Leczenie nadciśnienia tętniczego aspekty praktyczne

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Leczenie nadciśnienia tętniczego aspekty praktyczne"

Karol Kaźmierczak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Leczenie nadciśnienia tętniczego aspekty praktyczne Jacek Lewandowski Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia i Angiologii WUM, kierownik: prof. Z. Gaciong

2 Zasadnicze pytania 1. Czy mój pacjent ma nadciśnienie tętnicze? 2. Postać pierwotna, wtórna? 3. Kiedy rozpocząć leczenie? 4. Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? 5. Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne? 6. Jak poprawić współpracę chorego?

3 1. Czy mój chory ma nadciśnienie tętnicze? 1. Pomiary RR 2. Dno oka 3. ABPM

4 2. Postać pierwotna, wtórna? 1. Wywiady rodzinne 2. Wiek chorego 3. Objawy 4. Cechy charakterystyczne postaci wtórnych 5. Diagnostyka

5 3. Kiedy rozpocząć leczenie?

6 3. Kiedy rozpocząć leczenie? 1. > 140/90 mm Hg? 2. > 120/80 mm Hg? 3. Wartość RR nie ma znaczenia?

7 Framingham Heart Study Wysokie prawidłowe RR wymaga leczenia? *śmierć CV, zawał, udar, niewydolność serca Auwzględniając towarzyszące czynniki ryzyka CV Optymalne = <120/<80 mmhg Prawidłowe = /80 84 mmhg Wysokie prawidłowe = /84 89 mmhg Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:

czynniki ryzyka CV Optymalne = <120/<80 mmhg Prawidłowe = 120 129/80 84

8 TROPHY wyniki Kaplan-Meier Analysis of New Onset Clinical Hypertension * *Ciśnienie / 89 mm Hg lub 139/85-89 mm Hg RR 0.84 ( ) p< %

9 Stratyfikacja ryzyka ESH 2007 In conclusion, it might be appropriate to use a classification of blood pressure without the term hypertension....the real threshold for hypertension must be considered as flexible. Journal of Hypertension 2007, 25:

10 Leczenie NT ESH 2007 Journal of Hypertension 2007, 25:

11 Plan leczenia Modyfikacja stylu Ŝycia Dobór leków hipotensyjnych Dobór innych leków Tempo redukcji ciśnienia Docelowe ciśnienie tętnicze System kontroli przebiegu leczenia Hospitalizacja czy ambulatorium

ciśnienia Docelowe ciśnienie tętnicze System

12 Zalecenia niefarmakologiczne Zaprzestanie palenia tytoniu Redukcja nadwagi Redukcja spoŝycia soli kuchennej Modyfikacja spoŝycia tłuszczów Alkohol Aktywność fizyczna

13 Conclusions Intercessory prayer itself had no effect on complication-free recovery from CABG, but certainty of receiving intercessory prayer was associated with a higher incidence of complications. (Am Heart J 2006;151:934-42)

receiving intercessory prayer was associated with a

14 Kryteria wyboru leku hipotensyjnego Doświadczenie lekarza Promocja producenta Cena Tolerancja Wiek/rasa Współistniejące czynniki ryzyka Współistniejące zmiany narządowe Współistniejące choroby Skuteczność kliniczna

Współistniejące czynniki ryzyka Współistniejące

15 Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? 1. Mechanizm działania leku 2. Działania pozahipotensyjne 3. Objawy uboczne, tolerancja 4. Wiek, płeć, rasa 5. Cena 6. Promocja producenta 7. Przekonanie chorego

16 Leki podstawowe + preferowane skojarzenia Journal of Hypertension 2007, 25:

17 Leki hipotensyjne Agoniści receptorów I Wazodylatatory Centralne sympatykolityki Blokery neuronu obwodowego Inhibitory reniny Antagoniści serotoniny Antagoniści endoteliny Antagoniści wazopresyny Inhibitory endopeptydazy

Inhibitory reniny Antagoniści serotoniny Antagoniści

18 Leki hipotensyjne - działanie Ciśnienie tętnicze Rzut serca = X β-blokery CCBs * Diuretyki Opór obwodowy ACE Inhibitory AT 1 Blokery a-blokery a 2 -Agoniści CCBs DA 1 Agoniści Diuretyki Sympatykolityki Wazodylatatory * = non-dihydropyridine CCBs

1 Blokery a-blokery a 2 -Agoniści CCBs DA 1 Agoniści

19 Sytuacje skłaniające do wyboru określonych grup leków Journal of Hypertension 2007, 25:

20 Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007) Wskazania Przeciwwskazania Bezwzględne Względne Diuretyki tiazydowe Niewydolność serca Dna CiąŜa podeszły wiek Izolowane skurczowe nadciśnienie AfroAmerykanie Diuretyki pętlowe niewydolność nerek niewydolność serca Diuretyki niewydolność serca niewydolność nerek (antagoniści przebyty zawał serca hiperkalemia aldosteronu) β-adrenolityki dławica piersiowa astma miaŝdŝyca zarostowa przebyty zawał serca POChP nietolerancja glukozy niewydolność serca blok p-k 2 i 3º aktywni fizycznie ciąŝa tachyarytmie Antagoniści podeszły wiek tachyarytmie wapnia (DHP) Izolowane skurczowe nadciśnienie niewydolność serca dławica piersiowa miaŝdŝyca tętnicy szyjnej ciąŝa

serca hiperkalemia aldosteronu) β-adrenolityki dławica piersiowa astma miaŝdŝyca zarostowa przebyty zawał serca POChP nietolerancja glukozy niewydolność serca blok p-k 2 i 3º

21 Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007) Wskazania Przeciwwskazania Bezwzględne Względne Antagoniści dławica piersiowa blok p-k 2 i 3º wapnia (werapamil, miaŝdŝyca tętnicy szyjnej niewydolność serca diltiazem) tachyarytmie nadkomorowe Inhibitory ACE niewydolność serca ciąŝa uszkodzenie lewej komory hiperkalemia przebyty zawał obustronne zwęŝenie nefropatia (niecukrzycowa) tętnic nerkowych cukrzyca typu 1 białkomocz ARB cukrzyca typu 2 z nefropatią mikroalbuminuria w cukrzycy białkomocz przerost lewej komory kaszel po iace α-adrenolityki rozrost stercza hipotonia niewydolność serca hiperlipidemia ortostatyczna

22 Odsetek chorych wymagających politerapii w badaniu HOT Docelowe DBP < 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg 63% 68% 74% Hansson al. Lancet. 1998; 351:

23 Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne?

24 Autoregulacja przepływu mózgowego BF ml/min zdrowi NT mm Hg MAP

25 Leki Leki Leki Udar

26 Jak poprawić współpracę chorego?

27 Czynniki utrudniające współpracę pacjenta z nadciśnieniem przewlekła, nieuleczalna choroba bezobjawowa brak natychmiastowych skutków przerwania terapii koszty leczenia i wizyt trudności z uzyskaniem kwalifikowanej porady lekarskiej obawa przed objawami niepoŝądanymi

28 Pomoc w terapii Zrozumienie celu terapii Edukacja Pomiary domowe ciśnienia Poradnictwo dietetyczne Zalecenia na piśmie Kontrola

29 Czy chory przyjmuje leki? czy pamięta nazwy preparatów i dawki? czy są efekty/objawy niepoŝądane terapii? bradykardia (b-adrenolityki, werapamil) skłonność do utraty potasu (diuretyki) skłonność do hiperpotasemii (iace/arb) próba biologiczna w obecności lekarza

30 Leczenie dodatkowych czynników ryzyka Statyna NT z choroba CV lub cukrzycą lub wysokim ryzykiem CV (20% risk of events in 10 years) nawet gdy prawidłowe stęŝenie cholesterolu Leki przeciwpłytkowe NT z przebytymi epizodami CV lub NT bez choroby CV ale po 50 rŝ z podwyŝszonym stęŝeniem kreatyniny lub wysokim ryzykiem CV Journal of Hypertension 2007, 25:

31 Chory CR Lat 50, dyrektor banku, świeŝo rozpoznane NT, RR 160/100 mm Hg, HR 80/min, dno oka I okres wg KW, w echo umiarkowany LVH, BMI 30 kg/m2 Cholesterol260 mg%, LDL 150 mg%, HDL 30 mg%, kreatynina 0.9 mg%, białkomocz Pali 1-2 paczki dziennie, alkohol 100 g/dz

