Prostatektomia radykalna z dostępu kroczowego. Nowoczesna, małoinwazyjna metoda chirurgicznego leczenia raka gruczołu krokowego.

Transkrypt

1 Prostatektomia radykalna z dostępu kroczowego. Nowoczesna, małoinwazyjna metoda chirurgicznego leczenia raka gruczołu krokowego. (Charakterystyka metody leczenia informacja dla pacjentów) Autor: Dr n. med. Stanisław Wroński Oddział Urologii, Szpital Wojewódzki im. dr J. Biziela w Bydgoszczy Od roku 2006 w Oddziale Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr J. Biziela w Bydgoszczy wykonywany jest zabieg radykalnego usuwania gruczołu krokowego (łac. prostata = gruczoł krokowy) z dostępu przezkroczowego. Operacja ta jest nowoczesną i małoinwazyjną metodą leczenia raka gruczołu krokowego. Rak prostaty ograniczony do narządu może być skutecznie i radykalnie leczony poprzez chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego (prostatektomia radykalna) bądź też za pomocą różnych odmian radioterapii. Zabieg chirurgiczny ma na celu całkowite usunięcie masy nowotworowej jaka zlokalizowana jest w prostaty. Celem jest zapobieżenie dalszemu postępowi choroby i naciekaniu sąsiednich narządów (pęcherza moczowego, cewki moczowej, odbytnicy, kości miednicy) oraz powstawaniu przerzutów obejmujących odległe narządy, głównie kości i węzły chłonne. Leczenie chirurgiczne zarezerwowane jest dla wcześnie wykrytych stadiów choroby, tzn. wtedy gdy nowotwór jest ograniczony do gruczołu krokowego. Oceny takiego stadium choroby dokonuje się na podstawie badania gruczołu krokowego przez

2 odbytnicę ( per rectum ), poziomu antygenu PSA, badania USG oraz wyniku badania mikroskopowego materiału pobranego podczas biopsji prostaty. Czasami konieczne jest wykonanie badania scyntygraficznego układu kostnego oraz dodatkowego badania mikroskopowego węzłów chłonnych zlokalizowanych w miednicy mniejszej. Charakterystyczną cechą współczesnej chirurgii jest dążenie do ograniczenia inwazyjności wykonywanych zabiegów. Rozumiemy przez to zminimalizowanie stopnia naruszenia ciągłości powłok brzusznych, ograniczenie urazu tkanek otaczających operowane narządy wewnętrzne a w okresie pooperacyjnym zmniejszenie dolegliwości bólowych i możliwie najwcześniejsze uruchomienie pacjenta. Współczesna urologia dysponuje trzema zasadniczymi metodami a właściwie sposobami dostępu do gruczołu krokowego w celu wykonania prostatektomii radykalnej. Są to: otwarty dostęp załonowy (zwany przezbrzusznym), dostęp laparoskopowy oraz dostęp przezkroczowy. Wspomnieć należy o prostatektomii radykalnej wykonywanej z pomocą robota. Dopracowanie dostępu kroczowego dokonane m. in. przez H. Kellera i później S. Saito i G. Murakami pozwala także na jednoczesne usunięcie węzłów chłonnych zasłonowych i biodrowych tak w celach diagnostycznych, rokowniczych jak i leczniczych. Publikowane w literaturze naukowej dane porównujące wyniki prostatektomii z dostępu załonowego (czyli tradycyjnego przezbrzusznego) oraz laparoskopowej i przezkroczowej wskazują iż odsetek pacjentów z pooperacyjnymi zaburzeniami potencji oraz utrzymania moczu są podobne (choć nieco korzystniejsze w przypadku przezkroczowej). Szczególnie istotnym jest fakt, że najważniejszy parametr decydujący o radykalności leczenia czyli stopień zachowania nienaruszonego marginesu chirurgicznego najkorzystniejszy jest w przypadku prostatektomii kroczowej. Fakt ten wpływa istotnie na dalszy

