii Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012 Przemysław Trzeciak Częstochowa 11.12.2012 Umieralność z powodu chorób ukł. krążenia w latach

Bardziej szczegółowo

Przewlekła niewydolność serca - pns

Przewlekła niewydolność serca - pns Przewlekła niewydolność serca - pns upośledzenie serca jako pompy ssąco-tłoczącej Zastój krwi Niedotlenienie tkanek Pojemność minutowa (CO) serca jest zbyt mała do aktualnego stanu metabolicznego ustroju

Bardziej szczegółowo

WEŹ SERCE W SWOJE RĘCE

WEŹ SERCE W SWOJE RĘCE WEŹ SERCE W SWOJE RĘCE www.profilaktyka-przasnysz.pl Profilaktyka chorób układu krążenia szansą na poprawę sytuacji zdrowotnej mieszkańców powiatu przasnyskiego w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych

Bardziej szczegółowo

LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0)

LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0) Załącznik B.22. LECZENIE CHOROBY POMPEGO (ICD-10 E 74.0) WIADCZENIOBIORCY Kwalifikacji świadczeniobiorców do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego

Bardziej szczegółowo

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES

PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES STAROSTWO POWIATOWE W ŚWIDNICY WYDZIAŁ ZDROWIA 2007 r. Opracowała Barbara Świętek PROMOCJA ZDROWIA TO PROCES UMOŻLIWIAJĄCY JEDNOSTKOM, GRUPOM, SPOŁECZNOŚCIĄ ZWIĘKSZENIE KONTROLI NAD WŁASNYM ZROWIEM I JEGO

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 731 Poz. 66 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM, EPOPROSTENOLEM I MACYTENTANEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia

Bardziej szczegółowo

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ( na podstawie artykułu zamieszczonego na portalu internetowym www.wp.pl zebrał i opracował administrator strony www.atol.org.pl ) Przewlekłe nadużywanie

Bardziej szczegółowo

Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych Klasyczne (tradycyjne) i nowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych Zasadnicze znaczenie dla opanowania epidemii chorób układu krążenia jest modyfikacja czynników ryzyka rozwoju miażdżycy tętnic

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka w chorobach układu krążenia

Czynniki ryzyka w chorobach układu krążenia Czynniki ryzyka w chorobach układu krążenia mgr Anna Śliwka Projekt Twoje SERCE Twoim ŻYCIEM jest współfinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014 oraz środków budżetu państwa w

Bardziej szczegółowo

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych

Bardziej szczegółowo

Pomiar ciśnienia krwi metodą osłuchową Korotkowa

Pomiar ciśnienia krwi metodą osłuchową Korotkowa Ćw. M 11 Pomiar ciśnienia krwi metodą osłuchową Korotkowa Zagadnienia: Oddziaływania międzycząsteczkowe. Siły Van der Waalsa. Zjawisko lepkości. Równanie Newtona dla płynięcia cieczy. Współczynniki lepkości;

Bardziej szczegółowo

Redukcja ryzyka okołooperacyjnego

Redukcja ryzyka okołooperacyjnego IV Spotkania sercowo-naczyniowe Warszawa 07.02.2015 r. Redukcja ryzyka okołooperacyjnego Marek Kuch Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego

Bardziej szczegółowo

Wykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając

Wykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając R A D I O L O G I A Z A B I E G O W A Radiologia Zabiegowa Wykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając

Bardziej szczegółowo

EDUKACJA CHOREGO PO UDARZE MÓZGU

EDUKACJA CHOREGO PO UDARZE MÓZGU EDUKACJA CHOREGO PO UDARZE MÓZGU Wystąpienie powaŝnych, często zagraŝających Ŝyciu objawów udaru mózgu jest niespodziewane zarówno dla chorego, jak i dla jego rodziny. Najczęściej występuje nagły deficyt

Bardziej szczegółowo

Wielkością i kształtem przypomina dłoń zaciśniętą w pięść. Położone jest w klatce piersiowej tuż za mostkiem. Otoczone jest mocnym, łącznotkankowym

Wielkością i kształtem przypomina dłoń zaciśniętą w pięść. Położone jest w klatce piersiowej tuż za mostkiem. Otoczone jest mocnym, łącznotkankowym Wielkością i kształtem przypomina dłoń zaciśniętą w pięść. Położone jest w klatce piersiowej tuż za mostkiem. Otoczone jest mocnym, łącznotkankowym workiem zwanym osierdziem. Wewnętrzna powierzchnia osierdzia

Bardziej szczegółowo

Świeży zawał mięśnia sercowego.

