Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci 1 : stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego dla:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci 1 : stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego dla:"

Transkrypt

1 ... Susiec dnia (Nazwisko i imię oraz adres składającego wniosek lub pieczęć szkoły składającej wniosek)... (telefon kontaktowy, nieobowiązkowo) Wójt Gminy Susiec Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci 1 : stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego dla: 1. Nazwisko ucznia Imiona ucznia Data urodzenia ucznia Nr PESEL. 5. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki Adres zamieszkania ucznia (stałego zameldowania ucznia) Nazwa typ i adres szkoły (kolegium, technikum, liceum, zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła podstawowa, gimnazjum) Klasa lub rok nauki... Informacja o sytuacji rodziny ucznia uzasadniająca staranie się o świadczenie pomocy materialnej. W rodzinie ucznia występuje 1 : a) bezrobocie b) niepełnosprawność c) ciężka lub długotrwała choroba d) wielodzietność e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych f) alkoholizm g) narkomania h) niepełna rodzina i) wystąpiło zdarzenie losowe 1 Należy podkreślić właściwe Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 1

2 10. Pożądana forma pomocy materialnej inna niż forma pieniężna 2. Lp. Rodzaj formy stypendium Opis Koszty w zł 1. pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje) 2. pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora) 3. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (wskazać nazwę rzeczy, będących przedmiotem pomocy) 4. pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 3 (wskazać rodzaj kosztów oraz miejsce ich ponoszenia) 5. RAZEM: 11. Opinia dyrektora szkoły na temat przyznania uczniowi świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym pieczątka szkoły pieczątka imienna i podpis dyrektora szkoły 2 Należy zakreślić jedną lub kilka pożądanych form pomocy materialnej oraz uzupełnić kolumnę opisu i kosztów 3 Dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 2

3 12. Oświadczenie rodzica ucznia lub pełnoletniego ucznia; Oświadczam że członkowie mojej rodziny w miesiącu... roku 2012 uzyskali dochody z następujących źródeł: 1) Z pracy najemnej: 4 TAK NIE 2) Prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej: 4 TAK NIE 3) Ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej: 4 TAK NIE 4) Z gospodarstwa rolnego: 4 TAK NIE a) Jeśli tak to proszę dołączyć zaświadczenie z właściwego urzędu gminy o ilości hektarów przeliczeniowych posiadanych przez członków rodziny z uwzględnieniem udziału lub uzyskać potwierdzenie na niniejszym wniosku. Lp Nazwisko Imię adres Ilość ha przeliczeniowych 1 2 Razem pieczątka urzędu pieczątka imienna i podpis pracownika b) Przyjmuje się że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207,00. zł. c) Dochód z gospodarstwa rolnego wynosi: ha x 207. zł = zł 5) Z innych źródeł: 4 TAK NIE Jeśli tak to z jakich: a)... b)... c) Do wniosku należy dołączyć udokumentowane dochody członków rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Dochody są ustalane na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej (j. t. Dz. U Nr 175, poz ze zm. ) 4 Należy wstawić krzyżyk we właściwej kratce Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 3

4 14. Do wniosku załączam dokumenty wszystkich dochodów członków rodziny ustalone na zasadach, o którym mowa w pkt. 12 wniosku. Są nimi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 15. W przypadku rodziny, która korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 16. Oświadczam, że wskazany w niniejszym wniosku uczeń otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych 4 TAK NIE Jeśli tak, to załączam decyzję (zaświadczenie) o formie, wysokości i okresie przyznania tego stypendium. 17. Moja rodzina składa się z wyszczególnionych poniżej osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 18. Łączne dochody członków rodziny ustalone na zasadach o którym mowa w pkt. 12 z uwzględnieniem pkt.14 wniosku w miesiącu... roku 2012 wynoszą: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy, nauki Stopień pokrewieńs twa Wysokość dochodu Dochód z gospodarstwa rolnego patrz pkt 12, ppkt 4) lit. c) wniosku Łączny dochód całego gospodarstwa domowego 19. Średni miesięczny dochód na członka rodziny za miesiąc... roku 2012 wynosi zł słownie..... Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 4

