INFORMACJE NA TEMAT STYPENDIUM SZKOLNEGO

Transkrypt

1 INFORMACJE NA TEMAT STYPENDIUM SZKOLNEGO Wniosek można złożyć w Referacie Edukacji Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie lub w szkole do której dziecko uczęszcza, w terminie od r. do r. Dochód na osobę w rodzinie netto nie może przekraczać kwoty 351zł. Wnioskodawcy we wniosku wypełniają pozycje od pkt I do IX, w pkt V należy wybrać jedną z 3 możliwości, w pkt IX wypełniający zobowiązany jest podpisać się! Sprawdzenie wniosku pod względem formalnym znajdujące się na ostatniej stronie wypełnia pracownik Referatu Edukacji. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego należy dołączyć: 1. Poświadczenie zameldowania można uzyskać w Urzędzie Miasta Siemianowice Śląskie ul Jana Pawła II 10 - Referat Ewidencji Ludności (Pokój nr 6). 2. Zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z zasiłku okresowego lub stałego w miesiącu sierpniu Osoby, które nie korzystają z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej muszą do wniosku dołączyć następujące dokumenty: 1. Poświadczenie zameldowania można uzyskać w Urzędzie Miasta Siemianowice Śląskie ul Jana Pawła II 10 - Referat Ewidencji Ludności (Pokój nr 6). 2. Zaświadczenie o zarobkach netto ( wszystkich członków rodziny, którzy pracują i prowadzą wspólne gospodarstwo domowe) za miesiąc poprzedzający datę złożenia wniosku tj. sierpień 2010 r.

2 3. Decyzja bądź zaświadczenie ZUS stwierdzające wysokość emerytury/ renty za miesiąc sierpień 2010 r. 4. Zaświadczenie z Powiatowego Urządu Pracy w przypadku wystąpienia bezrobocia w rodzinie. 5. Decyzja z Referatu Świadczeń Rodzinnych za miesiąc sierpień 2010 r. w przypadku pobierania dodatku mieszkaniowego, zasiłku rodzinnego, zasiłku pielęgnacyjnego - decyzja za miesiąc sierpień 2010 r. 6. Jeżeli w rodzinie ucznia jakakolwiek osoba otrzymuje alimenty należy donieść odcinek (z banku, poczty) z miesiąca sierpnia 2010 r. 7. Jeżeli alimenty nie są wypłacane wymagane jest zaświadczenie komornika o bezskuteczności postępowania za miesiąc sierpień 2010 r. 8. W przypadku gdy osoby wymienione na poświadczeniu zameldowania prowadzą odrębne gospodarstwo domowe, wnioskodawca powinien napisać oświadczenia w tej sprawie. 9. Jeżeli w rodzinie jest pełnoletnie rodzeństwo należy przedstawić zaświadczenie o pobieraniu nauki bądź zaświadczenie o zarobkach (netto) za miesiąc sierpień 2010 r. bądź zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy. WNIOSKODAWCY, KTÓRZY ZŁOŻĄ WNIOSKI NIEKOMPLETNE (BEZ POŚWIADCZENIA ZAMELDOWANIA I OKREŚLONYCH DOCHODÓW) BĘDĄ WZYWANI DO UZUPEŁNIENIA BRAKÓW W DOKUMENTACJI.

3 Siemianowice Śląskie... WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DATA WPŁYWU DO REFERATU EDUKACJI URZĘDU MIASTA I. Wnioskodawca (w odpowiedniej kratce wstawić znak X) rodzic opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły Imię i nazwisko Numer PESEL ulica Adres zameldowania nr domu kod pocztowy - nr lokalu miasto Telefon kontaktowy II. Uczeń Imię i nazwisko Data urodzenia - - Numer PESEL ulica Adres zameldowania nr domu kod pocztowy - nr lokalu miasto Siemianowice Śląskie 1

