Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne? Jakie badania mogà potwierdziç rozpoznanie?

Transkrypt

1 PRZYPADEK 2 72-letni m czyzna zg osi si do poradni z powodu nasilajàcej si od kilku tygodni dusznoêci wysi kowej. WczeÊniej by w stanie wykonywaç ró ne prace w ogrodzie, np. kosiç trawnik, ale ostatnio odczuwa dusznoêç po przejêciu 30 metrów. Ból za mostkiem nigdy nie wyst powa podczas spacerowania, natomiast zdarza si podczas wi kszego wysi ku. Pacjent zas ab, wchodzàc po schodach, ale nie straci przytomnoêci i objawy min y, kiedy usiad. Ostatnio w nocy musia podk adaç pod g ow dwie dodatkowe poduszki, eby dobrze spaç. Czasami budzi si w nocy z powodu dusznoêci i wtedy zmuszony jest usiàêç na ó ku i opuêciç nogi na kilka minut. Ostatnio zauwa y, e pod koniec dnia pojawiajà si obrz ki kostek. Nie posiada adnej dokumentacji medycznej, nie za ywa leków; jest dumny z faktu, e od wielu lat nie by u lekarza. Nie pali papierosów i nie pije alkoholu. W badaniu fizykalnym stwierdzono prawid owà temperatur cia a, cz stoêç akcji serca 86/min, ciênienie t tnicze krwi 115/92 mm Hg, cz stoêç oddechów 16/min. Âluzówki jamy ustnej ró owe, gruczo tarczowy bez wyczuwalnych zmian, widoczne poszerzenie y szyjnych. Obustronne trzeszczenia na wdechu u podstawy p uc. Prawid owo umiejscowione uderzenie koniuszkowe; akcja serca regularna z prawid owym I tonem, rozszczepienie II tonu na wydechu i s yszalny IV ton nad koniuszkiem oraz póênoskurczowy szmer nad prawym brzegiem mostka, promieniujàcy w kierunku t tnic szyjnych. T tno na t tnicach szyjnych o zmniejszonej amplitudzie. Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne? Jakie badania mogà potwierdziç rozpoznanie? OBJAÂNIENIE PRZYPADKU: zw enie lewego ujêcia t tniczego (aorty) i zastoinowa niewydolnoêç serca Podsumowanie: 72-letni m czyzna skar y si na nasilajàcà si od kilku tygodni dusznoêç wysi kowà. Wyst pujà u niego d awicowe bóle zamostkowe podczas wysi ku i omdlenia w trakcie wchodzenia po schodach; obecnie do àczy y objawy niewydolnoêci serca pod postacià orthopnoë i nocnych napadów dusznoêci. Objawy podmiotowe przewodnienia (obrz ki koƒczyn dolnych, przepe nione y y szyjne i trzeszczenia u podstawy p uc) tak e wskazujà na niewydolnoêç serca. Przyczynà niewydolnoêci serca mo e byç zw enie zastawki aortalnej, powodujàce szmer póênoskurczowy promieniujàcy do t tnic szyjnych, paradoksalne rozszczepienie II tonu i zmniejszonà amplitud t tna na t tnicach szyjnych.

