Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku: (wypełnia urząd) Miejsce składania wniosku: Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/ Wnioskodawca Nazwisko i imię wnioskodawcy (zaznaczyć właściwy kwadrat stawiając w kratce znak X) rodzic/ opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły/ ośrodka/ kolegium 2. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego na rok szk. 2010/2011 dla: Lp. Imię i nazwisko ucznia PESEL Adres zamieszkania Adres zameldowania Szkoła, do której uczeń uczęszcza z adresem (wypełnia urząd) Potwierdza się adresy zameldowania ww. osób jak powyżej. Uwagi: Oleśnica, dnia 2010r..

2 3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium: (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając w kratce znak X) uczeń znajduje się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów w rodzinie (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - Dz. U. nr 64, poz. 593 z późn. zm zł netto (oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowi załącznik nr 1 do wniosku), w rodzinie występuje bezrobocie w rodzinie występuje niepełnosprawność w rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba w rodzinie występuje wielodzietność w rodzinie występuje brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych w rodzinie występuje alkoholizm w rodzinie występuje narkomania rodzina jest niepełna w rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe w rodzinie wystąpiły inne okoliczności uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego(wymienić jakie) rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (należy przedstawić dokument potwierdzający korzystanie ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej, np. decyzję o jego przyznaniu) uczeń otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, (należy przedstawić zaświadczenie o pobieraniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych) 4. Pożądana forma stypendium szkolnego: (należy zaznaczyć pożądaną formę stawiając w kratce znak X) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym zakup książek, podręczników i inne inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym (wymienić jaka): 5. Uzasadnienie (opisać sytuację rodzinną i materialną rodziny oraz uzasadnić wybór formy stypendium): W przypadku przyznania stypendium szkolnego w formie pieniężnej, proszę o przelanie środków finansowych na rachunek bankowy w Banku.... w o numerze...

3 6. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb związanych z pomocą materialną (wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania) Załączniki: 1) Zał. nr 1 oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia oraz zaświadczenia o wynagrodzeniu 2) Zał. nr 2 zaświadczenie ze szkoły (podpis wnioskodawcy)

4 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ów Dane dotyczące gospodarstwa domowego: Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i wspólnie gospodarujących: L.p. Nazwisko i imię PESEL Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia Miejsce pracy lub nauki Wysokość dochodu netto w zł* Łączny dochód rodziny (suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie) Dochód netto na 1 osobę w rodzinie (dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie) * Uwaga: 1) dochód należy udokumentować zaświadczeniem o wysokości dochodu dla każdej z wyżej wymienionych osób (wzór w załączeniu), 2) w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, 3) jeżeli uczeń korzysta ze stypendium o charakterze socjalnym należy dołączyć zaświadczenie o korzystaniu ze stypendium o charakterze socjalnym i jego wysokości, 4) dochód oblicza się na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późniejszymi zmianami) patrz objaśnienia. Uwaga: W przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego należy przedstawić zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wydawanego przez odpowiedni urząd gminy.

5 Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i że jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (podpis rodzica/opiekuna prawnego, ucznia pełnoletniego)

6 Załącznik nr 2... (pieczątka szkoły) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że... (nazwisko i imię ucznia/słuchacza) realizuje w roku szkolnym 2010/2011 obowiązek szkolny/obowiązek nauki * w klasie... (klasa) (nazwa szkoły, typ szkoły) Uczeń otrzymuje/nie otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym (np. stypendium unijne z ZOPPR) lub stypendium za wyniki w nauce lub osiągnięcia sportowe * (wpisać jakie stypendium otrzymuje, jego wysokość na miesiąc i na jaki okres przyznano) (pieczątka i podpis dyrektora) * - niepotrzebne skreślić (pozostawić właściwą odpowiedź)

7 ... (pieczątka zakładu pracy) Zaświadczenie o wynagrodzeniu Zaświadcza się, że Pan/Pani... zamieszkały/a... jest zatrudniony/a w naszym zakładzie pracy na czas nieokreślony/ na czas określony/ na podstawie umowy... * od dnia...do dnia...* Wynagrodzenie netto z miesiąca r. wyniosło...zł (bez zasiłków). (podać wysokość wynagrodzenia netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku) Dokonano potrąceń: - zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych w kwocie... zł - składka na ubezpieczenie zdrowotne w kwocie... zł - składka na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego w kwocie... zł - składka na ubezpieczenie chorobowe w kwocie... zł - kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób. zł Ww. pobiera zasiłek rodzinny na. osoby/osób w kwocie Ww. pobiera zasiłek pielęgnacyjny na. osoby/osób w kwocie... zł... zł Ww. pobiera zasiłek. na.. osób/osoby w kwocie... zł Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Urzędzie Gminy w Oleśnicy. (Podstawa prawna: art. 90n ust. 4 i 5 w związku z art. 90d ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004 r. Nr 256 z póżn. zm. ) (data) (pieczątka i podpis) * niepotrzebne skreślić (pozostawić właściwą odpowiedź)

8 (nazwa ośrodka pomocy społecznej) (adres ośrodka) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej Zaświadcza się, że Pan/i zam.. W miesiącu r. korzysta/ nie korzysta* ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie: 1) zasiłku stałego w kwocie..; 2) zasiłku okresowego w kwocie.. w okresie.; 3) dodatku mieszkaniowego w kwocie... (podpis osoby uprawnionej) * niepotrzebne skreślić (nazwa ośrodka pomocy społecznej) (adres ośrodka) Zaświadczenie Zaświadcza się, że Pan/i... zam... pobrał(a) / nie pobrał(a)* w miesiącu 2010 r. świadczenia rodzinne w kwocie.... zł, z tytułu: 1) zasiłków rodzinnych; 2) urodzenia dziecka; 3) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 4) samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania; 5) samotnego wychowywania dziecka; 6) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego; 7) rozpoczęcia roku szkolnego; 8) podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania; 9) zasiłek pielęgnacyjny... * niepotrzebne skreślić.... (podpis osoby uprawnionej)