INSULINOTERAPIA DLA PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2. mgr Wioletta Skowron

Transkrypt

1 INSULINOTERAPIA DLA PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2 mgr Wioletta Skowron

2 Ci, którzy więcej wiedzą dłużej żyją E.P. Joslin

3 Schemat leczenia cukrzycy typu 2 W cukrzycy typu 2 znalazły zastosowanie trzy schematy leczenia: Zmiana stylu życia Zastosowanie leków doustnych obniżających poziom cukru Zastosowanie insuliny

4 Schemat leczenia cukrzycy typu 2 Pierwszy schemat leczenia obowiązuje wszystkich chorych na cukrzycę. Zdrowy styl życia umożliwia osiągnięcie celów terapeutycznych bez zastosowania farmakoterapii. Źródło:

5 Schemat leczenia cukrzycy typu 2 Elementami zdrowego stylu życia są: 1. Zdrowa dieta 2. Aktywność fizyczna 3. Zapobieganie i redukowanie otyłości 4. Wyrównanie zaburzeń lipidowych 5. Zaprzestanie palenia tytoniu 6. Nienadużywanie alkoholu

6 Zalecenia dietetyczne Dieta cukrzycowa to archaiczne określenie zasad zdrowego odżywiania. Celem prawidłowego odżywiania się w cukrzycy jest utrzymanie prawidłowych poziomów cukrów. Podstawową zasadą prawidłowego odżywiania się to przede wszystkim zachowanie umiaru w jedzeniu.

7 Zalecenia dietetyczne Częstotliwość spożywania posiłków W leczeniu cukrzycy typu 2 leczonej dietą i lekami doustnymi wystarczy spożywanie 3 posiłków dziennie. W leczeniu insulinami wymagane jest spożywanie 5-6 posiłków dziennie. W leczeniu analogami insulin można ograniczyć się do spożywania 3 posiłków dziennie.

8 Zapotrzebowanie kaloryczne Celem zbilansowanego zapotrzebowania kalorycznego jest: Zapewnienie odpowiedniej masy ciała lub Redukcja masy ciała (nadwaga, otyłość).

9 BMI Body Mass Index 18,5 24,9 prawidłowa masa ciała 25 29,9 nadwaga powyżej 30 otyłość

10 Wzór Broc a Obliczanie należnej masy ciała wg wzoru Broc a Wzrost 100 = masa należna Np. przy wzroście 175 cm: = 75 kg (masa należna)

11 Zapotrzebowanie kaloryczne Należy wyliczoną należną masę ciała pomnożyć: Pozycja siedząca kcal/kg n.m.c., Średni wysiłek fizyczny kcal/kg n.m.c., Ciężka praca kcal/kg n.m.c.

12 Zapotrzebowanie kaloryczne Przykład: dla kobiety prowadzącej siedzący tryb życia, ważącej 78 kg przy wzroście 164 cm: = 64 kg to masa należna 64 x 20 = 1280 kcal Zapotrzebowanie kaloryczne to 1280 kcal

13 Zapotrzebowanie kaloryczne Należy przestrzegać zasady zbliżonej kaloryczności posiłków każdego dnia

14 Skład jakościowy diety Węglowodany 45-50% Tłuszcze 30-35% Białka 15-20%

15 Węglowodany Zapotrzebowanie dzienne to 45-50% 1 g węglowodanów dostarcza 4 kcal Węglowodany stanowią główne źródło energii Nadmiar węglowodanów ulega zamianie w tłuszcz Wskazane jest ograniczenie sacharozy w diecie na rzecz innych węglowodanów

16 Węglowodany Słodziki mogą być stosowane zgodnie z zaleceniami producenta Chorzy leczeni stałymi dawkami insuliny powinni codziennie spożywać podobną ilość węglowodanów Chorzy leczeni intensywnie insuliną powinni dostosowywać dawki insuliny do ilości i składu spożywanych posiłków Nazwy handlowe NutraSweet, Sweet Top oraz Clio stanowią własność intelektualną firm: Südzucker Polska oraz Domos i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

17 Indeks Glikemiczny IG IG to szybkość wchłaniania się węglowodanów, podawany w skali od 0 do 100 Im wyższy poziom glikemii pojawia się po spożyciu określonego produktu, tym wyższy IG Dla osób chorych na cukrzycę zaleca się produkty o IG poniżej 55 IG wzrasta po poddaniu produktów obróbce termicznej, np. gotowanie, smażenie itp.

