Przeszczepienie nerki:

Transkrypt

1 Przeżycie pacjentów dializowanych bez przeszczepienia Przeszczepienie nerki: kwalifikacja pacjentów i powikłania Spodziewana długość życia pacjentów dializowanych, będących w wieku od 35 do 39 lat wynosi 9 lat, w porównaniu do 42 lat życia kogoś z ogólnej populacji Dane holenderskie pokazują, że po 4 latach dializoterapii, wśród chorych w wieku <55 r.ż. umiera <30%, w wieku 55-70: 50%, w wieku >70: 80% wszystkich chorych Śmiertelność u pacjentów dializowanych i w populacji ogólnej Wskazania do KTx Schyłkowa niewydolność nerek w przebiegu: Przewlekłe glomerulopatie pierwotne Przewlekłe glomerulopatie wtórne (diabetes, SLE, vasculitis, amyloidosis) Naczyniopochodne stwardnienie nerek Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek Nefropatie wrodzone (wielotorbielowatość nerek, zespół Alporta, cystynoza, choroba Fabry ego) Niewydolność nerki przeszczepionej Wolfe et al. NEJM 1999; 341:1727

2 Przeciwwskazania do przeszczepu nerki Czynna choroba nowotworowa Aktywne zakażenia Znaczne uszkodzenie innych narządów i układów obciążające rokowanie (serce, płuca, wątroba) w wybranych przypadkach rozważyć przeszczep wielonarządowy Brak współpracy pacjenta (choroby psychiczne, narkomania, alkoholizm) Wiek, niekorzystne rokowanie dotyczące przeżycia (<2 lata) Miażdżyca uogólniona z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi i narządowymi Przeciwwskazania względne do przeszczepienia nerki Czynne zakażenia wymagające leczenia Uszkodzenie wątroby Zmiany w końcowym odcinku układu moczowego (choroba szyi pęcherza, zastawka cewki, przerost stercza, duży refluks pęcherzowo-moczowodowy) Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek i duże wymiary nerek Przebyta choroba nowotworowa Przygotowanie do przeszczepu Kontrola i wyleczenie ognisk infekcji Ocena dróg moczowych oraz pęcherza moczowego) Ocena naczyń biodrowych Nefrektomia (gdy jest potrzebna) Gastroskopia Kwalifikacja kardiologiczna oraz chirurgiczna Karta zgłoszenia Badania wirusologiczne i biochemiczne Wiek >60 lat Chorzy podwyższonego ryzyka BMI >30 kg/m 2 Choroba nerek natywnych o wysokim ryzyku nawrotu w grafcie Utrata poprzedniego przeszczepu z przyczyn immunologicznych Chorzy wysoko immunizowani

3 Dawcy (n=71) Wiek: 45.8 ( lat) ( ) Statystyka Katowice Przyczyna zgonu dawcy u poszczególnych biorców: 24 udar krwotoczny 9 udar niedokrwienny 13 krwotok podpajęczynówkowy 38 - uraz czaszkowo-mózgowy 7 - NZK 7 inne 23% dawców spełniało kryteria ECD Biorcy (n=113) Wiek: 49 lat ( ) 91 1.Tx, 20 2.Tx, 2 3.Tx Czas dializoterapii przed Tx: 38.4 miesięcy (46) (42) (34) PRA: 82.3% miało 0%; 15.6 % (5.3) wysoko immunizowanych (PRA>25%) MM klasa I HLA: 2.3 (2.1) MM klasa II HLA: 0.63 (0.7) CIT: 16.5 h (17.3) 17.8 (18), max CIT = 33 h Biorcy - współchorobowość DM 15% 19.5% 20.6% (18.6%) MACE/stent/CABG 9.7% 15% 20.6% (17.2%) Ilość incydentów CVD przed KTx 20 u 11 chorych (n=113)

4 Przeszczepienie nerki - dawca Osoba zmarła (z rozpoznaną śmiercią mózgową) Osoba żywa spokrewniona genetycznie Osoba żywa spokrewniona emocjonalnie Ustawa z dnia 1 lipca 2005 o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411) Art. 5 Pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. W przypadku małoletniego lub innej osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, sprzeciw może wyrazić za ich życia przedstawiciel ustawowy. W przypadku małoletniego powyżej lat szesnastu sprzeciw może wyrazić również ten małoletni. Sprzeciw wobec pobierania narządów Centralny rejestr sprzeciwów Sprzeciw należy zgłosić osobiście lub listownie w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów w Centrum Organizacyjno- Koordynacyjnym ds. Transplantacji w Warszawie na formularzu, który można otrzymać w zakładach opieki zdrowotnej lub na stronie internetowej Moc prawną ma również noszone przy sobie własnoręcznie podpisane oświadczenie sprzeciwu lub oświadczenie ustne złożone w obecności dwóch świadków pisemnie przez nich potwierdzone.