2 56 SzeÊçdziesiàt przypadków internistycznych Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie: nabyta zastoinowa niewydolnoêç serca spowodowana zw eniem lewego ujêcia t tniczego. Dalsze badania diagnostyczne: echokardiografia w celu oceny pola powierzchni zastawki aorty i funkcji skurczowej lewej komory. Cele Analiza przypadku 1. Poznaç przyczyny przewlek ej niewydolnoêci serca (niedokrwienie, nadciênienie, wada zastawkowa, nadu ywanie alkoholu, za ywanie kokainy, tyreotoksykoza). 2. Odró niç niewydolnoêç skurczowà od rozkurczowej. 3. Poznaç sposoby leczenia ostrej i przewlek ej niewydolnoêci serca. 4. Poznaç mo liwe powik ania leczenia, jak hipokaliemia, hiperkaliemia, upoêledzenie czynnoêci nerek, zatrucie digoksynà. 5. Poznaç mo liwoêci oceny zw enia lewego ujêcia t tniczego (stenozy aortalnej) i wskazania do wymiany zastawki. Rozwa ania U opisywanego starszego pacjenta wyst pujà przedmiotowe i podmiotowe objawy zw enia zastawki aortalnej. Objawy zw enia zastawki zaostrzy y si (od wyst powania objawów dusznicowych i objawów poprzedzajàcych omdlenie, a do niewydolnoêci serca), co wskazuje na nasilenie zw enia zastawki i pogorszenie rokowania. Nale y w trybie pilnym oceniç powierzchni zastawki i stan naczyƒ wieƒcowych, aby zakwalifikowaç chorego do ewentualnej wymiany zastawki. Definicje POST POWANIE W PRZYPADKU PODEJRZENIA NIEWYDOLNOÂCI SERCA Ostra niewydolnoêç serca: nag e (w ciàgu kilku dni lub godzin) wystàpienie objawów niewydolnoêci serca, takich jak obrz k p uc lub zmniejszenie frakcji wyrzutowej, a w ci szych przypadkach wstrzàs kardiogenny. Przewlek a niewydolnoêç serca: objawy niewydolnoêci serca utrzymujàce si przewlekle (miesiàcami, latami), przy czym stopieƒ ich nasilenia mo e byç ró ny: od niezauwa alnych do ci kich. UpoÊledzenie czynnoêci rozkurczowej: zwi kszenie ciênienia nape niania spowodowane upoêledzeniem relaksacji i zmniejszeniem podatnoêci Êcian komory na rozciàganie.

3 Przypadek 2 57 UpoÊledzenie czynnoêci skurczowej: zmniejszenie frakcji wyrzutowej spowodowane upoêledzeniem czynnoêci skurczowej komory. PodejÊcie kliniczne Zastoinowa niewydolnoêç serca to zespó objawów, który pojawia si wtedy, gdy serce nie mo e pokryç potrzeb metabolicznych ustroju mimo prawid owego ci- Ênienia nape niania komory. Odpowiedzià na taki stan sà liczne zmiany neurohormonalne, w tym aktywacja osi renina-angiotensyna-aldosteron i uk adu wspó czulnego, które poczàtkowo powodujà wyrównanie istniejàcej niewydolnoêci serca, ale w póêniejszym okresie pogarszajà jego czynnoêç. Objawy niewydolnoêci serca mogà byç wynikiem skurczowej niewydolnoêci serca (niewydolnoêci rzutu forward failure) (ma a frakcja wyrzutowa lub upoêledzenie skurczu komór) lub rozkurczowej niewydolnoêci serca (niewydolnoêci wstecznej backward failure) (zwi kszone ciênienie nape niania lub upoêledzenie rozkurczu komór). Do objawów skurczowej niewydolnoêci serca zalicza si : os abienie, sennoêç i niskie ciênienie t tnicze, a do objawów rozkurczowej niewydolnoêci serca zalicza si : dusznoêç, obrz ki obwodowe i wodobrzusze. U niektórych chorych upoêledzona jest jedynie czynnoêç rozkurczowa, a frakcja wyrzutowa pozostaje prawid owa (LVEF > 40 45%). Taka sytuacja jest najcz Êciej nast pstwem nadciênienia lub starzenia si. Wi kszoêç chorych na przewlek à niewydolnoêç