32 Chora TP Lat 62, sprzątaczka, rencistka, od 5 lat cukrzyca, leczona lekami doustnymi, od 10 lat NT, max. 200/110 mm Hg, ostatnio zaniedbała leczenie BMI 29 kg/m2, retinopatia cukrzycowa Białkomocz 0.85 g/dobe, cukier 180 mg%, kreatynina 1.4 mg%, ekh blizna po zawale

33 Chory ST Lat 38, dotąd nie był leczony, rolnik, zgłosił się do szpitala z powodu silnych bólów głowy i duszności wysiłkowej RR 220/130 mm Hg, rzęŝenia u podstawy płuc, rytm serca, miarowy, cwał 94/min. Dno oka wybroczyny, ekg LVH Pali tytoń, obciąŝający wywiad rodzinny

34 Chora WS Lat 28, zamęŝna, bezdzietna, sklepowa, dotąd nie była leczona, przypadkowo stwierdzono NT RR 160/100 mm Hg, BMI 23 kg/m2, dno oka I okres wg KW Biochemia, ekg bz Nie pali i nie pije alkoholu

35 Diuretyki tiazydowe Zalety: udokumentowane zmniejszenie zachorowań i zgonów, niska cena, hamowanie osteoporozy Wady i objawy uboczne: niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową, zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie, impotencja Bezwzględne przeciwwskazania: ciąŝa (preeklampsja), dna moczanowa Względne przeciwwskazania: cukrzyca*, dyslipidemia* * Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu wg Wyrzykowskiego, 1998

36 β-blokery Zalety: udokumentowane zmniejszenie zachorowań i zgonów, działanie kardioprotekcyjne, leczenie migreny, nadczynności tarczycy, drŝenia Wady i objawy uboczne: niekorzystny wpływ na profil metaboliczny (starsze preparaty), męczliwość, depresja, zaburzenia snu, impotencja, zła kontrola masy ciała Przeciwwskazania: astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciąŝa (?) wg Wyrzykowskiego, 1998

37 Antagoniści wapnia (pochodne dihydropirydyny) Zalety: neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe, ch/z. Raynauda Wady i objawy uboczne: bóle głowy, obrzęki, przy antagonistach krótko działających: zaczerwienie twarzy i tachykardia Przeciwwskazania: przy antagonistach krótko działających: pierwsza połowa ciąŝy (?), ostry zawał serca, dławica niestabilna wg Wyrzykowskiego, 1998

38 Antagoniści wapnia (werapamil i diltiazem) Zalety: neutralność metaboliczna, działanie przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne, działanie antyarytmiczne Wady i objawy uboczne: bóle głowy, obrzęki, zaparcia Przeciwwskazania: niewydolność serca, zespół WPW, zespół chorego węzła, blok AV II i III wg Wyrzykowskiego, 1998

39 Inhibitory konwertazy angiotensyny Zalety: neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej komory, lek z wyboru gdy NT towarzyszą: zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale mięśnia sercowego Wady i objawy uboczne: kaszel, zaburzenia smaku; rzadko: hipotonia po pierwszej dawce, obrzęk angioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia Przeciwwskazania: ciąŝa, obustronne zwęŝenie tętnic nerkowych, upośledzenie funkcji nerek wg Wyrzykowskiego, 1998

40 Sartany Zalety: neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej komory, lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą: zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale mięśnia sercowego Wady i objawy uboczne: rzadko, podobne do placebo Przeciwwskazania: ciąŝa, obustronne zwęŝenie tętnic nerkowych, upośledzenie funkcji nerek wg Wyrzykowskiego, 1998

41 α-blokery Zalety: korzystny wpływ na profil metaboliczny, preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszą zaburzenia metaboliczne lub rozrost stercza Wady i objawy uboczne: hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy, nudności, męczliwość, brak poprawy jakości Ŝycia Przeciwwskazania: niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnej lub mitralnej, ciąŝa (?), wiek < 12 r.ŝ. wg Wyrzykowskiego, 1998

Podobne dokumenty

CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

CHOROBY WEWNĘTRZNE CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO Dariusz Moczulski Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM 90 549 Łódź, ul. Żeromskiego 113 Nadciśnienie tętnicze