18 BIEGNĄCE wysoki IG (70 100) Przykłady: Coca cola Ziemniaki puree Ziemniaki pieczone, frytki Płatki kukurydziane Białe pieczywo Miód

19 KROCZĄCE średni IG (50 70) Przykłady: Chleb razowy Ryż Ziemniaki gotowane Chleb chrupki Płatki owsiane Kasza gryczana Spaghetti gotowane Jabłka, pomarańcze, banan

20 PEŁZAJĄCE niski IG (0 50) Przykłady: Pomidory Ogórki Jogurt naturalny Fasola Marchew surowa Grapefruit Kalafior Brokuły

21 Tłuszcze Zapotrzebowanie dzienne to 30-35% 1 g tłuszczu dostarcza 9 kcal Tłuszcze to główny składnik energetyczny Witaminy A, D, E, K są rozpuszczalne w tłuszczach Tłuszcze poprawiają smak potraw

22 Białka Zapotrzebowanie dzienne to 15-20% 1 g białek dostarcza 4 kcal Białka stanowią główny materiał budulcowy tkanek

23 Błonnik Zapotrzebowanie dzienne na błonnik to około 15 g/dobę Błonnik zwalnia tempo trawienia i wchłaniania węglowodanów i tłuszczów Spożywanie błonnika przez osoby chore na cukrzycę umiarkowanie obniża glikemię i poprawia profil lipidowy Nazwa handlowa Zdrowy Błonnk stanowią własność intelektualną firmy Granex została wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

24 Sól Zapotrzebowanie dzienne na sól wynosi do 5 g Osoby chorujące na nadciśnienie i nefropatię powinny ograniczyć spożycie soli do 3 g

25 Alkohol Spożycie alkoholu należy ograniczać, a szczególnie w przypadku cukrzycy niewyrównanej Wg PTD dopuszczalna dobowa ilość alkoholu wynosi 20 g dla kobiet i 30 g dla mężczyzn 1 g alkoholu dostarcza 7 kcal Naraża na hipoglikemię, dlatego powinien być spożywany zawsze łącznie z posiłkiem Nie wolno spożywać alkoholu w przypadku zażywania m.in. pochodnych sulfonylomocznika

26 Aktywność fizyczna Podjęcie aktywności fizycznej należy skonsultować z lekarzem Wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na wrażliwość na insulinę, ciśnienie tętnicze i parametry gospodarki lipidowej Wysiłek fizyczny powoduje, że insulina i glukoza krążą szybciej, a pracujące mięśnie szybciej ją zużywają. Wynikiem tego jest obniżenie poziomu glikemii

27 Aktywność fizyczna Wysiłek fizyczny powinien być regularny, podejmowany co 2-3 dni, a najlepiej codziennie Zmniejszenie masy ciała i regularna aktywność fizyczna zapobiega lub opóźnia rozwój przewlekłych powikłań i obniża insulinooporność 1 godzina wysiłku fizycznego zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę o 30-50%

28 Aktywność fizyczna Najbardziej odpowiednią formą wysiłku fizycznego w cukrzycy typu 2 w podeszłym wieku i/lub z nadwagą jest nieforsowny spacer 3-5 x w tygodniu (około 150 minut tygodniowo) Nie należy ćwiczyć kiedy poziom glikemii przekracza 300 mg% i pojawiają się ciała ketonowe w surowicy/moczu

29 Doustne leki przeciwcukrzycowe Leczenie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lekarz rozpoczyna jednocześnie ze zmianą stylu (redukcją masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej do min/dobę) życia, włączając metforminę lub u osób bez nadwagi pochodnymi sulfonylomocznika

30 Doustne leki przeciwcukrzycowe Celem zastosowania leków doustnych jest obniżenie wartości poziomów glikemii do wartości zalecanych

31 Doustne leki przeciwcukrzycowe Wszystkie grupy leków obniżają poziom glikemii, wykorzystując różne mechanizmy działania: Zmniejszenie insulinooporności biguanidy, np. Glucophage, Metformax, Metformin, Siofor. Pobudzenie wydzielanie insuliny pochodne sulfonylomocznika, np. Glibenese GITS, Diaprel MR, Amaryl, Glibetic, GlimHexal. Zmniejszenie wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym akarboza, np. Glucobay. Nazwy handlowe Glucophage, Metformax R, Metformin, Siofor, Glibenese GITS, Diaprel MR, Amaryl, Siofor,Glibetic, GlimHexal, a także Glucobay R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: Merc, Teva Pharmaceuticals, Polfarmex, Servier, Pfizer, Polpharma, Hexal oraz Bayer i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