serca ma upoêledzonà czynnoêç skurczowà (LVEF < 40 45%) i zwi kszone ciênienie nape niania. Je eli ograniczona jest tylko czynnoêç prawej komory, u chorego stwierdza si poszerzenie y szyjnych, powi kszenie wàtroby (wàtroba zastoinowa) i obrz ki obwodowe; nie ma natomiast obrz ku p uc. Cz Êciej spotyka si jednak uszkodzenie lewej komory ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej i obrz kiem p uc. Nast pstwem tego stanu jest rozwój niewydolnoêci ca ego serca. NiewydolnoÊç serca jest chorobà przewlek à i post pujàcà. Jej nasilenie mo na oceniç wg skali tolerancji wysi ku ustalonej przez New York Heart Association (NYHA) (tab. 2.1). Wspomniana klasyfikacja ma znaczenie dla oceny rokowania. ÂmiertelnoÊç u chorych w klasie NYHA III, z ma ym zapotrzebowaniem na tlen podczas wysi ku, wynosi oko o 20%, a u chorych w klasie IV 60% rocznie. W przypadku chorych z ma à frakcjà wyrzutowà (LVEF < 20%) ryzyko zgonu jest bardzo du e. Zgon zwiàzany z niewydolnoêcià serca mo e byç nast pstwem naturalnego przebiegu choroby podstawowej, wstrzàsu kardiogennego lub niemiarowoêci komorowej (nag y zgon sercowy). Tabela 2.1. Klasyfikacja wg New York Heart Association Klasa I: Klasa II: Klasa III: Klasa IV: Objawy nieograniczajàce zwyk ej aktywnoêci fizycznej Niewielkie ograniczenie aktywnoêci fizycznej. Zm czenie i dusznoêç podczas umiarkowanego wysi ku Znaczne ograniczenie aktywnoêci fizycznej. Objawy nawet podczas niewielkiego wysi ku Objawy w spoczynku. Ka dy wysi ek powoduje nasilenie objawów

4 58 SzeÊçdziesiàt przypadków internistycznych Wa ne jest rozpoznanie uleczalnych i odwracalnych przyczyn choroby (tab. 2.2). Na przyk ad niewydolnoêç serca spowodowanà tachykardià, nadu ywaniem alkoholu czy wirusowym zapaleniem mi Ênia sercowego mo na wyleczyç przez usuni cie czynnika wywo ujàcego. U chorych z chorobà wielonaczyniowà i ma à frakcjà wyrzutowà przywrócenie ukrwienia mi Ênia przez pomostowanie t tnic wieƒcowych poprawia czynnoêç serca i wyd u a prze ycie. Rodzaj przeprowadzonych badaƒ diagnostycznych zale y g ównie od informacji uzyskanych podczas wywiadu, powinny si jednak znaleêç wêród nich: echokardiografia (w celu oceny frakcji wyrzutowej i czynnoêci zastawek), próba wysi kowa, koronarografia, a jeêli wyst pujà szczególne wskazania równie biopsja mi Ênia sercowego. Tabela 2.2. Wybrane przyczyny zastoinowej niewydolnoêci serca Uszkodzenie mi Ênia sercowego adriamycyna alkohol kokaina kardiomiopatia niedokrwienna (mia d yca t tnic wieƒcowych) goràczka reumatyczna wirusowe zapalenie mi Ênia sercowego Przewlek e przecià enie ciênieniowe zw enie lewego ujêcia t tniczego nadciênienie t tnicze Przewlek e przecià enie obj toêciowe niedomykalnoêç zastawki dwudzielnej (mitralnej) Inne choroby amyloidoza hemochromatoza G ównym celem leczenia chorych na przewlek à niewydolnoêç serca jest z agodzenie objawów i zmniejszenie ÊmiertelnoÊci. Objawy niewydolnoêci serca sà najcz Êciej zwiàzane z ma à frakcjà wyrzutowà i przewodnieniem organizmu. Cz sto ust pujà po ograniczeniu sodu w diecie i zastosowaniu diuretyków p tlowych. W ostrym obrz ku p uc wskazane sà azotany, które zmniejszajà obcià enie wst pne; stosuje si równie morfin, aby z agodziç dusznoêci (tak e zmniejsza ona obcià enie wst pne). Poniewa ÊmiertelnoÊç w niewydolnoêci serca jest bardzo du a, kluczowe jest post powanie zatrzymujàce post p choroby lub mogàce go odwróciç. Udowodniono, e ÊmiertelnoÊç chorych z upoêledzonà czynnoêcià skurczowà i nasileniem objawów od stopnia umiarkowanego do ci kiego zmniejsza si na skutek podania inhibitorów enzymu konwertujàcego angiotensyn (ACE), antagonistów receptora angiotensyny (ARB) i antagonistów receptora beta, takich jak karwedilol, metoprolol i bisoprolol. U chorych, którzy nie tolerujà inhibitorów

