Międzynarodowe i polskie towarzystwa medyczne rekomendują:

Transkrypt

1

2 DIURESIN SR nowoczesny lek moczopędny. Międzynarodowe organizacje medyczne (JNC V; JNC VI; BHS; WHO) uznały diuretyki za leki pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zalecenia WHO / ISH, 1999 Leki hipotensyjne pierwszego wyboru diuretyki alfa blokery beta blokery antagoniści wapnia inhibitory konwertazy antagoniści receptorów ang II do rozważenia: antagoniści receptorów imidazolowych Indapamid, jako aktywna substancja preparatu DIURESIN"' SR, jest hipotensyjnym lekiem moczopędnym należącym do klasy indolin. Farmakologicznie spokrewniony jest z diuretykami tiazydowymi, posiadając to samo miejsce działania w nefronie: odcinek korowy w części bliższej dystalnej cewki krętej. Cząsteczka metyloindolowa zawarta w indapamidzie zapewnia dodatkowe (poza diuretycznymi) działanie w postaci zmniejszenia reaktywności naczyń oraz oporu obwodowego. Działanie hipotensyjne indapamidu jest wynikiem działania rozszerzającego naczynia, co znajduje odzwierciedlenie w zmniejszeniu nieprawidłowej, podwyższonej reaktywności naczyń na katecholaminy u chorych na nadciśnienie tętnicze. Bezpośredni wpływ na naczynia jest dużo silniej wyrażony niż w przypadku innych diuretyków ze względu na wybiórcze powinowactwo do ściany naczynia wynikające z bardzo dużej lipofilności indapamidu. Działanie rozszerzające naczynia jest wynikiem dwóch synergistycznych działań: - działania saluretycznego, które pozwala na zmniejszenie obciążenia sodem ścian tętnic u chorych na nadciśnienie tętnicze; - bezpośredniego wpływu na naczynia spowodowanego regulacją napływu wapnia do komórki mięśni gładkich; zwiększoną syntezą prostacykliny PGE2. Międzynarodowe i polskie towarzystwa medyczne rekomendują: Rozpoczynanieterapii od najmniejszej dawki leku hipotensyjnego w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Stosowanie leków długo działających, zachowujących co najmniej 50% swojej skuteczności po 24 godzinach, zapewniających równomierne obniżenie ciśnienia krwi w ciągu całej doby. Z myślą o sprostaniu wymaganiom stawianym lekom hipotensyjnym, do lecznictwa wprowadzono preparat indapamidu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu substancji czynnej. Zmniejszyć dawkę substancji aktywnej do 1,5 mg przy utrzymaniu wszystkich zalet klinicznych dawki 2,5 mg. Uzyskać stopniowe, kontrolowane uwalnianie indapamidu w czasie 24 godzin. Korzyści ze stosowania indapamidu w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu obejmują: Uniknięcie odpowiedzialnego za działania niepożądane, szczytu stężenia obecnego t~ż po przyjęciu dawki indapamidu o natychmiastowy uwalnianiu. Stabilną, pozbawioną wahań kontrolę ciśnienia do 32 godzin od przyjęcia leku, zapewniając optymalną relację skuteczności do bezpieczeństwa. Ograniczone wahania stężeń wokół wartości średniej, Dłuższe utrzymywanie się stężeń zbliżonych do stężenia maksymalnego. Dodatkową ochronę narządową w godzinach porannych gdy ryzyko incydentu sercowonaczyniowego jest największe oraz lepszą ochronę przed powikłaniami narządowymi i incydentami sercowo-naczyniowymi w razie pominięcia dawki leku. Zmniejszenie o ponad 50% częstości występowania hipokaliemii.