32 Doustne leki przeciwcukrzycowe ZASADY PRZYJMOWANIA Biguanidy należy przyjmować w trakcie posiłku lub tuż po posiłku Pochodne sulfonylomocznika należy przyjmować przed posiłkiem Akarbozę należy przyjmować w trakcie posiłku z pierwszym kęsem

33 Doustne leki przeciwcukrzycowe W sytuacji, kiedy leczenie jednym lekiem w maksymalnej dawce nie jest skuteczne (nie osiągamy normoglikemii) lekarz może włączyć drugi lek, a następnie trzeci

34 Doustne leki przeciwcukrzycowe Jednak na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2 mogą wystąpić okresowe wskazania do włączenia leczenia insuliną. Na przykład: Zawał mięśnia sercowego Udar mózgu Zabiegi operacyjne RTG z podaniem kontrastu

35 Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną Świeżo rozpoznana cukrzyca z glikemią około 300 mg% (16,7 mmol/l) i ze współistniejącymi objawami klinicznymi cukrzycy Długotrwała cukrzyca Stężenie HbA1c > 7% po nieskutecznej terapii doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

36 Co to jest insulina? INSULINA jest: hormonem białkowym, którego zadaniem jest obniżanie poziomu cukru we krwi produkowana przez komórki beta trzustki, a następnie wydzielana do krwi Trójwymiarowa struktura chemiczna insuliny

37 Insulina INSULINA wydzielana jest do krwi w bardzo małych dawkach przez cała dobę (tzw. baza), a przed posiłkami wydzielana jest większa dawka insuliny (tzw. bolus)

38 Insulina Uwzględniając powyższe właściwości stworzono preparaty insulin, za pomocą, których można naśladować fizjologiczne wydzielanie insuliny osób zdrowych. Obecnie mamy dostępne na rynku: insuliny ludzkie (5 rodzajów) analogi (5 rodzajów)

39 Insulina Insuliny krótkodziałające Początek działania Szczyt działania Całkowity czas działania Gensulin R 30 min 1 3 h 8 h Humulin R min 1 3 h 5 7 h Actrapid 30 min 1 3 h 8 h Nazwy handlowe Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Levemir, Lantus a także Polhumin R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: NovoNordisk, Eli Lilly, Bioton oraz Polfa Tarchomin SA i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

40 Insulina Insuliny o średnio długim okresie działania Początek działania Szczyt działania Całkowity czas działania Gensulin N 1,5 h 3 10 h do 24 h Humulin N min 3 10 h h Insulatard 1,5 h 4 12 h do 24 h Nazwy handlowe Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Levemir, Lantus a także Polhumin R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: NovoNordisk, Eli Lilly, Bioton oraz Polfa Tarchomin SA i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

41 Insulina Mieszanki insulinowe Początek działania Szczyt działania Całkowity czas działania Gensulin M 10 M 20 M 30 M 40 M min 2 8 h do 24 h Humulin M min 1 8,5 h h Mixtard min 2 8 h do 24 h Nazwy handlowe Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Levemir, Lantus a także Polhumin R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: NovoNordisk, Eli Lilly, Bioton oraz Polfa Tarchomin SA i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

42 Analogi Analogi szybkodziałające Początek działania Szczyt działania Całkowity czas działania Humalog min min 3 5 h NovoRapid min 1 3 h 3 5 h Apidra 5 15 min 1 2 h 3 4 h Nazwy handlowe Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Levemir, Lantus a także Polhumin R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: NovoNordisk, Eli Lilly, Bioton oraz Polfa Tarchomin SA i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

43 Analogi Mieszanki analogowe Początek działania Szczyt działania Całkowity czas działania Humalog Mix min min 15 h Novo Mix min 1-4 h do 24 h Nazwy handlowe Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Levemir, Lantus a także Polhumin R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: NovoNordisk, Eli Lilly, Bioton oraz Polfa Tarchomin SA i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

44 Analogi Mieszanki analogowe Początek działania Szczyt działania Całkowity czas działania Humalog Mix min min 15 h Novo Mix min 1 4 h h Nazwy handlowe Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Levemir, Lantus a także Polhumin R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: NovoNordisk, Eli Lilly, Bioton oraz Polfa Tarchomin SA i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

45 Analogi Analogi długodziałające Levemir nie stwierdza się wyraźnego szczytu Lantus aktywności, dzięki czemu ich działanie utrzymuje się przez cały czas na stałym poziomie (odtwarzają podstawowe stężenie insuliny). Nazwy handlowe Actrapid, Humulin R, Gensulin R, Levemir, Lantus a także Polhumin R stanowią własność intelektualną odnośnych firm: NovoNordisk, Eli Lilly, Bioton oraz Polfa Tarchomin SA i zostały wykorzystane w niniejszej prezentacji jedynie w celach informacyjnych.

