The frequency of gastric neoplasms incidence in gastroscopies during the period

Transkrypt

1 medipress publishing Ocena częstości występowania nowotworów żołądka na podstawie analizy wykonanych gastroskopii w latach The frequency of gastric neoplasms incidence in gastroscopies during the period Barbara Włodarczyk, Renata Talar-Wojnarowska, Wojciech Deroń, Ewa Małecka-Panas Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi STRESZCZENIE Wstęp. Rak żołądka należy do najczęstszych nowotworów przewodu pokarmowego, ze standaryzowanym współczynnikiem zachorowalności dla Polski 12,5/ u mężczyzn i 4,8/ u kobiet. Metodyka. Dokonano retrospektywnej oceny 5439 opisów gastroskopii, przeprowadzonych w latach w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego UM. Przeanalizowano historie chorób chorych z wykrytym nowotworem żołądka oceniając ich płeć, wiek, objawy kliniczne, badania laboratoryjne i radiologiczne oraz rodzaj wykrytego nowotworu, jego lokalizację i stopień zaawansowania. Wyniki. Spośród 5439 opisów gastroskopii nowotwór żołądka rozpoznano u 40 chorych (20 mężczyzn i 20 kobiet), co stanowiło 0,07% wykonanych badań endoskopowych. Średni wiek chorych w momencie rozpoznania wynosił 64,9 roku (od 23 do 88 lat). Na podstawie badania histopatologicznego wykryto 32 gruczolakoraki żołądka (80%), 5 guzów neuroendokrynnych (12,5%), 1 chłoniaka (2,5%), 1 tłuszczaka (2,5%) oraz 1 przerzut raka jajnika (2,5%). Najczęstszymi objawami klinicznymi występującymi w analizowanej grupie chorych były: ból brzucha w nadbrzuszu (50%), utrata masy ciała (50%) oraz nudności i wymioty (32,5%). Niedokrwistość występowała u 50% chorych. Średni czas trwania objawów wyniósł 3,5 miesiąca (od 2 tygodni do 1 roku). W momencie rozpoznania stwierdzono przerzuty do wątroby u 5 chorych (12,5%), zaś przerzuty do płuc u 2 chorych (5%). Abstract Background. Gastric cancer belongs to the most frequent digestive tract s neoplasms, with a standardized morbidity ratio of 12,5/ for men and 4,8/ for women in Poland. Methods. The retrospective analysis of 5439 gastrocopies, conducted from 2006 to 2009 in the Department of Digestive Tract Diseases, UM was made. Case histories were analised and evaluated for sex, age, clinical symptoms, laboratory and radiological findings, as well as for the type of discovered neoplasm, its localization and advancement level. Results. Among 5439 gastrocopies gastric neoplasm was detected in 40 cases (20 men and 20 women), which equals 0,07% of performed endoscopies. The mean age at the moment of diagnosis was 64,9 years (from 23 to 88 years). On the basis of histopatological findings 32 stomach adenocarcinomas (80%), 5 neuroendocrinal tumours (12,5%), 1 lymphoma (2,5%), 1 lipoma (2,5%) and 1 ovarii cancer metastasis (2,5%) were detected. The most frequent symptoms were: epigastric pain (50%), loss of weight (50%), nausea and vomiting (32,5%). Anaemia was encountered in 50% of the cases. The mean time of symptoms incidence was 3,5 months (from 2 weeks to 1 year). At the moment of diagnosis liver metastases were detected in 5 cases (12,5%) and pulmonary metastases - in 2 cases (5%). Conclusions. Despite the short time of clinical symptoms occurrence, gastric neoplasms, and especially gastric cancers, are often detected in an advanced 208 Onkologia info Onkologia_4_2011.indd :50:03