5 20. W przypadku przyznania stypendium proszę o przekazanie środków na konto: Nazwisko, imię/nazwa, adres Nazwa pełna banku Oddział, nr, miejscowość Pełny nr rachunku 21. Uwaga! Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Susiec o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Powyższy obowiązek dotyczy odpowiednio pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły (kolegium, ośrodka). Należności z tytułu nienależnie pobranych stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 22. Oświadczam, że jestem uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233, 1 kodeksu karnego i własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. 23. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy Susiec dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) podpis rodzica ucznia lub podpis pełnoletniego ucznia, którego wniosek dotyczy 24. Adnotacje dotyczące przyznania stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego) 5 : Przyznaje się stypendium szkolne w wysokości na. m-ce II półrocza 2012 r. w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.... Podpis Wójta Gminy Susiec Przyznaje się stypendium szkolne w wysokości na. m-ce I półrocza 2013 r. w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.... Podpis Wójta Gminy Susiec 5 Niepotrzebne skreślić Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 5

6 OŚWIADCZENIE Oświadczam, ze jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oznajmiam, że dochód w przeliczeniu na jednego członka rodziny wspólnego gospodarstwa domowego, do którego należę w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o stypendium/zasiłek szkolne/y w roku 2012 wyniósł... zł, słownie, Susiec, 2012 r. (data złożenia wniosku) (imię i nazwisko składającego wniosek) Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego na rok szkolny 2012/2013, str. 6

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka... (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) składającego wniosek)...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka...... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Malbork WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS 02 03 001 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20. Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sadlinki Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO załącznik nr 1 Dane wnioskodawcy (rodzic, pełnoletni uczeń, słuchacz, dyrektor szkoły): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania) Do Burmistrza Śremu (telefon kontaktowy) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym 1. Imię i nazwisko ucznia:... 2. PESEL ucznia.nip ucznia. 3. Imię i nazwisko wnioskodawcy:... 4. PESEL wnioskodawcy 5. Telefon wnioskodawcy.

Bardziej szczegółowo

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy B) dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego ... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania, telefon)... Ożarów Mazowiecki dnia... 2012 r. Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 2012/2013* 1. stypendium

Bardziej szczegółowo

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM W roku szkolnym 2015/2016 pomocą materialną objęci są uczniowie klas I - VI szkół podstawowych, uczniowie gimnazjum oraz szkół ponadgimnazjalnych. Wyznacznikiem

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL. 4. Adres zameldowania.

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL. 4. Adres zameldowania. PREZYDENT MIASTA TCZEWA Wniosek RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA SZKOŁY o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym Nr ewidencyjny wniosku. Uwaga: Wniosek należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ... (imię, nazwisko wnioskodawcy)......... (adres zamieszkania)... (telefon kontaktowy) Do Wójta Gminy Skulsk Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Składam wniosek o przyznanie na rok szkolny 2010/2011

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Redy. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /.. Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej data wpływu wniosku potwierdzenie zamieszkania ucznia na terenie Gminy Babice numer sprawy Babice, dnia WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym... Wójt Gminy Kuźnica WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym... Część A rodzic pełnoletni dyrektor opiekun prawny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew Nazwisko ucznia Imiona Imię ojca Imię matki nazwisko Pełna nazwa szkoły Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego dla ucznia Na podst. ustawy z dnia 7 września

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie Braniewo, dnia... Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../ I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL... 1. Imię i

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły: W N I O S E K... Data wpływu o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie Gminy Baranów na rok szkolny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL..

Bardziej szczegółowo

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić): WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2017/2018 - za okres od 01.09.2017 r. 31.12.2017 r. - za okres od 01.01.2018 r. 30.06.2018 r. stypendium szkolnego zasiłku

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik Nr 1 do Regulaminu CZĘŚĆ A Dane osoby składającej wniosek: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły.... imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor) Załącznik nr l do Zarządzenia Nr... Wójta Gminy Jakubów z dnia l września 2005 roku. Do Wójta Gminy w Jakubowie Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego: Wnioskodawca (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 20.../20... 1. Dane osobowe ucznia/rodziców. Nazwisko ucznia Tel. Kontaktowy... Imię/Imiona ucznia Wiek ucznia ojca lub prawnego opiekuna matki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca Nazwisko i imię /rodzica, opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ (zaznaczyć właściwy kwadrat stawiając znak X) rodzic/ opiekun

