Przeszczepianie trzustki i wysp trzustkowych. Michał Wszoła, Marta Serwańska Świętek

Transkrypt

1 Przeszczepianie trzustki i wysp trzustkowych Michał Wszoła, Marta Serwańska Świętek Cukrzyca jest rosnącym problemem we współczesnym świecie. Ponad 371 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę i liczba ta ciągle rośnie. Zakłada się, że do 2030 roku liczba chorych przekroczy pół miliarda. W Polsce, ponad 2,5 miliona chorych żyje z cukrzycą a kolejne 750 tysięcy choruje, bez świadomości swojej choroby. Z tej grupy około 200 tysięcy choruje na cukrzycę typu pierwszego. Rocznie na powikłania z powodu cukrzycy umiera około 5 milionów ludzi na świecie. Nie ma wątpliwości, że najlepszą metodą leczenia cukrzycy jest intensywna insulinoterapia oparta na insulinie bazowej długodziałającej najlepiej analogu insuliny ludzkiej oraz kilku intensywnych wstrzyknięciach insuliny krótko działającej do posiłków. Innym rozwiązaniem są coraz bardziej zaawansowane pompy insulinowe. Leczeniem wspomagającym jest również odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Dobra terapia cukrzycy to przewlekłe utrzymanie hemoglobiny glikowanej poniżej 7 mg/dl, co zmniejsza ryzyko rozwoju wtórnych powikłań, które niestety dotykają prawie połowy chorych z cukrzycą. Cukrzyca jest główną przyczyną utraty wzroku w grupie chorych do 65 roku życia (ze względu na retinopatię proliferacyjną), jest główną przyczyną przewlekłej dializoterapii (ze względu na cukrzycową chorobę nerek), jedną z głównych przyczyn amputacji w obrębie kończyn dolnych (mikro- i makroangiopatia cukrzycowa). Kolejnym problemem jest neuropatia wegetatywna, która zaburza możliwość odczuwania przez chorych hipoglikemii, co może doprowadzić do neuroglikopenii i może być przyczyną zgonu. Rocznie 6% zgonów związanych z cukrzycą są zależne od ciężkich hipoglikemii, szczególnie niebezpiecznych w godzinach nocnych. Rocznie, w Polsce, około 150 osób umiera z powodu hipoglikemii. Statystyki jasno pokazują, że insulinoterapia nie zawsze jest wystarczającym leczeniem. W tych grupach chorych, pomoc mogą przynieść zabiegi transplantacyjnej przeszczepienie trzustki lub wysp trzustkowych.

2 Przeszczepienie trzustki 17 grudnia 1966 William Kelly i Richard Lillehei w Uniwersity of Minnesota wykonali pierwsze jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki u pacjentki z cukrzycą typu 1 i schyłkowa niewydolnością nerek. W ciągu kolejnej dekady wykonano tylko kilka takich transplantacji z uwagi na złe wyniki przeżycia pacjentów oraz narządów. Polepszenie techniki chirurgicznej oraz zmniejszenie liczby epizodów odrzucania trzustki związane z wprowadzeniem nowych leków immunosupresyjnych przyniosły poprawę wyników i zwiększenie ilości wykonywanych zabiegów. Natomiast od roku 2004 obserwowane jest systematyczne zmniejszenie liczby wykonywanych transplantacji tego narządu. Przeszczepienie trzustki to jedyna opcja terapeutyczna u chorych na cukrzycę typu 1, która przywraca fizjologiczną kontrolę glikemii eliminująca skutecznie epizody niedocukrzenia, poprzez adekwatne wydzielanie glukagonu i epinefryny. Większość przeszczepień trzustki (prawie 80%) wykonuje się jednoczasowo z nerką (SPK simultaneous pancreas-kidney transplant) i dotyczy pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej. Kolejne 12% zabiegów dotyczy przeszczepienia trzustki u pacjentów po wcześniejszym udanym przeszczepieniu nerki (PAK pancreas after kidney), a jedynie 8% stanowi przeszczepienie samej trzustki (PTA pancreas transplant alone). Pozostałe, rzadkie wskazania do przeszczepienia trzustki to stan po usunięciu trzustki oraz uczulenie lub oporność na insulinę. Roczne i pięcioletnie przeżycie chorych po przeszczepieniu trzustki we wszystkich kombinacjach wynosi obecnie 95% i 90%. W przeszłości przeżywalność przeszczepionej trzustki była dłuższa u pacjentów po jednoczasowej transplantacji z nerką (SPK) w porównaniu do PAK lub PTA, ale obecnie dane statystyczne oparte na osiąganych wynikach świadczą o zanikaniu tych różnic. Natomiast przeżycie chorych po jednoczasowym przeszczepieniu nerki i trzustki jest zdecydowanie dłuższe niż po przeszczepieniu samej nerki. Wskazaniami do zakwalifikowania chorego z cukrzycą typu 1 na listę oczekujących na transplantację trzustki (PTA) są częste epizody hipoglikemii,