2 Barbara Włodarczyk, Renata Talar-Wojnarowska, Wojciech Deroń, Ewa Małecka-Panas Wnioski. Mimo stosunkowo krótkiego czasu trwania objawów klinicznych nowotwory żołądka, a zwłaszcza raki tego narządu, często wykrywane są w zaawansowanym stadium choroby. Początkowo obraz kliniczny choroby nie jest charakterystyczny, a badanie endoskopowe stanowi najlepszą metodę diagnostyczną. stage. Initially clinical picture is non- characteristic and endoscopy is the best diagnostic method. Słowa kluczowe: nowotwory żołądka, rak żołądka, wykrywanie raka, gastroskopia Key words: stomach neoplasms, gastric cancer, cancer screening, gastroscopy. Onkol Info Tom 8 Nr 4 str Wstęp Rak żołądka należy do najczęstszych nowotworów przewodu pokarmowego, ze standaryzowanym współczynnikiem zachorowalności w Polsce 12,5/ u mężczyzn i 4,8/ u kobiet [1]. Rozpoznanie stawia się na podstawie gastroskopii i oceny histopatologicznej pobranych wycinków. Porównanie zachorowalności na raka żołądka wśród mężczyzn w Polsce i w Stanach Zjednoczonych wskazuje na tendencję spadkową, przy czym w Polsce ten współczynnik jest wyższy przeciętnie o około 2 punkty % [2]. Warto zauważyć, że istnieje różnica w poziomie zachorowalności u kobiet i mężczyzn, współczynniki dla obu tych grup różnią się przeciętnie o ok. 10 punktów %. W Polsce obserwuje się zmniejszenie zachorowalności na raka żołądka także u kobiet, natomiast w Stanach Zjednoczonych odnotowano zwiększenie zachorowalności w tej grupie chorych [2]. Rak żołądka w początkowej fazie może przebiegać bezobjawowo lub z niecharakterystycznymi objawami dyspeptycznymi. Obecność objawów takich jak wymioty, utrata masy ciała i niedokrwistość przeważnie wiąże się z zaawansowanym stadium choroby [3]. Rzadko rak żołądka manifestuje się krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego [4]. Innymi rzadziej wykrywanymi (od 1% do 3%) nowotworami żołądka są guzy neuroendokrynne [5] oraz chłoniaki, objawiające się bólami brzucha oraz utratą masy ciała [6]. Celem pracy była ocena częstości występowania i charakterystyka nowotworów żołądka u chorych pod Liczba pacjentów Mężczyźni Kobiety Przedział wiekowy Ryc. 1. Analiza wieku pacjentów ze stwierdzonym rakiem żołądka Źródło: obliczenia własne. Onkologia info 209 Onkologia_4_2011.indd :50:03

3 Ocena częstości występowania nowotworów żołądka na podstawie analizy wykonanych gastroskopii w latach danych gastroskopii w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w latach Metodyka Dokonano retrospektywnej oceny 5439 opisów gastroskopii wykonanych w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w latach Następnie przeanalizowano historie chorób pacjentów z wykrytym nowotworem żołądka, oceniając ich płeć, wiek, objawy kliniczne, badania laboratoryjne i radiologiczne oraz rodzaj wykrytego nowotworu, jego lokalizację i stopień zaawansowania. Oceniano także czas hospitalizacji i możliwość wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego. Spośród przeprowadzonych badań laboratoryjnych wzięto pod uwagę wskaźniki takie jak poziom erytrocytów, hemoglobinę, hematokryt, aminotransferazę alaninową (AlAT), aminotransferazę asparaginianową (AspAT), poziom bilirubiny, grupę krwi oraz test urazowy. Przeanalizowano wyniki badań obrazowych takich jak: badanie ultrasonograficzne (USG) i tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej, badanie radiologiczne (RTG) i tomografia komputerowa klatki piersiowej oraz badanie endosonograficzne (EUS). Wyniki Nowotwór żołądka rozpoznano u 40 chorych (20 mężczyzn i 20 kobiet), co stanowiło 0,07% wykonanych badań endoskopowych. Średni wiek chorych w momencie rozpoznania wynosił 64,9±13,9 roku (od 23 do 88 lat). Średni