46 Insulinoterapia Preparaty insuliny podaje się TYLKO w postaci wstrzyknięć podskórnych. Insulinę krótkodziałającą można też podawać dożylnie. Do podawania insuliny służy strzykawka półautomatyczna (pen, wstrzykiwacz).

47 Insulinoterapia Długość podskórnej igły insulinowej zależy od kąta wkłucia i stopnia rozwoju tkanki podskórnej, np.: 6 mm przeznaczona jest dla dzieci, ale mogą też stosować osoby o średnio rozwiniętej tkance podskórnej 8 mm przeznaczona jest dla większości pacjentów

48 Insulinoterapia Dostępność igieł w aptece: Bezpłatnie: jedno opakowanie insuliny + 5 bezpłatnych igieł luzem Płatne 1 opakowanie igieł kosztuje około 7 PLN

49 Objawy i zjawiska związane z wprowadzeniem insulinoterapii Znaczna poprawa samopoczucia Ewentualny przyrost masy ciała (wzrost łaknienia) Brak natychmiastowego efektu normalizacji poziomu cukru Ryzyko wystąpienia hipoglikemii

50 Insulinoterapia Miejsca podawania insuliny INSULINĘ podajemy w miejsca obfite w luźną tkankę podskórną. Wybieramy miejsce pozbawione większych naczyń krwionośnych, znamion, blizn, nacieków po poprzednich wstrzyknięciach.

51 Insulinoterapia Miejsca podawania insuliny Skóra brzucha szczególnie miedzy grzbietem kości biodrowej i pępkiem. NIE NALEŻY podawać wstrzyknięć 2 cm wokół pępka Połowa zewnętrznej powierzchni ud Połowa zewnętrznej powierzchni ramion Zewnętrzne górne części pośladków

52 Insulinoterapia Czas działania insuliny Na czas działania insuliny wpływa miejsce, w które jest wstrzyknięta. Najszybciej wchłania się, gdy podana jest w brzuch, a następnie w ramię i kolejno w udo.

53 Insulinoterapia Czas działania insuliny Na przyspieszenie działania insuliny wpływa też: Masaż ciała przyspiesza wchłanianie insuliny nawet o 30%, dlatego szybciej obniża poziom cukru, ale działa krócej Sport, np. jazda na rowerze, gra w tenisa Temperatura ciała i temperatura otoczenia Głębokie wkłucie

54 Insulinoterapia Zasady podawania insuliny Zalecane jest podawanie insuliny wg schematu: jeden miesiąc prawa strona ciała, drugi miesiąc druga strona ciała. Konieczność przyjmowania insuliny ludzkiej około 30 minut przed posiłkiem, a analogów przed, podczas lub tuż po posiłku.

55 Insulinoterapia Zasady podawania insuliny Miejsce podawanie insuliny zależy od rodzaju insuliny: insuliny krótkodziałające brzuch insuliny średniodziałające brzuch, udo mieszanki insulin brzuch, udo, ramię insuliny długodziałające udo, pośladek

56 Insulinoterapia Zasady podawania insuliny Przed podaniem insuliny nie ma konieczności dezynfekcji skóry (skóra ma być czysta umyta), ponieważ insulina zawiera środek dezynfekcyjny.

57 Przygotowanie wstrzykiwacza z insuliną Sprawdź nazwę insuliny i datę ważności leku Umieść wkład z insuliną we wstrzykiwaczu, pamiętaj o dezynfekcji gumowego korka! Załóż igłę do wstrzykiwacza Przepchnij tłok, usuwając 1-2 jednostki insuliny, aby odprowadzić powietrze i wypełnić przestrzeń w igle Insulinę mętną wymieszaj 30 razy ruchem wahadłowym Nie mieszaj insuliny przezroczystej Ustaw zaleconą dawkę insuliny do podania

58 Zapamiętaj! Sprawdź na dozowniku wstrzykiwacza, czy dawkę insuliny podałeś w całości Po wstrzyknięciu insuliny policzyć do 10, aby nie dopuścić do wycieku insuliny z miejsca podania Miejsca wkłucia nie przyciskać gazikiem i nie masuj Po podaniu insuliny zabezpieczoną igłę wyrzucaj do zamkniętego pojemnika na odpady Prysznic, ciepłą kąpiel wykonuj przed podaniem nocnej insuliny jeśli postępuje się odwrotnie, to insulina wchłania się nieprawidłowo Pamiętaj o zmianie miejsca podawania insuliny