3 chwiejny przebieg cukrzycy ze złą kontrolą metaboliczną, postępujące zmiany narządowe: nefropatia, retinopatia i neuropatia autonomiczna (gastropareza, hipotonia ortostatyczna, neurogenny pęcherz moczowy, bolesna neuropatia obwodowa, bez poprawy po standardowym leczeniu) oraz problemy emocjonalne z egzogenną insulinoterapią. Do przeszczepienia samej trzustki kwalifikują się pacjenci bez współistniejącej niewydolności nerek lub w trakcie jej początkowego stadium, gdy GFR wynosi powyżej 45 ml/min. Chorzy z cukrzycową chorobą nerek, gdy GFR obniża się poniżej 20 ml/min powinni mieć zaproponowane jednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki, najlepiej w okresie przeddializacyjnym. Pacjenci po przeszczepieniu nerki, pobranej od dawcy zmarłego lub żywego, mogą być kandydatami do przeszczepienia trzustki od kolejnego dawcy, o ile GFR jest wyższe od wartości 40 ml/min. Proces przygotowania pacjenta do przeszczepienia trzustki, nie odbiega od przebiegu procedury kwalifikacji do przeszczepienia nerki, poza szczególnie wnikliwą diagnostyką w zakresie oceny układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń krzepnięcia. Korzyścią dla pacjenta z cukrzycą, poddanego zabiegowi transplantacji trzustki, jest potencjalna insulinoniezależność oraz stała normoglikemia, która sprzyja zapobieganiu, zahamowaniu lub regresji niektórych powikłań mikroangiopatycznych choroby. U większości pacjentów, po trzyletnim okresie normoglikemii, następuje stabilizacja przebiegu retinopatii, wyrażona redukcją epizodów wylewów do ciała szklistego i redukcji liczby zabiegów fotokoagulacji laserowej. Zmian zaawansowanych, w postaci retinopatii proliferacyjnej, nie da się już odwrócić. Utrzymująca się normoglikemia pozwala na zmniejszenie albuminurii oraz cofnięcie morfologicznych wykładników nefropatii cukrzycowej w obrębie kłębuszków nerkowych. Dzięki przeszczepieniu trzustki następuje poprawa w zakresie objawów polineuropatii czuciowej i autonomicznej. Opisano korzystny wpływ utrzymującej się normoglikemii, na szybkość przewodzenia w nerwach obwodowych, amplitudę potencjałów czynnościowych, regenerację aksonów, objawy gastropatii, zmienny rytm serca oraz odpowiedź hormonalną na epizody hipoglikemii. U pacjentów po przeszczepieniu nerki i trzustki poprawia się stan naczyń wieńcowych, czynność lewej komory serca, kontrola