Świeży zawał mięśnia sercowego. Świeży zawał mięśnia sercowego. Każda komórka ludzkiego organizmu włączając w to komórki mięśnia sercowego (kardiomiocyty) potrzebują tlenu do normalnego funkcjonowania. Jednak czynność komórek zaczyna

Bardziej szczegółowo

Flawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny

Flawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny Flavopharma. Studium przypadku spółki spin-off. Flawopiryna roślinna alternatywa dla przeciwpłytkowego zastosowania aspiryny Tomasz Przygodzki Pomysł (analiza rynku) Projekt B+R Próba komercjalizacji rezultatów

Bardziej szczegółowo

KLINICZNE ZASADY PROWADZENIA TESTÓW WYSIŁKOWYCH Konspekt

KLINICZNE ZASADY PROWADZENIA TESTÓW WYSIŁKOWYCH Konspekt Prof. dr hab. med. Tomasz Kostka KLINICZNE ZASADY PROWADZENIA TESTÓW WYSIŁKOWYCH Konspekt Sprawność fizyczna (fitness) 1. Siła, moc i wytrzymałość mięśniowa (muscular fitness) 2. Szybkość 3. Wytrzymałość

Bardziej szczegółowo

Obraz kliniczny chorych z venectazjami lub żyłami siatkowatymi.

Obraz kliniczny chorych z venectazjami lub żyłami siatkowatymi. 1 Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej Autor: Marek Ciecierski Na obraz kliniczny składają się dolegliwości związane z zaburzonym odpływem krwi z żył kończyn dolnych. Jest to całe spectrum

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo

Lek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci

Lek. Marcin Polok. Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu. Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Lek. Marcin Polok Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM we Wrocławiu Ocena skuteczności operacyjnego leczenia wodonercza u dzieci Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych w zakresie medycyny

Bardziej szczegółowo

OCENA RYZYKA OPERACYJNEGO U CHORYCH KARDIOLOGICZNYCH Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kardiologicznej I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować chorego

Bardziej szczegółowo

BUDUJEMY ZDROWIE POLAKÓW, AKTYWUJĄC GENOM CZŁOWIEKA. NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ SĄ LUDZIE PRODUCENT:

BUDUJEMY ZDROWIE POLAKÓW, AKTYWUJĄC GENOM CZŁOWIEKA. NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ SĄ LUDZIE PRODUCENT: 1 Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (nnkt) EPA + DHA omega-3 chronią organizm człowieka przed chorobą zatorowo-zakrzepową, stanami zapalnymi i miażdżycą. NASZĄ PASJĄ JEST ZDROWIE, NASZĄ INSPIRACJĄ

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH Student w ramach realizacji praktyki klinicznej w danej specjalizacji dostępnej w wybranej placówce medycznej, powinien odbywać ją w

Bardziej szczegółowo

Lek. Zbigniew Gugnowski Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej NZOZ Poradnia Lekarzy Medycyny Rodzinnej Giżycko

Lek. Zbigniew Gugnowski Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej NZOZ Poradnia Lekarzy Medycyny Rodzinnej Giżycko Nadciśnienie Tętnicze Lek. Zbigniew Gugnowski Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej NZOZ Poradnia Lekarzy Medycyny Rodzinnej Giżycko Definicja Nadciśnienie tętnicze, choroba nadciśnieniowa,

Bardziej szczegółowo

Wrodzone wady serca u dorosłych

Wrodzone wady serca u dorosłych Wrodzone wady serca u dorosłych - rozpoznane po raz pierwszy w wieku dorosłym - wada mało zaawansowana w dzieciństwie - nie korygowana - wada po korekcji lub zabiegu paliatywnym w dzieciństwie - niewydolność

Bardziej szczegółowo

PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE KONTRAPULSACJI WEWNĄTRZAORTALNEJ

PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE KONTRAPULSACJI WEWNĄTRZAORTALNEJ PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE KONTRAPULSACJI WEWNĄTRZAORTALNEJ PAWEŁ MONCZNIK, RAFAŁ DRWIŁA, TOMASZ DAROCHA ODDZIAŁ INTENSYWNEJ TERAPII KSS IM. JANA PAWŁA II HISTORIA KONTRAPULSACJI 1958 - Harken i Britwell

Bardziej szczegółowo

Trening zdrowotny seniorów

Trening zdrowotny seniorów Dr hab. Elżbieta Biernat Trening zdrowotny seniorów Choroby układu krążenia (schorzenia dotyczące narządów i tkanek wchodzących w skład układu krążenia, a w szczególności serca, tętnic i żył). W Polsce

Bardziej szczegółowo

Odżywianie osób starszych (konspekt)

Odżywianie osób starszych (konspekt) Prof. dr hab. med. Tomasz Kostka Odżywianie osób starszych (konspekt) GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ (CHD) wg. Framingham Heart Study (Circulation, 1999, 100: 1481-1492) Palenie papierosów Nadciśnienie

Bardziej szczegółowo

ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ SPOJRZENIE PIELĘGNIARKI SABINA TĘCZA

ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ SPOJRZENIE PIELĘGNIARKI SABINA TĘCZA ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ SPOJRZENIE PIELĘGNIARKI SABINA TĘCZA GABINET STOPY CUKRZYCOWEJ MODEL ZESPOŁOWEJ OPIEKI NAD CHORYM NA CUKRZYCĘ EDUKATOR PODIATRA DIABETOLOG PACJENT ORTOPEDA CHIRURG SZEWC REHABILITANT

Bardziej szczegółowo