3 przebieg leczenia oraz rokowanie i kontrolę choroby. Koszt zabiegu, czas hospitalizacji i stopień dolegliwości pooperacyjnych przemawiają na korzyść prostatektomii wykonywanej z dostępu przezkroczowego. Wskazania do prostatektomii kroczowej są takie same jak w przypadku pozostałych dostępów i typowe dla leczenia radykalnego. Dostęp ten jest szczególnie korzystny i zalecany u pacjentów otyłych ( BMI >35), u osób po wcześniejszych zabiegach operacyjnych lub endoskopowym leczeniu schorzeń gruczołu krokowego (np. po elektroresekcji prostaty). Głównymi zaletami zabiegu są: krótki czas operacji średnio 90 minut, krótki pobyt w oddziale szpitalnym pacjent opuszcza szpital zwykle w 3-4 dobie po zabiegu i minimalny czas rekonwalescencji. Ważnymi zaletami zabiegu są także: małe, ukryte cięcie zlokalizowane pod moszną wokół odbytu, mające długość ok. 8 cm i ominięcie dużych grup mięśniowych, niskie ryzyko powikłań śródoperacyjnych i ich łatwa korekcja, niski odsetek nieotrzymania moczu, brak pooperacyjnej niestabilności wypielacza pęcherza moczowego, bardzo wysoki odsetek pacjentów zadowolonych z zastosowanej metody leczenia. Przygotowanie pacjenta do operacji prostatektomii kroczowej przebiega w taki sam sposób jak w przypadku pozostałych dostępów. Natomiast należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie przygotowanie do zabiegu okolicy krocza: polega to na starannym ogoleniu okolicy łonowej, moszny oraz skóry wokół odbytu. Czynność ta pozwala na uniknięcie zakażeń rany operacyjnej oraz ułatwia gojenie. W trakcie zabiegu pacjent znajduje się w położeniu na plecach w pozycji zbliżonej do ginekologicznej (tzw. litotomijnej) a cięcie skórne na kroczu wykonywane jest jak najbliżej otworu odbytu. Istotną zaletą zabiegu jest okoliczność że ze wszystkich rodzajów prostatektomii, operacja ta daje

4 największą szansę zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych co pozwala na odzyskanie przynajmniej częściowej sprawności seksualnej. Najczęściej stan pacjenta nie wymaga podawania specjalnych leków przeciwbólowych gdyż dolegliwości pooperacyjne są niewielkiego stopnia a w godzinach wieczornych po zabiegu chory może spożyć lekki posiłek. Pełne uruchomienie pacjenta jest możliwe w 1 dobie a nawet w godzinach wieczornych w dobie 0. Bardzo ważne jest dokładne i zrozumiałe poinstruowanie pacjenta o konieczności utrzymania właściwej higieny krocza - szczególnie po defekacji (oddaniu stolca). Pacjent opuszcza szpital zwykle w 3-4 dobie po operacji. Szwy skórne i cewnik pęcherzowy usuwane są w 10 dobie w warunkach ambulatoryjnych. Na jakie okoliczności pacjent powinien zwrócić szczególną uwagę? Każdy pacjent powinien mieć świadomość że jest chory na nowotwór złośliwy raka gruczołu krokowego. Szukając pomocy u wybranego przez siebie lekarza, podejmuje się leczenia które ma na celu ratowanie jego własnego zdrowia i życia. Cena jaką za ten ratunek częstokroć będzie musiał zapłacić, bez względu na to czy leczony będzie metodą zachowawczą (farmakologiczną) czy też inwazyjną (zabiegi operacyjne), to poddanie się badaniom diagnostycznym, przyjmowaniu leków oraz zabiegom operacyjnym. Każda z form leczenia wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań, z których najważniejsze to utrata lub osłabienie potencji oraz częściowe lub całkowite zaburzenia trzymania moczu. Pacjent musi być świadom że leczenie stwarza szansę ale nie pewność wyleczenia i musi się liczyć że w części przypadków pomimo zastosowania jakiejkolwiek formy terapii może dojść do samoistnego postępu choroby nowotworowej (remisji). Zjawisko to dotyczy każdego nowotworu i może pojawić się wiele

5 lat po zabiegu operacyjnym. Dlatego konieczna jest stała i okresowa kontrola lekarska nawet wtedy gdy pacjent nie odczuwa jakichkolwiek dolegliwości. Dane statystyczne uzyskane w oparciu o analizę wieloletnich obserwacji pacjentów operowanych z powodu raka gruczołu krokowego wskazują że zaburzenia trzymania moczu o różnym nasileniu dotykają ok. 40% pacjentów. Podawana częstość występowania pooperacyjnego nieotrzymania moczu zależy od cytowanych autorów, przyjętych kryteriów trzymania moczu, wieku pacjentów, czasu jaki upłynął od zabiegu oraz doświadczenia lekarza operującego (Mettlin CJ, Cancer, 1997;80, Litwin MS, JAMA 1995;273, Walsh PC J Urol 1994;152, Steiner MS J Urol, 1991;145, Kaye KW Br J Urol 1997; 158). Częstsze są pooperacyjne zaburzenia zaburzenia potencji (czyli zdolności do podjęcia współżycia seksualnego). Wykazano że spośród wszystkich pacjentów poddanych prostatektomii radykalnej jedynie 81% miało prawidłowe wzwody prącia (erekcje) przed wdrożeniem leczenia operacyjnego. W tej grupie po 6 miesiącach od zabiegu operacyjnego tylko 9% miało wzwody pozwalające na podjęcie aktywności seksualnej. W miarę upływu czasu, związanego przypuszczalnie z regeneracja włókien nerwowych, odsetek ten uległ znaczącej poprawie. 60 miesięcy po zabiegu 28% pacjentów podawało występowanie wzwodów wystarczających do podjęcia współżycia. Odsetek zaburzeń wzwodu wśród pacjentów leczonych operacyjnie różni się zależnie od cytowanych autorów - od 16% do ponad 80% (Penson DF J Urol. 2005;173: , Kendirci M Clin Prostate Cancer. 2004;3:87-92). Z całym naciskiem należy stwierdzić że pomimo występowania tych powikłań znakomita większość pacjentów leczonych operacyjnie z powodu raka prostaty jest zadowolona z jego efektów, akceptując obniżenie jakości życia jako cenę za