wiek mężczyzn to 63,1±15,2 roku natomiast kobiet 66,6±12,5 roku. W naszej obserwacji nowotwory żołądka występowały najczęściej u mężczyzn pomiędzy rokiem życia, a u kobiet pomiędzy (ryc. 1). Jednym z celów pracy była analiza lokalizacji i rodzaju wykrytego podczas gastroskopii nowotworu. Najczęściej w badaniu histopatologicznym potwierdzano gruczolakoraka żołądka (80%), w tym u 9 chorych adenocarcinoma mucocellulare (28,1%), u 7 adenocarcinoma tubulare (21,9%), u 2 adenocarcinoma male differentiatum (6,2%) i po jednym przypadku adenocarcinoma mucinosum (3,1%) i adenocarcinoma microcellulare (3,1%). Stwierdzono też 5 guzów neuroendokrynnych (12,5%), 1 chłoniaka (2,5%) i 1 tłuszczaka (2,5%). W jednym przypadku w żołądku znajdowało się wtórne ognisko raka jajnika (2,5%) (ryc. 2). Najczęstszą lokalizacją raka (62,5%) był trzon żołądka, w tym 15,6% obejmowało naciekiem 3/4 żołądka. Dolny odcinek przełyku zajęty był u trzech pacjentów (9,4%) zaś w zespoleniu żołądkowo-jelitowym zlokalizowano raka u 2 chorych (6,3%) (ryc. 3). Spośród 5 wykrytych guzów neuroendokrynnych wszystkie znajdowały się w trzonie, 60% z nich było zlokalizowanych na ścianie przedniej żołądka. Wykryty badaniem tłuszczak, o wielkości około 2,5 cm, znajdował się na granicy trzonu i antrum. Trzon żołądka był objęty zmianą również w przypadku chłoniaka, z kolei wykryty przerzut do żołądka znajdował się w części przedodźwiernikowej. Przeprowadzona analiza objawów występujących w momencie przyjęcia do szpitala została wykonana wśród 40 pacjentów. Średni czas trwania objawów wynosił 3,5 miesiąca (od 2 tygodni do 1 roku). U 3 chorych (7,5%) dane z wywiadu informowały o przebytej częściowej resekcji żołądka. Przyczyną dwóch był rak żołądka (odpowiednio w 2005 i 2006 r.), natomiast trzeciej krwawienie z wrzodu żołądka (1974 r.). U wszystkich tych osób było wykonane zespolenie żołądkowo-jelitowe typu Billroth II. Najczęstszym objawem występującym u pacjentów był ból w nadbrzuszu zgłaszany przez 20 chorych (50%). Kolejnym niepokojącym objawem była utrata masy Guzy neuroendokrynne 12,5% Chłoniak 2,5% Tłuszczak 2,5% Wtórne ognisko raka jajnika 2,5% Gruczolakoraki 80,0% Ryc. 2. Rodzaj wykrytego nowotworu Źródło: obliczenia własne. 210 Onkologia info Onkologia_4_2011.indd :50:04

4 Barbara Włodarczyk, Renata Talar-Wojnarowska, Wojciech Deroń, Ewa Małecka-Panas 70,00% 62,5% 60,00% % przypadków 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 15,6% 9,4% 6,3% Trzon 3/4 żołądka Naciek przełyku Zespolenie żołądkowo-jelitowe 10,00% 0,00% Ryc. 3. Lokalizacja raków żołądka Źródło: obliczenia własne. u 20 chorych (50%). U 13 osób (32,5%) występowały nudności i wymioty, dysfagia u 8 chorych (20%), osłabienie u 9 osób (22,5%). Siedmiu pacjentów zgłaszało utratę apetytu (17,5%), pięciu zgagę (12,5%). Biegunka pojawiła się u 1 osoby (2,5%), natomiast zaparcie u 2 chorych (5%), jeden pacjent zgłaszał smoliste stolce (2,5%). Dolegliwości takie jak dyspepsja wystąpiły u 2 osób (5%). Wyniszczenie występowało u 9 chorych (22,5%), zaś powiększoną wątrobę stwierdzono u 4 pacjentów (10%). Badaniem przedmiotowym wykazano u dwóch osób wodobrzusze (5%), natomiast żółtaczkę u jednego chorego (2,5%). Opór w nadbrzuszu występował u 1 osoby (2,5%), opór w śródbrzuszu także u jednej (2,5%). Kolejnym etapem pracy była analiza przeprowadzonych u chorych badań laboratoryjnych. U 20 chorych (50%) stwierdzono niedokrwistość, z poziomem erytrocytów (RBC) średnio 3,8 x 10 ul -1 (od 2,3 do 4,6; norma 4,7-6,1 x10 6 ul -1 ), średnia