Bardziej szczegółowo

Data i miejsce urodzenia: - - roku

Data i miejsce urodzenia: - - roku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku w STP OTAGO ED 4462 20 1. Dane osobowe ucznia / słuchacza Nazwisko: Imiona: Imię ojca: Imię matki: PESEL ucznia / słuchacza: Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... ZAŁĄCZNIK do Zarządzenia Nr 0050.86.2016 Wójta Gminy Drużbice z dnia 2 sierpnia 2016 r. Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... Wójt Gminy Drużbice WNIOSEK Rodzica*,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./. Nazwa podmiotu realizującego: Urząd Gminy Dębno Adres: 32-852 Dębno Wola Dębińska 240 Załącznik do uchwały Nr V/271/2013 Rady Gminy Dębno z dnia 19 czerwca 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych UMiG Pilica na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII/15/2005 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 25 lutego 2005r. ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu i numer wniosku Potwierdzenie zamieszkiwania przez Referat Ewidencji Ludności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia /słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię ojca... Imię matki:... PESEL ucznia /słuchacza:... Data i miejsce urodzenia:... Telefon kontaktowy:... 2.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek) WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie GMINY KŁODAWA. Dane wnioskodawcy:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016 Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL..

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły ) Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk Suwałki, dnia... Numer wniosku... Do Prezydenta Miasta Suwałk W N I O S

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ... imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły...... adres zamieszkania wraz z numerem telefonu (w przypadku dyrektora szkoły adresu nie podaje się)

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom ZESPÓŁ POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Łużycka 12, 41-902 Bytom tel. 32 438-65-03 lub 438-65-04; e-mail: su@mopr.bytom.pl Sprawdzono

Bardziej szczegółowo

Kiełczygłów K U R E N D A

Kiełczygłów K U R E N D A Kiełczygłów 2009.09.09 K U R E N D A Urząd Gminy w Kiełczygłowie p r o s i osoby zainteresowane przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkoły podstawowej, gimnazjum i ponadgimnazjalnych

Bardziej szczegółowo

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Wniosek nr 91202 /. / imię i nazwisko wnioskodawcy / Załącznik Nr1 do Zarządzenia Burmistrza Nr 164/2009 z dnia 12.08.2009 Data przyjęcia wniosku przez UMC WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE

Bardziej szczegółowo

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./. Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /.. Janów Podlaski, dnia.. Imię i nazwisko wnioskodawcy (adres) tel... Wójt Gminy Janów Podlaski Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego)

Bardziej szczegółowo

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno Załącznik do Zarządzenia Nr 216.508.2012 Burmistrz Miasta i Gminy Debrzno z dn. 26 listopada 2012 r. BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO... Data wpływu wniosku Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIX/207/13 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD.... DO......... 1. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII/15/2005 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 25 lutego 2005r. ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu i numer wniosku Potwierdzenie zamieszkiwania przez Referat Ewidencji Ludności

Bardziej szczegółowo

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK Wójt Gminy Drużbice Rodzica*, Opiekuna*,Rodziny zastępczej*, Pełnoletniego ucznia*, Dyrektora szkoły*, Ośrodka* o

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 Data wpływu wniosku: (wypełnia urząd) Miejsce składania wniosku: Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 1. Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 Nazwa podmiotu realizującego stypendium szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia (wychowanka, słuchacza) zamieszkałego na terenie Gminy Wilkowice na rok szkolny 2014/2015 Wniosek składa

Bardziej szczegółowo

... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA

... ... PREZYDENT MIASTA RADOMIA Data wpływu, pieczęć instytucji i podpis osoby przyjmującej wniosek Radom, dnia...r. PREZYDENT MIASTA RADOMIA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO - na okres od września 04 r. do 30 czerwca 05 r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia...

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZK. 2017/2018 Nr Wniosku... 1.Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza...... Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r. ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU z dnia 14 sierpnia 2015 r. w sprawie wprowadzenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016 Data złożenia wniosku. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016 Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją, która

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018 ... /data wpływu wniosku/ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018 I. WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II. DANE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Do Prezydenta Miasta Sopotu przez Wydział Oświaty Urzędu Miasta Sopotu 1. Dane osoby składającej wniosek Nr tel.:

Bardziej szczegółowo

Prezydent Miasta Zielona Góra

Prezydent Miasta Zielona Góra Zielona Góra, dnia 15 września 2005 roku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Prezydent Miasta Zielona Góra 1. Wnioskodawca (pełnoletni uczeń / rodzic / opiekun prawny / dyrektor szkoły 1 ) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły ) Suwałki, dnia... Numer wniosku... Do Prezydenta Miasta Suwałk W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego na okres od września/października do czerwca roku szkolnego 2017/2018 Wnioskodawca: 1. (imię

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami: Nr wniosku. Kaliska, dnia. Wójt Gminy Kaliska Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom i słuchaczom zamieszkałym na terenie Gminy Kaliska w roku szkolnym. stypendium szkolne*

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA 1. DANE WNIOSKODAWCY (RODZICA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA LUB DYREKTORA SZKOŁY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca (proszę zaznaczyć znakiem X) Nr ewidencyjny wniosku../../ RODZIC PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY 2. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:. Imiona:..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./. Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!) Miejsce składania wniosku: Urząd Miasta w Kłodzku Pl. B. Chrobrego 1 57300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych

Bardziej szczegółowo

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY Załącznik nr 1 do uchwały nr. Rady miejskiej Leszna z dnia.. Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia WE w Lesznie) Leszno, dn.... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym na

Bardziej szczegółowo

W roku szkolnym 200.../200... jest uczniem klasy... 3. Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy 0 7-3 0 3 Województwo mazowieckie

W roku szkolnym 200.../200... jest uczniem klasy... 3. Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy 0 7-3 0 3 Województwo mazowieckie Nr ewidencyjny wniosku: Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy socjalnej o charakterze materialnym 8127/.../... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwisko i imię osoby składającej wniosek.../

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Do Prezydenta Miasta Sopotu przez Wydział Oświaty Urzędu Miasta Sopotu 1. Dane osoby składającej wniosek Nr tel.:

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r. UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN z dnia 30 września 2015 r. w sprawie zmiany Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn.

Bardziej szczegółowo

... Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz... ( adres zamieszkania składającego wniosek)

... Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz... ( adres zamieszkania składającego wniosek) (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia (słuchacza)) Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz ( adres zamieszkania składającego wniosek) WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres korespondencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium * I. DANE WNIOSKODAWCY Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... wypełnia pracownik OPS uczeń / słuchacz rodzic dyrektor... ( imię i nazwisko ) PESEL wnioskodawcy Numer

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stare Pole. Rozdział I

REGULAMIN. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stare Pole. Rozdział I REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stare Pole. Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Pomoc materialna przysługuje uczniom, o których

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta Krasnystaw. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego ** )

Burmistrz Miasta Krasnystaw. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego ** ) Załącznik do uchwały Nr II/10/2006 Rady Miasta Krasnystaw z dnia 28 listopada 2006 r. Wnioskodawca........., (miejscowość data) (imię i nazwisko rodzica. opiekuna, pełnoletniego ucznia (słuchacza) lub

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*) Nr wniosku.. Janów Lubelski, dnia... Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej w Janowie Lubelskim ul. Boh. Porytowego Wzgórza 23 23-300 Janów Lubelski Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/ ... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Krzyż Wlkp., dnia... BURMISTRZ KRZYŻA WLKP. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/2014 I. Dane ucznia / słuchacza ubiegającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... Nr ewidencyjny wniosku./. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... 1. Dane wnioskodawcy Część I Nazwisko i imię PESEL* Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia Ośrodek Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko Ul. Łużycka 7 57-300 Kłodzko Data wpływu wniosku: Nr wniosku: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2./2 (należy wypełnić wszystkie pola używając

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../ Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Laskowa. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE , dnia..2012r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE I. DANE WNIOSKODAWCY* (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) 1. Imię i nazwisko/nazwa... 2. Pesel

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* Numer wniosku (nadaje Urząd Gminy ) Łęczyca, dnia... 20...r. WNIOSEK O PRZYZNANIE WÓJT GMINY ŁĘCZYCA STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca) I. WNIOSKODAWCA (właściwe

Bardziej szczegółowo

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość. Uchwała Nr XXXIX/558/2009 Rady Gminy Zamość z dnia 27 listopada 2009 zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ADNOTACJE URZĘDOWE* Nr sprawy W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 206/207 Wysokość dochodu na osobę w rodzinie Uwagi * Wypełnia pracownik urzędu. Dane wnioskodawcy: (wnioskodawcą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Data złożenia wniosku: Numer ewidencyjny: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 j.t.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... Wągrowiec, dnia... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. Na podstawie art.18

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Numer wniosku EDŚ.4462.7.. 2015 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO . Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Łódź, dnia... CZĘŚĆ A I. Dane wnioskodawcy: 1) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon WÓJT GMINY PRZYTYK W N I O S E K przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez rodziców, pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium. Podstawa: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym / ... ( miejscowość i data) WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym / I - STYPENDIUM SZKOLNE II- ZASIŁEK SZKOLNY 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Wnioskodawca: (należy

Bardziej szczegółowo