5 Przypadek 2 59 ACE (równie u chorych rasy czarnej, u których dzia anie inhibitorów ACE wydaje si mniej korzystne), mo na zmniejszyç ÊmiertelnoÊç, stosujàc hydralazyn i nitraty. Dodanie do powy szych leków digoksyny powoduje zmniejszenie nasilenia objawów, ale nie wp ywa na zmniejszenie ÊmiertelnoÊci. Stenoza aortalna Objawy podmiotowe i przedmiotowe u opisanego pacjenta sugerujà, e przyczynà niewydolnoêci serca jest zw enie lewego ujêcia t tniczego. Jest to najcz stsza wada zastawkowa u doros ych; cz Êciej spotyka si jà u m czyzn. Przyczyny tego schorzenia mogà byç ró ne i sà zale ne od wieku: u pacjentów poni ej 30. roku ycia najcz Êciej wyst puje wrodzona zastawka dwup atkowa, mi dzy 30. a 70. rokiem ycia przyczynà mo e byç wrodzone zw enie ujêcia lub choroba reumatyczna, natomiast powy ej 70. roku ycia najcz stszym powodem stenozy aortalnej sà zwapnienia zastawki. W badaniu fizykalnym typowa jest ma a amplituda t tna i szorstki szmer póênoskurczowy, najlepiej s yszalny w drugiej prawej przestrzeni mi dzy ebrowej, promieniujàcy do t tnic szyjnych, oraz opóênienie i wolne narastanie fali t tna na t tnicach szyjnych (t tno ma e i twarde). W zapisie elektrokardiograficznym cz sto widoczne sà objawy przerostu lewej komory. W dopplerowskim badaniu ultrasonograficznym stwierdza si nieprawid owà, pogrubia à zastawk. Stopieƒ wady mo na oceniç na podstawie pomiaru wielkoêci powierzchni ujêcia i gradientu przezzastawkowego. Wraz ze zmniejszaniem powierzchni przep ywu zwi ksza si gradient ciênienia, dzi ki czemu mo liwe jest utrzymanie rzutu serca. U chorego z ci kim zw eniem ujêcia aorty gradient wynosi > 50 mm Hg, a powierzchnia < 0,7 cm 2 (prawid owo 3,0 4,0 cm 2 ). Objawy choroby sà wynikiem zarówno przerostu lewej komory, jak i zmniejszenia rzutu serca z powodu ograniczenia przep ywu krwi przez zw one ujêcie aorty. Pierwszà oznakà jest zwykle d awica, czyli ból zamostkowy spowodowany wysi kiem i ust pujàcy po odpoczynku. Wraz z post pujàcym zw aniem si ujêcia aorty i zmniejszaniem rzutu serca u pacjenta mogà wystàpiç omdlenia, zwykle spowodowane wysi kiem. W koƒcu, w wyniku zmniejszenia rzutu serca i zwi kszenia ciênienia nape niania, pojawia si niewydolnoêç serca opisana wy ej. Ârednie prze- ycie pacjentów (których stan pogarsza si w miar rozwoju choroby) z d awicà, omdleniami i niewydolnoêcià serca wynosi odpowiednio 5, 3 i 2 lata. U pacjentów z zaawansowanym zw eniem ujêcia t tnicy, wykazujàcych ci kie objawy kliniczne, nale y rozwa yç wymian zastawki. Przed operacjà rutynowo wykonuje si koronarografi, aby ostatecznie oceniç powierzchni ujêcia i gradient ciênienia oraz stan t tnic wieƒcowych. U pacjentów, którzy nie kwalifikujà si do wymiany zastawki, poszerzenie ujêcia i tymczasowe z agodzenie objawów mo liwe jest dzi ki zabiegowi przezskórnej walwuloplastyki (balonikowania).