6 perspektywę jego przedłużenia oraz odzyskanie zdrowia. Dowodzi tego wynik wieloośrodkowego badania 1200 pacjentów po radykalnej prostatektomii, które wykazało że 71,5% wybrałoby ponownie tą metodę leczenia nowotworu a jedynie 7,3% decydowałby się na inne formy terapii. Nadmienić należy że w tej grupie zanotowano 60% pacjentów z dysfunkcją erekcyjną, w tym 44% całkowicie pozbawionych wzwodów i ponad 8% z całkowitym wysiłkowym nieotrzymaniem moczu w 18 miesięcy po zabiegu. Odsetek mężczyzn zdolnych do podjęcia aktywności seksualnej był wyższy wśród pacjentów poniżej 60 r.ż. niż wśród starszych odpowiednio 39% i 15,3%. (Stanford JL, J Am Med. Assoc., 2000; 283). Dzięki postępom w farmakologii oraz technice chirurgicznej ostatnich lat zaburzenia wzwodu oraz pooperacyjne nieotrzymanie moczu mogą być skutecznie leczone lub przynajmniej łagodzone. Stosowane są metody rehabilitacji erekcji oraz wysiłkowego nieotrzymania moczu obejmujące przyjmowanie odpowiednich leków (w postaci doustnej lub wstrzyknięć) oraz wdrożenie odpowiednich ćwiczeń usprawniających. W okresie przygotowania do planowego zabiegu pacjent powinien: 1. Poinformować lekarza o przyjmowanych lekach, szczególnie obniżających krzepliwość krwi, np. pochodne kwasu salicylowego, leki p/zapalne, leki stosowane w chorobach stawów, itp. Muszą one być odstawione na 5-10 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym. 2. Poinformować lekarza o możliwych zaburzeniach krzepnięcia jakie miały miejsce w przeszłości, np. przedłużające się krwawienie z miejsc skaleczeń lub po wizycie u stomatologa. 3. Poinformować lekarza o ew. przebytych schorzeniach zapalnych żył kończyn dolnych lub żylakach tej okolicy.

7 W okresie pooperacyjnym po opuszczeniu oddziału szpitalnego pacjent powinien: 1. Unikać podnoszenia cięższych przedmiotów przez okres 4 tygodni 2. Właściwie dbać o okolicę rany/ran pooperacyjnych oraz ogólną higienę ciała. 3. Unikać ciężkostrawnych i obfitych posiłków przez okres 4 tygodni. 4. W razie wystąpienia trudnych do wyjaśnienia dolegliwości lub stanów podgorączkowych skontaktować się z lekarzem leczącym. 5. Przestrzegać wyznaczonych terminów wizyt kontrolnych, szczególnie wykonania testu PSA 4-6 tygodni od zabiegu. Dr n. med. S. Wroński FEBU Kontakt: Oddział Urologii, Szpital Wojewódzki im dr J. Biziela w Bydgoszczy Tel: 052/ wron@ozzl.org.pl Piśmiennictwo dotyczące prostatektomii radykalnej wykonywanej z dostępu przezroczowego: 1. Wroński S.: Dysfunkcja erekcyjna u pacjentów po prostatektomii radykalnej, Przegląd Seksuologiczny (wyd. specj.), 2007; 9: Wroński S., Kozłowski R.: Prostatektomia radykalna z dostępu kroczowego, Warsztaty Urol., 2007; 1: 1-7, 3. Scott W.W.: Origins of radical perineal and nerve-sparing retropubic prostatectomy, The Prostate, 1997; 32:

8 4. Bukkapatnam R., Pow-Sang J.M.: Radical prostatectomy in the management of clinically localized prostate cancer, Cancer Control, 2001; 8(6): S. Saito S., Murakami G.: Radical perineal prostatectomy: a novel approach for lymphadenectomy from perineal incision, J Urol. 2003; 170(4): Weldon VE., Tavel FR., Neuwirth H.: Continence, potency and morbidity after radical perineal prostatectomy, J Urol. 1997;158: Walsh PC.: Anatomic radical retropubic prostatectomy, w: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell s Urology vol 4. 8th ed. Philadelphia, Saunders; 2002; Penson DF.: Quality of Life After Therapy for Localized Prostate Cancer. Special Issue on Treatment of Localized Prostate Cancer, Cancer J., 2007; 13(5):

9