3 OIURESIN SR, a inne leki hipotensyjne. Dla oceny skuteczności hipotensyjnej indapamidu o przedłużonym uwalnianiu 1,5 mg (SR 1,5 mg) przeprowadzono badanie kliniczne, w którym 524 pacjentom, wtym 128z izolowanym nadciśnieniem skurczowym (ISH), podawano 1,5 mg indapamidu SR lub 5 mg amlodypiny, lub 25 mg hydrochlorotiazydu [4]. Wykazano, że skuteczność hipotensyjna indapamidu SR 1,5 mg, amlodypiny 5 mg oraz hydrochlorotiazydu 25 mg jest porównywalna. Średnie obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego (SBP) po 3 miesiącach leczenia indapamidem SR 1,5 mg, amlodypiną 5 mg lub hydrochlorotiazydem wynosiło odpowiednio: 23,7; 23,4 oraz 19,4 mmhg. W grupie z izolowanym nadciśnieniem skurczowym indapamid SR 1,5 mg był bardziej skuteczny niż hydrochlorotiazyd 25 mg w obniżaniu SBP (-24,7 vs -18,5 mmhg) i równie skuteczny jak amlodypina 5 mg (-23 mmhg). Normalizację ciśnienia tętniczego obserwowano u 75,3% pacjentów leczonych indapamidem SR w porównaniu do 66,9% w grupie amlodypiny oraz 67,3% w grupie hydrochlorotiazydu. Natomiast u pacjentów z ISH odpowiednio u 84,2%, 80,0% i 71,4%. Na podstawie wyników dużego, wieloośrodkowego badania L1VE (Left ventricular hypertrophy regression, Indapamide versus Enalapri~, w którym wzięło udział 400 chorych na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącym przerostem lewej komory stwierdzono, że indapamid SR 1,5 mg wykazuje porównywalną. skuteczność hipotensyjną jak enalapryl w dawce 20 mg/dobę. Jednak indapamid SR skuteczniej niż enalapryl (20 mg/dobę) zmniejsza przerost lewej komory serca. [5]

4 OIURESIN SR, a preparaty o natychmiastowym uwalnianiu DIURESIN SR - to znacznie zwiększona tolerancja bez zmniejszenia skuteczności hipotensyjnej. badaniu klinicznym obejmującym 405 pacjentów z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem. Stwierdzono, że skuteczność hipotensyjna indapamidu SR 1,5 mg i indapamidu IR 2,5 mg jest porównywalna. Spadek rozkurczowego ciśnienia krwi w pozycji leżącej po 3 miesiącach leczenia Większe bezpieczeństwo, lepsza tolerancja. W przeprowadzonych badaniach klinicznych porównujących działanie indapamidu o przedłużonym uwalnianiu 1,5 mg (SR 1,5 mg) i indapamidu o natychmiastowym uwalnianiu 2,5 mg (IR 2,5 mg) stwierdzono, iż indapamid SR 1,5 mg przyczynia się do uniknięcia szczytu stężenia nasilającego działania niepożądane, który występuje u pacjentów tuż po przyjęciu indapamidu o natychmiastowym uwalnianiu. Ponadto, wykazano lepszą tolerancję indapamidu SR 1,5 mg niż indapamidu IR w dawce 2,5 mg. Po 6 tygodniach leczenia liczba pacjentów wymagająca suplementacji potasu była o połowę mniejsza w grupie leczonej indapamidem SR 1,5 mg. [2] Odsetek pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem (sdbp90 mmhg) i pacjentów reagujących na leczenie (sdbp90 mmhg i\lub obniżenie sdbp>10 mmhg) po 3 miesiącach leczenia osiągnął 61% i 69% w grupie chorych otrzymujących indapamid IR 2,5 mg oraz odpowiednio 57% i 66% u otrzymujących indapamid SR 1,5 mg. Ocena stopnia obniżenia ciśnienia zarówno skurczowego jak i rozkurczowego oraz odsetka pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem i odpowiadających na leczenie w obu leczonych grupach potwierdziła równoważny efekt hipotensyjny obu postaci. Ciśnienie rozkurczowe przed leczeniem i w trakcie leczenia indapamidem SR 1,5 mg Zmianypoziomu potasu w surowicy podczas leczenia Porównywalna skuteczność "Źródło: [2]" 5~ tygodnie Skuteczność terapeutycznąindapamidu o przedłużonym uwalnianiu 1,5 mg i indapamiduo natychmiastowymuwalnianiu 2,5 mg porównywanotakże w 3 i 10 miesięcznym "Źródło: [1]" Osiągnięte przez pierwsze 3 miesiące leczenia indapamidem SR 1,5 mg, skuteczne obniżenie ciśnienia utrzymuje się w ciągu kolejnych miesięcy obserwacji. Nie obserwowano incydentów niedociśnienia, szczególnie niebezpiecznych, ze względu na ryzyko hipoperfuzji serca, mózgu czy nerek np. u osób starszych.