4 nadciśnienia tętniczego oraz profil lipidowy. Grubość błony wewnętrznej zmienionych miażdżycowo tętnic szyjnych ulega redukcji. Nie ma jednak dowodów na to, że w tej grupie chorych odsetek amputacji kończyn dolnych jest niższy a progresja miażdżycy obwodowej powolniejsza, w porównaniu z populacją pacjentów leczonych przeszczepieniem samej nerki. U przeważającej części chorych po udanym przeszczepieniu trzustki stwierdza się poprawę jakości życia. O ile jednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki, jako metoda leczenia pacjentów z współistniejącą cukrzycą i niewydolnością nerek, nie budzi wśród lekarzy wątpliwości, to akceptacja metody leczenia cukrzycy przeszczepieniem samej trzustki u pacjentów bez niewydolności nerek nie jest powszechna. Dyskusyjna jest przewaga korzyści w postaci redukcji objawowej hipoglikemii i powikłań mikroangiopatycznych, nad ryzykiem związanym z zabiegiem operacyjnym i działaniami ubocznymi przewlekłej immunosupresji. Decyzja o wykonaniu takiego zabiegu jest rozważana indywidualnie dla każdego pacjenta. Niektóre ośrodki transplantacyjne w USA wprowadziły algorytm leczenia cukrzycy typu 2 procedurą przeszczepienia trzustki. Zabieg proponowany jest chorym z niską wartością peptydu C (< 1,8 ng/ml), z BMI < 32 kg/m2, niewielkim dobowym zapotrzebowaniem na insulinę (<1 U/kg/d przez ostatnich 5 lat) oraz z niskim poziomem przeciwciał autoimmunologicznych. Dzięki odpowiedniemu doborowi pacjentów, wśród chorych z cukrzycą typu 2 do zabiegu transplantacji trzustki, możliwe jest osiągnięcie po zabiegu wyników porównywalnych, do rejestrowanych w populacji chorych z cukrzycą typu1. Trzustka przeszczepiana jest wraz z fragmentem dwunastnicy, która służy do zespolenia z pętlą jelita cienkiego (najczęściej), z dwunastnicą biorcy lub pęcherzem moczowym (sporadycznie), dla odprowadzenia soku trzustkowego. Odpływ soku trzustkowego do pęcherza moczowego dawał możliwość wczesnego rozpoznania odrzucania, przez spadek stężenia amylazy trzustkowej w moczu biorcy. W erze silnych leków immunosupresyjnych nie ma to już takiego znaczenia, a taki sposób odprowadzenia soku trzustkowego skutkował często zapaleniem pęcherza

5 moczowego, krwawieniami i utratą dwuwęglanów. Nerkę przeszczepia się po lewej stronie, standardowo, pozaotrzewnowo, jako pierwszą, podczas gdy trzustka jest przygotowywana do przeszczepienia, co trwa ok. 3 godzin. Trzustkę natomiast przeszczepia się wewnątrzotrzewnowo, po stronie prawej, już po zakończeniu przeszczepienia nerki, z osobnego cięcia w linii środkowej. Trzustka pobierana jest zazwyczaj równocześnie z wątrobą, z którą ma wspólną część naczyń. Przed transplantacją konieczna jest rekonstrukcja podwójnego unaczynienia tętniczego trzustki, z wykorzystaniem tętnicy biodrowej wspólnej dawcy, z podziałem na biodrowe wewnętrzną i zewnętrzną. Te odgałęzienia zespala się z kikutami tętnicy krezkowej górnej i śledzionowej, które zaopatrują trzustkę w krew tętniczą. Rekonstrukcja pozwala na uzyskanie w efekcie pojedynczego naczynia tętniczego do zespolenia, które po dopasowaniu długości zespala się do boku tętnicy biodrowej wspólnej lub zewnętrznej biorcy. Żyłę wrotną, będącą drogą odpływu z trzustki zespala się najczęściej do boku żyły biodrowej wspólnej, znacznie rzadziej biodrowej zewnętrznej, a sporadycznie głównej dolnej. Próby zespolenia żyły do układu wrotnego biorcy, co byłoby najbardziej fizjologicznym rozwiązaniem, jest znacznie trudniejsze i w większym stopniu sprzyja zakrzepicy żylnej. Nie udowodniono ponadto, przewagi takiego rozwiązania, mierzonego wynikami. Niefizjologiczne połączenie spływu żylnego powoduje jednak, że insulina wytwarzana przez przeszczepioną trzustkę nie przepływa przez układ wrotny i jej poziom nie jest kontrolowany przez wątrobę. Następstwem powyższej sytuacji jest hiperinsulinemia obwodowa, a u niektórych biorców epizody hipoglikemii. Każda z opisanych powyżej technik jest równoważna, a wybór zależy od doświadczeń i preferencji chirurga i danego ośrodka. Schematy leczenia immunosupresyjnego u pacjentów po przeszczepieniu trzustki zmieniają się i różnią w poszczególnych ośrodkach. Czynność przeszczepionej trzustki jest lepsza, jeśli zostanie zastosowane leczenie indukcyjne. Stosowane są przeciwciała poliklonalne, w postaci króliczej globulny antytymocytarnej lub przeciwciała monoklonalne (alemtuzumab, basiliximab). W terapii przewlekłej najczęściej stosowany jest schemat oparty na takrolimusie, mykofenolanie mofetilu oraz steroidach. W ostatnich latach u