5 Ustawa z dnia 1 lipca 2005 o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411) Art. 9 Pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu). Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu stwierdza jednomyślnie, na podstawie kryteriów, o których mowa w ust. 3, komisja złożona z trzech lekarzy, posiadających specjalizację, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Lekarze wchodzący w skład komisji, o której mowa w ust. 4, nie mogą brać udziału w postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu. Procedura rozpoznawania śmierci mózgu Etap I - należy rozpoznać przyczynę i rodzaj uszkodzenia pnia mózgu oraz wykluczyć jego odwracalność Etap II - wykonanie badań klinicznych wykluczających przetrwanie odruchów, których łuk przebiega przez pień mózgu oraz potwierdzenie trwałego bezdechu Badania należy wykonać dwukrotnie w odpowiednich odstępie czasowym (np. po 24 godzinach) Nie należy mylić śmierci mózgowej (śmierci pacjenta) z jakąkolwiek formą śpiączki, nawet wieloletniej, gdyż w przypadku stanu śpiączkowego istnieje przynajmniej minimalna możliwość odzyskania przytomności NIE POBIERA SIĘ NARZĄDÓW od pacjenta w stanie śpiączki Taki pacjent nie może być zgłoszony jako potencjalny dawca do Poltransplantu

6 Najczęstsze przyczyny śmierci mózgowej Liczba pobrań narządów od zmarłych w latach : poszczególne województwa CVD 40-50%: udar krwotoczny, pęknięty tętniak, czasami udar niedokrwienny Urazy czaszkowo-mózgowe 30-40%: wypadki, upadki z wysokości Inne (izolowane guzy mózgu, udane próby samobójcze, zatrucia, NZK) % POLTRANSPLANT Od czego zależą różnice w liczbie zgłaszanych dawców narządów? Głównie od liczby potencjalnych dawców zgłaszanych przez personel oddziałów intensywnej terapii. W Polsce, pomimo obowiązywania de iure tzw. zgody domniemanej, ciągle pobranie narządu zależy de facto od zdania rodziny zmarłego

7 Liczba dawców zgłaszanych w danym ośrodku zależy w dużej mierze od konkretnego lekarza, jego stopnia zaangażowania, empatii i umiejętności rozmowy z rodziną zmarłego. Lepsza zgłaszalność jest wynikiem rosnącej liczby przeszkolonych i zatrudnionych KOORDYNATORÓW TRANSPLANTACYJNYCH. Odległe wyniki transplantacji nerki Przeżycie przeszczepionej nerki od dawcy zmarłego i żywego SRTR Annual Data Report 2011

8 Liczba przeszczepów nerek od dawców żywych w krajach EU w roku 2011 Żywy dawca nerki Rodzinnym dawcą nerki może być bliźniak, rodzeństwo, rodzice, dziadkowie, krewni 1,5/ 1 mln. pop. Dawca spokrewniony emocjonalnie to współmałżonek, konkubent, przybrani rodzice W Polsce można także przeszczepić nerkę od osoby niespokrewnionej po uzyskaniu zgody rejonowego sądu rodzinnego ORGANS, TISSUES & CELLS, (15), , 2012 Ustawa z dnia 1 lipca 2005 o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411) Art. 12 Komórki, tkanki lub narządy mogą być pobierane od żywego dawcy w celu przeszczepienia innej osobie, przy zachowaniu następujących warunków: pobranie następuje na rzecz krewnego w linii prostej, rodzeństwa, osoby przysposobionej lub małżonka oraz, z zastrzeżeniem art. 13, na rzecz innej osoby, jeżeli uzasadniają to szczególne względy osobiste; Art. 13 Pobranie komórek, tkanek lub narządu od żywego dawcy na rzecz osoby nie będącej krewnym w linii prostej, rodzeństwem, osobą przysposobioną lub małżonkiem, wymaga zgody sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu dawcy, wydanego w postępowaniu nieprocesowym, po wysłuchaniu wnioskodawcy oraz po zapoznaniu się z opinią Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej. Żywy dawca nerki - warunki Zgodna grupa krwi w układzie ABO Ujemny wynik próby krzyżowej Wiek - bardziej liczy się tzw. wiek biologiczny Wykluczenie innych poważnych chorób Wykluczenie anomalii naczyń nerkowych uniemożliwiających przeszczepienie nerki Uzyskanie świadomej zgody potencjalnego dawcy