5 DIURESIN SR, a inne preparaty o przedłużonym uwalnianiu. Stężenie indapamidu w osoczu po podaniu jednorazowym na czczo Dla oceny możliwości wymiennego stosowania preparatów indapamidu o przedłużonym uwalnianiu dostępnych na rynku, przeprowadzono szczegółowe badania porównujące dostępność biologiczną substancji czynnej preparatu DIURESIN SR i odpowiednika rynkowego po podaniu jednorazowym na czczo, po podaniu jednorazowym po posiłku oraz po podaniu wielokrotnym. W badaniach wykazano, na podstawie oceny parametrów farmakokinetycznych, że porównywane leki są równoważne biologicznie pod względem szybkości i stopnia wchłaniania [3], a tym samym są równoważne terapeutycznie i mogą być stosowane wymiennie. Stężenieindapamidu w osoczu po podaniu jednorazowym po posiłku Stężenie indapamidu w osoczu w stanie stacjonarnym Substancja czynna preparatu DIURESIN SR spełnia pod względem czystości wymagania farmakopei europejskiej.

6 DIURESIN SR efektywnie zmniejsza przerost lewej komory spowodowany nadciśnieniem tętniczym, głównie poprzez zmniejszenie grubości ścian lewej komory. Przerost mięśnia serca (LVH) jest częstym powikłaniem narządowym nadciśnienia tętniczego występującym u około 30% chorych na łagodne i umiarkowane nadciśnienie tętnicze. Ocenia się, że u chorych z ciężkim, a zwłaszcza złośliwym nadciśnieniem, omawiane powikłanie dotyczy ponad 90% pacjentów. U osób z LVH częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych jest 2 do 4 razy większa niezależnie od występowania innych czynników ryzyka, takich jak hipercholesterolemia, wiek oraz nadciśnienie tętnicze. Największe zagrożenie wydaje się stwarzać przerost dośrodkowy. DIURESIN SR wpływa nie tylko na wymiar wewnętrzny lewej komory, ale także. na ścianę mięśnia sercowego zmniejszając grubość przegrody międzykomorowej i ścianę tylnej lewej komory. Tym samym powoduje redukcję przerostu koncentrycznego lewej komory, odpowiedzialnego za zwiększone ryzyko powikłań narządowych i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. a Ważny - niezależny od wysokości RR czynnik ryzyka chorobowości i śmiertelności 30% chorych z łagodnym - umiarkowanym NT % chorych z ciężkim I złośliwym NT Czynniki sprzyjające a Wzrost obciążenia a Szereg czynników rozwojowi: następczego "nie-hemodynamicznych" Regresja przerostu - pożądany cel terapii NT Wpływ regresji przerostu LK na rokowanie chorych z NT Wyniki dużego, wieloośrodkowego badania znanego w skrócie jako L1VE (Left ventricular hypertrophy regression, Indapamide Versus Enalapri~, do którego w rocznej obserwacji włączono ponad 400 chorych na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącym przerostem mięśnia serca, wykazują korzystny i bardziej uwypuklony wpływ indapamidu w dawce 1,5 mg na regresję przerostu mięśnia serca w porównaniu do grupy chorych otrzymujących enalapryl w dawce 20 mg na dobę Przerost lewej komory serca badanie porównawcze indapamidu i enalaprylu a badania L1VE prospektywne-randomizowane-podwójnie ślepa próba 411 chorych z NT i przerostem LK, leczenie 12 m indapamidum -8.4 g/m mmhg mmhg SR 1,5 mg &I II enalapryl -1.9 g/m 2 20 mg mmhg mmhg

7 DIURESIN SR nie wpływa na profil lipidowy i gospodarkę węglowodanową Przy wyborze leku hipotensyjnego bardzo istotne jest rozważenie wpływu leczenia na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Podwyższony poziom cholesterolu 4-krotnie zwiększa ryzyko choroby wieńcowej. W przeciwieństwie do konwecjonalnych di uretyków, indapamid SR 1,5 mg nie wpływa negatywnie na profil lipidowy; nie zmienia stężenia cholesterolu oraz triglicerydów nawet w długim okresie obserwacji. Nadciśnienie tętnicze współistnieje często z nietolerancją glukozy. Stosowanie indapamidu SR 1,5 mg u pacjentów z nadciśnieniem oraz nietolerancją glukozy, a nawet cukrzycą nie wpływa negatywnie na metabolizm glukozy. Pomiary stężenia glukozy na czczo oraz wartości stężenia glukozy po posiłku nie wykazywały istotnych statystycznie zmian w długim okresie obserwacji - 12 miesięcy. [6]. Zmiany stężenia cholesterolu całkowitego podczas stosowania leków moczopędnych ::-----1:0 6% ~ d 0% '" - - Zmiany cholesterolu HDL podczas stosowania leków moczopędnych 52 tygodnie leczenia 4%=1'.'. 2% ~ % 6.1 NS 5,6 NS 6,1 NS 5,6 NS Zmiany stężenia triglicerydów podczas stosowania leków moczopędnych W metaanalizie 44 badań klinicznych oceniającej wpływ leczenia indapamidem lub diuretykami tiazydowymi na poziom lipidów stwierdzono, że indapamid (2,5 mg/dobę) nie wpływa na poziom lipidów zaś diuretyki tiazydowe (nawet w dawkach poniżej 25 mg/dobę) powodują istotny statystyczńie wzrost stężenia cholesterolu całkowitego (3,8-6,3%) i triglicerydów (10,8-19,5%). [7]