59 Powikłania miejscowe po podaniu insuliny Miejscowa alergia główną przyczyną reakcji alergicznych jest obecność domieszek, gatunek insuliny, ph preparatu, insulinoterapia przerywana oraz błędy w technice zabiegu Zbyt płytkie podanie insuliny powoduje ból, sprzyja odczynom skórnym i utrudnia wchłaniania się leku Zbyt szybkie podanie insuliny powoduje ból i nieprawidłowe wchłanianie leku Częste wstrzyknięcia w to samo miejsce powoduje zanik tkanki podskórnej, zwłóknienie i stwardnienie tkanki podskórnej, upośledzone wchłanianie, bolesność

60 Powikłania miejscowe po podaniu insuliny Zanik tkanki podskórnej wskutek wielokrotnych wstrzyknięć w tę samą okolicę; Przerost tkanki tłuszczowej charakteryzuje się gąbczastym obrzękiem w miejscu wstrzykiwania insuliny (miejsca te są pozbawione czucia i unaczynienia).

61 Przechowywanie insuliny Używane peny z wkładami mogą być przechowywane przez dni w temperaturze pokojowej (15-25 stopni C) Zapas insuliny powinien być przechowywany w lodówce w temperaturze +4 8 stopni C.

62 Zasady insulinoterapii Pen przeznaczony jest do jednego rodzaju insuliny i do używania przez jedną osobę Podawanie insuliny wymaga od pacjenta samokontroli m.in. poziomu glikemii, ciał ketonowych Gdy wartość glikemii przekracza 300 mg% należy oznaczyć poziom B-hydroksymaślanu we krwi (lub acetooctanu w moczu) i ograniczyć wysiłek fizyczny

63 Pomiar ciał ketonowych Należy pamiętać, że ciała ketonowe pojawiają się u osób z cukrzycą w dwóch przypadkach: kiedy w organizmie brakuje insuliny, i glukoza gromadząca się w komórkach nie może dostać się do komórek (hiperglikemia) kiedy w organizmie brakuje glukozy i komórki głodują Zarówno w pierwszym, jak i w drugim przypadku z braku paliwa, jakim jest glukoza, organizm, aby pozyskać energię dla komórek, zaczyna pobierać ją z komórek tłuszczowych. W wyniku tej reakcji powstają ciała ketonowe (betahydroksymaślan), które przedostają się NAJPIERW do krwi, a DOPIERO PÓŹNIEJ DO MOCZU!

64 Zagrożenie kwasicą ketonową grupy ryzyka Do osób najbardziej narażonych rozwinięciem się cukrzycowej kwasicy ketonowej należą: osoby stosujące insulinę w wyniku pominięcia dawki insuliny osoby na pompie insulinowej w wyniku zagięcia się przewodów doprowadzających insulinę z pompy kobiety z cukrzycą T1 w ciąży oraz z cukrzycą ciążową utrzymujące zbyt niskie poziomy glikemii w obawie przed włączeniem insuliny diabetycy w okresie infekcji

65 Pomiar ciał ketonowych zalety pomiaru we krwi krew mocz 1. Dane wewnetrzne, Abbott Diabetes Care Inc. 2. Guerci et al. Advantages to using capillary blood ß-hydroxybutyrate determination for the detection and treatment of ketosis. Diabetes Metab 2005;31; Guerci C et al. Accuracy of using an electrochemical sensor for measuring capillary blood ketones by fi ngerstick samples during metabolic deterioration after continuous subcutaneous insulin infusion interruption in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26,

66 Interpretacja wyników pomiaru ciał ketonowych we krwi

67 Podróż W PODRÓŻ NALEŻY ZABRAĆ: Odpowiednią ilość insuliny Glukometr i paski do glukometru (do pomiaru glikemii i ciał ketonowych) Glukozę lub glukagon na wypadek niedocukrzenia Dane kontaktowe do lekarza prowadzącego lub poradni cukrzycowej Dokumenty ubezpieczeniowe

68 Insulinoterapia Podsumowanie Współpraca pacjenta z lekarzem i zespołem terapeutycznym stanowi podstawę prawidłowego leczenia Zasady samokontroli są konieczne do ustalenia prawidłowego leczenia insuliną Zaleca się wykonywanie pomiarów glikemii nie tylko na czczo, ale co najmniej 2 x przed i po posiłkach.

69 Insulinoterapia Podsumowanie Glukometr nie służy do wykrywania cukrzycy, ale tylko do jej monitorowania Glukometr i nakłuwacz są sprzętem osobistym nie wolno ich NIGDY pożyczać ani wykonywać pomiarów nawet najbliższym

70