9 2004 OPTN/SRTR Annual Report Danovitch et al. AJT 2005; 5: Neuberger et al. Transplant Int 2011; 24: Finansowy aspekt transplantacji (w PLN) HD CADO KTx 2. rok

10 Ustawa z dnia 1 lipca 2005 o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 169, poz. 1411) Art. 43 Kto rozpowszechnia ogłoszenia o odpłatnym zbyciu, nabyciu lub o pośredniczeniu w odpłatnym zbyciu lub nabyciu komórki, tkanki lub narządu w celu ich przeszczepienia, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności lub karze pozbawienia wolności do roku. Art. 44 Kto, w celu uzyskania korzyści majątkowej lub osobistej, nabywa lub zbywa cudzą komórkę, tkankę lub narząd, pośredniczy w ich nabyciu lub zbyciu bądź bierze udział w przeszczepianiu lub udostępnianiu pozyskanych wbrew przepisom ustawy komórek, tkanek lub narządów, pochodzących od żywego dawcy lub ze zwłok ludzkich, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 5 lat. Jeżeli sprawca uczynił sobie z popełnienia przestępstwa określonego w ust. 1 stałe źródło dochodu, podlega karze pozbawienia wolności od roku do 10 lat. Immunosupresja w KTx Chirurgiczne powikłania KTx Indukcja: basiliximab, ATG, rituximab Leczenie podstawowe (trójlekowe): Inhibitory kalcyneuryny Antymetabolity lub inhibitory mtor Steroidy Podstawowe objawy uboczne: Pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego, cukrzyca, nefrotoksyczność, neurotoksyczność Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, bóle brzucha, uszkodzenie szpiku, białkomocz, hiperlipidemia Cukrzyca, zwiększone łaknienie, osteoporoza Ogólne objawy uboczne: Zmniejszenie odporności, skłonność do zakażeń Zwiększona częstość nowotworów Wczesne: krwawienie: pęknięcie nerki, krwawienie z zespolenia, krwawienie z tkanek przetoka moczowa: martwica moczowodu, septyczne rozejście zespolenia blok odpływu moczu limfocele, chłonkotok zakrzepica żyły lub tętnicy nerkowej, zakrzepica kończyny zakażenie rany pooperacyjnej rozejście się rany Późne: zwężenie tętnicy nerkowej zwężenie zespolenia moczowego

11 Internistyczne powikłania po KTX infekcyjne: bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe immunologiczne: AR, DGF polekowe: immunosupresja nawrót choroby podstawowej ogólnomedyczne nadostre Odrzucanie po KTx ostre (cewkowo-śródmiąższowe, naczyniowe, humoralne) Bx protokolarna przewlekłe Bx ze wskazań Ryzyko nawrotu choroby podstawowej w nerce przeszczepionej Otyłość a ryzyko utraty narządu Nefropatia cukrzycowa nawrót 100%, progresja powolna, lat Pierwotna oksaluria typ I wczesny i stały nawrót, utrata przeszczepu, 20-30% pacjentów odpowiada na leczenie pirydoksyną wskazany jednoczesny przeszczep nerki i wątroby MPGN typ II nawrót 80%, utrata przeszczepu 10-20% FSGS nawrót wczesny 20-50%, utrata przeszczepu 10-40% Choroba Fabry ego możliwy nawrót, powolna progresja do niewydolności przeszczepu Zwyrodnienie torbielowate - nie nawraca Zespół Alporta nie nawraca, możliwy rozwój anty-gbm zazwyczaj bez klinicznych konsekwencji Naik et al. Transplantation 2016; 100: 1963

12 Śmiertelność u pacjentów dializowanych i przeszczepionych ERA-EDTA Registry Vogelzang et al. NDT 2015; 30:1028