6 biorców samej trzustki obserwuje się tendencję, do zastępowania inhibitora kalcyneuryny rapamycyną, a także ograniczanie stosowania steroidów. W omawianej grupie chorych, zdarzają się trudności w utrzymaniu odpowiedniego poziomu leku we krwi, z powodu gastroplegii i część pacjentów lepiej od mykofenolanu mofetilu toleruje mykofenolan sodu. Optymalne leczenie immunosupresyjne powinno zapewnić niski odsetek epizodów odrzucania oraz niewielką ilość powikłań metabolicznych, infekcyjnych oraz onkologicznych. Prawidłowa czynność przeszczepionej trzustki pozwala na uniknięcie powikłań cukrzycy, ale jednocześnie naraża biorcę na powikłania, związane z zabiegiem operacyjnym oraz przewlekłym leczeniem immunosupresyjnym. Zabieg przeszczepienia trzustki obarczony jest dużym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych, które występują u 30-40% biorców. Najczęstszą przyczyną utraty narządu we wczesnym okresie pooperacyjnym jest zakrzepica żyły śledzionowej lub wrotnej, która występuje u 10% pacjentów. Pierwszym objawem jest nagła hiperglikemia lub obniżenie wartość peptydu C. Należy niezwłocznie wykonać USG Doppler, a w razie wątpliwości angio- CT. Badania obrazowe nie powinny opóźniać decyzji o laparotomii celem podjęcia próby trombektomii lub w przypadku martwicy narządu, wykonania graftektomii trzustki. Dotychczas nie ustalono jednolitych zasad okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzpowej, poza grupą pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku trombofilii. Dane zebrane z różnych ośrodków transplantacyjnych wskazują, że 34-53% pacjentów kwalifikowanych do przeszczepienia trzustki ma podwyższoną aktywność prozakrzepową. Ostre zapalenie trzustki (graft pancreatitis) jest konsekwencją uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego narządu, prowadzącego do zaburzeń mikrokrążenia. Kliniczne i laboratoryjne cechy zapalenia trzustki obecne są u większości biorców we wczesnym okresie po zabiegu. Objawiają się wzrostem aktywności amylazy i nie pozostawiają poważnych następstw zdrowotnych. W niektórych przypadkach może jednak wystąpić zapalenie otrzewnej, częściowa martwica miąższowa lub rozwinąć się okołotrzustkowa kolekcja płynu, która dodatkowo podatna jest na zakażenie bakteryjne lub grzybicze. Ropnie okołotrzustkowe wymagają drenażu oraz wykluczenia