4 III. Szkoła Nazwa szkoły ulica Adres szkoły kod pocztowy - miasto Klasa IV. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia wynosi: Kwota Dochód na osobę w rodzinie ucznia oblicza się zgodnie z art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U.Nr 115, poz. 728 z 2008 r. z późniejszymi zmianami) maksymalnie 351,00 zł. V. Pożądana forma stypendium, inna niż forma pieniężna 1. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych w szkole, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w ramach planu nauczania. TAK (wstawić znak X) 1. Nazwa i adres organizatora 2. Rodzaj zajęć 3. Okres trwania zajęć 4. Koszt udziału w zajęciach, w okresie wymienionym w pozycji 3 5. Specyfikacja kosztów Nazwy składników kwota 6. Kwota, którą należy przekazać na rachunek organizatora 7. Numer rachunku organizatora 2

5 2. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. TAK (wstawić znak X) 1. Nazwa i adres organizatora 2. Rodzaj zajęć 3. Okres trwania zajęć 4. Koszt udziału w zajęciach, w okresie wymienionym w pozycji 3 5. Specyfikacja kosztów Nazwy składników kwota 6. Kwota, którą należy przekazać na rachunek organizatora 7. Numer rachunku organizatora 3. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników. TAK (wstawić znak X) Lp Dokładna nazwa artykułu (w przypadku podręczników należy podać: tytuł, autorów, wydawnictwo) RAZEM Kwota 3

6 4. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. Uwaga: uprawnionymi są tylko uczniowie szkół ponadgimnazjalnych, słuchacze kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych. TAK (wstawić znak X) W przypadku przyznania stypendium w formie pieniężnej lub zwrotu poniesionych kosztów proszę o dokonanie wpłaty na (wstawić znak X): rachunek bankowy kartę socjalną którego/której jestem właścicielem. nr rachunku: VI. Sytuacja społeczna w rodzinie Rodzina jest pełna: TAK NIE (wstawić znak X) W rodzinie ucznia występuje (wstawić znak X): 1. Bezrobocie 2. Niepełnosprawność 3. Ciężka lub długotrwała choroba 4. Wielodzietność 5. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo wychowawczych 6. Alkoholizm 7. Narkomania 4

7 VII. Uczeń, którego wniosek dotyczy otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK NIE (wstawić znak X) 1. Nazwa instytucji, która stypendium przyznała 2. Wysokość stypendium 3. Okres, na który stypendium przyznano VIII. Załączniki Lp. Rodzaj załącznika Wstawić znak X a w przypadku braku znak - 1. Poświadczenie zameldowania 2. Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia ze stosunku pracy 3. Zaświadczenie/decyzja o wysokości emerytury 4. Zaświadczenie/decyzja o wysokości renty 5. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy 6. Zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej 7. Decyzja o przyznaniu świadczeń rodzinnych 8. Decyzja o przyznaniu zasiłku alimentacyjnego 9. Decyzja o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego 10. Decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego 11. Alimenty 12. Dochody osiągane z gospodarstwa rolnego 13. Dochody z działalności gospodarczej

8 IX. Uzasadnienie złożenia wniosku po terminie (15 września) Oświadczam, że: 1. powyższe dane są prawdziwe i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z 1997 r. z późniejszymi zmianami), 2. zapoznałem/zapoznałam się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego określonymi w art. 90d ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. Nr 256, poz z 2004 r. z późniejszymi zmianami), 3. dochód na osobę w rodzinie ucznia obliczyłem/łam zgodnie z art. 8 ust ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz. U. Nr 115, poz. 728 z 2008 r. z późniejszymi zmianami), 4. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie w sprawach związanych ze stypendium szkolnym, 5. w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia o tym Prezydenta Miasta. Sprawdzenie wniosku pod względem formalnym (wypełnia pracownik wstawiając znak X):... ( podpis wnioskodawcy ) Lp. TAK NIE 1. Zachowanie terminu złożenia wniosku 2. Zaznaczenie formy stypendium szkolnego 3. Zgodność załączników dołączonych do wniosku 4. Podpis wnioskodawcy Siemianowice Śląskie.. 6. Podpis i pieczątka sprawdzającego wniosek