6 60 SzeÊçdziesiàt przypadków internistycznych Pytania sprawdzajàce [2.1] 55-letni pacjent ma umiarkowanie ci kà przewlek à niewydolnoêç krà enia i upoêledzonà czynnoêç skurczowà lewej komory. Który z podanych sposobów leczenia lub leków zmniejszy ryzyko zgonu? A. Inhibitory konwertazy angiotensyny. B. Diuretyki p tlowe. C. Digoksyna. D. Aspiryna. [2.2] Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna przewlek ej niewydolno- Êci krà enia u chorego opisanego w pytaniu [2.1]? A. Cukrzyca. B. Mia d yca. C. Alkohol. D. Goràczka reumatyczna. [2.3] U 35-letniej kobiety stwierdzono znacznego stopnia zw enie lewego ujêcia t tniczego. Który z wymieniowych objawów najbardziej zwi ksza ryzyko zgonu? A. Szmer skurczowy. B. D awica. C. Omdlenia. D. NiewydolnoÊç krà enia. [2.4] 55-letni m czyzna ma kardiomiopati alkoholowà i twierdzi, e podczas spoczynku dolegliwoêci nie wyst pujà, natomiast dusznoêç pojawia si nawet wtedy, gdy idzie do azienki. Której klasie NYHA odpowiada ten stan? A. I. B. II. C. III. D. IV. Odpowiedzi [2.1] A. Inhibitory konwertazy angiotensyny i leki blokujàce receptory beta-adrenergiczne zmniejszajà ryzyko zgonu chorego na przewlek à niewydolnoêç krà enia. [2.2] B. W Stanach Zjednoczonych najcz stszà przyczynà przewlek ej niewydolnoêci krà enia z upoêledzonà czynnoêcià skurczowà jest mia d yca.

7 Przypadek 2 61 [2.3] D. Zw enie lewego ujêcia t tniczego nasila si, powodujàc kolejno d awic, omdlenia i w koƒcu niewydolnoêç krà enia, która jest zwiàzana z najgorszym rokowaniem. [2.4] C. Objawy spowodowane nawet najmniejszym wysi kiem odpowiadajà III klasie NYHA. Najwy sza klasa IV oznacza wyst powanie objawów niewydolnoêci serca ju w spoczynku. DO ZAPAMI TANIA Nabyta niewydolnoêç serca jest zespo em objawów klinicznych zawsze spowodowanym zasadniczà chorobà serca najcz Êciej jest to kardiomiopatia niedokrwienna, b dàca nast pstwem mia d ycy naczyƒ wieƒcowych lub nadciênieniem. NiewydolnoÊç serca mo e byç spowodowana upoêledzeniem czynnoêci skurczowej (LVEF < 40 45%) lub rozkurczowej (z zachowanà frakcjà wyrzutowà). Przewlek a niewydolnoêç serca jest chorobà post pujàcà i obarczonà du à ÊmiertelnoÊcià. Najlepszym sposobem okreêlenia ryzyka zgonu i cz sto wyboru metody leczenia jest zakwalifikowanie chorego do w aêciwej klasy NYHA na podstawie oceny tolerancji wysi ku. G ównym celem leczenia niewydolnoêci serca jest z agodzenie objawów, osiàgane dzi ki ograniczeniu zawartoêci sodu w diecie, diuretykom, digoksynie i lekom wazodylatacyjnym, oraz wyd u enie ycia chorego dzi ki inhibitorom konwertazy angiotensyny i lekom blokujàcym receptory beta-adrenergiczne. Zw enie lewego ujêcia t tniczego powoduje d awic, omdlenia i niewydolnoêç serca. Pojawienie si ka dego kolejnego objawu zwi ksza ryzyko zgonu. U chorych z zaawansowanym zw eniem (pow. ujêcia < 0,7 cm 2 ), u których wyst pujà wymienione objawy, nale y rozwa yç wymian zastawki. PiÊmiennictwo Asif M, Regan TJ. Congestive cardiomyopathy. In: Alpert JS, ed. Cardiology for the primary care physician, 2nd ed. Stamford, CT: Appleton and Lange, 1998: Carabello BA. Clinical practice: Aortic stenosis. N Engl J Med 2002;346: Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348: Lejemtel TH, Sonnenblick EH, Frishman WH. Diagnosis and management of heart failure. In: Fuster V, Alexander RX, O Rourke RA, eds. Hurst s the heart, 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:6.