7 przetoki jelitowej. Jednym z najgroźniejszych powikłań jest krwotok z tętniaków septycznych naczyń allograftu, który może wystąpić nawet po kilku tygodniach od transplantacji. Wskazana jest natychmiastowa relaparotomia i wykonanie graftektomii. Spośród innych powikłań okołooperacyjnych może wystąpić przetoka jelitowa, zakażenie miejsca operowanego oraz infekcje uogólnione. Ponieważ liczba powikłań po przeszczepieniu trzustki w dużym stopniu zależy od jakości narządu, kryteria pozwalające na pobranie trzustki od dawcy zmarłego są bardzo restrykcyjne. Ograniczenia kwalifikacji dawcy dotyczą przede wszystkim wieku (optymalnie < 40 lat), masy ciała (BMI < 28) liczby dni spędzonych w OIT a także dawkowania amin presyjnych i całkowitego czasu niedokrwienia narządu (<12h). Proces ostrego odrzucania przeszczepionej trzustki i nerki może występować niezależnie. Wybiórcze odrzucanie trzustki występuje rzadko (3-5%). Jest powikłaniem częstszym i obarczonym gorszym rokowaniem w przypadku PTA, w porównaniu do zabiegu SPK. Odrzucanie trzustki początkowo przebiega bezobjawowo. Nie ma specyficznych dla reakcji odrzucania markerów laboratoryjnych uszkodzenia miąższu trzustki. Najszybciej widocznymi zmianami są - duży wzrost amylazy lub lipazy we krwi biorcy, nie mniej jednak nieprawidłowości biochemiczne (także hiperglikemii i spadek wartości peptydu C) są wysoce nieswoiste i stanowią odzwierciedlenie zaawansowanego procesu immunologicznego. Ocena histopatologiczna powinna być standardem we wczesnej diagnostyce różnicowej ostrego odrzucania przeszczepionej trzustki. Trzeba jednak pamiętać, że biopsja przeszczepionej trzustki pobrana metodą przezskórną lub laparoskopową obarczona jest ryzykiem powikłań (2,5 13%) i niepowodzeń (12%). W praktyce klinicznej monitoruje się czynność przeszczepionej nerki, która odrzucana jest wcześniej. Poziom kreatyniny oraz ocena histopatologiczna nerki jest adekwatnym surogatem diagnostyki odrzucania trudnodostępnej dla biopsji trzustki. Postępowanie terapeutyczne w odpowiedzi na rozpoznany proces immunologiczny, jest jednoczasowe dla obu narządów. Efekty są najlepsze, jeśli zostanie włączone na etapie pojawienia się zmian histopatologicznych miąższu trzustki, jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych.

8 Biorcy trzustki częściej umierają z powodu powikłań infekcyjnych, w porównaniu do biorców nerki we wczesnym okresie po transplantacji. Z kolei główną przyczyną późnej utraty przeszczepionej trzustki, jest zgon biorcy z powodów sercowo-naczyniowych. Efektem niewydolności przeszczepionej trzustki w okresie późniejszym jest przewlekłe odrzucanie. Cukrzyca typu 1 jest procesem autoimmunologiczym o podłożu genetycznym, w którym rola autoprzeciwciał nie została do końca wyjaśniona. Nie stwierdzono aby rodzaj oraz miano utrzymujących się autoprzeciwciał, miał u biorców istotny wpływ na czynność przeszczepionej trzustki. Nawrót cukrzycy wynikającej z procesu autoimmunologicznego występuje rzadko (1,3 4,6%). Przeszczepienie wysp trzustkowych Przeszczepienie wysp trzustkowych, stanowi minimalnie inwazyjną, alternatywę dla chorych z cukrzycą, u których nie można wykonać zabiegu przeszczepienia trzustki. Pierwsze przeszczepienie wysp trzustkowych miało miejsce w 1974 roku (w Polsce w 2008 roku), jednak do końca XX wieku wyniki były niezadowalające. Wprowadzenie protokołu z Edmonton w 2000 roku oraz dalsze modyfikacje immunosupresji oraz techniki izolacyjnej i transplantacyjnej, pozwoliły na rozszerzenie wskazań do tego zabiegu. Przez ten czas liczba ośrodków wykonujących transplantacje wysp Langerhansa znacznie wzrosła. Dotyczy to głównie Europy. Od początku XXI wieku w Europie powstało 20 ośrodków zajmujących się izolacją i przeszczepianiem wysp trzustkowych. W latach w samej tylko Europie wykonano 1380 zabiegów przeszczepienia u 775 chorych. W tym samym okresie w Ameryce Północnej wykonano 840 zabiegów u 340 chorych. Trzeba jednak jasno powiedzieć, że insulinoniezależność nie jest celem głównym tego zabiegu. Głównym celem jest doprowadzenie do stabilnego przebiegu choroby z hemoglobiną glikowaną poniżej 7 mg/dl, przy obecnym stężeniu peptydu-c na czczo powyżej 0,3 ng/ml, co skutecznie eliminuje zagrażające życiu stany hipoglikemii. Wyspy trzustkowe mogą być proponowane chorym z następującymi

9 wskazaniami: 1. chwiejna cukrzyca z progiem odczuwania hipoglikemii poniżej 50 mg/dl (ryzyko śmiertelnej neuroglikopenii) 2. rozwijająca się retinopatia proliferacyjna pomimo zabiegów laseroterapii (ryzyko utraty wzroku) 3. Cukrzycowa choroba nerek w V stadium (doprowadzająca do konieczności przewlekłego leczenia dializami- 4. zabezpieczenie przeszczepionej nerki przed nawrotem nefropatii cukrzycowej Analizując wskazania łatwo zobaczymy, że możemy przeszczepiać wyspy w kilku możliwych kombinacjach: przeszczepienie samych wysp trzustkowych (ITA Islets Transplant Alone), przeszczepienie wysp trzustkowych wraz z przeszczepieniem nerki (SIKTx- Simultaneous Islets Kidney Transplantation), przeszczepienie wysp trzustkowych po przeszczepieniu nerki (IAK - Islets After Kidney Transplantation). U wszystkich chorych będziemy w pierwszej kolejności rozważali przeszczepienie trzustki, a dopiero przeciwwskazania do tego zabiegu skłaniają do rozważenia możliwości przeszczepienia wysp trzustkowych. Głównymi przeciwwskazaniami do transplantacji trzustki są poważne problemy kardiologiczne lub brak zgody chorego. Przeciwwskazania do przeszczepienia wysp trzustkowych związane są głównie z masą ciała chorego i dużą insulinoopornością, ponieważ właśnie względem masy wylicza się izolowane wyspy. Przy pierwszorazowym zabiegu, dobrze jeśli chory otrzyma przynajmniej 5000 IEQ/kg mc (ekwiwalentów wyspowych) ( dla zabiegu ITA) lub 3000 IEQ/kg mc (dla zabiegów IAK) oraz każdą liczba dla zabiegu SIKTx (w trakcie zabiegu wykonujemy również przeszczepienie nerki, a punktu widzenia chorego każda liczba wysp od tego samego dawcy będzie korzystna, bez względu na to ile wysp uda się wyizolować). Sam zabieg można wykonywać w znieczuleniu miejscowym. Najpierw pod kontrolą USG lub Tomografii Komputerowej, wprowadza się cewnik do układu wrotnego wątroby, a jeśli kontrola radiologiczna potwierdzi

10 umiejscowienie cewnika, można wykonać zabieg przetoczenia wysp trzustkowych. Alternatywną metodą dostępu jest laparotomia i wprowadzenie cewnika do żyły krezkowej górnej. Powikłania we wczesnym okresie po przeszczepieniu wysp trzustkowych zdarzają się rzadko i nie przekraczają 10% wszystkich chorych. Najczęstsze powikłanie to krwawienie do wątroby ( 4%) oraz zakrzepica gałęzi żyły wrotnej ( 3%). W późniejszym okresie powikłania związane są głównie z leczeniem immunosupresyjnym. Trzeba pamiętać, że zabiegowi poddawani są pacjenci z zaawansowaną cukrzycą, często z ograniczoną wydolnością układu krążenia, a taka sytuacja wpływa na zwiększenie ryzyka powikłań pooperacyjnych. Ostateczny wynik przeszczepienia można ocenić dopiero po kilku tygodniach od zabiegu, bo wyspy trzustkowe potrzebują czasu na odbudowanie unaczynienia. Dopiero wtedy są w stanie prawidłowo produkować insulinę, glukagon i pozostałe peptydy, w odpowiedzi na bodziec pokarmowy i stężenie glikemii we krwi. Otwartym problemem jest niezadowalająca czynność wysp trzustkowych w kategorii uzyskiwania insulinoniezależności. W ciągu ostatnich 10 lat, w najlepszych ośrodkach udało się uzyskać 5 letnią insulinoniezależność u około 40% chorych, co jest znaczącym postępem w porównaniu do około 15% 5-letniej insulinoniezależności uzyskiwanej na początku XXI wieku. Na tak znaczącą poprawę wpływ miały: 1. rozpoznanie problemu niszczącego wyspy po przeszczepieniu reakcji IBMIR (Instant Blood Mediated Inflamatory Reaction) która prowadzi do aktywacji układu dopełniacza i niszczy wyspy trzustkowe w łożysku wątroby. W leczeniu tej reakcji znalazły zastosowanie leki przeciwzapalne blokery TNF-α (np.etanercept). 2. Zmiana podejścia do przeszczepiania obecnie zamiast 3 zalecanych zabiegów u jednego chorego, mówi się o nawet 6 zabiegach. (Nie daje to jednak rzeczywistej poprawy wyników, zwiększa natomiast ryzyko uczulenia chorego na znaczną pulę antygenów zgodności tkankowej występujących w danej populacji). Inną drogą poszukiwań jest próba znalezienia alternatywnego miejsca przeszczepiania wysp trzustkowych. W Europie prowadzone są badania nad

11 przeszczepianiem wysp do mięśni kończyny górnej (Uppsala i Lille), szpik kostny (Mediolan) oraz pod śluzówkę żołądka (Warszawa). Być może, któreś z tych badań przyniesie rozwiązanie, mogące poprawić wyniki insulinoniezależności i zmniejszą konieczność powtarzanych przeszczepień u chorego. Kolejnym ważnym problemem podkreślanym ostatnio w ośrodkach zajmujących się transplantacją wysp trzustkowych jest zwiększona apoptoza wysp trzustkowych, ponieważ proces izolacji pozbawia wyspy ich naturalnego oparcia tzw. matrix zewnątrzkomórkowego. Brak sygnalizacji pomiędzy wyspami a matrix, jest sygnałem do apoptozy komórek w obrębie wysp. Wydaje się, że problem ten zostanie rozwiązany dopiero, kiedy uda się wprowadzić techniki biodruku 3D, gdzie będzie można użyć wyizolowane wyspy jak biotusz i wdrukować wraz z odpowiednim matrix (kolagen, laminina, komórki śródbłonka) tworząc coś na wzór sztucznej trzustki. Nad tym problemem pracują autorzy tego rozdziału. Udane przeszczepienie wysp trzustkowych (peptyd-c na czczo powyżej 0,3 ng/ml) zdecydowanie hamuje rozwój wtórnych powikłań cukrzycy: ogranicza częstość występowania zagrażających życiu hipoglikemii, hamuje rozwoju nefropatii, retinopatii i enteropatii cukrzycowej. Jakość życia chorych ulega zdecydowanej poprawie. Przeszczepianie wysp, pomimo, że dalekie jeszcze od doskonałości, ma swoje miejsce w transplantologii u chorych z cukrzycą. Bibliografia: 1) Handbook of Renal and Pancreatic Transplantation Iain A. M. MacPhee, Jiri Fronek, June 2012, Wiley-Blackwell 2) Pancreas transplant: recent advances and spectrum of features in pancreas allograft pathology. Patil DT, Yerian LM. Adv Anta Pathol. 2010; 3) Retinopathy and nephropathy in patients with type1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research

12 Group. N Engl J Med 2000; 4) Pancreas transplantation. White SA, Shaw JA, Sutherland DE. Lancet 2009; 5) Pancreas transplant alone determines early improvement of cardiovascular risk factors and cardiac function in type 1 diabetic patients. Coppelli A, Giannarelli R, Mariotti R, et al. Transplantation 2003; 6) Impact of pancreas transplantation on type 1 diabetes-related complications. Gremizzi C, Vergani A, Paloschi V, Secchi A. Curr Opin Organ Transplant 2010; 7) Pancreas transplantation in the United States: a review. Gruessner AC, Sutherland DE, Gruessner RWG. Curr Opin Organ Transplant 2010; 8) Long-term benefits of pancreas transplantation. Dean PG, Kudva YC, Stegall MD. Curr Opin Organ Transplant 2008; 9) Reversal of diabetic nephropathy: lessons from pancreas transplantation. Fioretto P, Mauer M.J Nephrol 2012; 10) Wszoła M, Kwiatkowski A, Berman A, Górski Ł, Chmura A. Islet transplantation as a treatment for complications of type I diabetes. Pol Merkur Lekarski Sep;35(207): ) Barton FB et al. Improvement in Outcomes of Clinical Islet Transplantation: Diabetes Care 35: , ) Hering BJ, Ricordi C. Islet transplantation for patients with type 1 diabetes. Graft 1999;2: ) Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, et al. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000;343: ) The Collaborative Islet Transplant Regis- try (CITR). Seventh Annual Data Report [online report], Available from Accessed 9 January 2012