wartość hemoglobiny 10,8 gdl -1 (od 4 do 13,6; norma g dl -1 ), a średni poziom hematokrytu 34,1% (od 16,8 do 41,8; norma %). U ośmiu chorych (20%) wykazano podwyższone enzymy wątrobowe (AlAT średnio 76,4 I UL -1 (od 36 do 198) i AspAT średnio 79,5 I UL -1 (od 32 do 211). Bilirubina całkowita była podwyższona u 4 chorych i jej średnia wartość wyniosła 3,5 mg dl -1 (od 1,3 do 9,3.). Podczas hospitalizacji u 15 chorych została oznaczona grupa krwi, w tym u 7 pacjentów stwierdzono grupę A (46,6%), u 5 grupę 0 (33,3%), u 2 grupę B (13,3%). Grupa krwi AB występowała u 1 chorego (6,6%). Test urazowy wykonano u 8 chorych, u 37,5% z nich wynik był pozytywny. Badanie ultrasonograficzne i tomografię komputerową jamy brzusznej wykonano u 35 chorych. W przypadku badania USG zmianę patologiczną w żołądku stwierdzono u 8 na 15 badanych pacjentów, podczas gdy TK wykazało ją u 13 chorych na 20 poddanych badaniu. Powiększone węzły chłonne zaotrzewnowe uwidoczniono odpowiednio u 4 i 9 pacjentów, zaś podejrzenie przerzutów do wątroby wysunięto odpowiednio w 7 i 5 przypadkach. Zdjęcie radiologiczne lub tomografię komputerową klatki piersiowej wykonano u 16 chorych, zmiany o charakterze przerzutów do płuc stwierdzono u 2 osób (5%). U 3 chorych (7,5%) przeprowadzono badanie endosonograficzne (EUS), stwierdzając naciek nowotworu poza błonę mięśniową żołądka u 1 chorego. U 2 kolejnych chorych (ze stwierdzonym guzem neuroendokrynnym oraz gruczolakorakiem) nie wykazano zaburzeń architektoniki ściany żołądka. 15 chorych (37,5%) zostało zakwalifikowanych do zabiegu operacyjnego. 11 chorych skierowano na Odział Chirurgii Ogólnej, 4 na Oddział Torakochirurgii. 1 chory nie wyraził zgody na proponowany zabieg. Pozostali chorzy pozostali pod opieką Poradni Onkologicznej i/ lub Gastrologicznej. Średni czas hospitalizacji wynosił 6,45±6,80 dni (od 1 do 30 dni). W trakcie hospitalizacji zmarło 3 chorych z rozsianym procesem nowotworowym, którzy nie byli wcześniej operowani (7,5%). Bezpośrednią przyczyną zgonów była niewydolność nerek (1 chory), zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (1 chory) oraz niewydolności krążeniowo-oddechowa (1 chory). Dyskusja W ciągu ostatnich kilku dekad na świecie odnotowano spadek współczynnika śmiertelności na raka żołądka z 33 na 5/ Dla Polski współczynnik ten wynosi 7,7/ , jednak w wielu krajach pozostaje on nadal wysoki. Najwyższe współczynniki zachorowalności odnotowano w Korei Południowej 43/ i Japonii 31/ [7], podczas gdy w Polsce przyjmuje Onkologia info 211 Onkologia_4_2011.indd :50:04

5 Ocena częstości występowania nowotworów żołądka na podstawie analizy wykonanych gastroskopii w latach on wartość 8,4/ [8]. Aktualnie w Japonii współczynnik zachorowalności na raka żołądka wśród mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka (przedział wieku lat) pozostaje 30 razy wyższy niż w analogicznej grupie w Stanach Zjednoczonych (20/ /rok), przy czym jeszcze 100 lat temu współczynniki dla obu tych grup były na identycznym poziomie [9]. W większości krajów w momencie rozpoznania rak obejmuje naciekiem blaszkę właściwą błony mięśniowej żołądka, czego skutkiem jest 5-letnie przeżycie wynoszące poniżej 20% [10]. Odmiennie kształtuje się sytuacja w Japonii, w której dzięki przesiewowym badaniom endoskopowym rak żołądka jest wykrywany we wczesnym stadium rozwoju, z czym ściśle wiąże się 5-letnie przeżycie wynoszące 97% [11]. Czynnikiem ryzyka rozwoju raka żołądka jest płeć męska [13, 14, 15, 16] oraz podeszły wiek chorych [12, 13, 17]. Halissey i wsp. spośród 2659 zakwalifikowanych do badania pacjentów po 40. roku życia, których głównym objawem była dyspepsja, wykryli raka żołądka u 2% analizowanych chorych, w tym głównie u osób powyżej 55. roku życia [12]. W naszym badaniu rak żołądka został wykryty w 0,07% wykonywanych gastroskopii. Różnice te mogą wynikać z odmiennego wieku badanych chorych, w naszej analizie byli to chorzy od 18. roku życia. W badaniu przeprowadzonym przez Watabe i wsp. największe ryzyko rozwoju raka związane było z zanikowym zapaleniem żołądka, wiekiem powyżej 60. lat oraz płcią męską. Dla tej grupy pacjentów roczne ryzyko rozwoju raka zostało oszacowane na 1,8 %/rok [13]. Na podstawie badań autorów niniejszej pracy, analiza wieku pacjentów dostarczyła informacji o zdecydowanej przewadze mężczyzn chorych na raka żołądka w grupie wiekowej między rokiem życia, przy takiej samej ogólnej liczbie chorych mężczyzn i kobiet. W pracy Ramosa-De la Mediny i wsp. dość liczną grupę z rozpoznanym rakiem żołądka stanowili pacjenci poniżej 40. roku życia (14,8%). W naszej pracy stanowili oni tylko 5% przypadków. U dwóch mężczyzn rak żołądka wystąpił w wieku od lat, co może świadczyć o tym, że wcześniej stają się oni grupą podwyższonego ryzyka. W oparciu o przeprowadzone badania nie możemy jednak dokonać wnioskowania statystycznego ze względu na małą liczebność próby. W badaniu Ramosa-De la Mediny i wsp. aż 14 chorych (16,9%) miało dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka żołądka [14]. W naszej obserwacji u żadnego chorego nie potwierdzono dodatniego wywiadu w tym kierunku. Gary i wsp. wykazali, że ryzyko raka jest o 16% wyższe wśród chorych z grupą krwi A w porównaniu z grupą B oraz, że płeć męska dominuje w grupie pacjentów z rakiem zlokalizowanym w górnych 2/3 żołądka [15]. Mimo iż w naszej pracy grupa krwi została oznaczona tylko u 15 chorych, to i tak odnotowano przewagę pacjentów z grupą krwi A w stosunku do grupy krwi B, przy czym różnica ta wyniosła 13,3 punkta %. Sonali podaje, że spośród zmian nowotworowych w żołądku procent wykrywanych gruczolakoraków wynosi 90-95, natomiast pozostałe przypadki dotyczą guzów neuroendokrynnych i chłoniaków, zaś do najrzadszych zalicza guzy stromalne (GIST) [4]. Podobne wyniki uzyskano w naszym badaniu, stwierdzając obecność gruczolakoraków w 80% przypadków, natomiast guzy neuroendokrynne były rozpoznane w 12,5% przypadków. Żołądek zaraz po węzłach chłonnych jest najczęstszym miejscem rozwoju chłoniaków (10%), które stanowią około 3% wszystkich nowotworów żołądka [16]. Podobnie w naszej obserwacji chłoniaki stanowiły 2,5% wykrywanych nowotworów żołądka. Molloy i wsp. wykazali, iż średni czas od częściowej resekcji żołądka do stwierdzenia raka tego narządu wynosi 11,2 roku [17]. W naszej pracy średni czas między przeprowadzoną operacją (wykonaną u 7,5% chorych), a zdiagnozowaniem nowotworu jest zbliżony do przedstawionego powyżej i wynosi 12,3 roku. Do zdecydowanie najczęstszych objawów raka żołądka należy ból w nadbrzuszu i śródbrzuszu oraz utrata masy ciała [3, 4, 12, 14]. Fakt ten potwierdza nasza praca, objawy te były zgłaszane przez odpowiednio 50% chorych. W badanu Ramosa-De la Mediny i wsp. objawy występowały we wszystkich przypadkach, a czas ich trwania przed rozpoznaniem raka żołądka wyniósł średnio 8,4 miesiąca (od 2 do 48) [14]. Badacze ci doszli też do wniosku, że im krótszy jest czas objawów tym rokowanie jest mniej pomyślne ze względu na agresywny przebieg choroby [14]. W naszej pracy objawy występowały u 95% chorych, a czas ich trwania był znacząco krótszy (średnio 3,5 miesiąca). Wczesny rak żołądka, definiowany jako rak ograniczony do błony śluzowej lub podśluzowej, w badaniu Halisseya i wsp. został stwierdzony w 26% przypadków, zaś do zabiegu operacyjnego zostało zakwalifikowanych aż 63% badanych [12]. Z kolei w obserwacji Ramosa-De la Mediny i wsp. do zabiegu operacyjnego zostało zakwalifikowanych 88% chorych, jednak tylko w 35% przypadków miał on leczniczy skutek [14]. W naszej obserwacji u większości pacjentów stan choroby był zaawansowany, a tylko u 37,5% z nich wykonano zabieg operacyjny. Pozostali chorzy, w tym również pacjenci z rozsianą chorobą nowotworową, zostali skierowani do Poradni Onkologicznej i/lub Gastrologicznej. Wnioski 1. Mimo stosunkowo krótkiego czasu trwania objawów klinicznych nowotwory żołądka, a zwłaszcza raki tego narządu, często wykrywane są w zaawansowanym stadium choroby. 212 Onkologia info Onkologia_4_2011.indd :50:04

6 Barbara Włodarczyk, Renata Talar-Wojnarowska, Wojciech Deroń, Ewa Małecka-Panas 2. Początkowo obraz kliniczny choroby nie jest charakterystyczny, a badanie endoskopowe stanowi najlepszą metodę diagnostyczną. Piśmiennictwo 1. Internetowa baza danych Centrum Onkologii w Warszawie Internetowa baza danych U.S. National Cancer Institute Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele GJr., Winchester D, Osteen R: Cancer of the stomach: A patent care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993; 218: Sonali S: Gastric carcinoma. Dis Mon 2004; 50: Gilligan CJ, Lawton GP, Tang LH, West AB, Modlin IM: Gastric carcinoid tumors: the biology and therapy of an enigmatic and controversial lesion. Am J Gastroenterol 1995; 90: Koch P, Valle F, Berdel WE, et. al.: Primary gastrointestinal non-hodgkin s lymphoma II. Combined surgical and conservative or conservative management only in localized gastriclymphoma results of the prospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol 2001;19: Toshikazu U, Mitsuru S: Focus on gastric cancer. Cancer cell 2004; 5: Globocan 2008, International Agency for Research on Cancer, World Health Organization globocan.iarc.fr/. 9. Graham D, Shiotani A: The time to eradicate is now. Gut 2005; 54: Correa P.: Is gastric cancer preventable? Gut 2004; 53: Murakami T: Early cancer of the stomach. World J Surg 1979; 3: Hallissey MT, Allum WH, Jewkes AJ, Ellis DJ, Fielding JWL: Early detection of gastric cancer. Br Med J 1990; 301: Watabe H, Mitsushima T, Yamaji Y, i wsp.: Predicting the development of gastric cancer from combining Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status: a prospective endoscopic cohort study. Gut 2005; 54: Ramos-De la Medina A, Salgado-Nesme N, Torres- Villalobos G, Medina-Franco H: Clinicopathologic characteristics of gastric cancer in young patients population. J Gastrointest Surg 2004; 8: Gary A, Glober E, Cantrell G, Doll R, Peto R: Interaction between ABO and Rhesus blood groups, the site of origin of gastric cancers, and the age and sex of the patient. Gut 1971; 12: Rogaska S: Can gastric cancer be prevented? J Physiol Pharmacol 2009; 60: Molloy RM, Sonnenberg A: Relation between gastric cancer and previous peptic ulcer disease. Gut 1997; 40: *Adres do korespondencji: Barbara Włodarczyk Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytet Medyczny w Łodzi Łódź, ul. Kopcińskiego 22 tel.: barbara.anna.wlodarczyk@gmail.com Pracę nadesłano: r. Przyjęto do druku: r. Onkologia info 213 Onkologia_4_2011.indd :50:04