8 DIURESIN SR zmniejsza mikroalbuminurię Jednym z wczesnych objawów uszkodzenia nerek przez nadciśnienie jest pojawienie się mikroalbuminurii charakteryzującej się zwiększonym wydalaniem albumin przez nerki w zakresie niewykrywalnym dla rutynowego badania moczu, w ilości mg na dobę. Dotychczasowe badania wskazują, że pojawienie się mikroalbuminurii u chorych na nadciśnienie tętnicze pierwotne może być wykładnikiem szybszego rozwoju zmian naczyniowych w obrębie nerek oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z chorymi bez mikroalbuminurii. Wyniki badania klinicznego NESTOR (Natrilix SR versus Enalapril Study in Type 2 diabetic hypertensives with microalbuminuria), dużego, międzynarodowego, randomizowanego, podwójnie ślepego badania, potwierdzają skuteczność indapamidu SR 1,5 mg w zmniejszeniu mikroalbuminurii u pacjentów z nadciśnieniem i cukrzycą typu 2; stosunek albumin do kreatyniny w moczu uległ obniżeniu o 35%. Mikroalbuminuria e Mikroalbominuria: wydalanie albumin w zakresie 0,03-0,3 gidoba Czynniki wpływające na mikroalbuminurię: e stopień ciężkości NT e współistniejące czynniki ryzyka e otyłość e wieki płeć Mikroalbuminuria wykładnik powikłań narządowych NT (?) Znaczenie prognostyczne kontrowersyjne W badaniu tym wykazano, że zmniejszenie mikroalbuminurii po podaniu indapamidu SR 1,5 mg i enalaprylu jest porównywalne. [8] Piśmiennictwo: [1]. Asmar R. et al.: Efficacy and tolerance ot indapamide sustained release 1,5 mg on 24h blood pressure in essential hypertension. Eur Heart j Supplements 1999; Suppl. P, [2]. Ambrosiono E. Et al.: Low-dose antihypertensive therapy with 1,5 mg sustained-release indapamide: results ol randomized double-blind controlled studies. J Hypertens 1998, 16 (11), [3]. Dokumentacja rejestracyjna Pollarmex S.A. [4]. Emeriau J. et al: A comparison ot indapamide SR 1.5 mg with both amlodipine 5 mg and hydrochlorothiazide 25 mg in elderly hypertensive patients: a randomized double-blind contralled study. J Hypertens, February 1, 2001; 19(2): [5]. Gosse P et al.: Regression ol left ventricular hypertraphy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril20 mg: the L1VE study. J Hypertens, Oct 2000; 18(10): [6]. Weidmann P. Metabolic prolile ol indapamide sustained-release in patients with hypertension: data lram three randomised double-blind studies. Drug Sal, Jan 2001; 24(15): [7]. Ames R.: A comparison ol blood lipid and blood pressure responses during the treatment ol systemie hypertension with indapamide and with thiazides. Am J Cardiol. 1996,77, [8]. Marre M. Treatment ol hypertensive type 2 diabetics patients with microalbuminuria, Presse Med, 2002; 31 Spec No 2: S21-3. [9]. Palatini P. et al: Cardiovascular mortality in non-insulin-dependent diabetics mellitus. A controlled study among 683 diabetics and 683 ag e- and sex-matched normai subjects. Eur J Epidemiol, Jan 2000; 16(7): [10]. Schmieder R., MesserIi F.: Hypertension and the heart. J. Hum Hypertens, Oct 2000; 14(10-11): [11]. Guez D., Mallion J. M., Degaute J. P. et al., Arch Mai Coeur Vaiss 1996; 89: