FORMULARZ OFERTY. (nazwa przedmiotu zamówienia) Nazwa... Siedziba... Nr telefonu... Nr faksu... nr NIP... nr REGON...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ pieczęć Wykonawcy/Wykonawców FORMULARZ OFERTY Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: DOSTAWA MATERIAŁÓW DO UTRZYMANIA CZYSTOŚCI I ZAPEWNIENIA ESTETYKI SPOŻYWANIA POSIŁKÓW NA STOŁÓWKACH WOJSKOWYCH MY NIŻEJ PODPISANI (nazwa przedmiotu zamówienia) Nazwa... Siedziba... Nr telefonu... Nr faksu... nr NIP... nr REGON... działalność gospodarcza prowadzona na podstawie (nazwa, nr rejestru/ewidencji) (W przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum) Wykonawca jest Przedsiębiorstwem: ZAZNACZYĆ X WE WŁAŚCIWYM POLU Mikro/małym/ średnim Innym (niż wskazane powyżej) Zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. 1

2 1. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących warunkach: Cena za wykonanie podstawowego przedmiotu zamówienia: brutto: suma wierszy od 1 do 27 w kol. 6 poniższej tabeli kalkulacji ceny ofertowej słownie: zł Cena za wykonanie zwiększonego zamówienia - prawo opcji brutto: suma wierszy od 1 do 27 kol. 9 poniższej tabeli kalkulacji ceny ofertowej.. zł Cena oferty (cena za wykonanie zamówienia podstawowego + cena za wykonanie zwiększonego zamówienia - prawo opcji) zł. 2. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia. 3. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 4. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 5. JESTEŚMY związani ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji Wykonawcy*/Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia* do potrzeb zamówienia jest następujący:. (Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę) 7. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z istotnymi dla Stron postanowieniami umowy określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z ofertą, na warunkach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonych przez Zamawiającego. 8. OŚWIADCZAMY, że zamówienie wykonamy bez udziału podwykonawców/ z udziałem podwykonawców* w następującym zakresie: Opis części zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy Podwykonawca (nazwa i adres) - jeżeli są znani - 9. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1)) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu Uwaga! W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO powyższe oświadczenie nie ma zastosowania. 10. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres: imię i nazwisko:. 2

3 tel.:.. faks: OFERTĘ składamy na stronach. 12. WRAZ Z OFERTĄ składamy następujące oświadczenia i dokumenty na..stronach: Formularz 1 oświadczenie o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy Pzp dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania; Formularz 2 oświadczenie o którym mowa w art. 25a ust. 1 ustawy Pzp dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu Kalkulację ceny ofertowej. dnia roku * niepotrzebne skreślić 3

4 Formularz 1 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp, DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest : DOSTAWA MATERIAŁÓW DO UTRZYMANIA CZYSTOŚCI I ZAPEWNIENIA ESTETYKI SPOŻYWANIA POSIŁKÓW NA STOŁÓWKACH WOJSKOWYCH (nazwa postępowania) prowadzonego przez Komendę Portu Wojennego Gdynia, oświadczam, że wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt ustawy Pzp i art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia.. r. Uwaga! Wypełnić jeżeli dotyczy. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:.. (miejscowość), dnia. r. Uwaga! Wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: 4

5 (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienia niniejsze Oświadczenie powinno być złożone przez każdego z Wykonawców w zakresie, w którym każdy z tych Wykonawców wykazuje brak podstaw wykluczenia. 5

6 Formularz 2 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp, DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: DOSTAWA MATERIAŁÓW DO UTRZYMANIA CZYSTOŚCI I ZAPEWNIENIA ESTETYKI SPOŻYWANIA POSIŁKÓW NA STOŁÓWKACH WOJSKOWYCH prowadzonego przez Komendę Portu Wojennego Gdynia, oświadczam, że wszystkie informacje podane w poniższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu o niniejszym zamówieniu... (miejscowość), dnia.. r. Uwaga! Wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ogłoszeniu o niniejszym zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:: Nazwa podmiotu Zakres (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienia niniejsze Oświadczenie powinno być złożone przez każdego z Wykonawców w zakresie, w którym każdy z tych Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu. 6

7 KALKULACJA CENY OFERTOWEJ Zamówienie podstawowe Prawo opcji-zwiększenie dostaw L.p. 1. Wyszczególnienie artykułów j.m. ilość Cena jednostk owa brutto w zł Wartość brutto w zł zamówienia podstawowego (kol. 4 x kol. 5) j.m. ilość Wartość brutto w zł zamówienia z zastosowaniem prawo opcjizwiększenie dostaw (kol. 5 x kol. 8) Folia do żywności. Długość rolki 50 m. Szerokość rolki 290 mm. Wytrzymałość termiczna: min - 40 C; max 70 C. Pudełko z bezpiecznym plastikowym nożykiem zapewniającym odcinanie produktu. Opakowanie jednostkowe kartonowe oryginalne producenta. Dostawa w opakowaniu zbiorczym. Ilość opakowań jednostkowych w kartonie max. 20 szt. Np. Jan Niezbędny EAN szt. 280 szt Serwetki gastronomiczne. Opakowanie jednostkowe foliowe 500 szt. Wymiary serwetek 15x15 cm. Materiał: bibuła celulozowa. Kolorystyka biała. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym. op op Druciak ze stali nierdzewnej. Przeznaczony do stalowych, aluminiowych, emaliowanych oraz żaroodpornych powierzchni. Nie rysujący czyszczonych powierzchni. Wymiary 60 x 60 x 40 mm. Pakowany po 2 szt. w oryginalnym opakowaniu producenta. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym. Ilość opakowań jednostkowych w kartonie max. 18 szt. Np.. Jan Niezbędny EAN op 540 op - 4. Gąbka Pur Active żółta. Usuwająca tłuszcz i zanieczyszczenia. Przeznaczona do delikatnego czyszczenia twardych powierzchni, nie powodująca zarysowań powierzchni, struktura powierzchniowa o falistym kształcie, posiadająca ergonomiczny uchwyt. Wymiary: długość/szerokość/wysokość: 150/70/45 mm ±2 szt szt

8 mm.opakowanie jednostkowe oryginalne producenta zawierające 10 szt. produktu. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym. Ilość opakowań jednostkowych w kartonie max 10 szt. Np. Vileda EAN Gąbka do szorowania żółta. Wyposażona w uchwyt piankowy oraz zieloną powierzchnię ścierną. Wymiary: długość/szerokość/wysokość: 150/70/45 mm ±2 mm. Opakowanie jednostkowe oryginalne producenta zawierające 10 szt. produktu. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym. Ilość opakowań jednostkowych w kartonie max 10 szt. Np. Vileda EAN szt szt Ściereczka uniwersalna. Wykonana ze 100 % wiskozy, chłonąca wode i brud, Kolorystyka niebieska Wymiary ściereczki 340x450 mm. Opakowanie jednostkowe oryginalne producenta zawierające 5 szt. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym. Ilość opakowań jednostkowych w kartonie: max. 30 szt. Np. Jan Niezbędny EAN Ściereczka uniwesalna z mikrofibry. Struktura ultracienkich włókien mikrofibry. Nie zostawiająca na czyszczonych powierzchniach smug. Możliwość zastosowania na sucho i na mokro. Dobrze wchłaniająca wodę i brud, jest łatwa do wypłukania. Możliwość prania mechanicznego w temperaturze do 60 stopni. Wymiary 360 x 380 mm ± 1 mm. Opakowanie jednostkowe oryginalne producenta zawierające 1 szt. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym, Ilość opakowań jednostkowych w kartonie: max. 12 szt. Np. Jan Niezbędny EAN Folia aluminiowa. Opakowanie 50 m. Wymiary: Długość: 50 m. szerokość: 290 mm ± 5 mm. Opakowanie jednostkowe oryginalne producenta zawierające1 szt. produktu. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym, Ilość opakowań jednostkowych w kartonie: max. 20 szt. Np. Jan Niezbedny EAN Czyściwo celulozowe gastronomiczne. Wykonane ze 100 % celulozy, dwuwarstwowe białe, niepylące, gofrowane, perfofowane (z nacinanymi listkami). Gramatura min 2x20 gram. Wymiary rolki: szer. 26 cm ±1 cm. długość. min 200 mb. Ilość w opakowaniu zbiorczym. 2 szt. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu. Np KAREN op op. - szt. 504 szt. - szt. 300 szt. - szt szt

9 Pojemnik styropianowy (obiadowy) trójdzielny. Opakowanie jednostkowe 125 szt. pojemników Każdy pojemnik oznakowany symbolem widelca i kieliszka. Wymiary: długość mm szerokość mm. wysokość mm. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym zawierającym 2 opakowania jednostkowe. Np. LINPAC Pojemnik styropianowy (obiadowy) dwudzielny. Opakowanie jednostkowe 125 szt. pojemników Każdy pojemnik oznakowany symbolem widelca i kieliszka. Wymiary: długość mm szerokość mm. wysokość mm. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym zawierającym 2 opakowania jednostkowe. Np. LINPAC Ręczniki składane ZZ (białe) dwuwarstwowe. Kolorystyka biała. Materiał: celuloza klejona. Gramatura min. 2x20 gram. Wymiary listka 23x25 cm. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu. 1 szt. = op. jednostkowe zawierające min 200 listków. Opakowanie zbiorcze kartonowe po 20 szt. opakowań jednostkowych. Np KAREN Folia do ręcznego pakowania żywności. Oddychająca. Kolorystyka fioletowa. Rolka, szerokość 40 45cm, długość min 200 m. Grubość folii 8 10 my. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym. Np. KAREN MF /081 FIOLET Rękawiczki jednorazowe nitrylowe. Przeznaczone do kontaktu z produktami spożywczymi. Nie zawierające lateksu. Bezpudrowe. Rozmiar L Ilość sztuk w opakowaniu jednostkowym kartonowym: 100 szt. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym, Ilość opakowań jednostkowych w kartonie: max. 12 szt. Np. AMBULEKS TZMO EAN Rękawiczki jednorazowe nitrylowe. Przeznaczone do kontaktu z produktami spożywczymi. Nie zawierające lateksu. Bezpudrowe. Rozmiar M Ilość sztuk w opakowaniu jednostkowym kartonowym: 100 szt. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym, Ilość opakowań jednostkowych w kartonie: max. 12 szt. Np. AMBULEKS TZMO EAN op 150 op 50 op 150 op - szt. 500 szt. - szt. 400 szt. - op 300 op - op 300 op - 9

10 Paliwo do podgrzewaczy gastronomicznych w żelu 0,2 l. Własciwości: czysty etanol, bezzapachowe nie osmalające naczyń, czas palenia 4-6 godz. Dostawa w opakowaniu zbiorczym kartonowym zawierający 48 szt podgrzewaczy. Np. STALGAST Pojemnik jednorazowy styropianowy okrągły na zupę. Bez uchwytów, pojemność ml. z przykrywką, Kolor biały, każdy pojemnik oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe Kubek jednorazowy styropianowy na napoje gorące. Pojemność ml. Kolor biały, każdy kubek oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-50 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Talerz jednorazowy płytki, plastikowy. Średnica mm. Nie dzielony. Kolor biały.każdy talerz oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Talerz jednorazowy głeboki, plastikowy (flaczarka). Pojemność min. 500 ml. Wyposażony w uchwyty. Kolor biały.każdy talerz oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Talerz jednorazowy płytki, plastikowy. Średnica mm. Nie dzielony. Kolor biały.każdy talerz oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Nóż jednorazowy plastikowy. Kolor biały, Każdy produkt oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Widelec jednorazowy plastikowy. Kolor biały, Każdy produkt oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Łyżka jednorazowa plastikowa. Kolor biały, Każdy produkt oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu szt. 98 szt. - op 300 op 200 op 1000 op 400 op 500 op - op 500 op - op 500 op - op. 500 op. 500 op 500 op 500 op 500 op

11 z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Łyżeczka jednorazowa plastikowa. Kolor biały, Każdy produkt oznakowany symbolem widelca i kieliszka świadczącym o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie jednostkowe A-100 szt. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Worki z folii LDPE do żywności, bezbarwne, grubość min 30 µm składane wymiar 50x60cm - wytrzymałość min. 10 kg. Opakowanie zbiorcze zawierajace min. 100 szt. pojedynczych worków. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu oraz symbol widelca i kieliszka świadczący o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością. Opakowanie zbiorcze kartonowe. Np. TAZ-FOL Worki z folii LDPE do żywności, bezbarwne, grubość min 20 µm składane wymiar 30x20cm. Opakowanie zbiorcze zawierajace min. 100 szt. pojedynczych worków. Opakowanie powinno zawierać nazwę producenta i nr katalogowy produktu oraz symbol widelca i kieliszka świadczący o dopuszczeniu produktu do kontaktu z żywnością.opakowanie zbiorcze kartonowe. Np. TAZ-FOL op 500 op 500 op 1000 op 500 op 500 op 500 Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy (Wykonawca może wstawić pieczęć imienną) 11